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Metal fume fever is a syndrome produced by the inhalation of gases from various metals such as aluminum, beryllium, manganese, cadmium, copper, iron and zinc, the last being the most common. Zinc is used in the manufacture of brass and many other alloys. Inhalation of zinc oxide can occur when welding or cutting zinc-coated metals. Metal fume fever (MFF) may present itself as a flu-like syndrome, with fever, chills, disphonia, cough, muscle ache, weakness, and other symptoms. Peak symptoms appear between 4-8 hours after exposure. Laboratory tests may reveal discrete leucocytosis with a clear chest film. A 35 year old male arrived to the emergency room because he developed sudden dysphonia, cough and slight chills after exposed to welding gases for a period of time in a confined space. Approximately two hours after exposure the clinical manifestations began. During his clinical evaluation there were not any positive findings. His pulse oximetry was above 96% without any supplementary oxygen, and his chest film and lab results were also within normal values. He was treated with 1 1.5 mg/kg of methyl prednisolone (Solumedrol) to reduce inflammatory response, and he was in the observation room for a period of twelve hours, after which hen was released without symptoms of respiratory distress and with a reduction in his main complaint, dysphonia.

Se trata de un hombre de 35 años de edad, el cual consultó por disfonía aguda, tos seca y escasa, escalofríos discretos, posterior a realizar soldadura con material galvanizado, en un espacio confinado, por un período prolongado. Aproximadamente dos horas después de la exposición el paciente desarrolló la clínica en mención. Al arribo al servicio de emergencias, su temperatura era de 36.9°C y su apariencia física era normal junto con su estado neurológico. Este se encontraba sin datos clínicos de insuficiencia respiratoria (ausencia de retracciones o de alteración de la frecuencia respiratoria). Frecuencia respiratoria de 12 por minuto. El examen ORL no mostró hallazgos a la laringoscopía indirecta y en su mucosa faríngea no se visualizó exudados o datos inflamatorios. En lo que respecta al tórax, su auscultación, palpación y percusión no demostraron datos positivos. La radiografía de tórax no evidenció infiltrados ni datos patológicos (Figura 2). Su saturación en la oximetría de pulso, se mantuvo siempre superior a 96% a aire ambiente. Sus exámenes de laboratorio al ingreso se encontraron en límites normales (Tabla 1). La terapéutica empleada fue de soporte, oxígeno suplementario y esteroides intravenosos. Se le aplicaron 1.5 mg/kg de metilprednisolona cada 6-8 horas según fuera su evolución (5). Esto, con la idea de disminuir la respuesta inflamatoria, y el efecto de las células que se liberan como las citoquinas (5, 6), interleuquinas y residuos del ácido araquidónico. Se observó por espacio de doce horas, a lo largo de las cuales no presentó datos de distrés respiratorio ni alteraciones en la saturación (5). Se egresó 12 horas después con franca mejoría clínica (ausencia de tos y escalofríos) y cuadro disfónico resuelto casi en su totalidad.

Según el Centro Nacional de Intoxicaciones, éste es el primer caso de ésta índole reportado en nuestro país. Probablemente aunque antes se hubieran presentado casos similares no se han detectado como tales. Se hace mención del mismo no por no haber sido publicado anteriormente, sino por la repercusión que estos casos puedan generar. La FHM es causada principalmente por la inhalación del óxido de zinc (1, 2, 3, 4, 6), fue reportada por primera vez hace 150 años en los fundideros de latón, en Birmingham, Inglaterra (8). Esta enfermedad es parte de una serie de síndromes ocasionados por la inhalación de sustancias sorprendentemente heterogéneas (2), encontradas en algunos lugares de trabajo o en ambientes contaminados. Estas sustancias pueden ser tanto humo de metales de soldadura, como productos moldeados en calor de algunos polímeros sintéticos, polvos orgánicos o incluso gases de aguas contaminadas (3, 4, 8). En la industria, la causa más frecuente de exposición es cuando se hace soldadura de metal galvanizado o cuando se unen el zinc y el cobre para la producción de latón. Entre los diágnosticos diferenciales más importantes se encuentran las infecciones (neumonías), las neumonitis por hipersensibilidad y el asma (1, 2, 3, 4, 6). Su tratamiento es básicamente conservador y de soporte (2, 5).

No existen tratamientos específicos, la llave para su manejo es la prevención (7, 8). Los mecanismos patogénicos no se han delineado con precisión pero se sabe que el pulmón es el órgano blanco (1, 2, 5, 6), el cual provee tanto la ruta de entrada como el recurso estimulatorio de señales proinflamatorias específicas. Lo anterior, como resultado de liberación de sustancias como citoquinas, factor de necrosis tumoral (FNT) e interleukinas (IL-6 y 8) lo que puede ser la causa de casos en los que se desarrolla fiebre (1, 5). También se ha evidenciado la participación de la fofolipasa A como mediadora de respuesta inflamatoria por residuos de ácido araquidónico (5). Recientemente se observó, en estudios en animales, que a nivel pulmonar hay liberación de radicales libres de oxígeno cuando hay contacto con el óxido de zinc (5, 6). En lo que respecta al efecto producido por el cadmio (1, 2, 6), este varía desde simple irritación hasta neumonitis severa. En estudios con animales se ha observado que en combinación, tanto el cadmio como el selenio, tienen efecto pulmonar directo. A la vez se observó en exámenes posteriores a su exposición abundante cantidad de DHL, b-glucoronidaza y proteínas, lo que demuestra daño celular (1, 2, 6). Nuestro paciente ingresó con previo buen estado general, sin malestar alguno y posterior a la exposición con el humo en un espacio cerrado de aproximadamente dos horas, la clínica inicia con la molestia principal, disfonía aguda. Resumiendo, poseemos un cuadro agudo, sin historia epidemiológica de contacto para una virosis, un examen físico sin datos positivos para un foco infeccioso desencadenante, por lo que se excluyen causas infecciosas como una laringotraqueitis, faringitis, entre otras. En la valoración posterior (3er y 5to días respectivamente) el paciente no aquejó molestias subsecuentes que se podrían encontrar en caso de virosis. No hubo esfuerzo de voz por lo que la opción de una alteración tensora de musculos glóticos no dió lugar al igual que una inflamación por irritación térmica. Importante el no ser tabaquista activo para considerarlo como causa irritante. La ausencia de clínica larvada, expectoración purulento y hallazgos al examen físico, con una radiografía de tórax dentro de límites normales nos descarta patología pulmonar. Al intentar dilucidar este caso se consideraron varias opciones, sin embargo, por su historia de íntimo contacto con el humo y su clínica cuyo desarrollo fue tan abrupto, sólo podríamos explicarlo como un cuadro relacionado a la inhalación del humo del metal. Nuestro país posee una alta incidencia de accidentes laborales, donde el equipamiento necesario para las actividades no siempre está presente. Se podría decir que el descuido prevalece entre los desencadenantes de los accidentes. Por otro lado los bajos patrones de seguridad y la falta de educación para los empleados, son coadyuvantes para que estos sucedan. Por lo anterior, y por las complicaciones que aunque no muy frecuentes, pueden ser severas, se dirige este reporte, para hacer conciencia en cuanto a las precauciones, que aunque sencillas, son necesarias.

La intoxicación por humo de metales es producida por la inhalación del humo (Figura 1) o de las sales de algunos metales pesados como son el aluminio, berilio, manganeso, cadmio, cobalto, cobre, hierro, mercurio y el zinc, que es el más comunmente involucrado. El zinc es utilizado en la manufactura del latón, metales galvanizados (cubiertos de zinc) y otras varias aleaciones. La inhalación del humo del óxido de zinc puede ocurrir al realizar tanto soldaduras como cortes del metal previamente soldado; ésta exposición causa lo que actualmente se conoce como “fiebre del humo del metal” FHM, (Metal Fume Fever, MFF).

Generalmente éste síndrome se presenta en forma similar a un cuadro gripal, caracterizado por fiebre, escalofríos, disfonía, tos seca, mialgias y debilidad generalizada, que inicia a las 4-8 horas después de la exposición. En exámenes complementarios se puede encontrar una leucocitosis transitoria y una radiografía de tórax limpia. Sin embargo, existen otros metales generadores de humo tóxico, como el cadmio, encontrado también en algunas aleaciones, que producen cuadros más severos, progresivos y en ocasiones letales, que van desde el edema pulmonar hasta la muerte.

Hemoleucograma	Valores
Glóbulos rojos	5.21 10e6/µL
Hemoglobina	15.9 g/dl
Hematocrito	48.1%
VCM	92.3 fL
HCM	33.1 g/dl
Plaquetas	261 10e3/µL
Glóbulos blancos	9.5 10e3/µL
Linfocitos %	0
Neutrófilos	95.2
Bandas %	0


GASES ARTERIALES
SatO2%	95%
pH	7.38
PaO2	92mmHg
PaCO2	40mmHg
HCO3	22 mmol/L
EB	-1 mml/L