Schistosomias is mansoni is one the most important infectious disease of the actuality. lt has emerged and reemerged in some arcas around the world.  This paper reviews the aspects of disease in Brazil, where it's a health public problem.

Key words: Schistosomiasis mansoni; Review; Brazil; Parasitic diseases.
 
 
Nefropatía esquistosomótica

El acometimiento renal en la esquistosomiasis mansoni es más frecuente en la forma hepatoesplénica de la enfermedad.  Aproximadamente 12 a 15% de las personas infectadas por el S. mansoni y que presentan esta forma, desenvuelven a nefropatía esquistoso mítica, que acomete ambos sexos, con mayores prevalencias, en la mayoría de las veces, en adultos jóvenes en la tercera década de vida, siendo la expresión clínica más importante de la enfermedad, el síndrome nefrótico.

Podemos clasificar la nefropatía esquistosomiática en:

(1) incipiente (fase l), en la cual  las alteraciones se presentan apenas a la luz de la microscopía electrónica;

(2) proliferación mesengial (fase II), sin evidencia clínica y de laboratorio, si embargo ya visualisable a través de la microscopía óptica;

(3) síndrome edemagénico (fase III), con alteraciones de laboratorio como proteinuria, cilindruria y hematuria, sin embargo raramente con piuria;

(4) síndrome nefrótico (fase IV), frecuentemente acompañada por grados variables de insuficiencia renal.

El mecanismo fisiopatogénico es distinto.  En cuanto a las otras formas clínicas de la esquistosomiasis, la formación de granuloma en torno de los huevos sería el evento más importante, en la nefropatía, la reacción inmunológica mediada por la formación de inmunocomplejos depositados en los glomérulos, representa el provable mecanismo patogénico.
 
 
Formas ectópicas

Son consideradas como aquellas en las cuales la presencia del elemento parasitario - huevos o vermes adultos - se localizarían fuera del sistema porto cava, el habitat natural del helminto.  Tiene importancia la neuroesquistosomiasis, pudiendo entre tanto haber otras localizaciones para el helminto.

Neuroesquistosomiasis - Acreditase en la existencia de tres mecanismos por los cuales, los huevos del S. mansoni se localizan en el sistema nervioso central (Malta, 1994):
(1) embolización de huevos a través de la red arterial, decorrente de la presencia de anastomosis arterio-venosas previas;
(2) migración de huevos a través de anastomosis entre los sistemas venosos portal y de Batson;
(3) oviposición in situ, después de la migración anómala de los helmintos.

A pesar de la presencia de huevos puede ser importante para el desencadenamiento de anormalidades neurológicas, no siempre estas ocorrirán - hay relatos de necropsias de pacientes previamente asintomáticos, que tenían huevos en su sistema nervioso central.  Además de eso, vermes adultos pueden ser igualmente encontrados.  El cuadro clínico dependerá, obviamente, de la localización de los huevos o vermes.  Más frecuentemente encontramos síntomas neurológicos comprometiendo la médula espinal a nivel lumbar, con cuadro de mielitis transversa.  En terminos de diagnóstico diferencial, se hace importante la exclusión de otras causas, como por ejemplo neoplasias, para la enfermedad neurológica.

Otras Localizaciones - Son bastante raras y clínicamente no sospechadas, siendo su diagnóstico, generalmente, encontrado de la biopsia o necropsia.  La mayoría de los casos son de exiguo interes clínico, con excepción de la neuroesquistosomiasis, la cual se reviste de gran importancia médica. Ejemplos otros de ectopía en la esquistosomiasis mansoni incluyen la apendicular, vesicular, pancreática, peritoneal, genito-urinaria, miocardio, cutánea, esofágica, gástrica, tireoidea y suprarrenal.
 

Esquistosomosis y AIDS

No se tienen muchos relatos en relación a la asociación entre esquistosomiasis y en infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV).  Algunos estudios parecen demonstrar la existencia de una reacción inmunológica cruzada entre un factor infeccioso del virus de HIV-1 (vif) y un antígeno de superficie del S. mansoni.  Así, la esquistosomiasis determinaría también una alteración sensible de la función inmunitaria que podría interferir en la propensión del esquistosomiático al HIV y viceversa.  En aquellos pacientes, simultaneamente infectados por el HIV y parasitados por S. mansoni, la formación de granulomas es rara. Entre tanto, una reacción inmunológica peri-huevo es observada en aquellos pacientes con AIDS en fase terminal y en aquellos pacientes portadores del HIV- 1 y que estan infectados por el S. mansoni.
 

Diagnóstico

Delante de la sospecha clínica de esquistosomiasis mansoni, basada en datos clínicos y epidemiológicos, está indicada la realización de la evaliación de laboratorio diagnóstico.  Métodos parasitológicos e inmunológicos pueden ser empleados.
 

Métodos parasitológicos

En el diagnóstico parasitológico es fundamental el examen de heces, con especial importancia para las técnicas de Lutz y Kato-Katz esta última es una técnica cuantitativa, con grande aplicabilidad en la inferencia de la carga parasitaria.  Detecta la presencia de huevos en las heces, lo que ocurre después del 45° día de infección.  Hay importantes variaciones en la positividad del examen de heces, en la dependencia de factores tales como carga parasitaria, experiencia del laboratorista y tiempo de infección (cuanto más antigua la infección, en general, menor es la oviposición.  La biopsia rectal, técnica indolora y de rápida ejecución, es también útil, siendo de mayor positividad que el parasitológico de heces.  Es muy importante en el control de la cura, pudiendo ser sistemáticamente adoptada con esta finalidad.  El raspado rectal tambiém es empleado, sin, entre tanto, presentar ventajas sobre la biópsia rectal.  Las biopsias de tejido (intestino, hígado) también ofrecen el diagnóstico en la evaluación histopatológica, representando, sin embargo, más hallazgos que los métodos diagnósticos propriamente dichos.
 

Pruebas inmunológicas

Las reacciones inmunológicas son más empleadas en la fase crónica de la enfermedad (son positivas a partir del 25° día).  Su importancia aumenta con la progresión (crónica) de la enfermedad.  La principal son intradermoreacción (apropiada para investigaciones epidemiológicas y para el diagnóstico de los pacientes no oriundos de área endémica, con cuadro sugestivo de estar presentando alteraciones relacionadas a la fase prepostural), reacciones de fijación del complemento, inmunofluorescencia indirecta, técnica inmunoenzimática (Enzyme linked immunosorbent assay) - ELISA) y ELISA de captura.  Otros exámenes como el test de aglutinación cercariana, reacciones circunovular o periovular (reacción de Oliver-González), pericercariana (reacción cercariana de Vogel y Minning), de inmobilización del miracidio, radioinmunoensayo y hemaglutinación indirecta son poco usuales.
 
 
Evaluación inespecífica

En el hemograma, encontramos eventualmente, leucopenia y eosinofilia discreta a moderada y plaquetopenia.  La anemia hemolítica (hiperesplenismo) es poco común.  Hay hipoalbuminemia leve en la forma compensada e intensa en la descompensada, con acentuada elevación de la gammaglobulinemia (en la fase crónica de la parasitosis se verifica tasa elevada de IgG).  Las pruebas de función hepática, en al fase compensada de la forma hepatoesplénica, las reacciones que prueban la función del hígado son normales, excepto fosfatasa alcalina y g-GT que se encuentran aumentadas.  Ya en la fase descompensada, verificamos discretas elevaciones de las transaminasas (100-200 UI), bilirrubinas (2 a 5mg%) y tiempo de actividad de protrombina.  Las pruebas de función renal, como dosificación de urea y creatinina se encuentran, en general, dentro de los valores de referencia, salvo en los casos de nefropatía esquistosomiática avanzada.
 

Métodos complementarios

 

Tratamiento

Del tratamiento específico, particularidades deben ser consideradas para la terapéutica dos diferentes estadios evolutivos de esquistosomiasis mansoni.  La fase aguda, a dermatite cercariana y tratada con anti-histamínicos locales y corticosteroides tópicos, asociados al tratamiento con los fármacos específicos.  Los cuadros de fiebre toxémica pueden requerir internación hospitalaria, debiéndose indicar reposo, hidratación adecuada, uso de antitérmicos, analgésicos y antiespasmódicos.  En la fase crónica, en las formas intestinal, hepatointestinal y hepatoesplénica, deben ser comtempladas medidas para aminorar el cuadro diarreico (cuando presente) y los fenómenos dispépticos.  En la forma hepatoesplénica, conductas para reducción del riesgo de hemorragias digestivas, como la escleroterapia de varices de esófago y el uso de B-bloqueadores, también son extremamente relevantes.  El tratamiento específico es realizado con los fármacos: praziquantel y oxaminiquine.  El praziquantel es un derivado del núcleo isoquinoleínico-pirazínico, actuando en la permeabilidad del calcio en las células del helminto, habiendo aumento de la concentración de ese ión con vacuolozación y destrucción tegumentaria.  Actua contra las tres especies del género Schistosoma que parasitan el hombre (Quintas et al, 1993), actuando también sobre Taenia solium, Taenla saginata, Hymeno-lepis nana (inclusive las formas larvarlas), Diphyllobothrium latum, Opisthorchis viverrini, Paragominus westermani, Dipylidium caninum, Fasciolopsis buski, Heterophytes heterophytes, Metagonimus yokogawal, Nanophyetus salmincola y Clonorchis sinensis.  El uso contra la Fasciola hepática encuentrase en estudios.  La dosis utilizada es de 40 mg/kg, en toma única, habiendo 80-90% de cura.  Las reacciones adversas incluyen náuseas, dolores abdominales, cefalea, conducta anormal, somnolencia, palpitación, prurito, urticaria, vómito, cinestosis, diarrea, hipoacusia, hiporreflexia, disturbio visual y tremor.  Estos síntomas y signos generalmente duran de 24 a 48 horas, desapareciendo espontáneamente.  A pesar de pesquisas recientes no tiene demonstrado mutagenicidad o teratogenicidad, el fármaco no debe ser entregado a gestantes.  Es excretado por la leche materna, siendo recomendado que las mujeres no amamanten el día en que el praziquantel va a ser administrado y durante las 72 horas subsecuentes.  Es contraindicado en la insuficiencia hepática, renal y cardíaca graves, bien como en la forma hepatointestinal descompensada.

Oxaminiquine es un derivado tetrahidroguinólico, con actividad estricta sobre el S. mansoni, actuando en todos sus estadios evolutivos (Quintas et al, 1993).  El mecanismo de acción por el cual es poco conocido (aparentemente se liga al material genético del parásito).  La dosis es de 15 mg/kg en toma única para los adultos y de 20 mg/kg en toma única para niños.  Los efectos colaterales más comunes atribuidos a la droga son tonteras, somnolencia, cefalea, manifestaciones neuropsíquicas (excitación, irritabilidad, convulsión, alucinaciones, etc.). También pueden ocurrir fiebre, hipertensión arterial, leuco y linfopenia transitorias.  Para aliviar tales sintomas, recomiéndase administrarla después de las comidas (café matinal o merienda).  Es contraindicado en embarazadas, en las lactantes, en niños con menos de dos años de edad, en las insuficiencias renal, hepática y cardíaca descompensadas, y en casos de hipertensión porta descompensada.  Además de eso, no debe ser utilizado en personas con epilepsia.  Para el acompañamiento de cura son realizados seis exámenes parasitológicos de heces (1 por mes o dos a cada dos meses) y/o una biopsia rectal en el sexto mes despues del tratamiento (la cual debe ser, de preferencia, siempre realizada).  La resistencia a los fármacos es descrita en la literatura.  Entre tanto, en Brasil, no se ha constituido un problema.  Hay relato de una cepa resistente al oxamniquine, sin descrpción de resistencia al praziquantel.  El tratamiento quirúrgico es realizado por diferentes técnicas, principalmente la esplenectomía (para la hipertensión porta con hiperesplenismo), anastomosis porto-cava (esta última en desuso por la mayor ocurrencia de encefalopatía hepática), anastomosis esplenorrenal y técnicas de reparación de las várices esofágicas.  El transplante hepático viene siendo utilizado con buenos resultados, a pesar de las dificuldades técnicas, relacionadas a la dificuldad de donadores, inherentes al procedimento.
 

Epidemiología y control

La esquistosomiasis se encuentra distribuida en varias regiones tropicales del mundo y es observada en más de 50 países - continentes americano y africano -, siendo estimada una prevalencia mundial de 200 millones- de individuos.  Los principales países latinoamericanos nombrados son Brasil, Venezuela, Puerto Rico, Antillas y Suriname.
  

Características epidemiológicas

Estimatibas apuntan a 12 millones de individuos acometidos por la enfermedad en Brasil, correspondiendo a aproximadamente 1% de la población brasileña, la mayoría de estes localizada en los estados del nordeste.  Los principales estados acometidos son Alagoas, Sergipe, Bahia, Minas Gerais y Pernambuco.  Los estados de Río de Janeiro, San Paulo, Espírito Santo, Paraná, Pará, Maranháo, Piauí, Paraíba, Ceará e Río Grande del Norte también poseen una grande  incidencia, pero en menor escala que los anteriormente mencionados.  En los estados no citados, la incidencia es baja y con focos bastante dispersos.  La enfermedad parece estar en expansión, no solo en virtud de la migración nordestina para los estados del sur y sudeste del país, pero también por receptividad ecológica (presencia del planorbídeo), condiciones precarias de saneamiento y bajo nivel socio-económico.  Son considerados factores importantes para que a enfermedad se torne endémica:

• la presencia de una persona susceptible; 
• ocurrencia del huésped intermediario (planorbídeo); 
• gran distribución y alta resistencia del huésped intermediario (molusco) a los periodos de sequía. 
• existencia de colecciones de agua adecuados al desenvolvimiento del huésped intermediario, en los cuales la población tenga el hábito de bañarse, lavar sus ropas y utensilios domésticos; 
• desagües de agua servidas de los domicilios en las colecciones de agua o próximo a éllas;

 

Control

El control de la esquistosomiasis en el país depende, principalmente, de voluntad política de la clase dirigente, lo que es, por si solo, muy dificil en un país donde, históricamente, se acostumbro a relegar las migajas a los menos favorecidos (Siqueira-Batista, 1996).  Es importante recordar que la evolución de la enfermedad no es generada apenas por la pobreza e ignorancia de la población, pero, también, por el progreso, desenfrenado y desorganizado.  Se hace necesario que los médicos comprendan que el tratamiento completo de esta parasitosis incluye la explicación del modo de infección bien como las medidas preventivas de la reinfección que estén a su alcance.  Se a de tener en mente sin jamás olvidarlo - que el estado de privación cultural en el cual vive gran parte de la población pobre no deberá ser confundida con deficiencia intelectual.  Es en este contexto que programas de control de la enfermedad deben ser desarrollados considerándose:

• quimioterapia efectiva, en masa o individual; 
• control del huésped intermediario; 
• reducción de la contaminación del agua o del contacto con esta; 
• vacunación; 
• modificación de las condiciones de vida de las poblaciones expuestas; 
• educación para la salud.

Los medicamentos utilizados para eliminar los parásitos no impiden la reinfección, de allí la necesidad de desarrollar una vacuna eficaz.  Se debe considerar, entre tanto, que los esquistosomas son parásitos multicelulares que no se multiplican ni se dividen en el organismo humano, o sea, caso no haya reinfección, y exceptuándose algunos parásitos que mueren "de vejez", una población de esquistosomas permanecen relativamente estable y los parásitos adultos, cuyo papel patogénico específico es extremamente débil, son los que inducen la inmunidad.  En modelos experimentales y matemáticos se concluye que, para reducir practicamente a cero la incidéncia de la enfermedad bastaría reducir de manera significativa la "masa" parasitária.  Así, existen perspectivas promisoras en cuanto a la posibilidad de desarrollar una vacuna eficaz y efectiva, siendo que para este fin que están envueltos aproximadamente 15 grupos de pesquisa en todo el mundo.  La Organización Mundial de la Salud, a través de la formación de un comité de especialistas de la enfermedad, elaboró un documento, publicado en 1993, con las siguientes conclusiones sobre las estrategias para el control de la enfermedad:

• control de la morbidad por medio de la utilización de quimioterapia, siendo otras grandes intervenciones basadas en la educación para la salud y el estabelecimiento de fuentes de agua no contaminadas, representan medidas factibles y eficaces;
• el control de la endemia es eficaz cuando forma parte del sistema de atención integral de salud de la población y cuando el sistema de atención primaria a la salud es bien desarrollado y capacitado para atender las necesidades de esta población; los avances difieren en relación al control de las varias formas de esquistosomiasis y deben ser adaptados de acuerdo con la epidemiología de la enfermedad, los recursos y la cultura de los diferentes países; el control de la esquistosomosis debe ser encarado como una meta a largo plazo donde debe siempre haber un comprometimiento serio para a su implementación.  En cuanto los objetivos a corto plazo para la reducción de la prevalencia pueden ser alcanzados en 2 años en muchas áreas, un, sistema de vigilancia epidemiológica debe ser mantenido y conducido por 10 a 20 años.

Ya existen numerosas evidencias acumuladas mostrando que las condiciones socio-económicas estan fuertemente asociadas a las tasas de morbidad y de invalidez, para varias enfermedades, como la esquistosomosis.  Asociado a este hecho, la implementación de la asistencia primaria a la salud, con el reconocimiento de que la salud de una población es influenciada no solo por los servicios de salud, más también por una serie de factores ambientales, sociales y económicos, se presenta como importante factor para a consolidación de estrategias de control.  Condiciones básicas de sobrevivencia y de educación deben ser los alicientes de todo proyecto que vislumbre el control de la esquistosomiasis, siendo la participación de la población en todo el proceso de control de la enfermedad un factor de irrefutable importancia.
 
 
Resumen

La esquistosomiasis, mansoni, ya por su prevalencia, ya sea por su re-emergencia, es una de las enfermedades parasitarias de mayor impacto en el mundo.  En el presente artículo, son discutidos aspectos relativos a la esquistosomiasis mansoni, dentro de una perspectiva brasileira.
 
 
Palabras claves: Esquistosomiasis Mansoni; Revisión; Brasil; Enfermedades Parasitarias.
 

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**    Professora de la Faculdade de Medicina de Teresópolis, Fundação Educacional Serra dos órgãos (FMT - FESO).  Especialista en Enfermedades Infecciosas y Parasitarias por la Universidad Federal de Rio de Janeiro.  Mestría en el Departamento de Medicina Tropical, Instituto Oswaldo Cruz, Fundación Oswaldo Cruz (FIOCRUZ).  Columnista Médico Experto de la Sociedad Iberoamericana de Información Ciéntífica (SIIC).

***    Mestría en el Departamento de Medicina Tropical, Instituto Oswaldo Cruz, Fundación Oswaldo Cruz (FIOCRUZ).

****  Professor de la Faculdade de Medicina de Teresópolis, Fundação Educacional Serra dos Órgãos (FMT - FESO).  Especialista en Clínica Médica, Sociedad Brasileira de Clínica Médica.