Summary

This report´s purpose is to justify from an objective, documented, medical point of view, an  utopia:    the need to build a NationalInstitute of Thoracic Diseases. The, premise of such a need, which may be arguable to some, relies on several facts: the experience with the respiratory patients, as expected, occurs in other specialties as well, and the alarming numbers, show not only a gap between what should be and what's really being done, but also an enlargement on this gap as time passes by.  This happens not only in the quality of the medical services offered to the patient, availability of resources and the integrated learning process, but also in an aspect that's not a priority in our media, which is the need to investigate.  A country that doesn't invest in research is, knowledgewise, at least 30 years behind those who do.

Throughout the document, we try to justify the role of such an Institute from the social, the learning and the teaching aspects, and the vital role that the researcher must play, who will be assigned with the specific protocols of subjects of national interest from a respiratory point of view.  Finally, we discuss the choosing process, as well as the quality and characteristics that should distinguish a staff in charge of this utopia.


Introducción

Costa Rica, como país subdesarrollado que es, enfrenta serios problemas de Salud, y aunque se le califica como un país con expectativas de vida semejantes a las de un país desarrollado y bajos índices de morbi-mortalidad con respecto a otros países del tercer mundo, es un hecho indiscutible que enfermedades que habían disminuido o desaparecido han recobrado fuerza en el territorio nacional.  La reaparición del Dengue (1, 2), la Malaria (3, 4), el Cólera (5, 6), la Parasitosis y la Desnutrición son hechos incuestionables.  Si agregarnos el problema ambiental que enfrenta el país (7), la presión constante sobre los recursos naturales como medio de enfrentar la deuda externa (8, 9, 10), el aumento en la drogadicción, el alto índices de madres solteras, el hecho de que de cada 2 individuos entre 12-18 años no tíene acceso a la educación secundaria, el panorama es ombrío de cara al próximo milenio.  Todos estos hechos junto al aumento de la población, la migración de la gente del campo a la ciudad (en Costa Rica el aumento de enfermedades transmisibles ha estado asociado a los movimientos migratorios de mano de obra y a períodos de grandes precipitaciones pluviales e inundaciones (56), los anillos de miseria alrededor de la Capital, hacen muy difícil que instituciones estatales puedan resolver y sobretodo prevenir las enfermedades en general y las respiratorias en particular.  Por ejemplo, las citas de un Especialista en Enfermedades Respiratorias están a 4 0 5 meses plazo.  Si un Especialista quiere ver al paciente antes debe recargarlo en su consulta pues no existen campos para "CITAS ABIERTAS". Esto aumenta el número de pacientes por hora y disminuye la eficiencia y la excelencia en la atención.  Un T.A.C. de pulmón solicitado por Consulta Externa en nuestro Hospital puede tardar 4 meses en realizarse.  Existe una amplia gama de medicamentos que las Instituciones Estatales de Salud no disponen, y de las cuales obviamente los asegurados no se pueden beneficiar.  Ello es casi lógico.  Introducirlos en el  Cuadro Básico de los Medicamentos aumentaría los costos de los servicios médicos y recaería en el bolsillo de los asegurados.. Un ejeinplo:    Las vacunas antivirales contra el virus de la Influenza y la cavuna contra los 23 serotipos más frecuentes causales de neumonía neumocóccica extrahospitalaria no se disponen ni en la C.C.S.S. ni en el Ministerio de Salud, vacunas cuyos efectos preventivos están más que probados (36, 34, 31) y aceptados por la F.D.A. en U.S.A. (13).  Costa Rica descendió cinco puestos durante 1999 en la clasificación mundial sobre corrupción que dio a conocer el 26/ X/ 99 Transparencia Internacional, un organismo dedicado a combatir este fenómeno.  En 1997 ocupó el puesto 22, al año siguiente se ubicó en el 27 y en 1999 en el 32.

Ello refleja la percepción de empresarios, analistas de riesgo y público en general consultados sobre el tema mediante un proceso estadístico que maneja la firma especializada Gallup Internacional (55).  Tomando en cuenta todos estos elementos de juicio sería cándido, inocente y casi ridículo creer que las instituciones estatales podrán superar la brecha que se enfrentará a futuro entre las demandas crecientes de Salud, que aumenta y con más enfermedades respiratorias y los reducidos presupuestos de la C.C.S.S. y el Ministerio de Salud.  Es más, es casi lógico y obligado pensar que esta brecha se ampliará y existirá un creciente deterioro en la atención de una población cada vez más pobre, y por lo tanto con menos recursos para la atención médica.

Pasaremos ahora a discutir unos grupos de Patologías Broncopulmonares de alta prevalencia e interés que ocupan altos índices de consultas en los Servicios de Emergencias, ocupación de camas en los Hospitales y en la Consulta Externa.

Infección respiratoria aguda
Las últimas décadas han demostrado importantes avances en el desarrollo de estrategias para controlar la infección respiratoria aguda, un grupo de enfermedades que incluyen las neumonías, pertussis, bronquiolitis y croup.  Estas entidades continúan matando 3.9 millones de niños cada año, muchos de ellos en países en desarrollo como Costa Rica (15).  El 50% de los casos de neumonía hospitalizados son producidos en estos países por agentes bacteria.  Otro problema es que el 75% de las prescripciones de antibióticos para infección respiratoria aguda son innecesarios.  The American Thoracic Society ha desarrollado guías para el apropiado uso de los mismos (17), pero la adherencia a estas guías es muy pobre entre los médicos del tercer mundo.  Otro problema es la no disponibilidad de los antibióticos necesarios.  Vamos a poner un solo ejemplo para ilustrar: La American Toracic Society recomienda el uso de macrólidos para el tratamiento empírico de las neumonías adquiridas en la comunidad en pacientes menores de 60 años y sin un estado de comorbilidad (6).  En las instituciones estatales con excepción de eritromicina no existe aprobado el uso de macrólidos nuevos como roxitromicina, claritromicina, azitromicina (37) a pesar de haberse demostrado su eficacia y seguridad en nuestro medio (21, 3).  También la broncoscopía con cepillo protegido y el lavado bronquiolo alveolar son difíciles de implementar en nuestro país.

Tuberculosis pulmonar
Por razones de espacio solo mencionaremos algunos aspectos que nos parecen necesarios para este informe:    La Organización Mundial de la    Salud estima que la Tuberculosis mata 3 millones de personas cada año (64).  No hay ningún otro agente infeccioso que cobre tantas vidas como el M. Tuberculosis y de todas las muertes entre los 15-59 años de edad, el 20% son debidas a Tuberculosis.  El resurgimiento de la Tuberculosis no tiene una causa única y es un problema de Salud Mundial.  La asociación entre esta enfermedad y la depravación sociales son evidentes y es probable que la pobreza aumente en las décadas siguientes.  Otra razón es que el patrón previo de declinación de la misma conllevó a disminuir los fondos para los programas de control de la enfermedad.  En nuestro país se cerraron hospitales anti -tuberculosos, se disminuyó la vigilancia epidemiológica, se amputó el sistema rural de entrega de medicamentos disminuyendo así el cuido de la enfermedad, la experiencia y el aprendizaje.  La epidemia del SIDA representa otra contribución adicional.  Para la población general infectada con el bacilo de la Tuberculosis el riesgo durante toda su vida de desarrollar la enfermedad es de 10%.  En el paciente co-infectado con el virus HIV este riesgo se incremento 10% cada año con un importante aumento en la mortalidad (64). En Costa Rica en 1991 fueron reportados 412 casos de Tuberculosis pulmonar para una tasa de 13.3% por 100.000 habitantes, lo cual demuestra un incremento considerable de la tasa de incidencia comparándola con la de 1989 (10.6%) y 1990 (9.3%), demostrando que Costa Rica no escapa a la tendencia mundial de aumento en la incidencia de Tuberculosis que se viene observando en los últimos años (52). En 1995 se reportaron 575 casos para una tasa de 17 por 100.000 habitantes.  Debemos agregar a estos datos el conocido subregistro que existe en los países subdesarrollados de dicha enfermedad.  Los médicos que manejamos estos pacientes sabemos que estos datos son apenas la punta del iceberg.  Otro problema preocupante es que a pesar de contar con normas internacionales para el tratamiento de la tuberculosis de manera adecuada (54) existe un incremento en el número de cepas resistentes a múltiples drogas (38).  No es inusual ver a estos pacientes en los salones de nuestros hospitales juntos en los mismos cubículos con pacientes diabéticos, por ejemplo, favoreciendo la adquisición en estos pacientes de cepas multirresistentes . También lo es la resistencia secundaria o adquirida debido al uso de tratamientos incorrectos (23).  Un último aspecto es no contar prácticamente con drogas de segunda línea y menos con rifampicina e isoniazida endovenosa ni monitoreo de dichas drogas en sangre en casos de mal absorción de fármacos por vía oral (9).
 
SIDA y pulmón
Desde el inicio de esta década es claro que el pulmón es el principal órgano blanco de las complicaciones por SIDA y que frecuentemente está tempranamente involucrados en la infección por el VIH. También es reconocido desde el inicio de la epidemia que los pulmones están expuestos a complicaciones infecciosas debida a que la capacidad inmunológica de los mismo puede estar más deprimida que la de otros órganos (33).  Las enfermedades infecciosas respiratorias ocurren hasta en un 70% de estos pacientes y son los responsables directos de muerte en una tercera parte de ellos (59), aparte de las complicaciones neoplásicas de los mismos.  Un problema con esta enfermedad es la comunicación de los infectados o de la población general con los médicos de cabecera.  Se ha considerado que el médico general puede participar en la educación de sus pacientes para impedir la transmisión de la infección por V.I.H. Sin embargo aún en Holanda (47) el número de consultas en la medicina general es bastante bajo.  Obvio es que en los países del tercer mundo el número de consultas es aún menor.  Aunque se han diseñado en nuestro país algoritmos bastantes competentes para el manejo de los pacientes con VIH y problema pulmonar (32) y está aprobado el tratamiento antirretroviral en las instituciones estatales, la enfermedad como una revolución social es posiblemente uno de los problemas principales en el mundo y más aún en los países subdesarrollados (24) y el carácter estigmatizante de la misma es un importante escollo como lo fue en otras épocas para otras epidemias.  Por lo tanto es vital invertir fondos para educación preventiva e investigación de una enfermedad que mata una población en edad habitualmente productiva.  También creemos que en esta entidad, existe un subregistro de casos en nuestro país.

Asma bronquial
El asma bronquial es una enfermedad muy frecuente en la población general, siendo especialmente común en la población pediátrica.  Estudios epidemiológicos han estimado que 4-5% de las personas en los Estados Unidos la padecen y aproximadamente la mitad son menores de 10 años (7). También se sabe que las crisis asmáticas son la causa primaria de muerte del 1-7% de las personas asmáticas cada año (28).  Un fenómeno que está sucediendo en los últimos años es el preocupante y progresivo aumento del número y severidad de los casos, de forma que la mortalidad por asma viene en crecimiento (7).  Ello resulta casi paradógico en una época en que mejor se ha conocido los elementos inflamatorios e inmunológicos que llevan a la hiperreactividad bronquial (14, 20) y de contar con protocolos o guías tanto internacionales (16) como nacionales (5) para el tratamiento del estado asmático.  Aunque no se tienen cifras exactas, los reingresas a los hospitales y a los servicios de urgencias son frecuentes en Costa Rica.  Enfermedad muy crónica y mal cuidada, falta de educación sobre la enfermedad y autocontrol, bajo estado socioeconómico y problemas siquiátricos son los responsables, entre otros, de esta comportamiento cíclico (5).  Aunado a ello está el hecho de que, al menos en población pediátrica, parece existir una aumentada prevalencia de la entidad con respecto a otros países (45).  A pesar de que la información reciente no logra demostrar problemas en el crecimiento óseo con el uso de esteroides inhalados (58) y de que el uso regular a dosis bajas de beclometasona parece reducir el riesgo de muerte (61), existe la creencia no solo popular, sino a veces en el gremio médico, de que no deben usarse por los potenciales efectos secundarios.  Ello atenta contra un adecuado control de los pacientes asmáticos.  Otro problema que tenemos en Costa Rica es que a pesar de haberse demostrado claramente el beneficio de la terapia antiiflamatoria en asma, incluso leve (8), y de que la C.C.S.S dispone de la beclometasona y el cromoglicato de sodio en su arsenal terapéutico, otras opciones tales como inhibidores de leucotrienos (35) no se disponen a nivel estatal (aunque si a nivel privado). El uso de metrotexate y ciclosporina en casos de asma crónica severa cortico-dependiente apenas se inicia y es mirado por los médicos con mucho pesimismo (1).  Por todo ello, asma bronquial es una entidad respiratoria que agrede a nuestra población y también requerirá de mejor infraestructura, laboratorios de función pulmonar e introducir nuevos medicamentos en el arsenal terapéutico para enfrentarla con posibilidades de éxito.

Tabaquismo, bronquitis crónica, enfisema y cancera de pulmón
El desarrollo de bronquitis crónica y enfisema (EPOC) es el resultado de factores genéticos, ambientales actuando en una población suceptible.  El fumado, más allá de cualquier duda razonable, aumenta la prevalencia de síntomas respiratorios y produce una alta mortalidad por EPOC.  Una explicación debe ser encontrada del porqué solo un 10-15% de los fumadores son suceptibles a EPOC (19), aunque ya hay trabajos encaminados a buscar es respuesta. Más de 14 millones de Norteamericanos tiene bronquitis crónica y enfisema pulmonar y ocupa en el mundo la sexta causa de muerte.  Existen en el humo procedente de la combustión del tabaco más de 4.000 sustancias diferentes que se pueden resumir en tres grandes grupos.  Un grupo de sustancias con acción oxidante e irritante que son las responsables de la bronquitis crónica y el enfisema.  Un segundo grupo que inducen mutaciones celulares que dan lugar a la aparición de cáncer broncogénico y un tercer grupo compuesto por la nicotina que va a provocar la acción aditiva al tabaco (5l).  La EPOC es una plaga moderna en los países industrializados y asciende en los países del tercer mundo.  De acuerdo al Global Burden of Disease Study iniciado por World Bank y the World Health Organization, dicha patología está en el sexto lugar en el mundo como causa de muerte y en 1990 mató 2.2 millones de vidas.  Lo peor es que se moverá al tercer lugar en el año 2020 si la tendencia actual no es revertida (53).  Esto aparte de la alta morbilidad que la entidad poseé, lo cual representa un problema serio para los pacientes, las familias y la sociedad en general.  En nuestro medio enfrentamos la poderosa industria del tabaco que induce por los medios de comunicación el fumado a una población de adolescentes y adultos jóvenes sin que el gobierno imponga impuestos elevado para reducir el consumo.  Otro problema en nuestro medio y en el mundo en general es que los sistemas diseñados para suspender el fumado fracasan y es deprimente ver que el 70% de los que intentan dejar el fumado lo reinician. (53).

Además no existe en nuestro país un programa integrado o una Clínica de Exfumadores donde intentar llevar un programa prospectivo comparando diversos intentos de suspensión del tabaquismo.  Creemos que esa es un área vital para invertir recursos al igual que el diseño de planes educativos nacionales integrados a través del Ministerio de Educación como ya se ha hecho en otros países (23).  En el terreno de las opciones terapéuticas el panorama no es menos halagüeño.  Si bien es cierto se disponen de beta-2 agonistas inhalados y nebulizados y antibióticos y teofilina como medicamentos estandar, no se dispone de manera fácil el bromuro de ipatropio para nebulizar o inhalar, droga considerada por algunos autores como de primera línea en EPOC (13), menos disponer en las instituciones estatales la vacuna antiviral anual contra virus de la influenza claramente indicado en estos pacientes y en el grupo etario alrededor de los 65 que es el grupo más afectado por la EPOC (44).  Carecemos también para estos pacientes de programas de rehabilitación y aunque disponemos de oxígeno intradomiciliario esta modalidad terapéutica tiene dos desventajas en nuestro medio: no está protocolizada adecuadamente por lo que la prescripción a veces es no indicada y también sucede lo contrario.  El paciente califica y a veces no hay oxígeno para el hogar.  El otro grave problema es que se continúa usando el viejo sistema de cilindros a presión que se sabe son incómodos y peligrosos.  El uso de concentradores es difícil de implementar y que no se diga de oxígeno líquido (13).  Terapias diferentes a las convencionales tales como administración de alfa- 1 antitripsina (40) o transplante de pulmón son obviamente utópicas (30, 50).  Para terminar este item mencionaremos cáncer de pulmón.  Ya en la década de los sesenta Doll y Peto, en un estudio incontrovertible, demostraron primero en médicos y luego en la población general la relación existente entre el carcinoma broncogénico y el consumo de cigarrillos (41), y ésto ha sido ampliamente corroborado por una vasta cantidad de investigación.. Esta enfermedad previsible mata ahora más americanos que cualquier otro cáncer y recientemente está excediendo en mujeres al cáncer de mama.  En Costa Rica ocupa el segundo lugar en mortalidad, solo superado por el cáncer gástrico.  El cáncer de pulmón y el tabaco es solo una parte de la tragedia humana producida por el tabaco (25).  Cáncer de boca, faringe, laringe, esófago, páncreas, vejiga, riñón, y cérvix uterino, se han asociado claramente al consumo del tabaco.  Ello sin tomar en cuenta que contribuye en un 25% de todas las muertes por enfermedad cardíaca. Los fumadores pasivos están expuesto aproximadamente a 2000 emisiones del tabaco habiéndose demostrado una aumentada incidencia de cáncer de pulmón en esta población.  Los hijos de padres que fuman tienen mayor incidencia de infecciones respiratorias y otros síntomas que los hijos de padres que no fuman.  Las mujeres embarazadas que fuman tiene hijos más prematuros, con más bajo peso al nacer y algunos tienen problemas mentales, emocionales y de desarrollo (41).  También el síndrome de muerte súbita del infante se ha asociado a fumado durante el embarazo.  Por lo tanto esta área de fumado y sus consecuencias necesita atención prioritaria en los esfuerzos por educación, programas para rehabilitar al fumador que desea intentarlo, dotar de equipo e infraestructura a los médicos para diagnóstico y tratamiento temprano tanto de la enfermedad obstructiva como del cáncer.  Disponer de mejor armamento terapéutico para enfrentar la EPOC, disponer de un programa sistematizado de visita al hogar de pacientes oxigenodependientes que permita supervisar el uso del equipo y disminuya las citas en consulta externa y dotar de formas de entrega de oxígeno más modernas, así como un programa de rehabilitación para los pacientes con esta enfermedad.

Otras enfermedades
En 1989 el gen codificador de la fibrosis quística se identificó en el brazo largo del cromosoma 7. Es un gen de gran tamaño que contiene más de 250.000 bases con 27 exones, y que codifica una proteína de 1.480 aminoácidos.  Esta proteína, denominada regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (TRFQ), es claramente un canal de cloro activado por AMP cíclico (18).  Es la enfermedad genética que da lugar a mayor mortalidad en las personas de raza blanca.  En los EEUU afecta a más de 30.000 personas y fallecen dos cada día.  Clásicamente esta ha sido una enfermedad manejada por pediatras, sin embargo los tratamientos modernos han aumentado la expectativa de vida más allá de los 30 años y en Costa Rica está alrededor de los 24 años.  Ello implica que en algún momento los Neumólogos de Adultos tendrán en sus manos a estos pacientes y sobretodo en etapas terminales, por lo que ya es necesario centralizar esta patología en una Clínica dedicada al manejo integral de los mismos.  Ello requerirá de personal bien informado sobre la enfermedad, equipos adecuado para estudio y tratamiento y uniformidad en la toma de las decisiones, máxime que en la mutación más corriente del gen (delta F/ 508) la infección de las vías respiratorias es una causa importante de morbi-mortalidad (18).  La terapia genética ya sea con adenovirus o liposomas para introducir genes en el epitelio de las vías respiratorias es ya no una utopía sino una realidad que solo espera dos elementos: el tiempo y superar dificultades técnicas (49).  En 1986, uno de los autores de este informe (A.A.G.) publicaba en Costa Rica los primeros casos de Alveolitis Fibrosante Criptogénica (2).  A partir de este trabajo se inició en nuestro Hospital (H.S.J.D.) un trabajo prospectivo que intenta no solo estudiar dicha entidad sino también la Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa.  En 1997 uno de los autores de este informe (M.S.C.) presentó los primeros 34 casos en un Congreso Centroamericano y del Caribe de Neumología en la categoría de Tema Oficial por Países.. Este trabajo, que ganó el primer premio, dejó claro cual es el protocolo que se debe seguir en el estudio de estas enfermedades.  Dentro de nuestras limitaciones, para este protocolo, está la disponibilidad de un citómetro de flujo para realizar conteo de células y el entrenamiento de personal experimentado.  También es necesario el equipo adecuado para medir capacidad de difusión con CO y gases básales y post-esfuerzo.

Otras enfermedades como Micosis pulmonares, Neumonías eosinofílicas, Parasitosis pulmonares y efecto pulmonar de drogas (una patología en aumento en un país que inicialmente era un puente aéreo y marítimo para el trasiego de drogas y se convirtió en un consumidor), no se discuten por razones de espacio.  Cuando uno lee los trabajos que indican por donde va la investigación en los países desarrolados le preocupa la brecha en el conocimiento.  Por ejemplo, el valor práctico de los genomas microbiológicos (17), el proyecto del genoma humano (48, 39), la investigación en apoptosis (62), la comprensión del secreto de la vida del virus de la influenza (43) la organización de la agencia de evaluación de medicinas europeas (EMEA) (57), la investigación en los canales iónicos (46), el impacto creciente de la biología molecular en la medicina clínica (22), y como sir David Weatherall (profesor de medicina de la universidad de Oxford, y jefe del Instituto de Medicina Molecular en el Hospital Jhon Radcliffe en el Reino Unido) ve la medicina del próximo milenio (60).  Toda esta información nos demuestra que la investigación médica en los países desarrollados fácilmente tiene una distancia de al menos 25 años siendo conservadores.  Es por todo lo expuesto anteriormente que creemos que si queremos cerrar un poco dicha brecha o evitar al menos que no se amplíe, es vital en enfermedades respiratorias crear en Costa Rica un Instituto Nacional de Enfermedades del Tórax, ya que las instituciones estatales no podrán manejar, de manera eficiente, una patología creciente y en una población que a no dudarlo empobrecerá.

Un Instituto que sea adecuado debe descansar sobre tres elementos básicos.
a)    La prestación se servicios médicos cumple el objetivo social del mismo, pero es un error pretender que sea este el punto vital sobre el que gravite.
b)    La enseñanza médica es absolutamente básica para mantener una retroalimentación entre lo que se sabe, lo que se enseña y lo que se aprende.  Esta es una dinámica vital en el proceso educativo.  Por lo tanto un supuesto Instituto deberá buscar los mecanismos para que estudiantes de diversas universidades del país roten por el mismo.
c)    El tercer elemento en esta propuesta es la producción de conocimiento.  Este es posiblemente el más difícil de obtener pues la producción del conocimiento es caro y máxime en un país que tiene, con respecto a los otros países de América Latina, una relativa buena medicina asistencias, pero en la cual la enseñanza universitaria se deteriora al masificarse la profesión.

Por esta razón las patología que se manejen en dicho Instituto deberá estar protocolizadas, asignadas a investigadores en áreas definidas, de tal suerte que en el término de 3-5 años se inicie la publicación de resultados en la investigación de patologías torácicas, ya sea en revistas nacionales o extranjeras, si las mismas cumplen las expectativas internacionales.  Un último aspecto es la escogencia del personal médico.  Deberá estar en manos de gente altamente calificada, en la cual solo se tome en cuenta la excelencia profesional y la estabilidad psicológica.  Los que laboramos en esos países sabemos que no siempre son los mejores los que ocupan los puestos vitales en la conducción de programas médicos.  No se deberá tolerar la presión de políticos o amigos (tan común en nuestro medio) para definir un aspecto tan delicado como lo es la investigación de una patología determinada.  Costa Rica posiblemente calificaría como país del tercer mundo para la creación de un instituto de esta naturaleza por dos razones: La estabilidad política y la relativa estabilidad climatológica en la cuenca del Caribe.  La creación del mismo requeriría: Voluntad política para que las instituciones estatales crearan un proyecto de ley que le de el marco legal.  También se requeriría, de las autoridades de salud, la búsqueda de recursos financieros que a no dudarlo serían capital extranjero.


Resumen

Este informe intenta justificar desde un punto de vista médico, objetivo y documentado una utopía: la necesidad de crear en Costa Rica un Instituto Nacional de Enfermedades del Tórax.  La premisa de dicha necesidad que puede ser obviamente muy discutible descansa en varios hechos: la experiencia con los pacientes respiratorios, como nos imaginamos ocurre en otras especialidades, y los números cada vez más alarmantes nos indican que no solo tenemos una brecha entre lo que debe ser y lo que es la realidad, sino que dicha brecha se está ampliando.  No solo en la calidad de la atención, disponibilidad de recursos, programas integrados de aprendizaje sino también en algo que en nuestro medio no es prioritario ni se le enseña al educando: la necesidad de investigar.  Un país que no invierte en investigación va, siendo conservadores, al menos 30 años atrás en el conocimiento con respecto a los países que si investigan.

A lo largo del documento se intenta justificar el papel de un supuesto Instituto desde el punto de vista social, de enseñanza y de aprendizaje y el papel vital que debe jugar el investigador al cuál se le asignan protocolos específicos sobre temas de interés nacional desde el punto de vista respiratorio.  Por último se discute cuáles no deben ser sobretodo los mecanismos para escoger el personal y las calidades y cualidades que la gente que maneja dicha utopía debe tener.


Bibliografía

1. Alexander, A. G.; Barne.; Kay, A. B. Trial of cyclosporin in corticosteroid pendent chronic sereve asthma.  Lancet 1992; 339: 324-327.
2. Alvarado, G. A.; Harley, L. Alveolitis Fibrosante Criptogenica.      Rev.  Cost, Cienc.  Med. 1986; 357-363.
3. Alvarado, G. A., Ingianna, A.m. Tratamiento de pacientes con infección aguda del aparato respiratorio inferior con azitromicina.  Mundo Médico. 1998; 14: 37-41.
4. Alvarado, G.A. El enos, el efecto invernadero, la capa de ozono y los inhaladores.  Una revisión Rev.  Med.  Costa Rica y Centroamérica, 1998.  LXV (544): 125-133.
5. Alvarado, G.A.; Sibaja C.M.; Ingianna, A.M. Tratamiento de la Crisis Asmática. Rev.  Med.  Costa Rica, 1999; LVI (546): 7-14.
6. American Thoracic Society.  Guidelines for inicial management of adults winth community acquired pneumonia: diagnosis, assesment of sever and initial antimicrobial therapy.  Am Rev.  Prespir.  Dis 1993; 1418-1426.
7. Anónimo.  Asma bronquial: una entidad recién descubierta.  Canadean. 1996; 6-12 40.  Aubier, M. Issues concerning the anti-inflamatory treatment of asthma.  Eur.  Respr.  J. 1997; 7:48, 321322.
8. Aubier, M. Issues concerning the antiinflamatory treatment of mild asthma.  Eur.  Respr.  J. 1997; 7, 48, 321-322.
9. Barakat, T.M.; Scott, J.; Hughes, B. M. J.; Calam, J.W.; friedlnad, S.J.; Ind.  W.A. McKenna, C. Sesión Clínica: Tuberculosis pulmonar con fiebre persistente.  B.M.J. (ed latinoamericana). 1997; 5:49-56.
10. Browna.  M.J.; Dye, C. Cycles of Malaria asociated el Niño in Venezuela, JAMMA. 1997; 278: 1772-1774.
11. Brown, P. Cambio Climático provoca que las enfermedades tropicales migren hacia el norte.  B.M.J. (Ed.  Latinoamericana) 1995; 3:60.
12. Cardona, P. El peso del costo ambiental. 1994; Vol 11: 4-5.
13. Chapman, R.K. Diagnostic Dilemmas in Obstructive Airway Disease.  Hosp.  Practice.. 1993; february 28: 71-91.
14. Chavez, A. Bousquet, J. Michael F.B.; The pathogenesis of Asthma: A review of mechanisms underling asthma Odyssey. 1994; 1:24-33.
15. Cheran, T. Lest we Forget, The lingering problem of acute respiratory infection Odyssey, 1998; 4:24-31.
16. Corbridge, C.T.; Hall, B.J. The Assessment and Management of Adult with Status Asthmaticus, Am.  J. Respir.  Crit.  CareMed. 1995; 151: 1296-1365.
17. Danchir, A. Glaser, P. Kurst, F.A. Dynamic gallery: The practicar value of Microbial genomics.  Odyssey, 1998; 4:16-22.
18. Davies, B.P. Fibrosis Quística: Nuevas ideas, nuevas estrategias.  Hosp.  Pract. 1993; 8:21-35.
19. Griffith, E. D.; N.G.J. Tobbaco Cigarrettes, Smoking.  Smoking Cessation and Chronic Obstructive Disease.  Sem.  Respir.  Med.: 1989; 10:356-37 1.
20. Holgate, T.S.; Bradding, P.; Sampson, P.A. Leucotriene antagonists and synthesis inhibotors: New directions in asthma therapy J. Allergy Clin.  Immunol. 1996; 98: 1-13.
21. Ingianna A. M. Eficacia y seguridad de azitromicina en procesos respiratorios agudos bacterianos y EPOC.  Rev.  Med.  Costa Rica y C.A. 1994; LVI (256): 39-44.
22. James, J. Cell biology in clinical medicine:    The growing impact of a basic sciencie.  Odyssey. 1994. 8-16.
23. Jiménez, R.C.A.; González de Vega, J. M; Escudero, B.C. Solano, S; Trullen, B.A. Resultado de un programa de cesación del tabaquismo en neumólogos y Cirujanos de torax españoles.  Arch.  Bronconeumol. 1996; 32:138-141.
24. Kudlick, C. Just another epidemic?  AIDS as a social revolution.  Odyssey, 1996; 2:52-59.
25. Le maistre, A. Ch.  Smoking and Lung Cancer.  Sem Respir.  Med. 1989; 10:386-388.
26. Leaf, A. Ozone Depletion and Public Health.  Hosp.  Practice 119; 29:9-10.
27. MAG-CORECA.  "Plan multisectorial de reparación para mitigar los efectos del fenómeno del El Niño".  San José, Costa Rica.  Agosto 1997.
28. Manthous, A.C. Management of Severe Exacerbation of Asthma.  Am.  J. Med. 1995; 99: 298-308.
29. Manzer, L.E. The CFC-ozone issue preogress on the development of alternative to CFCs Science, 1990; 3: 495-497.
30. Miller, L.D.; Dowling DR.  Evaluating Lung Transplation J. Resp.  Care Pract. 1998; RT 63-68.
31. MMWR.  Prevention and control of Influenzae:    Recomendation of the Advisory Committe on Immunization Practices (ACIP).  The Morbility and mortality weekly report. 1998; 45: 1-25.
32. Moous, W.A.M.; Loes, P. Bartelds, M.I.A.; Kerssens, JJ.  Preocupación por el SIDA en la práctica general B.M.J. (ed latinoamericana) 1997; 5:17-18.
33. Murray, F.J. Mills, J. Pulmonary Infections complicactions of Human Inmunodeficiency Virus Infection.  State of the Art.  Am.  Rev.  Respir.  Dis. 1990; 141:    1356-1372.
34. Nuorti, J.P. et al.  An outbreak of multidrug-resistant pneumococcal pneumonia and bacteremia among unvaccinated nursing home residents.  N. Engl.  J. Med. 1998; 338-1861-1868.
35. Pawels, R. The potencial for antileukotriene-drugs first-line chronic therapy. 1997. 7"48'310-312.
36. Petermans, W. Belgican consensos on Pneumococcal vaccine.  Act.  Clin.  Bélgic. 1996; 51:350-356.
37. Peters, H.D.; fried, A. H.; Mc Tavish, D.    Azythromicyne.  A riview of its antimicrobial activity, Pharmacokinetic Properties and Clinical Efficacy.  Drugs. 1992; 44: 750-799,
38. Rattan, A.; Kalia, A.; Ahmad, N. Multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis Molecular Perspectives.  Emerg.  Infect.  Dis 1998; 4.195-208.
39. Savill, J. Ciencia, medicina y futuro: Búsqueda de oro en el genoma humano.  B.M.J. (Ed.  Latinoamericana). 1997; 5:80-83.
40. Scott, F. Alpha Betting.  Advance for managers of respiratory care. 1997; 41-42.
41. Scudero, B.c. Papel de los médicos, especialmente neumólogos y cirujanos toracicos frente al tabaco.  Arch.  Bronconeumol. 1995:31:99.
42. Shegal, r. Dengue Fever and El Niño (letter) Lancet. 1997; 349:729.
43. Shortridge, K., Strictly for the birds?  Understanding the secret of lefe of influenzae Viruses.  Odyssey. 1999; 5:815.
44. Small, Jr P. A. Gripe: Patogenia y defensas del Huesped.  Hosp.  Pract. (Ed.  Española) 1991; 6; 49-57.
45. Soto, Q.M.; Bustamante, M; Gutierrez, 1 Hanson, A; Strannegard, 1. L.; Kalberg, J. The prevalence of childhood astman in Costa Rica.  Clin.  Experim.  Allergy. 1994;24: 113-136.
46. Stanfield, P. Gatekkepers of the cells.  New frontiers in on ion chanel research, odyssey. 1999; 4: 46-57.
47. Suarez, A.A. Infeccion/Enfermedad por VIII y complicaciones pulmonares.  Estudio abierto y propuesta para un protocolo de diagnóstico y manejo.  H.S.J.D. Proyecto final de investigación para optar por el título de especialista en Medicina Interna. 1998; 1-42 (sin publicación aún).
48. Thompson.  L. Genoma reserach; an update on teh Human Genova Project.  Odyssey. 1995; 1:2-9.
49. Thompson, L. Wind of Change: Gene therapy in cystic fibrosis.    Odyssey 1994; 18-23.
50. Tore, W. El transplante de pulmón en el Hospital Barnes.  Arch.  Bronconeumol. 1992; 28: 258-251.
51. Trullen, P.A. Naturaleza de humo de tabaco.  Farmacología de la nicotina.  Arch.  Bronconeumol. 1995, 31: 101-108.
52. Valverde M.K.; Soto, Q.M.; Umaña, S.M. Castro, A.O. Tuberculosis: revisión de los últimos diez años en el Hospital Nacional de Niños.  Act.  Ped.  Cost. 1999; 12: 17-22.
53. Vestro, J. Clearing the Way: a new era for choronic obstructive pulmonary disease.  Odyssey. 1998. 1998; 4:32-37.
54. Vidal, R; Rey, R. Espinar, A; March de P; Melero, C; Pina, J.M; Souret, J. Tratamiento y retratamiento de la Tuberculosis.  Normativa SEPAR.  Arch.  Bronconeumol. 1996; 32: 463-464.
55. Villalobos, A.C. país cede ante corrupción.  Informe de organismo internacional.  La Nación.  Número 19. 130/LIV, San José, Costa Rica, 27/X/99: 5 a.
56. Villegas, Olazaval, H. El fenómeno de El Niño.  Impacto en salud.  Semana epidemiológica. 1997; 18: 7-13 de julio.  Ministerio de Salud.  OPS.
57. Vines, G. Parthers in prescriptions: The new medicine managers of Europe.  Odyssey. 1995; 1:2-7.
58. Visser, J.M.; Van Anderson, M.C.W.; Elliot, M.R. Odink, J.R.; Brand P.L.P.; Short Term Growth in Astmatic children using Fluoticasone Propionate.  Chest. 1998; 113: 584-586.
59. Wall, A.A.; While A.D. Management of the HiV-infected patiend.  Part. 1. Pulmonary diseases.  Med.  Clin.  North Am. 1996: 80: 1337-1362.
60. Weathrall, D. Medicine in the next millenium.  A personal view.  Odyssey. 1996; s: 16-17.
61. Woolcock, J. A. ¿Que se puede aprender de los fallecimientos por asma?  B.M.J. (ed.  Latinoamericana) 1997; 5: 149-150.
62. Wyllie: A. a tify dear: the promise of apotosis research.  Odyssey. 1998:4.
63. Yang.  X.B.; Scherman.  H. El Niño and infection disease (letter) Science. 1997: 275-739.
64. Young, B.D. The returns of an Old Nemesis.  Tuberculosis.  Odyssey. 1995; 1: