SIMBOLOGIA UTILIZADA EN ESTE ARTICULO

I.P.F= Fibrosis Pulmonar Idiopática.
D.I.P.= Neumonitis Intersticial Descamativa.
U.l.P. = Neumonitis Intersticial Usual.
N.S.l.P.= Neumonitis Intersticial Inespecífica.
I:L.D: = Enfermedad Pulmonar Intersticial.
E.P.I.D= Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa.
L.l.P.= Neumonitis Intersticial linfoidea.
H.R.C.T= Tomografía Axial Computarizada de Alta Resolución.
G.I.P. = Neumonitis Intersticial de Células Gigantes
A. R. = Artritis Reumatoide.
L.E.S. = Lupus Eritematoso Sistémico.
CREST= Calcinosis, Raynaud, Disfunción Esofágica, Esclerodactilia y Telangiectasias.( Una variable de Esclerosis Progresiva Sistémica ).
C.V.F = Capacidad Vital Forzada.
V.E.F.1 = Volumen Espirado Forzado en el Primer Segundo.
B.A.A.R. = Bacilos Acido- Alcohol Resistente.
B.K.= Bacilo de Koch.
P.P.D. =Tuberculina ( Derivado Puro de Proteína ).
V.S.G. =Velocidad de Sedimentación Globular.
F.R. = Factor Reumatoideo.
A.N.A.= Anticuerpos Antinucleares.
D.N.A.= Acido Desóxirribonucleico.
R.N.A. = Acido Ribonucleico
S.M.I R.N.A. = Anticuerpos contra el R.N.A. del Músculo Liso.
A.N.C.A.p. = Anticuerpos dirigidos contra mieloperoxidasa de los Neutrófilos con un patrón perinuclear
A.N.C.A.c= Anticuerpos dirigidos contra una proteinasa 3 ( Mieloblastina ) localizada en los gránulos de los Neutrófilos y Monocitos en un patrón granular difuso.
H.I.V.= Virus de Inmunodeficiencia.
K CO= Capacidad de Difusión del Monóxido de Carbono dividido entre el Volumen Alveolar.
CO= Monóxido de Carbono.
B.l.P.= Neumonitis Intersticial con Bronquiolitis Obliterante.
B.O.O.P.= Neumonía en Organización con Bronquiolitis Obliterante (Posiblemente idem a B.I.P.)
D.A.D.= Daño Alveolar Difuso.
E.G.O.= Examen General de Orina.
P.S.A.= Prueba de Sensibilidad a Antibióticos.
A.F.C.= Alveolitis Fibrosante Criptogénica.
B.A.L = Lavado Bronquiolo-Alveolar
I.C.C,.= Insuficiencia cardíaca congestiva.
T.A.C.= Tomografía Axial Computarizada.
T.P.= Tiempo de protrombina.
T.P.T= Tiempo parcial de tromboplastina.
V.D.R.L.= Veneral Disease Research Laboratory.
P.C.R.= Reacción en cadena de la polimerasa.
C-3= Componente 3 del complemento.
C-4= Componente 4 del complemento.
Ch-50= Componente hemolítico del complemento.
Ig-G= Inmunoglobulina-G.
Ig-M= Inmunoglobulina M.
E.C:O= Ultrasonido cardíaco.

SUMMARY

1) In this study, I.P.F. was the most common form of I.L.D., accounting for 39% of all I.L.D. cases. 2) At any rate, among male subjects, the prevalence of l:P:F: was 30.31 100.000 and the incidence was 27.51 100.000lyr. 3) Rates among females subjects were approximately half that of male subjects. 4) In this work we present our I.L.D>s experience and make a review of the literature. We can make an algorithm: A) lf by History, Physical Examination, Chest x-ray or Pulmonary Function test I.P.F is not suspected ( eg: sarcoidosis, cancer or infection ) the next study is a Transbronchial Biopsy with or without, H.R.C.T.. B ) But if I.P.F. is suspected the next study is H.R.C.T.. Now is very important the predominant pattern.. In " Ground Glass ( < 25% reticular pattern ) is indicated the Open Lung Biopsy. With D.I.P or N.S.l.P steroids are indicated. C) lf the histological diagnosis is U:I:P, or the predominant ray pattern is reticular (involving > 25% of the lung) the benefit of steroids (high doses) is not proven. Others option are: oxygen, immunosuppresive therapy and lung transplantation.

INTRODUCCION

Las enfermedades pulmonares intersticiales difusas ( E.P.I.D. ) son un grupo heterogéneo de desórdenes inflamatorios crónicos que se caracterizan por una alveolitis y una alteración del colágeno del parénquima resultando en una progresiva distorsión de las unidades alveolo-capilares ( 9, 10, 12 ). La fibrosis pulmonar difusa idiopática ( la más clásica representantes de las E.P.I.D.. ) fue descrita por primera vez por Hamman y Rich en 1944 como un síndrome caracterizado por una neumonía intersticial de rápida evolución que llevaba a los pacientes a la muerte entre 1-6 meses después del inicio de los síntomas ( 11 ) La patología de estos casos es muy parecida a la del daño alveolar difuso progresivo ( 13 ). Sin embargo, la mayoría de los pacientes con fibrosis pulmonar difusa y E.P.I.D tienen un curso más prolongado. En 1964 Scadding introduce el término Alveolitis Fibrosante Criptogénica (43) y en 1969, Liebow y Carrington ( 14 ) definen las cinco variedades histológicas clásicas de la misma. En Costa Rica, la primera descripción clínica sin comprobación histológica fue realizada por Cordero Zúñiga en 1950 ( 8 ).
Desde entonces no hubo reportes de la entidad hasta en 1986 en que se describen los dos primeros casos de L.l.P (21 ). Y en ese mismo año uno de los autores del actual trabajo ( A.A.G. ) publica los primeros 12 casos de Alveolitis Fibrosante Criptogénica en Costa Rica ( 19 ). A partir de esta publicación se inicia un estudio en el Hospital San Juan de Dios de carácter prospectivo que intenta estudiar no solo la A.F.C sino también la E.P.I.D. En 1997 uno de los autores del actual informe (M.S.C.) presentó los primeros 34 casos en un Congreso Centroamericano y del Caribe de Neumología en la categoría de Tema Oficial por Países ( 28 ) , obteniendo el primer lugar. Este fue un estímulo adicional a los autores para continuar recogiendo los casos de este registro que constituyen la monografía que presentamos a continuación.

MATERIAL Y METODOS

Este trabajo tiene dos períodos de análisis. De 1966 a 1986 se revisaron en el archivo del Hospital San Juan de Dios 600 expedientes con el diagnóstico de " Fibrosis Pulmonar" . Sólo se recolectaron 12 casos que, además de cumplir los criterios clínicos, radiológicos, y funcionales, tenían un diagnóstico inequívoco de fibrosis pulmonar difusa idiopática ( 19 ).. De la misma manera retrospectiva se revisaron 340 expedientes de 1970 a 1986 en busca de sarcoidosis encontrándose sólo 6 casos adecuadamente diagnosticados ( 36 ). A partir de estos dos trabajos se inicia una recolección prospectiva de I.P.F. en el Hospital y de otras causas de E.P.ID.. Se utilizó un cuestionario precodificado que permitiese no sólo obtener resultados sino uniformizar los mismo de tal suerte que el análisis de la información diese respuestas fiables y fuese posible obtener conclusiones válidas. Este período abarca de 1986 al año 2000. Debe recalcarse las limitaciones inherentes de un trabajo longitudinal con 2 metodologías diferentes.

RESULTADOS

La serie consta de 75 pacientes todos con diagnóstico histológico de E.P.I.D. L a mayoría de los pacientes estaban sintomáticos al momento del diagnóstico. Más del 50% estaban en un rango de edad entre 30-70 años ( Tabla 1 ), con un leve predominio en mujeres (Table 2 ). Los síntomas más frecuentes fueron la tos y la disnea (Tabla 3 y 4 ).En un 60% de los pacientes la disnea fue de medianos a moderados esfuerzos y no sibilante. La tos era seca e irritativa y solo en muy pocos casos productiva de esputo mucoide y claro. Solo en 8 pacientes hubo estrías hemoptoicas y en ningún caso hemoptisis masiva ( > de 500 cc en 24 horas ). La pérdida de peso estuvo presente en una tercera parte de la casuísitca sin estar claramente cuantificada (Tabla 5). El dolor torácico solo estuvo presente en un 23% de los pacientes (Tabla 6) y fue opresivo y retroesternal sin carácter coronario. Entre 18-20 pacientes ( 26% ) expresaron astenia, adinamia e hiporexia.. Varios pacientes tuvieron síntomas o enfermedades de otros órganos o sistemas asociados o no a su enfermedad pulmonar ( no incluye patología reumatológica, vasculítica o inmunológica de pulmón ). Por ejemplo se recogió antecedentes de gripe en 13 pacientes previo al desarrollo de la E.P.I.D. Nueve pacientes eran hipertensos, 6 diabéticos, 4 con sinusitis y 3 tuvieron nauseas, vómitos y diarrea. También 4 pacientes tuvieron alergia a antibióticos y 3 neoplasias. Asma bronquial en 2 casos y cardiopatía mixta en 2. Otalgia y odinofagia precedieron en 10 años la aparición de adenopatías cevicales en un caso de sarcoidosis e insuficiencia cardíaca fue recogido en otro caso de sarcoide, así como ginecomastia bilateral, dermatitis seborreica, infiltración de piel, lesiones líticas e hipertensión pulmonar en un caso de histiocitosis X. Un paciente presentó quemaduras en piel perianal por el uso de Paraquat intrarrectal. Meningitis por herpes virus, hemangioma de rodilla izquierda y neumonía se listaron en 4 pacientes.. No hubo ningún caso de brote cutáneo o neumonía por sarampión, vasculitis digital , miantenia gravis , enfermedad celíaca, hepatitis crónica activa, acidosis tubular renal, anemia hemolítica, neofropatía por Ig-A, síndrome antifosfolípidos, púrpura trombocitopénica, síndrome de Hermansky-Pudlak o neurofibromatosis. La duración de los síntomas antes del diagnóstico ( no incluye la serie reumatológica) fue muy variable, tan temprano como 7 días ( " pulmón de paraquat " ) hasta 20 años, pero el 70% de los pacientes fue diagnosticado en los primeros 5 años y la mitad en el primer año después de haber iniciado los síntomas. En 13 pacientes se hizo el diagnóstico de patología inmunológica, reumatológica o vasculítica que afectó el intersticio pulmonar ( Tabla 7 ). El tiempo transcurrido entre el diagnóstico de la entidad y la E.P.I.D. varió de un mes hasta 96 meses con un promedio de 22.9 meses «de 2 años ). El diagnóstico de la E.P.I.D. no precedió el diagnóstico del síndrome o de la enfermedad. En estos 13 pacientes en que la E.P.I.D. fue secundaria a una patología sistémica, el diagnóstico se basó en una mezcla de criterios clínicos, de laboratorio, radiológicos e histológicos ( ver apéndice A al final del trabajo ). De los 75 pacientes, 53 no fueron fumadores y 22 sí lo eran. De este último grupo no existe información sobre dosis ni duración del mismo en 11 pacientes. De los otros 11, el consumo de cigarrillos no estuvo asociado a ninguna patología intersticial específica. Dieciocho pacientes estuvieron expuestos al humo de leña por un promedio de 20 años y solo 3 pacientes calificaron como fumadores pasivos. Cinco pacientes fueron alcohólicos sin ninguna otra toxicomanía. No hubo exposición a metales pesados ( carburo de tungsteno ni cobalto ni solventes orgánicos o polvos inorgánicos ).
 

Siete pacientes recibieron drogas que han sido implicadas en la producción de fibrosis pulmonar, tales como ciclofosfamida, metotrexate y sales de oro ( 3 ) . Sin embargo fueron iniciadas después del diagnóstico de las colagenopatías siendo imposible disecar cuanto de la fibrosis fue inducida por la enfermedad de fondo ( por ejemplo : A.R., LE.S. o C.R.E.S.T. ) o por las drogas. Caso aparte es el uso de Nitrofurantoína que se sabe produce fibrosis pulmonar con el uso crónico ( 44 ) como ocurrió en una paciente de la casuística. Al exámen físico hubo febrícula o fiebre que varió entre 37.2 °C hasta 39° C en 10 casos. Sólo hubo hipertensión arterial en 3 casos. En 15 la frecuencia respiratoria fue mayor de 26 respiraciones por minuto y en otros siete la cardíaca superior a los 100 latidos por minuto. Diez pacientes tuvieron cianosis periférico, 3 palidez y un paciente tuvo eritema nodoso, telangiectasias malares y el paciente de la histiocitosis X tuvo dermatitis seborreica e infiltración de piel. Hipocratismo digital solo se anotó en 6 casos. Salvo 2 casos en que hubo I.Y. a 45 ° e I.C:C., el resto de los pacientes presentó una semiología cardíaca normal. Las crepitaciones inspiratorias estuvieron presentes en 51 pacientes y las sibilancias en otros seis. Tres pacientes presentaron taquicardia, taquipnea y diaforesis y en solo 2 pacientes el ruido respiratorio estuvo atenuado. En dos casos hubo hepatoesplenomegalia, en 8 edemas podálicos y en 4 pacientes trombosis venosa profunda de miembros inferiores.
 
 

Los patrones radiológicos convencionales descritos en esta serie pueden verse en la Tabla 8 ( Los radiólogos que hicieron la interpretación no conocían la investigación ). La T.A.C. de tórax fue introducida en Costa Rica en la década de los 80s y por lo tanto no todos los pacientes de la serie la tienen ( 19 ), de tal suerte que no es de extrañar que en esta casuística, ( iniciando su reporte en el inicio del milenio ), 43 pacientes no tuvieran T.A.C. De los 32 pacientes que tuvieron T.A.C., 4 fueron normales, uno fue de cuello que mostró adenopatías pequeñas en cuello y mediastino junto al arco aórtico y vena cava superior y tráquea y en la ventana aórtica. También hubo adenopatías hiliares bilaterales y 3 nódulos subpleurales. No hubo infiltración intersticial. De las 27 T.A.C. de tórax anormales, la distribución de los hallazgos pueden verse en la Tabla 9. La T.A.C. realizada fue convencional. Las pruebas de Función pulmonar arrojaron datos ya conocidos en pacientes con enfermedad intersticial. En 24 pacientes la C.V.F. estuvo disminuida, al igual que el V:E:F1 obteniéndose un Indice de Tiffeneau normal o elevado. Hipoxemia basal fue documentada en 27 casos y una reducción en la Pa O2 con el esfuerzo mayor de 6 mmHg en 12 pacientes ( 20, 47 ). En 9 pacientes en que se realizó la pletismografía corporal, los volúmenes y capacidades pulmonares estuvieron disminuido( a )s La capacidad de transferencia del CO estuvo reducida en 6 pacientes en que se realizó (20, 47 ). En 9 pacientes las pruebas de función pulmonar fueron normales y también en 6 hubo hiperreactividad bronquial y disfunción inespecífico de pequeña vía aérea en 18 pacientes. En 7 casos no existe ninguna información funcional. En base a la C.V.F 8 pacientes tuvieron un trastorno restrictivo leve ( C.V.F. entre un 80 y un 70% del predicho normal), 8 tuvieron un trastorno restrictivo moderado ( C.V.F entre un 70 y un 60% del predicho normal) y en los 8 restantes el trastorno fue severo ( C.V.F menor de un 60% del valor de referencia) (37). Otros exámenes que sean relevantes par afirmar o descartar el diagnóstico se analizan a continuación ( no incluye los exámenes listados en e apéndice A ) Sesenta y una baciloscopía fueron negativas por B.A.A:R: al igual que otros 11 estudios por B.K entre jugos gástricos y aspirados bronquiales. La P.P.D. fue medida en 21 pacientes con rangos entre 0 y 38 mm. La V.S.G. varió de 11-68 mm1hora. El F.R. fue negativo en 7 casos; positivo a títulos bajos en 2 ( 1: 8 diluciones ) y no se midió en el resto.. El fenómeno L.E. fue negativo en 9 pacientes. Los A.N.A. fueron negativos en 4 pacientes, positivos en un caso ( 1: 256 ) y no se determinaron en el resto de los pacientes. Anti-D.N.A de doble banda, anticuerpos antimúsculo liso, anti-S.MIR.N.A. , anticuerpos antitiroideos, A.N.C.A.p y A.N.C.A.c y H.l.V no se cuantificaron en estos pacientes. La gamagrafía con Galio-67 solo se realizó en 17 pacientes con resultados variables siendo normal en 6 casos, y anormal en los otros 11 casos. Los otros 57 pacientes no tuvieron gamagrafía con Galio-67 o Galio-69 para poder obtener conclusiones de su valor diagnóstico o de seguimiento de la entidad en nuestro país. En 53 pacientes se obtuvieron biopsias de pulmón por vía transbronquial: 8 con guía fluoroscópica y en 47 a ciegas.. En 11 pacientes por minitoracotomía, en 3 por toracoscopía y en 5 pacientes por autopsia. Los resultados histológicos pueden verse en la tabla 10. Las complicaciones fueron infrecuentes. Hubo 17 neumotórax y 4 hemotórax ( debe tomarse en cuenta que éstas incluyen los casos que fueron a toracotomía y toracoscopía en las cuales ambas complicaciones son casi obligadas ). Solo hubo un caso de hemorragia endobronquial y un caso de neumomediastino más enfisema subcutáneo. No hubo casos de mediastinitis, perforación esofágica, convulsiones, reacción vaso-vagal o muerte atribuible al procedimiento. Con respecto al manejo posterior al diagnóstico los esteroides en dosis altas fue el tratamiento más usado. La vía oral con prednisona se utilizó en 46 pacientes y la via parenteral en 2, con dosis y tiempo conocido. En 6 pacientes se utilizaron pero en dosis inadecuadas, desconocidas o por tiempo no definido. Sólo en 2 pacientes se utilizaron citotóxicos Vinblastina o Ciclofosfamida asociados a esteroides. Un paciente utilizó tratamiento antifímico y en otro se practicó una tiroidectomía ( Ca. Papilar de Tiroides). Hubo 7 pacientes que no usaron ningún tratamiento por razones desconocidas y en 10 no se tiene información. De los 46 pacientes que utilizaron esteroides orales el tiempo varió de 2 meses a 10 años, pero el mayor porcentaje ( 70% ) recibieron la droga entre los 2 meses y 5 años después de realizado el diagnóstico.

La evolución posterior al diagnóstico es conocida en 57 pacientes desconocida en 18 pues no volvieron a consulta externa después del diagnóstico o de una o 2 citas. La sobrevida a 10 años plazo se dio en 5 pacientes, a 5 años en 15 y en 20 a 2 años plazo, después del diagnóstico. Hubo 17 muertes al momento de corte de la casuística. Debe anotarse que hubo 4 pacientes que sobrevivieron 2 años y luego fallecieron por lo que están doblemente sensados ( por ejemplo un paciente con sarcoidosis a los 4 años evolucionó a un linfoma de tipo esclerosis nodular y falleció y otro murió invadido por cándida albicans y Herpes virus 4 años después presumiblemente por quimioterapia. Pulmones limpios de Granulomatosis Linfomatoide a la autopsia. H.l.V. negativo. También este grupo incluye el caso de la Linfangitis Neoplásica. Las otras 14 muertes se distribuyeron entre neumotórax espontáneos, insuficiencia respiratoria refractaria y cor-pulmonale. No hubo muertes atribubles a cáncer secundario, como se ha descrito en el 13% de los pacientes que tienen A.F.C. ( 25 ) . Dado que la serie para analizar mortalidad es relativamente pequeña no se estratificó la misma por patologías específicas. Lo mismo no se hizo con el grupo de pacientes reumatológicos, inmunológicos o vasculíticos. (continúa en la próxima edición)

* Médico Interno. Escuela de Medicina. Universidad de Costa Rica. 2001.
** Internistas y Neumólogos. Laboratorio de Fisiopatología Respiratoria. Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios. Servicio de Emergencias Médicas ( 3 ). Servicio de Neumología, Hospital San Juan de Dios.
*** Internistas y Neumólogos. Laboratorio de Fisiopatología Respiratoria. Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios. Servicio de Emergencias Médicas ( 3 ). Servicio de Neumología, Hospital San Juan de Dios.
**** Médico-Patólogo. Jefe del Servicio de Anatomía Patológica. Hospital San Juan de Dios. Coordinador de la Cátedra de Patología de la Escuela de Medicina. Universidad de Costa Rica en el Hospital San Juan de Dios. Coordinador del Postgrado de Anatomía Patológica. CENDEISS.
Universidad de Costa Rica. Profesor " ad-honorem " del curso de Patología Neumológica del Postgrado de Neurnología. Hospital San Juan de Dios
***** Médico y Cirujano General . Residente de Anatomía Patológica.
4to año Sistema de Estudios de Postgrado . Universidad de Costa Rica. Hospital San Juan de Dios. 2001.