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Influenza o Gripe

Dr. Hugo Villegas de Olazával  
Dr.Hugo Villegas del Carpio 

CIE-9: 487; CIE-10: J10, J11 

Descripción general: 

La influenza o gripe es una enfermedad respiratoria viral aguda, caracterizada por fiebre, mialgias, cefalea, malestar, inflamación de las mucosas, y tos que puede ser prolongada e intensa. El proceso se mantiene alrededor de una a dos semanas. Algunas personas desarrollan complicaciones, con postración, bronquitis hemorrágica, y neumonía. 

En los niños la sintomatología es semejante a las infecciones por otros virus de las vías respiratorias (resfriado común, crup, bronquiolitis, neumonías víricas). En brotes de influenza A (H1N1) y B, suelen agregarse náuseas, vómitos y diarrea. 

La influenza suele presentarse en forma epidémica, con importantes complicaciones como neumonías víricas y bacterianas, con mayor frecuencia en ancianos; en pacientes crónicos con problemas cardíacos, renales, pulmonares, metabólicos, anemia o inmunosupresión; embarazadas del tercer trimestre presentan alto riesgo, así como pacientes encamados. La mortalidad es alta, en relación con el tipo de virus circulante. En los Estados Unidos se notificaron más de 10 000 defunciones en exceso, en 7 de los 11 períodos de influenza entre 1977 y 1988; y más de 40 000 muertes en exceso, en dos estaciones restantes.Durante esos 11 años, de 80 a 90% de las defunciones fueron en personas de 65 y más años de edad. En la pandemia de 1918, la letalidad más alta se observó en adultos jóvenes. 

El síndrome de Reye, con manifestaciones hepáticas, neurológicas, hipoglicemia y lipemia, es una complicación rara en niños durante epidemias de gripe por el virus B, cuando se les administra salicilatos. Un caso fatal de influenza, en el brote de Hong Kong, presentó el síndrome de Reye, teniendo como antecedente el uso de ácido acetilsalicílico. 

Es importante destacar que el resfriado común no es la misma enfermedad que la influenza, aunque "popularmente" se le denomine "gripe". El resfriado es una inflamación de las vías respiratorias superiores a causa de más de 200 virus. La influenza es una infección de nariz, garganta, conductos bronquiales y pulmones. 

Diagnóstico: 

Se realiza mediante el aislamiento de los virus de secreciones faríngeas o nasales o de material de lavado en cultivo celular o en huevos embrionados. Se identifican antígenos víricos por pruebas de IF o por ELISA. Las muestras séricas seriadas son adecuadas; la primera se toma en el inicio de la enfermedad y la otra una semana después, con el fin de demostrar un aumento del título del anticuerpo específico. En fases avanzadas del proceso, el hallazgo de títulos elevados puede ser indicativo de infección reciente. 

Agente infeccioso: 

Se han identificado tres tipos de virus de la influenza: A, B y C. El tipo A incluye tres subtipos (H1N1, H2N2 y H3N2) que han provocado epidemias intensas en países o regiones, así como pandemias. El tipo C provoca casos esporádicos y localizados. 

Los subtipos de influenza A se clasifican por las propiedades antigénicas de las glucoproteínas de superficie: la hemaglutinina (H) y la neuraminidasa (N). La mutación frecuente de los genes que codifican las glucoproteínas determinan variantes que se han clasificado por el lugar geográfico, el número del cultivo y el año de identificación. Son ejemplo de esto las cepas A/Texas/36/91 (H1N1); A/Japón/305/57 (H2N2); A/Pekín/32/92 (H3N2); y B/Panamá/45/90. 

Los virus A presentan subtipos nuevos en períodos irregulares, por cambio antigénico. Son los responsables de las pandemias, y son consecuencia de la recombinación de los antígenos humanos, porcinos y aviarios. Al 14 de enero de 1998 se han confirmado 18 casos (5 defunciones) en Hong Kong de influenza A (H5N1), inusualmente severos, relacionados con pollos. Se teme la posibilidad de una pandemia. Las medidas de prevención y control a nivel local han sido rigurosas, incluyendo la eliminación de más de un millón de pollos y gallinas; y reforzar la vigilancia epidemiológica con estudios en patos, perros y gatos, que estuvieron en contacto con los grupos de aves infectadas. 

Distribución: 

La influenza se presenta en forma de casos esporádicos, brotes en áreas localizadas, epidemias con amplia diseminación y pandemias. La influenza fue descrita Hipócrates 412 años AC. Las pandemias se registran desde el siglo XVI. Durante la actual centuria han ocurrido pandemias en 1918 (reservorio en cerdos), 1957 y 1968 (reservorio en aves). La que produjo mayor mortalidad fue la de 1918/1919 ("Gripe Española/A-H1N1), con más de 500 000 defunciones. La "Gripe Asiática" de 1957/1958 (A-H2N2) determinó 70 000 muertes en los Estados Unidos. La "Gripe de Hong Kong" 1968/1969 (A-H3N2) ocasionó 34 000 decesos en Estados Unidos. Las tasas de ataque clínico son de menos de 20% en poblaciones grandes, y de más de 50% en grupos cerrados (escuelas, casas de ancianos). Las epidemias se presentan con mayor frecuencia en el invierno o en los períodos de mayores lluvias en las zonas tropicales. 

Reservorio: 

Los humanos son el reservorio para los casos en humanos. Modificaciones de los antígenos de superficie ocurren con frecuencia facilitando la presentación de epidemias al diseminarse en poblaciones no inmunes. 

Existen reservorios en mamíferos (cerdos), así como en aves (patos, pollos) que constituyen un nicho importante. Los 15 subtipos de influenza A han sido encontrados en aves. En humanos sólo 4 subtipos han sido aislados hasta diciembre de 1997 (H1N1, H2N2, H3N2 y H5N1). 

Transmisión: 

La diseminación se produce por contacto interpersonal en la influenza habitual; las gotitas en aerosol son transportadas por el aire e infectan a las personas en ambientes cerrados y contaminan objetos. El virus puede persistir durante horas en ambientes fríos y con baja humedad. 

En el brote de Hong Kong la transmisión interhumana es de bajo nivel; de 368 contactos del primer caso (mayo 1997), menos del 1% presentó anticuerpos. Los estudios revelan que el principal modo de transmisión del tipo H5N1 es de aves a humanos. Los técnicos del Departamento de Salud de Hong Kong señalan que en este brote se observa una baja capacidad de diseminación entre personas, por lo menos en esta etapa inicial del problema. Las medidas de control se están centrando en el lavado de manos, evitar el contacto con fluidos y secreciones de pacientes, y evitar que se diseminen los virus recomendando que los pacientes utilicen máscarillas o se cubran al estornudar. Se tiene en ejecución una serie de medidas con los trabajadores que manejan aves para evitar la transmisión. 

Período de incubación: 

Corto, de uno a tres días. 

Período de transmisibilidad

De tres a cinco días desde el inicio de los síntomas en los adultos; en los niños puede prolongarse hasta una semana. 

Susceptibilidad y resistencia: 

La infección confiere inmunidad contra el virus específico. La duración e intensidad de la protección inmunológica dependen del grado de desviación antigénica y del número de infecciones anteriores. 

Con nuevos tipos de virus influenza se tornan susceptibles todas las personas. En epidemias se observa mayor incidencia en los grupos humanos que no tuvieron episodios con virus similar al circulante. Las cepas H1N1 tienden a infectar a personas jóvenes, mientras que las cepas H3N2 infectan de manera general. Las epidemias estacionales se presentan a menudo en dos oleadas, al inicio entre estudiantes y miembros activos de la familia, y la segunda sobre todo a aquellas personas que están en grupos cerrados. 

Los casos más severos se observan con los tipos A y B; no con el C, que suele dar cuadros leves. La recuperación es la regla en las formas no complicadas de influenza. En casos con neumonía vírica y otras complicaciones secundarias, aumenta el riesgo de defunción. La administración temprana de quimioterapia antigripal eficaz puede evitar o revertir una neumonía gripal grave. 

Medidas de control: 

Medidas preventivas: 

Educación a la población sobre el riesgo de toser y estornudar sin protección y del mecanismo de transmisión interpersonal de manos a mucosas. Enfasis deberá darse al lavado frecuente de manos con agua y jabón, a evitar la diseminación de secreciones usando mascarillas o protección al estornudar, y al uso de antisépticos para la limpieza de utensilios y materiales utilizados por los pacientes. Los grupos de riesgo deben ser instruidos acerca de las medidas de prevención y control. 

Inmunización activa con vacunas que contengan virus muertos de cepas similares a las circulantes puede generar protección de 70 a 80% en adultos jóvenes sanos. En adultos mayores la vacunación es menos eficaz para evitar la infección, aunque suele reducir la gravedad y la incidencia de complicaciones, entre 50 y 60%, y la mortalidad en 80%. La vacunación contra la influenza debe ir acompañada de la vacuna contra la neumonía neumocócica. Actualmente no se dispone de vacuna alguna contra el tipo de influenza en desarrollo en Hong Kong. 

Se requieren dos dosis de la vacuna, con un mes de intervalo, para las personas que no hayan recibido protección anterior. Una dosis es suficiente para quienes hayan tenido exposición previa a los virus A y B. La vacunación sistemática debe orientarse a quienes tienen los mayores riesgos de complicaciones graves o muerte; y a los trabajadores de la salud que podrían actuar como diseminadores, luego de atender pacientes con influenza. Asimismo, se recomienda la vacunación en niños que tienen indicación de ácido acetilsalicílico por largo tiempo, para evitar la aparición del síndrome de Reye después de la influenza. 

La vacunación debe realizarse cada año antes del brote de gripe previsto para el país (noviembre a marzo en el hemisferio norte, abril a septiembre en el hemisferio sur). 

Quimioprofilaxis de la influenza A (no para tipos B y C) con clorhidrato de amantadina o de rimantadina. Se presentan efectos adversos del sistema nervioso central en 5 a 10% de los pacientes, siendo necesario indicación médica para el uso en adultos mayores o personas con disfunción renal. Se reportan buenos resultados con estos agentes quimioterápicos, que pueden administrarse durante toda la epidemia, sin afectar la respuesta inmunitaria de la vacuna. 

Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 

Notificación a la autoridad local de salud: para la vigilancia epidemiológica de la influenza debe notificarse los casos y brotes a los servicios de salud, que establecerán las medidas de diagnóstico, prevención y control más adecuadas. 

Aislamiento: no recomendable en casi todas las circunstancias por la demora en el diagnóstico. En algunos grupos de riesgo puede estar indicado. En el estado actual del brote de Hong Kong, las autoridades sanitarias no han establecido restricciones a viajeros, por considerarlo innecesario frente a las características de la enfermedad. 

Protección de los contactos: la amantadina y la rimantadina han demostrado efectividad como quimioprofilácticos antivíricos contra las cepas de influenza A. Estudios de sensibilidad de H5N1 realizados por CDC revelan buena actividad de amantadina. Debe recordarse que pueden presentarse efectos colaterales neurológicos y gastrointestinales. 

Tratamiento específico: los antivirales señalados ejercen un efecto beneficioso sobre la fiebre y los síntomas respiratorios, si son administrados precozmente en la gripe por virus A, no complicada, por períodos de tres a cinco días. La dosis es de 5 mg/kg de peso al día hasta un máximo de 150 mg, en dos fracciones, para los niños de 1 a 9 años de edad; y de 100 mg al día en dos fracciones para los mayores de 9 años. En pacientes mayores o con riesgos hepáticos y renales debe reducirse la dosis diaria. Se ha descrito resistencia viral, que puede transmitirse a otras personas. 

El tratamiento básico para la mayoría de pacientes es sintomático. Reposo y evitar ejercicio durante la fase aguda y hasta que la temperatura se normalice. Los medicamentos deben ser prescritos por un médico que valore la situación. En ausencia de complicaciones, resultan útiles la quimioterapia antigripal, los antipiréticos y los analgésicos (600 mg. de ácido acetilsalicílico o 650 mg. p.o.de acetaminofén o paracetamol cada 4 horas. En los niños no debe administrarse ácido acetilsalicílico por el riesgo de aparición del síndrome de Reye. La inhalación de vapores alivia los síntomas respiratorios y previene la desecación de las secreciones. El tratamiento es innecesario en casos menos graves. La complicación por infecciones bacterianas requiere el empleo de antibióticos adecuados. 

Medidas en caso de epidemia: 

en epidemias que pueden provocar serios trastornos en la comunidad es necesario informar y educar a la población sobre las medidas de prevención y control, higiene personal, manejo y vacunación de casos de alto riesgo. La participación de la comunidad, escuelas y colegios, responsables del cuidado de grupos de niños y ancianos, es necesaria para evitar la diseminación de la enfermedad. 

El cierre de escuelas: no ha sido una medida efectiva de control. 

Atención en servicios de salud: el incremento de consulta ambulatoria y de hospitalización suele ser elevado durante las epidemias. El personal de los servicios debe estar preparado para esta situación. Para reducir las ausencias por enfermedad suele vacunarse al personal médico y asistencial o usar quimioprofilácticos antivirales, de acuerdo con la vigilancia epidemiológica local. 

Repercusiones en áreas de desastre: 

En situaciones de desastres suele presentarse incremento de casos en los refugios o locales de concentración de población, debiendo controlarse la introducción y diseminación del virus. 

Medidas internacionales: 

La influenza es una enfermedad objeto de vigilancia por la Organización Mundial de la Salud. Se hace énfasis en las medidas siguientes: 

Notificación inmediata a OPS/OMS. 

Identificación inmediata del virus causal. Debe enviarse muestras de secreciones laríngeas, material de aspiración nasofaríngea y pares de muestras a los centros nacionales especializados, o a los Centros Internacionales de Referencia e Investigación de la Influenza de la OMS (CDC/Atlanta, Londres/Inglaterra y Melbourne/Australia) en caso de no disponer de recursos nacionales. 

Estudios epidemiológicos en las áreas de brotes para establecer las medidas más adecuadas de prevención y control de la enfermedad. 

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