NEUROPEDIATRÍA
Síndrome de West
Dr. Carlos Medina Malo
Neurólogo pediatra
Colombia

 Fármacos antiepilépticos
Dr. Carlos Medina Malo
Neurólogo - Neuropediatra,
Liga Central Contra la Epilepsia
Colombia

 Epilepsias parciales benignas de la niñez y la adolescencia
Dr. Fernando Sell
Costa Rica

Síndrome de West

Dr. Carlos Medina Malo
 Neurólogo pediatra
 Colombia
En el año 1841 el Dr. West hizo una publicación en Lancet, haciendo referencia a un padecimiento que estaba presentando su propio hijo, un lactante pequeño de escasos 4 ó 5 meses, que aparentemente había nacido bien y en forma repentina había empezado a detenerse en su desarrollo psicomotor y a presentar sacudidas espasmódicas de su musculatura predominantemente flexores.

Luego de esta dramática descripción de West en su propio hijo y a través del tiempo se fueron haciendo comunicaciones de estudios en diferentes latitudes, haciendo referencia algunos al tratamiento con Nitrazepán y posteriormente con el uso de ACTH y de esteroides orales con diferentes resultados.     

Este fenómeno electroclínico está limitado casi por entero a niños pequeños, usualmente con incidencia en los primeros meses de vida, afectando más a varones en una proporción de 3 a 1.    

Este síndrome tiene en su concepto etiológico múltiples causas y mecanismo en general fisiopatológico no es a la fecha enteramente conocido, sin embargo hay que subrayar la clara dependencia LA, ya que casi en todos los casos aparecen durante el primer semestre de la vida.    

Los espasmos masivos infantiles son divididos usualmente en fenómenos sintomáticos y en criptogénicos. La definición de estos términos varía y así la mayoría de los autores pueden tender a encacillar en el grupo sintomático a aquellos casos en los que un factor etiológico puede ser identificado claramente o en los que en las asociaciones etiológicas puedan ser especificadas.    

Dentro de las posibles etiologías destacan:

1) Los insultos hipóxico-isquémicos antes del nacimiento o en el momento mismo del parto.
2) Aquellos desórdenes específicos intrauterinos, especialmente las infecciones como la  toxoplasmosis, rubéola o los citomegalovirus.
3) Los cuadros disgnésicos cerebrales, sobre todo las agenesias del cuerpo calloso y algunos fenómenos poroencefálicos.
4) Malformaciones cerebrales de cualquier naturaleza tienden a incrementar la frecuencia y aparición de los espasmos infantiles.  Dentro de este grupo encontramos al síndrome de Aicardi, que consiste en:
a) Agenesia total o parcial del cuerpo calloso.
b) Lagunas coreoretinianas.
c) Espasmos infantiles.
5.) También se constituyen en una causa etiológica frecuente los desórdenes metabólicos relacionados con Fenilcetonuria y otras causas menos específicas.
6) Se señalan también causas de orden infeccioso, por ejemplo el herpes y algunos fenómenos de inmunización previa a la aparición del cuatro convulsivo.
7) Finalmente es francamente relacionado este cuadro con la Esclerosis Tuberosa.

Bases Inmunológicas:
En los casos criptogénicos se han reportado casos de cambios degenerativos en la corteza cerebral y la materia blanca.  La patogénesis del síndrome de West es desconocida, sin embargo se presentan algunas hipótesis de avanzada:

1)    Algunos hablan de la disfunción de las neuronas cerotonérgicas del tallo cerebral, pudiendo causar espasmos infantiles.
2)    Otros postulan una anormalidad inmunológica.
3)    Se ha mencionado también una alteración del eje cerebro-adrenal en pacientes con estos cuadros.

Aspectos cínicos:
Los espasmos masivos infantiles son una manifestación tónica, brusca, repentina, breve, usualmente bilateral y simétrica que abarca musculatura del cuello, tronco y extremidades y que predominantemente aparecen como un fenómeno flexor, sin embargo, también han sido descritas manifestaciones extensoras y la combinación de las mismas, es decir, aquellos espasmos flexo-extensores.

Concomitantemente con esto, se va haciendo evidente un retardo del desarrollo psicomotor y posteriormente con frecuencia importante retardo mental.

Complementando el síndrome aparecen precozmente las manifestaciones electroencefalográficas descritas desde los estudios de los gills, como fenómenos ipsarrítmicos, es decir, manifestaciones eléctricas de un patrón bastante característico que asocia a esta descarga tónica, usualmente en salvas.  Se habla de ipsarritmia cuando se encuentra un patrón electroencefalográfico de muy alto voltaje, a veces más de 500 milivoltios de ondas lentas, muy pobremente organizadas, con espigas y ondas agudas que ocurren asarosamente en todas las áreas corticales.  Estas espigas varían de momento a momento en relación y localización, por lo general son asincrónicas, hemisferios de modo que la apariencia general es de una desorganización total caótica de la electrogénesis cortical.

Tratamiento:
Estas manifestaciones son resistentes al tratamiento con drogas anticonvulsivas convencionales Y solamente se han visto ventajas en algunos casos parciales y otros un tanto más efectivas con en el uso de Benzodiacepinas, Acido Valproico, ACTH y Corticoesteroides orales.

Entre las Benzodeacepinas las más usadas posiblemente ha sido el Nitrazepán.

Las curas esteroidales con ACTH y posteriormente con Prednisona oral ha sido muy efectivas no dejando pasar por alto los efectos colaterales en muchos casos, a veces indeseables de este tratamiento.

Actualmente se encuentra en el mercado la Vigabatrina (Sabril), medicamento que inhibe en forma irreversible la gabatransaminasa, aumentando de esta manera los niveles de gaba circulantes.  Esto se usa en un rango de 75-100 mgr./kilo/día. Se han destacado en algunos estudios trastornos de los campos oculares con el uso de este medicamento.
NEUROPEDIATRÍA
Fármacos antiepilépticos

Dr. Carlos Medina Malo
Neurólogo - Neuropediatra,
Liga Central Contra la Epilepsia
Colombia



INTRODUCCION
La epilepsia tiene una historia tan larga como la humanidad misma, así también los esfuerzos que se han realizado para lograr su tratamiento y curación, estos tratamientos basados inicialmente en enfoques más mágicos y religiosos que científicos permanecieron como única opción de tratamiento hasta hace aproximadamente 100 años, y aun es posible encontrar frecuentes creencias absurdas y métodos curativos poco ortodoxos basados en pensamientos populares muy arraigados.
El tratamiento médico de la epilepsia inicia de manera experimental a mediados del siglo XIX con el uso de sales de bromo, como hito histórico, pues fue la primera sustancia química que demostró "eficacia" en cuanto al control de crisis, sin embargo su uso se limitaba por la alta toxicidad que mostraban.  A principios del siglo XX se introduce el fenobarbital, logrando una buena respuesta clínica y se abrió realmente el horizonte de los tratamientos farmacológicos antiepilépticos, el uso de dichos medicamentos se lograba por ensayo y error a pesar de lo cual los resultados obtenidos han sido satisfactorios.

En las últimas dos décadas las modernas técnicas de síntesis artificial de sustancias químicas, además de los modelos experimentales de epilepsia han permitido el desarrollo de medicamentos diseñados para uso específico, dando lugar a la aparición de cada vez más frecuentes fármacos antiepilépticos (FAE).

GENERALIDADES
La elección de un tratamiento antiepiléptico debe considerar diferentes aspectos del mismo, encaminados a mejorar la calidad de vida del paciente, siendo el control de crisis un punto fundamental más no el único que se debe tener en cuenta, el tipo de fármaco debe ser cuidadosamente elegido basado en un diagnóstico claro, según el tipo de crisis, edad, ocupación, sexo, peso, horarios de labor entre otros y considerando de cada fármaco su efectividad, efectos adversos, seguridad a corto y largo plazo. aceptación, costo, teratogenicidad, interacciones medicamentosas, mecanismos de acción, etc.

MECANISMOS DE ACCIÓN
Sólo en las últimas décadas ha sido posible posible aclarar parcialmente los mecanismos de acción de los FAE, en los diferentes receptores inhibitorios y exitatorios pre y postsináptico, gracias a los diferentes modelos experimentales de epilepsia (Electroshock, pentilentetrazol, kindling), facilitando el reconocimiento de las particularidades de cada fármaco y su aplicación más racional.  Dentro de estos tipos de receptores cabe resaltar los canales de Na+ voltaje dependientes en las epilepsias parciales y los receptores de Ca++, CI-, GABA, aminoácidos en las generalizadas y el importante papel de los receptores GABA (alfa, beta, gamma, delta, épsilon) como inhibidores de la actividad eléctrica.

FARMACOS ANTIEPILEPTICOS
Podemos clasificar los FAE en dos grandes grupos a saber: fármacos "antiguos", ampliamente conocidos, de aplicación clínica frecuente y fármacos "nuevos", de reciente aparición. con usos más específicos, formulación menos frecuente y cuyos efectos a largo plazo son desconocidos en la aplicación
clínica.

Revisaremos los FAE más frecuentes en nuestra práctica diaria:
Fenobarbital:    Posee varios mecanismos de acción, principalmente a nivel de receptores GABA. indicado en crisis neonatales y cada vez menos frecuentemente en crisis tonico-clónicas generalizadas y parciales que generalizan, disponible para uso endovenoso en manejo del estatus epiléptico, presenta frecuentes e importantes efectos colaterales, lo cual limita su aplicación.  Dosis promedio 5 mg/Kg/día.  Rango terapéutico 15 a 39 mcg/mi, con efectos colaterales más marcados por encima de 20 mcg/ml.
Valproato:    Disponible en 3 presentaciones ácido valproico, valproato de sodio y valproato de magnesio, las cuales se comportan como sustancias distintas en un mismo paciente, actúa sobre el GABA disminuyendo la degradación y aumentando la síntesis, bloquea los canales de sodio.  Se indica específicamente en epilepsias primarias generalizadas, puede tener efecto sobre epilepsias parciales y posiblemente sobre estatus epiléptico en su forma endovenosa.  Su metabolismo complejo lo hace susceptible de alterar diversas vías metabólicas, adicionalmente puede producir alteraciones en diferentes sistemas orgánicos (gastrointestinal, endocrino, hematopoyético), requiere monitoría frecuente.  Se utiliza en dosis de 30 a 60 mg/Kg, con rango terapéutico de 50 a 100 mcg/ml.
Fenitoina:    Actúa específicamente sobre canales de Na+ voltaje-dependiente, su efecto se ejerce específicamente sobre crisis parciales con o sin generalización, está contraindicado en epilepsias generalizadas especialmente en crisis de ausencia, sus efectos colaterales de carácter estético y sobre el desempeño cognitivo de los pacientes hace su uso cada vez más limitado especialmente en edades pediátricas, las presentaciones endovenosas son de primera elección en el estatus epiléptico focal.  Se utiliza en dosis de 5 mg/Kg/día con rango terapéutico de 10 a 20 mcg/ml.

Fosfenitoina:    Prodroga de la fenitoina soluble en agua, aún no disponible en nuestro medio. de aplicación parenteral para su utilización en urgencias con menos riesgo que la fenitoína.

Carbamazepina:    Al igual que la fenitoina actúa sobre canales de Na+, su eficacia es similar, así como las indicaciones, actualmente más frecuentemente utilizada por presentar menores efectos colaterales. su utilización requiere dosis frecuentes en la forma simple (cada 4 a 6 horas), con frecuencia empeora las epilepsias generalizadas especialmente mioclonías y crisis fotosensibles.  La dosis promedio de 20 mg/Kg/día con rango terapéutico de 4 al 2 mcg/ml.

Clobazam:    Actúa sobre receptores benzodiacepinicos específicos y como antagonista de receptores GABA A, de uso extendido como coadyuvante en el tratamiento de diversos tipos de epilepsia, muy frecuente para epilepsias de difícil clasificación, presenta los efectos colaterales de las benzodiacepinas. incluyendo la inducción de dependencia y reacciones por supresión y abstinencia.  Dosis de 0.5 a 2 mg/Kg con rango terapéutico en 0.2 a 2 mcg/ml.

Clonazepam:    A pesar de su similitud con las demás benzodiacepinas su uso como FAE se ve limitado al manejo agudo del paciente crítico pues a largo plazo presenta efectos de tolerancia, causa adicción, interfiere con el desempeño intelectual, su seguimiento por niveles séricos es difícil.
Primidona: Fármaco sintetizado a partir del fenobarbital, su metabolismo produce 3 sustancias: Primidona, fenobarbital y PEMA, con la consecuente adición de efectos colaterales, su utilización ha disminuido paulatinamente, se limita a algunas epilepsias focales y eventualmente generalizadas con mala respuesta a terapias convencionales.  La dosis es de 20 mg/Kg, con niveles terapéuticos de 5 a 12 mcg/ml, debe seguirse concordantemente el nivel de fenobarbital y la relación con el mismo (I/I, 1/2, etc.)

Etosuximida:    Actúa específicamente sobre los canales T de CA++, eficaz en la epilepsia de ausencias simples, actualmente no disponible en el país, la dosis habitual es de 20 mg/Kg/día, el nivel terapéutico de 40 a 100 mcg/ml.

Dentro de los fármacos nuevos cabe resaltar:

Vigabatrin:    De acción GABAérgica, indicado en epilepsias focales, buena respuesta en trastornos de migración neuroblástica, espasmos infantiles secundarios.  Dosis de 50 a 100 mg/Kg/día. contraindicado en epilepsias primarias.

Gabapentin: Acción similar al anterior, disminuye la degradación del GABA, no tiene metabolismo hepático, bajas interacciones, dosis de 50 mg/Kg/día.

Topiramato:    Actúa sobre canales de Na+ y Ca++, favorece la acción GABAérgica y es antagonista de receptores de glutamato.  Indicado en epilepsias focales y posiblemente en generalizadas, se utiliza en dosis bajas (1 a 10 mg/Kg).

Felbamato: Actúa sobre receptores GABA A, bloquea receptores NMDA, afecta canales Ca++ y Na+. aplicable en epilepsias focales y generalizadas, no disponible en el país, los estudios clínicos fueron suspendidos por reacciones adversas severas no claramente establecidas.  Dosis de 25 mg/Kg.

Oxcarbazepina:    Derivado de la carbamazepina con aplicaciones y efectos colaterales similares, con menos problemas por los metabolitos activos, requiere dosis de 20 a 40 mg/Kg/día.

Lamotrigina: Actúa sobre liberación de aminoácidos exitatorios, bloquea los canales de Na+. de aplicación clara en epilepsias focales y posiblemente en generalizadas, dosis entre 1 y 5 mg/Kg.

Otros fármacos aun no disponibles en el país, de los cuales se desconoce su aplicación, dosis, indicaciones son: Tiagabine y Zonisamida.

CONSIDERACIONES SOBRE NUEVOS ANTIEPILEPTICOS:

NEUROPEDIATRIA

Epilepsias parciales benignas de la niñez y la adolescencia

Dr. Fernando Sell
 Costa Rica



Las epilepsias parciales se presentan como crisis en las cuales los primeros cambios indican o están en relación con la activación de una determinada población neuronal, de una parte de un hemisferio cerebral. de naturaleza funcional o lesional.

Estos fenómenos parciales pueden ser simples cuando no hay involucro de la conciencia o bien complejos cuando la conciencia se compromete, en cualquiera de los dos casos se puede evolucionar hacia un fenómeno generalizado.

Conceptos fisiopatológicos en las crisis parciales:
Para que se produzca una crisis epiléptica focal debe ser existir:
1)  Una zona epileptogénica que descarga intrínsicamente por cambios en su membrana celular. asumiendo así un rol de verdadero marcapaso.

2)  Una reducción de los mecanismos inhibitorios en las zonas cerebrales vecinas generados por cambios iónicos específicos, concomitante a dicha explosión local.

3)  Buenos y suficientes enlaces exitatorios entre el marcapaso y las zonas corticales vecinas. merced a una disminución de los neurotrasmisores inhibitorios y un aumento de los exitatorios.

Hasta hace poco el concepto de epilepsia parcial benigna en la infancia no era fácilmente aceptado. pues sin duda iba al encuentro del pensamiento epileptogénico tradicional, recordando que en 1970 el suizo Tissot manifestó que para producirse una epilepsia, son necesarias 2 cosas:

1)    una disposición del cerebro para entrar más fácilmente en contracción.

2)    una causa de irritación que ponga en acción una disposición genénita.

En otras palabras una crisis epiléptica no se desarrolla más que en un cerebro genéticamente predispuesto y en ciertas circunstancias especiales.  Estas circunstancias son extremadamente variadas v puede un estímulo térmico o un trastorno metabólico, así como una falta de sueño. o ciertas estimulaciones sensoriales predisponer a la descarga convulsiva.

En 1960 se empezó a hablar de epilepsias parciales no lesionales, de buen pronóstico, sin embargo el concepto de epilepsia parcial benigna de la infancia se oficializó en el año 1980.

La pregunta es a qué se debe llamar Epilepsia parcial benigna de la infancia, es claro que el término benigno no debe ser entendido como un sinónimo de "sin gravedad" o de "sin necesidad de ser medicada".

La epilepsia parcial benigna es frecuente, se ha estimado una prevalencia de alrededor de un 30 ó 40% de todas las epilepsias infantiles; debido a esta incidencia, investigadores han hecho observaciones personales en un grupo importante de niños y han podido describir características comunes que se analizan a continuación:
a)    Características clínicas.
1)  Ausencia de déficit neurológico- condición que representa un parámetro de muy buen pronóstico  en todos los casos.
2)  Ausencia de déficit intelectual.
3)  Antecedentes familiares, por lo general existe una gran incidencia de epilepsia familiar en los pacientes que se han estudiado como portadores de epilepsia parcial benigna.
4)  De edad inicio, en la mayoría de los casos, la edad oscila entre los 4 y 8 años, pero es muy poco probable que se presente antes de los 2 años de edad.
5)  La frecuencia de las convulsiones disminuye según aumenta la edad, por lo tanto, la mayor incidencia se presenta al inicio del proceso.
6)  En la mayoría de los casos las crisis son como una sintomatología motora elemental o sensorial. en algunos otros casos son de tipo parcial complejo y algunas pueden secundariamente generalizar.
7)  Déficit post-ictal; en algunos casos, especialmente después de la crisis crónica unilateral, puede presentarse un déficit unilateral motriz, que en general no incluye cara, que pueden durar en algunos minutos a algunas pocas horas, siempre con restitución total.
8)  Desarrollo neurológico y psicológico característicamente normal, tanto en el punto de vista psicológico como neurológico.

b)    Características electroencefalográficas.
1)   Actividad de fondo; durante el camino el trazo es simétrico, su actividad está muy bien organizada
y    normalmente es reactiva en todos los casos.
2)  Es peculiar ver en estos trazos electroencefalográficos la presencia de anormalidades paroxismales que a menudo cambian de frecuencia durante la evolución.  La anormalidad paroxístico típica es una espiga focal seguida de una onda lenta semejante a una espiga rolándica.  Son más frecuentemente localizadas sobre las áreas centro-temporales y parieto-temporales.
3)  Hay algunas anormalidades multifocales que son recogidas de electroencefalogramas realizados durante el sueño, período durante el cual no se presentan polipuntas ni puntas rápidas.

Ninguno de los criterios anteriores, tanto clínicos como el electroencefalográficos es específico.  El diagnóstico solo puede ser ratificado con certeza, si un número suficiente de todos estos datos analizados. es reunido por cierto sentido práctico por el clínico.

Epilepsia parcial con puntas centro-temporales.
Esta es sin duda la más frecuente de las epilepsias parciales benignas de la infancia y también una de las manifestaciones epilépticas más comunes, en términos generales su prevalencia puede estimarse en alrededor de un 20% de todas las manifestaciones epilépticas de la infancia.  Las crisis aparecen entre los 4 y 12 años de edad, por lo general con un pico de incidencia de alrededor de los 7 u 8 años, los varones son afectados en un 60% más que las mujeres.  La duración por lo general es breve, de algunos segundos o escasos minutos.  Es frecuente que se presenten durante el sueño nocturno y cuando es así parecen ser un tanto más largas y más severas.
La manifestación clínica más característica es dada por ataques somatosensoriales, tales como parestesias unilaterales que incluye la lengua, los labios, las encías y las mejillas, algunas veces se dan fenómenos convulsivos unilaterales de tipo tónico o clónico, o la combinación de ambos, es decir. la descarga tónico-clónica que incluye labios, lengua, la musculatura faríngea y laríngea, produciendo alteración del habla con cierto fenómeno de cialorrea sin llegar a la pérdida del conocimiento en muchos casos.

El electro Inter.-ictal presenta espigas centro-temporales uni o bifocales.

Estas alteraciones parecen estar en dependencia de una alteración genética por un gen autosómico dominante único con penetrancia de edad dependiente.

Desde el punto de vista terapéutico la elección probablemente es Fenitoína o también Carbamazepina e incluso el Ácido Valproico dependiendo de cada paciente en general.

Epilepsia con puntas occipitales
El otro fenómeno sindromático que se agrupa en este contexto es la Epilepsia parcial benigna con paroxismos occipitales que fue descrita por el autor Gastaut en el año 1982 y que predomina en varones con un inicio de alrededor de los 3 años de edad y en lo que generalmente hay historia familiar positiva de Epilepsia y en algunos otros casos de migraña.

La semiología de estas crisis se caracteriza por unos síndromes ictales de alteraciones visuales y en algunos casos pérdida parcial o completa del campo visual o alucinaciones elementales, alucinaciones complejas o algunas más elaboradas del campo visual con algunas manifestaciones convulsivas como fenómenos tónicos o tónico-clónicos de tipo parcial complejo, acompañados a veces de automatismos o fenómenos convulsivos de mayor expresividad.

Es frecuente ver como manifestación sintomática post-ictal el dolor de cabeza referido como difuso opresivo y a veces con características migrañosas.

Electroencefalográficamente en esta manifestación es frecuente ver los paroxismos perfilados muy claros en el momento del ictus en un transfondo de actividad bioeléctrica normal, descargas de punta onda de alta amplitud, prácticamente continúas y rítmicas, a veces a 1 o 3 ciclos por segundo, ocupando la región occipital preferentemente.  Estos brotes son efectivamente bloqueados con la apertura ocular.

Epilepsia parcial benigna con síntomas efectivos
Esta tercera manifestación sindromática fue establecida alrededor del año 1983, correspondiendo a fenómenos epilépticos con predominio de síntomas efectivos, particularmente algunas expresiones súbitas de terror que algunas veces fueron confundidos como descargas del lóbulo temporal de características criptogénicas o lesionales.  Recientemente esta epilepsia parcial benigna se ha definido con carácter muy favorable con respuesta rápida a la medicación.  Y en todos los casos con un trasfondo orgánico absolutamente normal y con electroencefalogramas de buen trasfondo y registro aislado Inter-ictal de puntas en regiones temporales predominantemente.