Summary

Premenstrual Syndrome afflicts millions of women around the world; it is describes as one of the most common disorders of women in reproductive ages. In general, it refers to those adverse premenstrual changes whose duration and intensity provoke changes in the quality of life.  A review of the manegement of premenstrual syndrome is carried out, not only from the pharmacological point of view, in which the most recent advances (based on numerous clinical studies) show the efficacy of the Serotonin reuptake inhibitors, as medication in the first instance.  Besides, among other potions of medical treatments are support measures such diet, habits, psychological help and alternative medicine. Special emphasis is made of the fact that each woman is unique and that it is necesary to monitor every option of treatment and to individualize each case.


El síndrome premenstrual

El síndrome premenstrual (SPM) es un trastorno psiconeuroendocrino con parámetros biológicos, psicológicos y sociales, que es difícil definir de manera adecuada y es objeto de considerables controversias.  Recientemente, a nivel mundial se ha incrementado el reconocimiento de este síndrome como una entidad patológica que tiene efectos adversos en la calidad de vida de las mujeres (15). Cerca de tres cuartas partes de todas las mujeres reportan algún síntoma relacionado con su fluctuación hormonal, pero estos síntomas en cerca de la mitad de las mujeres no llegan a afectar el desarrollo de sus actividades diarias, la otra mitad refiere síntomas severos, muchas veces incapacitantes.  Cuando se usan criterios estrictos para establecer el síndrome premenstrual, la prevalencia del síndrome premenstrual es cerca del 3% al 5%, en mujeres en edad reproductiva (15).  Los estudios indican que mujeres de diferentes culturas experimentan los eventos premenstruales de forma distinta; por ejemplo en un estudio a mujeres de raza china, realizado en Hong Kong se reportó al dolor como el síntoma más significativo, al contrario en mujeres occidentales donde la depresión fue el síntoma predominante.  Definitivamente dentro de cualquier consulta donde se involucro a una mujer es importante tener en cuenta al síndrome premenstrual como diagnóstico diferencial.  Desde que el síndrome premenstrual se reconoció como padecimiento separado en 1931, se han ofrecido múltiples tratamientos.  Si bien en estudios no controlados de muchos tratamientos propuestos se informa mejoría de los síntomas, en ensayos controlados, a menudo no se ha logrado confirmar los beneficios.  La presente revisión pretende evidenciar que existen varias opciones de manejo y todas requieren ser cuidadosamente monitorizadas con base a las respuestas individuales.  En ocasiones se requerirá medicación, pero a menudo bastará con abordajes más simples, como consejo, autoayuda y asesoría dietética.  Quizá uno de los componentes más importantes del tratamiento del síndrome sea permitir a la paciente hablar con libertad respecto a su padecimiento y poder explicarle o ayudarle a entender por lo que esta pasando.


Medidas de ayuda

Dieta
Realizar ajustes en la dieta 14 días antes del periodo menstrual puede ayudar a algunas mujeres a disminuir sus síntomas (1).  Aunque comer alimentos saludables regularmente sería lo mas apropiado. Abraham ha sido el principal defensor de la dietoterapia (1), y sus recomendaciones se reducen a: (2, 30).  Limitar el consumo de azúcar, sal, carnes rojas, lácteos y chocolate.  Disminuir el consumo de tabaco.  Restringir la ingesta de proteínas a Ig/Kg de peso corporal al día.  Consumir más pescado, aves de corral, granos enteros y legumbres como fuentes de proteína. Aumentar la ingesta de alimentos con carbohidratos complejos, verduras, legumbres, granos enteros, y cereales que contienen ácido cis- linoleico En un estudio de mujeres danesas se encontró, que el dolor menstrual era mayor en mujeres con niveles bajos de omega 3, un acido graso que se encuentra en el aceite del pescado.  Rossignol (20) demostró que los síntomas más frecuentes tenían una fuerte relación con la ingesta de bebidas que contienen cafeína; por lo que se ha recomendado reducir la ingesta de té, café y alcohol, en especial en la fase premenstrual.  Recientemente una bebida hecha a partir de carbohidratos complejos llamada “PMS Escape” parece tener efecto en aliviar síntomas en algunas mujeres.  En un estudio, las pacientes reportaron disminución de su ansiedad, depresión, tensión y confusión entre una hora y media y tres horas después de la ingesta del producto.  Este producto esta hecho de compuestos que incrementan los niveles de triptofano, una sustancia importante en la producción de serotonina, mensajero químico cerebral que se ha comprobado que afecta el apetito y el afecto (18).

Ejercicio
Algunos estudios indican que el SPM es más severo en mujeres que no realizan ejercicios.  Se ha comprobado que con solo realizar algún ejercicio aeróbico, por ejemplo caminar 30 minutos de tres a cinco veces por semana, resulta beneficioso.  Con el ejercicio se logra aumentar la producción de endorfinas, las que ayudan a retornar a la normalidad los niveles de serotonina.  Ademas el ejercicio reduce el stress, favorece la circulación y el tono muscular (30).  También es cierto que el ejercicio vigoroso y excesivo puede producir irregularidades menstruales, hasta amenorrea; pero pocas mujeres llegan a realizar esta clase de rutinas.

Calcio y Magnesio
Durante el SPM, las concentraciones de calcio, vitamina D y magnesio fluctúan.  Las hormonas ováricas influyen en su metabolismo.  Las alteraciones en la homeostasis del calcio han sido relacionadas durante mucho tiempo con trastornos efectivos.  Estudios clínicos en mujeres con SPM han encontrado que el suplemento de calcio es efectivo para reducir la mayoría de los síntomas (18, 24).  Los estudios, sugieren una ingesta diaria de 1200 - 1600 mg de calcio como dosis a utilizar en pacientes con SPM (29).  Evidencias actuales indican que las mujeres con sintomatología de la fase lutea tienen tiene una alteración en la regulación del calcio con un hiperparatiroidismo secundario y deficiencia de vitamina D (24).  Algunas mujeres han usado suplementos de magnesio, pero la mayoría de los estudios no han confirmado sus beneficios.  Sin embargo, Walker AF y colbs. (26), reportan el efecto beneficioso de un suplemento diario de magnesio de 200 mg para reducir los síntomas causados por la retención de líquidos en el síndrome premenstrual, a partir del segundo ciclo menstrual de su uso.

Vitaminas y Minerales
Existen algunos reportes que dicen que los síntomas premenstruales pueden ser causados por una deficiencia de vitaminas A, E, B6, y tiamina además de otros nutrientes como zinc y magnesio (4).  Pero pocos estudios han confirmado esto.  Tal vez la más estudiada es la B6 o Piridoxina; algunas mujeres reportan, que con el consumo de dosis diarias entre 50 mg y 300 mg han disminuido sus síntomas.  Wyatt y colbs (32) en un estudio realizado con 940 pacientes con síndrome premenstrual, sugieren con base a sus resultados que dosis de vitamina B6 superiores a 100 mg resultan beneficiosos en el tratamiento de los síntomas premenstruales y la depresión premenstrual.  Se ha sugerido su función como coenzima en el paso biosintético final de la dopamina y serotonina a partir del triptofano, además de ser un cofactor en la síntesis de prostaglandinas (3). Otros estudios señalan que altas dosis de esta vitamina consumida por periodos prolongados pueden causar síntomas neurológicos secundarios (4).


Tratamiento farmacológico

Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS)
Los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina son medicamentos que incrementan los niveles de serotonina disponible a nivel cerebral.  La serotonina es importante en la regulación de la depresión, el sueño y el apetito.  Estas drogas comúnmente han sido usadas para reducir la ansiedad, por lo cual han tenido un gran auge en el tratamiento del síndrome premenstrual en comparación con otros antidepresivos (11).  Los estudios favorecen las drogas serotoninérgicas en cuanto a reducción efectiva de los síntomas y en su tolerancia, además la historia de depresión previa no altera los resultados al tratamiento (14, 19).  Entre estos medicamentos se incluyen la Fluoxetina (Prozac), Sertraline (Zoloft), paroxetina (Paxil), y Fluvoxamina (Luvox).  En los estudios usando Prozac y Zoloft se ha reportado una disminución en la depresión premenstrual, irritabilidad y tensión.  Uno de los medicamentos más estudiados ha sido la fluoxetina que a dosis de 20 mg ha demostrado ser efectiva y sobre todo muy bien tolerada, además con pocos efectos secundarios (19).  Otros medicamentos de este tipo se encuentran en estudio.  Los inhibidores de la recaptura de serotonina son hoy en día el tratamiento de primera línea para el desorden disfórico premenstrual (22) y numerosos estudios han demostrado su efectividad para el síndrome premenstrual severo (14, 15).  Los ISRS pueden causar agitación, náusea, y disfunción sexual.  La disfunción sexual es la principal razón de los efectos adversos, para abandonar el tratamiento y en esto guarda poca diferencia en comparación con otros antidepresivos (22).  La terapia intermitente con Prozac, (tomando el medicamento solamente durante los 14 días del periodo premenstrual) por ejemplo, parece ser efectiva para continuar el tratamiento y reducir el riesgo de efectos adversos.  Durante las primeras semanas del tratamiento las pacientes pueden manifestar efectos colaterales que incluyen cefalea, disinecia, insomnio, aumento de la ansiedad y cansancio.  Altas dosis o interacciones con otras drogas pueden causar alucinaciones y cambios en la presión arterial entre otros.

Análogos de la hormona liberadora de gonadotrorina (GNRHa: siglas en inglés)
La aplicación de potentes agentes hormonales, particularmente de agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofina, como la nafarelin (Synarel ), goserelin (Zoladex), Leuprolide (Lupron depot), y histrelin (Supprelin) han sido usadas para el tratamiento del síndrome premenstrual.  La ovulación es suprimida durante este tratamiento, creando prácticamente un estado semejante a la menopausia.  El tratamiento con GnRH-a reduce significativamente la depresión premenstrual, fatiga y la irritabilidad.  Sin embargo, se ha visto que dosis bajas de GnRH-a son suficientes para producir anovulación, particularmente en pacientes de mayor edad (25).  Los agonistas GNRH solo deben ser usados si se ha logrado determinar que los síntomas son exclusivamente debidos al SPM y si estos persistieran después del tratamiento habría que considerar otras posibilidades diagnosticas.  Debido a que la pérdida o disminución de estrógenos puede producir cambios osteoporóticos irreversibles y ocasionar efectos cardiacos (18), las drogas no deben ser usadas por más de seis meses, si así fuera es recomendable usar una terapia de respaldo con bajas dosis de estrógenos.  Algunos efectos secundarios incluyen bochornos, disminución de la libido, cefalea, náusea y vómito, pérdida de la memoria, cambios en la piel y el cabello.  Estudios pequeños con mujeres que han usado un agonista por más de tres años no han reportado ningún daño permanente a nivel pituitario que pueda alterar la fertilidad.


Terapia hormonal. Estrógenos y Progesterona
Los estrógenos y la progesterona están elevados durante la fase lutea, cuando ocurre el síndrome premenstrual.  La progesterona fue usada durante buen tiempo como un factor para aplacar muchos de los síntomas, fue recomendada basada en evidencias anecdóticas (25), los supositorios vaginales y rectales habían logrado tener alguna importancia en la reducción de los síntomas, en ensayos no controlados (7); y sólo en un estudio se ha visto que la progesterona sea mejor que el placebo (9).  Actualmente se encuentra en desuso.  Por otra parte los estrógenos han demostrado ser efectivos en disminuir los síntomas del SPM, al igual que los contraceptivos orales combinados, a expensas del componente estrogénico, sin embargo se ha evidenciado que los síntomas depresivos no responden a la terapia hormonal (16, 25).  En un estudio, cerca de la mitad de las mujeres quienes usaron parches de estrógenos reportaron una reducción de los síntomas premenstruales después de ocho meses; y en mujeres con asma, el uso de estrógenos reducía la severidad de los síntomas durante el periodo premenstrual (16).


Otros medicamentos

Ansiolíticos

Los ansiolíticos pueden llegar a ser de gran ayuda en pacientes con SPM severos.  Los más comunes son las benzodiacepinas.  En un estudio de tres meses, 37% de las mujeres que tomaron Alprazolam, refirieron una reducción en sus síntomas, comparada con un 30% de las que tomaron progesterona o algún placebo (12).  Algunos estudios sugieren que los tratamientos intermitentes durante la fase lutea son más efectivos que los tratamientos continuos (13, 31).  Sin embargo, la dependencia es uno de los efectos más temidos al usar este tipo de drogas.

Antidepresivos tricíclicos Clomipramina e Imipramina
Estos antidepresivos tricíclicos a bajas dosis han demostrado efectos beneficiosos.  Algunos estudios, sin embargo no muestran diferencias significativas respecto al placebo (14) y los últimos estudios y revisiones clínicas han demostrado la eficacia y ventajas de los ISRS sobre los antidepresivos tricíclicos (11, 13,  14, 15, 22).
 
Diuréticos
Una de las características frecuentes del SPM es la “hinchazón” en la segunda mitad del ciclo menstrual.  Debido al efecto natriurético de la progesterona, la actividad renina angiotensina-aldosterona aumenta después de la ovulación.  La permeabilidad a proteínas plasmáticas se incrementa en la segunda mitad del ciclo menstrual. Se ha demostrado además que el coeficiente de filtración capilar es anormal en mujeres con SPM y síntomas por edema, y normal en mujeres sin molestias.  Los diuréticos inducen disminución del volumen y estimulan la producción de aldosterona, ayudando a la eliminación de agua y sodio de nuestro cuerpo.  Estos pueden reducir el edema en mujeres con SPM, y lograr efectos beneficiosos sobre la congestión mamaria, aumento de peso y hasta en el estado de animo (30).  La espironolactona es el más usado para ese propósito, por su efecto ahorrador de potasio.  Otros diuréticos usados son la hidroclorotiazida y la furosemida (30).  Wang M, y colbs (28) en un estudio con treinta y cinco mujeres realizado en Suecia, usando dosis 100 mg día durante los 14 días premenstruales refieren una significativa disminución en los síntomas psicológicos negativos con respecto al grupo placebo, así como disminución en la irritabilidad, depresión y síntomas físicos como turgencia mamaria entre otros.  En general es mejor evitar el uso de diuréticos para prevenir el edema que causaría su abuso.  Si una paciente sigue recomendaciones dietéticas en cuanto a una dieta hiposódica, el efecto beneficioso sobre el equilibrio del sodio puede igualar al de los diuréticos.

Danazol
Sustancia sintética androgénica. Tiene la capacidad de suprimir los estrógenos y la menstruación.  En un estudio reciente, con 100 mujeres que tomaron el medicamento a una dosis de 200 mg durante tres ciclos menstruales, solamente durante la fase lutea; realizado por O'brien y colbs se demostró que el danazol no fue efectivo para el tratamiento de los síntomas generales del síndrome premenstrual, pero si es altamentamente efectivo en el tratamiento de la mastalgia durante este periodo (17).  Los efectos adversos incluyen crecimiento del vello facial, cambios en la voz , ganancia de peso, acné, entre otros.

Tamoxifeno
Esta droga se usa en el tratamiento y prevención de cáncer de mama. Ha demostrado buenos resultados en las mastagias cíclicas al igual o mejor que el danazol.

Bromocriptin
La Bromocriptina (Parlodel), es un antagonista de la dopamina que suprime la secreción de prolactina, es una droga usada para el dolor de mama causado por anormalidades en la secreción de prolactina (13).  En general ha demostrado ser útil para pacientes con hiperprolactinemia, mastodinia y regugitación mamaria (8).

Antinflamatorios no esteroideo La utilidad primaria son el dolor pélvico y poliartralgias, su uso está bien demostrado en alivar los síntomas de la dismenorrea, algunos ensayos han demostrado mejoría satisfactoria en todos los síntomas de las pacientes con SPM Debido a la influencia de las prostanglandinas sobre el equilibrio hidroelectrolftico, pueden contribuir a síntomas del SPM como edema, aumento de la sed, distensión abdominal entre otros (6).


Otras opciones de aparición reciente

Estudios recientes confieren a la tibolona, el asteroide sintético Org OD 14, efectos beneficioso en comparación con placebos, para el alivio de los síntomas premenstruales como también de muestran su eficacia para aumentar las concentraciones sanguínea de las Beta-endorfinas (23), que han sido relacionadas con la fisiopatología del SPM.  Además un estudio italiano de Di Carlo C colbs (10) recomiendan el uso Tibolona más análogos de la hormona liberadora de gonadotropinas, para dar tratamientos a largo plazo en mujeres sintomáticas; una dosis de 2,5 mg por día resulto ser efectiva para no reducir el efecto terapéutico de los análogos de GNRH y para disminuir el número de "bochornos" que presentaban las mujeres durante el día.  Un estudio publicado en enero de este año por Schellnberg R. (21), bajo el auspicio del Institute for Health Care and Science de Alemania,    describe al extracto de una fruta:    Agnus castus (Vitex agnus castus    L extract ZE 440) como un tratamiento efectivo y bien tolerado para disminuir los síntomas del SPM, en una muestra considerable de 178 mujeres.

Terapia Psicológica
Sin lugar a dudas como se mencionó al principio, la ayuda psicológica y comprensión de los síntomas de las pacientes resulta beneficioso ya sea como complemento del tratamiento medicamentoso o bien como tratamiento único en algunos casos. Blake y colbs (5) demostraron que la terapia cognitiva, se asoció a una sustancial mejora que no se le pudo atribuir al grupo control que no siguió ninguna terapia.

Prácticas alternativas
Algunas mujeres han reportado alivio del dolor pélvico después de someterse a procedimientos de acupuntura.  Otra técnica que ha tomado importancia es la quiropraxia, en un estudio (27) con 25 pacientes, en sesiones de 2 a 3 por semana durante por lo menos tres ciclos sugieren mejoría significativa de los síntomas al compararla con placebo.  El Yoga y otros ejercicios que promuevan la relajación pueden ayudar.

Fototerapia
La fototerapia, la cual usa luz fluorescente con 50 veces más de la intensidad que la luz ordinaria, está siendo recomendada para desórdenes efectivos que aparecen por épocas del año, en los cuales la depresión está relacionada con la luz día en los meses de invierno.  Algunos expertos ahora creen que la fototerapia puede ser usada para el desorden disfórico premenstrual (15), en los cuales se ha comprobado bajos niveles de melatonina, hormona implicada en la regulación del sueño.  Algunos efectos secundarios incluyen cefalea, irritación ocular e irritabilidad.


Resumen

El síndrome premenstrual afecta a millones de mujeres en todo el mundo y esta descrito como uno de los desordenes más comunes en las mujeres en edad reproductiva, en general queda reservado para aquellos cambios premenstruales adversos cuya duración e intensidad provoquen cambios en la calidad de vida.  Se realiza una revisión del manejo del síndrome premenstrual no solo desde el punto de vista farmacológico, donde los avances más recientes, basados en números estudios clínicos, demuestran la eficacia de los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina como fármacos de primera línea, además se describen otras opciones de tratamiento medicamentoso, así como medidas de ayuda en cuanto a dieta, hábitos, ayuda psicológica y medicina alternativa entre otras; enfatizando que cada mujer es única y que es necesario monitorizar cada opción de tratamiento e individualizar cada caso.


Bibliografía

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* Médico General Clínica de Pavas.  
  Profesor Catedra de Mortología.  Universidad de Ciencias Médicas.
** Médico General.  Comisión Nacional de Emergencias.