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En los EU aproximadamente 2 millones de personas padecen de insufiencia cardiaca congestivo (ICC), con una incidencia de 50.000 caso por año. Una tercera parte de los casos fallecen antes de los 2 años. La sintomatología de la ICC es producto de los mecanismos compensatorios del organismo y ocurre cuando el corazón es incapaz de satisfacer las necesidades metabólicas de los tejidos. El proceso inicia con un daño inicial como puede ser un infarto agudo al miocardio (IMA) que causa disfunción o pérdida permanente de los miocitos, lo que disminuye la contractilidad del corazón, la presión sanguínea y la perfusión de órganos vitales. Los mecanismos compensadores que se activan son los relacionados con aumento de las catecolaminas y angiotensina II, que entre otras cosas aumentan la contractilidad miocárdica manteniendo el gasto cardiaco. El algunas situaciones la compensación hormonal puede agravar las causas de ICC y perpetuar la misma.

Entre las causas más comunes de ICC está la enfermedad ateroesclerótica, hipertensión, trastornos metabólicos, infecciones tóxicos entre otras. La causa más importante de ICC es la isquemia miocárdica, normalmente la ICC es común durante el periodo cercano a la isquemia, aunque algunas veces y debido a la pérdida de tejido miocárdico la ICC podría ser una condición permanente. En pacientes con lo que se conoce con miocardio hibernante la revascularización del tejido miocárdico disminuye los síntomas de la ICC. El caso de los pacientes con hipertensión arterial los síntomas de la ICC son mas frecuentes si se ha desarrollado hipertrofia de ventrículo izquierdo. Los trastornos metabólicos más comunes que producen ICC son los relacionados con la glándula tiroides, debido a que la baja producción de hormonas disminuye la contractilidad miocárdica, además en el caso del hipertiroidismo cuando se presentan arritmias o taquicardias puede generar síntomas propios de insuficiencia cardiaca. Las infecciones por virus coxsackievirus B, endocarditis bacterianas, el mal de chagas, por su toxicidad al miocardio pueden provocar también ICC.

Durante la historia clínica debe buscarse todo lo relacionado a la lista anterior así como antecedentes de enfermedad isquémica o endocrinopatía, o toma prolongada de medicamentos, al examen físico la ingurgitación yugular, crépitos en campos pulmonares, choque de punta cardíaco desplazado, tos, edema en miembros inferiores, taquicardia, ritmo de "galope". La presencia de los aspectos mencionados deben hacernos pensar en ICC. Debe realizarse un EKG, el cual indicará si la causa subyacente de la ICC es un evento isquémico. La radiografía del tórax, ayuda a diferenciar paciente con un corazón de tamaño normal y edema pulmonar lo que sugiere un proceso de reciente aparición, pacientes con un estudio radiográfico que muestre la cardiomegalia implica un proceso congestivo crónico. Exámenes de laboratorio como son electrolitos, pruebas de función renal, albúmina sérica, tóxicos en orina y niveles de hormona tiroidea son importantes para realizar un diagnóstico preciso de la causa subyacente de la ICC.

Inhibidores de la enzima covertidora de angiotensina (ECA).

Tienen un impacto beneficioso en las tasas de sobre vivencia, estatus funcional y hemodinámico en pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo.

La angiotensina II es un potente vasoconstrictor y estimula la secreción de aldosterona y norepinefrina. Entre las funciones más importantes la de promover el desarrollo de hipertrofia del ventrículo izquierdo, incremento el volumen y la retención de sodio lo cual esta mediado por la producción de aldosterona. Los inhibidores de la ECA mejoran el rendimiento cardíaco por disminución de las resistencias sistémica y pulmonar, adema eliminan los efectos directos de la angiotensina II en el tejido miocárdico, y mejora el flujo sanguíneo de la arteria coronaria al producirse vasodilatación media do por las bradiquininas. El maleato de enalapril (IECA) ha de mostrado reducción de la mortalidad en pacientes con ICC.

El uso de los ß bloqueadores en pacientes con ICC avanzada puede dar resultados alentadores, al aumentar la fuerza de contractilidad miocárdica a pesar que producen bradicardia. Las contraindicaciones para el uso de los b bloqueadores está contraindicado cuando: frecuencia cardiaca menor a 60 latidos por minuto, bloqueos del sistema de conducción del corazón, presión sistólica menor a 100 mmhg, EPOC y asma, enfermedad vascular periférico severa, depresión e hipotensión ortostática. El Carvediol bloqueador - y - con propiedades vasodilatadoras reduce el riesgo de muerte en pacientes con ICC crónica.

Los diuréticos reducen la congestión producida por el corazón deficiente, al disminuir el volumen, en algunas oportunidades por esta disminución el gasto cardíaco disminuye, según la ley de FrankStarling, por lo que síntomas relacionados con bajo gasto como fatiga pueden aparecer.

El uso de digoxina puede aliviar los síntomas de la ICC, debido al efecto intrópico positivo en la contractilidad miocárdica por inhibición de la bomba Na - K , lo que produce acumulación del calcio, situación que promueve un aumento de la contractilidad miocárdica. Se ha demostrado que el uso de digoxina mejora la calidad de vida de los paciente con ICC, mejora la capacidad de actividad física y disminuye la incidencia de exacerbación de síntomas de ICC.

Se debe de calcular la fracción de eyección para determinar si los síntomas son por disfunción sistólica o diastólica. Las modificaciones de los estilos de vida ayudan a controlar los síntomas de la ICC. Los pacientes deben reducir la actividad física hasta que los síntomas resuelvan. El consumo diario de sodio debe ser menos a 2g para prevenir retención de volumen. En la terapia, las modificaciones dietéticas son importantes debido a que en muchas oportunidades el abuso dietético produce aumento en la intensidad de los síntomas. La terapia combinada con diuréticos, digoxina y vasodilatadores es recomendable en pacientes con síntomas de ICC y sobrecarga de volumen. Los inhibidores de la ECA mejoran la tasa de sobrevida mas que otros vasodilatadores, por los que son de elección en paciente con disfunción sistólica, además pueden ser utilizados en pacientes asintomático con disminución de la fracción de eyección. En pacientes que mantengan presiones arteriales elevadas a pesar del tratamiento con IECA, vasodilatadores como la hidralazina (Apresoline®, isorbide ( Isordil®, Sorbitrate®) se puede iniciar con los nuevos medicamentos bloqueadores de los canales del calcio, amlodipina (Norvasc®), felodipina (Plendil®), nicardipina (Cardene®) y bloqueadores adrenérgicos.

Los agentes inotrópicos positivos alivian los síntomas y parámetros hemodinámicos en pacientes con ICC severa; pero no evidencias que produzcan un impacto beneficioso en la sobrevida de estos pacientes, inclusive la tasa de mortalidad en algunos casos podría aumentar. Medicamentos como la dobutamina, lactato de amrinona y lactato de milrinona incrementan la contractilidad por lo que aumentan el gasto cardíaco, tienen además un efecto vasodilatador periférico, aumentan el flujo renal y coronarlo y reducen el volumen del ventrículo izquierdo. Entre los efectos indeseables de los inotrópicos positivos están el aumento de arritmias ventriculares lo que aumenta la posibilidad de muerte súbita. Inhibidores de la fosfodiesterona alivia los síntomas de la ICC, las dosis altas del mismo incrementan la mortalidad debido quizás a que empeoran las arritmias ventriculares; sin embargo dosis más bajas reducen en un 62% la sobre vida y mejoran significativamente la calidad de vida.

Los pacientes con insuficiencia renal, debido a la producción de ácidos endógenos que compiten por acceso al lumen tubular, disminuyen la eficacia de los diuréticos de asa. El uso de AINES también disminuyen la acción de los diuréticos, por su potencial efecto vasoconstrictor. Además el uso prolongado de los diuréticos producen cambios en el riñón que podría disminuir el efecto natriurético, la hipertrofia de la células del túbulo contorneado distal aumenta la reabsorción de sodio lo que bloquea la natriuresis por bloqueo del transporte en el asa de Henle, para evitar esto se recomienda el uso combinado de diuréticos.

La insuficiencia cardíaca congestiva es un padecimiento originado por muchas causas. Es importante realizar un diagnóstico rápido de la causa subyacente para así elegir el tratamiento más adecuado, que normalmente incluyen cambios en los estilos de vida así como tratamiento farmacológico. La correspondencia o comentarios sobre este artículo se puede enviar a: rabuianc@hotmail.com o a moralrc@yahoo.com o al apdo 852 1200.