Docencia
 
 
Valoración clínica del paciente
nefrópata por un médico general
 
Carmen Lidia Guerrero Lobo *
 
 

Summary

Referring is a very important art in Medicine. To retain a patient whose disease one does not master is as bad as referring every patient to a specialist The purpose of this review is to give tools to the general practitioner to freshen his knowledge in how to approach the renal patient and give access to recent bibliography in order to help him o her to make his (her) own decisions. We try to follow what Evidence Based Medicine is : It's about integrating individual clinical expertise and the best external evidence .

Introducción

El arte de saber referir es muy importante en medicina. Tanto peca el que no refiere a tiempo o pretende manejar una patología que no domina, como el que todo lo envía al especialista Esta revisión pretende darle al médico general, las herramientas para revisar bien al paciente con patología renal, tener acceso a buenas referencias y poder decidir hasta donde llegar por sí mismo y cuándo referir. Se hará según lo que la Medicina Basada en Evidencia es: "Integrar experiencia, dominio clínico individual con la mejor evidencia externa.

Metodología

Se basa en la revisión de textos tanto de medicina interna como de nefrología y de semiología para establecer los puntos que deben enfatizarse tanto en la historia clínica como en el examen físico del paciente renal.

Historia clínica en nefrología

La forma en que se presenta el paciente renal se puede agrupar en diez síndromes clínicos ver tabla 1 No podemos discutidos todos pero se tratará de tener una visión general de esta patología.
Siempre es fundamental
1) Una historia clínica completa
2) Un examen físico cuidadoso

Padecimiento actual

El paciente suele presentarse por hematuria, porque está edematoso, tiene una orina anormal, o molestias urinarias bajas disuria, o sensación urente a la micción, urgencia, polaquiuria que orientan a una cistitis o uretritis (mal llamada sepsis urinaria), o puede llegar con un aspecto más tóxico de infección más severa con impacto sistémico por una pielonefritis. También lo más frecuente es un examen de laboratorio anormal ya sea un sedimento urinario anormal o una creatinina o electrolitos anormales" éstos no se analizarán en este artículo, sino en el segundo 1. Para el diagnóstico diferencial de hematuria y protenuria (2,3,4) ver tablas 2 y 3 respectivamente. Siempre se debe tratar de establecer el tiempo de evolución del síntoma.

 
Tabla 1.
Los 10 Síndromes en Nefrología
1. Sedimento urinario alterado 
2. Trastornos de agua, electrolitos y ácido-base  
3. Infecciones de riñón y vías urinarias. 
4. Nefritis intersticial 
5. Enfermedades glomerulares 
6. Litiasis renal 
7. Tumores renales y de vías urinarias 
8. Enfermedades congénitas renales 
9. Insuficiencia renal crónica por padecimiento primario o 
    secundario a un padecimento sistémico 
10. Uremia con tratamiento de reemplazo
 

HEMATURIA

En el "Primer" de nefrología (4) vienen 85 causas de hematuria. De una manera simplista la primera división es hematuria
microscópica y macroscópica.

La primera se detecta en una examen general de orina, la segunda la refiere el paciente y es generalmente más del dominio del urólogo, excepto en el síndrome de Berger que presenta hematuria macroscópica, como las que se ven en los pacientes urológicos y es una glomerulopatía, que a veces tiene una biopsia de piel con inmunofluorescencia + por IgA, y la biopsia renal con inmunofluorescenia + por IgA, cilindros hemáticos, poco abundantes y eritros dismórficos.

La hematuria puede ser catalogada también por la presencia o ausencia de dolor: cólico renal por litiasis renal o por un coágulo, o indolora que hace pensar en tumor renal. El sedimento se verá en la parte de laboratorio pero son importantes los eritros dismórficos en el diagnóstico diferencial.

En el caso de hematuria si es roja o color cafezusco en glomerulonefritis. Si es sangre viva, si es terminal es más de vías urinarias. Duración: cuántos días, semanas o meses.

 
TABLA 2 
CAUSAS DE HEMATURIA POR ENFERMEDADES 
DEL PARÉNQUIMA 
RENAL 

Enfermedad glomerular  
A Primaria: 
Glomerulopatía mesangial IgA Membranoproliferativa, mesangial etc 
B Multisistémica: 
Lupus eritematoso,  
S de Goodpasture,  
Púrpura de Henoch-Schonlein S. Hemolítico urémico 
C Infección: 
Poststreptocócica, Endocarditis infecciosa, Nefritis por shunt Otras 
D. Hereditarias 
S de Alport 
S uña-rótula (Nail-patella) 
Enf Fabry 
Vascular y tubulo intersticial Hipersensibilidad: 
Nefritis intersticial 
Nefritis tubulo intersticial con uveitis 
Neoplásica Tumores 
Ca. células renales,  
Tumor de Wilms 
Infiltrados leucémicos. Angiomiolipoma 
Hereditarias 
Enf poliquística renal, Riñón en esponja medular 
Vasculares Hipertensión maligna 
Embolos y trombosis de la arteria renal 
Malformaciones arteriovenosas 
Necrosis papilar 
Nefropatía por analgésicos, 

Anemia por cel. Falciformes, 

Diabetes mellitus 
Alcoholismo 
Espondilitis anquilosante 
Uropatia obstructiva 

TABLA 3 
CAUSAS DE HEMATURIA POR ENFERMEDADES DEL TRACTO URINARIO
 
Pelvis renal 
Ca, celulas transicionales Várices, calculos, nevi 
Trauma 
Hidronefrosis severa 
Ureter 
Cálculos 
Ca. cel, transicionales 
Periureteritis (apendicitis, absceso 
Ureterocele, várices Endometriosis 
Tuberculosis 
Vejiga 
Ca de vejiga 
Cistitis, cistitis por radiación 
Cistitis crónica intersticial Cistitis por ciclofosfamida Cistitis por hipersensibilidad 
Por descompresión severa Anomalías vasculares amiloidosis 
Por Trauma 
Tuberculosis 
Maratón ¿? 
Próstata 
Hipertrofia 
Cancer Prostatitis 
Uretra 
Ulceras meatales 
Prolapso 
Carúncula 
Trauma 
Cuerpo extrañoCancer, Condiloma 
Endometriosis 
Trastornos de coagulación 

o plaquetas

 

 

 

 
EDEMA

A menudo el paciente viene por presentar edema que puede ser de causa no renal pero llega a nefrología si tiene proteinuria con o sin hematuria.

PROTEINURIA

Puede ser por un examen de orina con varias cruces de albúmina o que se cuantificará y está en el rango de síndrome nefrótico >3,5 g/volumen de 24 horas o < 2,5 g/vol rango de nefritis intersticial(NI) En los edemas se debe hacer diagnóstico diferencial con insuficiencia cardíaca, cirrosis, hipotiroidismo ,angioedema y si es una paciente, con edema idiopático Si se piensa en NI se requiere una historia detallada sobre ingesta de medicamentos: antibióticos, AINES, anticonvulsivantes causantes de NI o un cuadro parainfeccioso. (2-3-4)
 
 

TABLA 4 
PROTEINURIA 
PROTEINURIA GLOMERULAR 

Enf glomerular primaria  
Cambios mínimos  
Glomerulopatía membranosa  
Focal esclerosante 
Enf glomerular secundaria  
Fármacos mercuriales, heroína.  
Sales de oro 
Alergenos (picadura abeja)  
Infecciones 
Neoplasia sólidas  
Heredofamiliares 
Proteinuria tubular  
Toxinas y drogas  
Endógenas : 
- Enf Cadenas livianas - Lisozymuria Exógenas: 
- Mercurio 
Plomo Cadmio  
Tetraciclina vencida 
Enf túbulo intersticial  
Lupus eritemaroso 
Uropatía obstructiva 
Proteinuria de overflow  
Mieloma múltiple 
Enf de mieloma Amiloidosis  
Greenberg. Primer on Kidney Diseases (4) 

 

En los antecedentes familiares:
1) Indagar muertes por padecimientos renales.
2) Insuficiencia renal crónica en la familia
3) Antecedentes de riñón poli quístico (parientes con riñones grandes.)
4) Sordera para pensar en Síndrome de Alport
5) Hipertensión arterial (HTA) en la familia
6) Antecedente de cálculos rena les, gota.

En los antecedentes personales:
1) Si tuvo infecciones urinarias cuando niño(a),
2) Si ha tenido edema o hematuria
3) Antecedente de faringoamigdalitis a repetición para pensar en glomerulonefritis post -estreptocócica(GNPS), también si ha tenido infecciones en la piel, o lesiones cutáneas que se infectaron secundariamente, se relacionan también con GNPS
4) Antecedentes de ataques de gota.
5) Ingesta de medicamentos nefrotóxicos si viene en oliguria: corno la asociación de diurético más antiinflanatorios no
   esteroideos (AINES) especialmente en adultos mayores
6) Antibióticos tipo aminoglucósidos

Si viene por edema puede ser facial, periorbitario , palpebral, podálico, generalizado. Si tiene prurito cuando aparece y si es asimétrico pensar en angioedema. Si aumenta con el ortostatismo y con el calor y no desaparece durante la noche y tiene variaciones de peso en un día de 1 a 3 kg en un día: edema idiopático no renal. Volumen urinario: a) si tiene diuresis muy voluminosas (defectos de concentración urinaria Diabetes insípida. b) Menos voluminosa diuresis osmótica de descompensación diabética y poliuria de hipokalemia o c) de hipercalcemia o muy escasa, oliguria: fallo renal. Si aparece después de un resfrío y es muy roja (es de Berger), si se acompaña de molestias urinarias bajas: cistitis hemorrágica también, a veces después de un resfrío (por adenovirus) pero la diferencian la disuria y molestias urinarias, polaquiuria, frecuencia.

La lumbalgia no puede tornarse a la ligera a menudo es por digestivo irritable y son pacientes con un recorrido por gastroenterología, ortopedia y tienen hidronefrosis,. Pensar en este diagnóstico sobre todo si el paciente refiere aumento de la presión a 140-150/90-95 de aparición reciente. También puede ser por pielonefritis pero es menos grave pues tiene sintomatología agregada que conducirá al diagnóstico en cambio la hidronefrosis es más larvada y más grave.

En el examen físico (6)

1) Siempre peso y talla.
2) Presión arterial (PA) acostado(a), sentado(a) y de pie por lo menos de 3 a 5 min (Lograr que en los EBAIS se torne la PA de pie) Da mucha información:

INSPECCIÓN

El nefrópata puede estar disneico.

A) Si está congestivo tiene disnea por aumento de la presión en cuña pulmonar
B) Puede tener disnea por respiración acidótica tipo Kussmaul.

La fascies edematosa y pálida del nefrótico es similar al del paciente hipotiroideo. Buscar palidez de mucosas,

En ojos: Edema palpebral y periorbitario Ojos rojos con irritación conjuntival pueden ser signo de hipercalcemia , En la hipercalcemia crónica hay queratopatía en banda. Examinar la córnea (referir para estudio con lámpara de hendidura) Fondo de ojo por la HTA o la Dm o el Lupus eritematoso Fondo de ojo "glare" o resplandor corno si le hubiesen puesto clara de huevo al fondo de ojo, se refleja la luz del oftalmoscopio y se ve en glomérulonefritis y en pacientes que van tener preeclampsia. Finerty (*)

En orejas: tofos en el cartílago auricular (problema por hiperuricemia) Malformaciones en el pabellón auricular se acompañan de malformaciones renales

En cara Edema facial. Eritema facial en mariposa de lupus eritematoso (LE))

En cuello Buscar ingurgitación yugular, bruit carotídeo y palpar tiroides.

Pulmones En los urémicos ayuda más la percusión que la auscultación: no se oyen estertores y la placa de toráx puede tener lesiones extensas de pulmón urémico. En no urémicos puede haber signos de ICC con estertores basales pulmonares. Derrame pleural en los pacientes con síndrome nefrótico , con ICC o en las poli serositis de las colagenopatás

Corazón: Soplos por anemia o por la endocarditis de Libman Sacks en LE. Puede haber 3er ruido de insuficiencia cardíaca o un 4° ruido por HTA Frote pericárdico, ahora menos frecuente en los urémicos, antes era indicación para diálisis. En poliserositis puede haber derrame pleural.

Abdomen: Buscar un soplo (bruit renal de estenosis de la arteria renal) en los lados derecho e izquierdo del triángulo epigástrico, no buscarlo atrás en región lumbar.
Palpación bimanual de riñón, buscando peloteo renal propio de riñones grandes por poliquistosis renal, tumor renal, hidronefrosis, nefropatía diabética o infiltrados: por linfoma, amiloidosis. En pacientes muy delgados se puede palpar un riñón normal (2)

Extremidades En uñas la presencia de una línea blanca es signo de hipoproteinemia . Buscar signos de neuropatía en el urémico. Buscar artritis: colagenopatía. Podagra o gonagra (enrojecimiento del primer ortejo o de la rodilla por crisis aguda de gota).(2)
Edema podálico o generalizado. Edema sacro en el paciente encarnado o en parte posterior del tórax en pacientes encarnados que toleren decúbito. Edema blando más de hipoproteinemia de síndrome nefrótico, edema más firme de glomerulonetritis sin síndrome nefrótico, presencia de edema indurado,(mixedema), en el hipotiroidismo subclínico el edema es blando, la piel puede tener prurigo, lesiones por sangrado: equimosis.

Resumen

En la historia del paciente renal es importante el antecedente de problemas renales en la infancia, antecedentes renales en la familia. Hipertensión arterial en la familia, litiasis renal, muertes por padecimientos renales .Recordar que los síntomas de consulta frecuentes son: molestias urinarias bajas, cólico renal y discoloración de la orina. Como signos edema, fascies edematosa y pálida, aspecto urémico, riñones palpables.

Bibliografía

1) Editorial BMJ 1996;312: 71-72 Evidence based medicine: what itis what it isn't

2) Ferri FF , Differential Diagnosis, En Practical Guide to The Care of The Medical Patient. 2001 Ferri FF editor 5a edición. Mosby pag 26- 77

3) Gaskin G Signs and Symptoms of Renal Disease, En "Medicine 1999 part 1 vol 27 (5): 1-4 The Medical Publishing Co Ltd UK

4) Glassock RJ Hematuria and Proteinuria. En Primer on Kidney Diseases.3er edition. 2001. Greenberg A editor. Academic Press

5) Levine DZ Caring for the renal patient.l997 David Z Levine Ed, 3rd edition. W.B.Saunders Company

6) Munro J, Edwards C, Aparato genitourinario En Exploración Clinica Macleod 1993 pag 176-179 Primera edición en español. 8a en inglés Churchill. Livingston

7) Renal Disorders 1999 In Medicine Bayliss R Editor vol27 (5) The Medical Publishing Co Ltd UK

8) Watnick S, Morrison G, Approach to Renal Disease Chapter 22: Kidney. En Current Medical Diagnosis & Treatment CDMT 2003Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis MA Editors pag 867-871
 



*  Directora del Departamento de Farmacología y Toxicología Escuela de Medicina. Facultad de Medicina.
   Universidad de Costa Rica.