Summary
Referring is a very important art in Medicine. To retain a patient whose disease one does not master is as bad as referring every patient to a specialist The purpose of this review is to give tools to the general practitioner to freshen his knowledge in how to approach the renal patient and give access to recent bibliography in order to help him o her to make his (her) own decisions. We try to follow what Evidence Based Medicine is : It's about integrating individual clinical expertise and the best external evidence .
Introducción
El arte de saber referir es muy importante en medicina. Tanto peca el que no refiere a tiempo o pretende manejar una patología que no domina, como el que todo lo envía al especialista Esta revisión pretende darle al médico general, las herramientas para revisar bien al paciente con patología renal, tener acceso a buenas referencias y poder decidir hasta donde llegar por sí mismo y cuándo referir. Se hará según lo que la Medicina Basada en Evidencia es: "Integrar experiencia, dominio clínico individual con la mejor evidencia externa.
Metodología
Se basa en la revisión de textos tanto de medicina interna como de nefrología y de semiología para establecer los puntos que deben enfatizarse tanto en la historia clínica como en el examen físico del paciente renal.
Historia clínica en nefrología
La forma en que se presenta el paciente
renal se puede agrupar en diez síndromes clínicos ver tabla
1 No podemos discutidos todos pero se tratará de tener una visión
general de esta patología.
Siempre es fundamental
1) Una historia clínica completa
2) Un examen físico cuidadoso
Padecimiento actual
El paciente suele presentarse por hematuria, porque está edematoso, tiene una orina anormal, o molestias urinarias bajas disuria, o sensación urente a la micción, urgencia, polaquiuria que orientan a una cistitis o uretritis (mal llamada sepsis urinaria), o puede llegar con un aspecto más tóxico de infección más severa con impacto sistémico por una pielonefritis. También lo más frecuente es un examen de laboratorio anormal ya sea un sedimento urinario anormal o una creatinina o electrolitos anormales" éstos no se analizarán en este artículo, sino en el segundo 1. Para el diagnóstico diferencial de hematuria y protenuria (2,3,4) ver tablas 2 y 3 respectivamente. Siempre se debe tratar de establecer el tiempo de evolución del síntoma.
2. Trastornos de agua, electrolitos y ácido-base 3. Infecciones de riñón y vías urinarias. 4. Nefritis intersticial 5. Enfermedades glomerulares 6. Litiasis renal 7. Tumores renales y de vías urinarias 8. Enfermedades congénitas renales 9. Insuficiencia renal crónica por padecimiento primario o secundario a un padecimento sistémico 10. Uremia con tratamiento de reemplazo |
HEMATURIA
En el "Primer" de nefrología
(4) vienen 85 causas de hematuria. De una manera simplista
la primera división es hematuria
microscópica y macroscópica.
La primera se detecta en una examen general de orina, la segunda la refiere el paciente y es generalmente más del dominio del urólogo, excepto en el síndrome de Berger que presenta hematuria macroscópica, como las que se ven en los pacientes urológicos y es una glomerulopatía, que a veces tiene una biopsia de piel con inmunofluorescencia + por IgA, y la biopsia renal con inmunofluorescenia + por IgA, cilindros hemáticos, poco abundantes y eritros dismórficos.
La hematuria puede ser catalogada también por la presencia o ausencia de dolor: cólico renal por litiasis renal o por un coágulo, o indolora que hace pensar en tumor renal. El sedimento se verá en la parte de laboratorio pero son importantes los eritros dismórficos en el diagnóstico diferencial.
En el caso de hematuria si es roja o color cafezusco en glomerulonefritis. Si es sangre viva, si es terminal es más de vías urinarias. Duración: cuántos días, semanas o meses.
A menudo el paciente viene por presentar edema que puede ser de causa no renal pero llega a nefrología si tiene proteinuria con o sin hematuria.
PROTEINURIA
Puede ser por un examen de orina con
varias cruces de albúmina o que se cuantificará y está
en el rango de síndrome nefrótico >3,5 g/volumen de 24 horas
o < 2,5 g/vol rango de nefritis intersticial(NI) En los edemas se debe
hacer diagnóstico diferencial con insuficiencia cardíaca,
cirrosis, hipotiroidismo ,angioedema y si es una paciente, con edema idiopático
Si se piensa en NI se requiere una historia detallada sobre ingesta de
medicamentos: antibióticos, AINES, anticonvulsivantes causantes
de NI o un cuadro parainfeccioso. (2-3-4)
En los antecedentes familiares:
1) Indagar muertes por padecimientos
renales.
2) Insuficiencia renal crónica
en la familia
3) Antecedentes de riñón
poli quístico (parientes con riñones grandes.)
4) Sordera para pensar en Síndrome
de Alport
5) Hipertensión arterial (HTA)
en la familia
6) Antecedente de cálculos
rena les, gota.
En los antecedentes personales:
1) Si tuvo infecciones urinarias cuando
niño(a),
2) Si ha tenido edema o hematuria
3) Antecedente de faringoamigdalitis
a repetición para pensar en glomerulonefritis post -estreptocócica(GNPS),
también si ha tenido infecciones en
la piel, o lesiones cutáneas que se infectaron secundariamente,
se relacionan también con GNPS
4) Antecedentes de ataques de gota.
5) Ingesta de medicamentos nefrotóxicos
si viene en oliguria: corno la asociación de diurético más
antiinflanatorios no
esteroideos (AINES) especialmente
en adultos mayores
6) Antibióticos tipo aminoglucósidos
Si viene por edema puede ser facial, periorbitario , palpebral, podálico, generalizado. Si tiene prurito cuando aparece y si es asimétrico pensar en angioedema. Si aumenta con el ortostatismo y con el calor y no desaparece durante la noche y tiene variaciones de peso en un día de 1 a 3 kg en un día: edema idiopático no renal. Volumen urinario: a) si tiene diuresis muy voluminosas (defectos de concentración urinaria Diabetes insípida. b) Menos voluminosa diuresis osmótica de descompensación diabética y poliuria de hipokalemia o c) de hipercalcemia o muy escasa, oliguria: fallo renal. Si aparece después de un resfrío y es muy roja (es de Berger), si se acompaña de molestias urinarias bajas: cistitis hemorrágica también, a veces después de un resfrío (por adenovirus) pero la diferencian la disuria y molestias urinarias, polaquiuria, frecuencia.
La lumbalgia no puede tornarse a la ligera a menudo es por digestivo irritable y son pacientes con un recorrido por gastroenterología, ortopedia y tienen hidronefrosis,. Pensar en este diagnóstico sobre todo si el paciente refiere aumento de la presión a 140-150/90-95 de aparición reciente. También puede ser por pielonefritis pero es menos grave pues tiene sintomatología agregada que conducirá al diagnóstico en cambio la hidronefrosis es más larvada y más grave.
En el examen físico (6)
1) Siempre peso y talla.
2) Presión arterial (PA) acostado(a),
sentado(a) y de pie por lo menos de 3 a 5 min (Lograr que en los EBAIS
se torne la PA de pie) Da mucha información:
El nefrópata puede estar disneico.
A) Si está congestivo tiene
disnea por aumento de la presión en cuña pulmonar
B) Puede tener disnea por respiración
acidótica tipo Kussmaul.
La fascies edematosa y pálida del nefrótico es similar al del paciente hipotiroideo. Buscar palidez de mucosas,
En ojos: Edema palpebral y periorbitario Ojos rojos con irritación conjuntival pueden ser signo de hipercalcemia , En la hipercalcemia crónica hay queratopatía en banda. Examinar la córnea (referir para estudio con lámpara de hendidura) Fondo de ojo por la HTA o la Dm o el Lupus eritematoso Fondo de ojo "glare" o resplandor corno si le hubiesen puesto clara de huevo al fondo de ojo, se refleja la luz del oftalmoscopio y se ve en glomérulonefritis y en pacientes que van tener preeclampsia. Finerty (*)
En orejas: tofos en el cartílago auricular (problema por hiperuricemia) Malformaciones en el pabellón auricular se acompañan de malformaciones renales
En cara Edema facial. Eritema facial en mariposa de lupus eritematoso (LE))
En cuello Buscar ingurgitación yugular, bruit carotídeo y palpar tiroides.
Pulmones En los urémicos ayuda más la percusión que la auscultación: no se oyen estertores y la placa de toráx puede tener lesiones extensas de pulmón urémico. En no urémicos puede haber signos de ICC con estertores basales pulmonares. Derrame pleural en los pacientes con síndrome nefrótico , con ICC o en las poli serositis de las colagenopatás
Corazón: Soplos por anemia o por la endocarditis de Libman Sacks en LE. Puede haber 3er ruido de insuficiencia cardíaca o un 4° ruido por HTA Frote pericárdico, ahora menos frecuente en los urémicos, antes era indicación para diálisis. En poliserositis puede haber derrame pleural.
Abdomen: Buscar un soplo (bruit
renal de estenosis de la arteria renal) en los lados derecho e izquierdo
del triángulo epigástrico, no buscarlo atrás en región
lumbar.
Palpación bimanual de riñón,
buscando peloteo renal propio de riñones grandes por poliquistosis
renal, tumor renal, hidronefrosis, nefropatía diabética o
infiltrados: por linfoma, amiloidosis. En pacientes muy delgados se puede
palpar un riñón normal (2)
Extremidades En uñas
la presencia de una línea blanca es signo de hipoproteinemia . Buscar
signos de neuropatía en el urémico. Buscar artritis: colagenopatía.
Podagra o gonagra (enrojecimiento del primer ortejo o de la rodilla por
crisis aguda de gota).(2)
Edema podálico o generalizado.
Edema sacro en el paciente encarnado o en parte posterior del tórax
en pacientes encarnados que toleren decúbito. Edema blando más
de hipoproteinemia de síndrome nefrótico, edema más
firme de glomerulonetritis sin síndrome nefrótico, presencia
de edema indurado,(mixedema), en el hipotiroidismo subclínico el
edema es blando, la piel puede tener prurigo, lesiones por sangrado: equimosis.
Resumen
En la historia del paciente renal es importante el antecedente de problemas renales en la infancia, antecedentes renales en la familia. Hipertensión arterial en la familia, litiasis renal, muertes por padecimientos renales .Recordar que los síntomas de consulta frecuentes son: molestias urinarias bajas, cólico renal y discoloración de la orina. Como signos edema, fascies edematosa y pálida, aspecto urémico, riñones palpables.
Bibliografía
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2) Ferri FF , Differential Diagnosis, En Practical Guide to The Care of The Medical Patient. 2001 Ferri FF editor 5a edición. Mosby pag 26- 77
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4) Glassock RJ Hematuria and Proteinuria. En Primer on Kidney Diseases.3er edition. 2001. Greenberg A editor. Academic Press
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6) Munro J, Edwards C, Aparato genitourinario En Exploración Clinica Macleod 1993 pag 176-179 Primera edición en español. 8a en inglés Churchill. Livingston
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8) Watnick S, Morrison
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