OTORRINOLARINGOLOGÍA
ASPERGILOSIS DE SENOS MAXILARES
(Reporte de un caso)
Francisco Faerron Rivera*, Greivin Rodríquez Rojas**
Summary
A case of right antral maxillary aspergilosis in a 58
year old male patient is present. He had received previous antibiotic
therapy in several occasions, without improvement of his disease. He was
treated with surgery using the Caldwell-Luc technical, with good results.
The diagnosis was obtained by histologic study.
One of the diagnosis we must think in cases of cronic
sinusitis, treated with antibiotics, without improvement or cure is the
aspergilosis.
Introducción
Estimulados por la
creciente publicación de estudios a nivel mundial relacionados con la
aspergilosis, así como por los resultados, en ocasiones contradictorios,
decidimos publicar este caso y revisar la literatura, para tratar de brindar
una idea de la importancia de este padecimiento en nuestro medio. La
aspergilosis es una enfermedad crónica, producida por un hongo, el Aspergillus
fumigatus, que puede presentarse en personas previamente sanas, así como en
individuos que sufren de otras dolencias; en especial aquellas que comprometen
su sistema inmunológico (11, 12, 16). La localización más frecuente corresponde a las vías
aéreas superiores, siendo los senos paranasales los más afectados y de éstos
los antros maxilares. También se menciona a los pulmones como sitio
frecuente. En el pasado se pensaba que ésta patología era poco frecuente,
pero en los últimos años, su aparición ha sido mayor, en gran parte, por el
abuso y uso indebido de los antibióticos y de los corticoesteroides, así como
por un mayor índice de sospecha de parte de los clínicos y de los
investigadores médicos (1, 4, 8).
Presentación del
caso
Paciente de sexo
masculino de 58 años de edad, vecino de San José, sin antecedentes familiares
ni hereditarios de importancia para el padecimiento actual excepto por ser
tabaquista de 10 cigarrillos diarios. Se presenta al servicio de O.R.L.,
del Hospital Dr. Calderón Guardia, con dos años de evolución, de sensación de
molestia a nivel de la fosa canina derecha asociado a una pequeña tumoración,
de lenta evolución, no dolorosa, en el mismo sitio. Varios meses después
nota la salida de secreción mucopurulenta a través de orificio de la misma
tumoración, con remisiones y exacerbaciones por cortos períodos. A la vez
presenta rinorrea anterior mucopurulenta por fosa nasal derecha, fétida y
también presenta halitosis. Tres días antes de acudir a la consulta,
presenta aumento de volumen y dolor a nivel de la mejilla derecha, acompañado
de malestar general, cefalea y sensación febril. Se observa, a la
exploración paciente en regular estado general, con febrícula, con eritema e
inflamación del pómulo derecho, el cual estaba caliente y doloroso a la
palpación. Además presentaba orificio fistuloso a nivel de la fosa canina
del mismo lado, a través del cual salía secreción seropurulenta fétida.
Se hizo punción del antro maxilar, extrayendo secreción seropurulenta (10
ml). No se realizó TAC. Las radiografías de senos paranasales,
Waters y lateral mostraron engrosamiento de la mucosa antral. El enfermo
se internó, se instauró antibioticoterapia (Keflin 500 mgrs c/6 hrs 1.V.)
durante varios días y luego se le sometió a cirugía de antro maxilar con la
técnica de Caldwell-Luc (fig l).
Figura 1. Se aprecia la técnica quirúrgica de Caldwell-Luc, con
la pared anterior del antro abierta y su relación con la pared interna del
mismo que forma la pared externa de la fosa nasal. (tomado
del libro Surgery of the Upper Respiratory System, de William W. Momtgomery,
1971).
En el
área quirúrgica, se observó: destrucción de la pared anterior del antro
maxilar, de un tamaño de l cm de ancho por 1 cm de altura; abundante tejido
fibroso y necrótico, así como mucha secreción mucopurulenta, fétida, blanco
amarillenta, gelatinosa, envuelta por una cápsula, casi completa, de tejido
fibroso. También se observó el trayecto fistuloso mencionado
anteriormente. El resto de la pared anterior del antro se notó de consistencia
disminuida, blanda, igual que la pared interna del mismo. Las demás paredes
estaban íntegras, aunque cubiertas por mucosa engrosada. Se resecó todo
el tejido enfermo con dificultad debido al abundante componente fibroso y
necrótico. El enfermo se recuperó satisfactoriamente, dándole de alta
para controlarlo en la consulta externa por 4 años sometiéndose a estudios
endoscópicos de nariz, senos paranasales y radiografías convencionales.
Exámenes de
laboratorio
Cultivo de secreción positivo por: Streptococcus Alfa Hemolíticus,
Staphylococcus Aureus.
Sensible a Ampicilina, eritromicina, tetraciclina.
Resistente a
Penicilina y oxacilina.
Reporte de
patología
Biopsia 83-1998:
"Mucosa de seno ulcerada, con infiltrado inflamatorio agudo y crónico.
Masa de micelio macrocifonado, cuyas hifas forman una red apretada y son
septadas. El aspecto morfológico de este micelio es compatible con un
aspergiloma" . Diagnóstico: Aspergiloma. Fig 2.
Figura 2. Tinción de Grocott. Obsérvese la masa de micelio macrocifonado, con las hifas septadas formando una red apretada. ("fungus ball").
Discusión
La enfermedad se
adquiere al tener contacto con el hongo Aspergillus fumigatus, frecuentemente
aislado del suelo, de los alimentos, frutas, granos y plantas en
descomposición.
Se menciona una
predisposición o sensibilidad especial, en aquellas personas que tienen
enfermedades sistémicas que afecten su mecanismo inmunológico, como las
leucemias, diabetes mellitus, sarcoidosis, sida, Hodgkin, etc (4).
También en individuos inmunosuprimidos por drogas, como la quimioterapia,
corticoesteroides, el abuso de antibióticos y en aquellos que han recibido
radioterapia a la zona. La quimioterapia destruye por igual las células
normales y las malignas. Los tejidos que sufren más son: las mucosas, el
abuso de antibióticos y en aquellos que han recibido radioterapia a la zona. La
quimioterapia destruye por igual las células normales y malignas. Los tejidos
que sufren más son: las mucosas, el epitelio y la médula ósea que son, a su
vez, barreras naturales básicas a la entrada de infecciones. La zona de
entrada al organismo es a través de las vías aéreas superiores, siendo los
senos paranasales, y sobre todo los maxilares los más afectados. Puede
presentarse a cualquier edad, siendo más frecuente entre los 20 y 60
años. Aparentemente no hay relación con el fumado de tabaco. Es frecuente
en individuos de malas condiciones. higiénicas sanitarias que no acuden a
control médico de los cuadros infecciosos crónicos de las vías aéreas
superiores (8). Las condiciones climatológicas no
afectan la incidencia de la enfermedad. No se ha encontrado relación
entre la ocupación o tipo de trabajo y el padecimiento.
Etiología
El Aspergillus
fumigatus es el causante de la patología. La entrada principal es por
vías aéreas superiores, donde invade aquellos tejidos que previamente presentan
lesiones inflamatorias o infecciosas en forma crónica, o en pacientes que
tengan comprometido su sistema inmunológico por otras dolencias.
Como es sabido las
enfermedades malignas, por sí solas alteran la resistencia a las infecciones de
todo tipo, al disminuir la fagocitosis. Entre mayor sea la neutropenia,
mayor será la incidencia de padecimientos bacterianos y micóticos (1).
Cuadro clínico
Los signos y
síntomas no conducen al diagnóstico, pero son muy sugestivos de enfermedad
micótica. El más común es, (16), la obstrucción nasal
unilateral por disturbios vasomotores, así como la estenosis de la fosa
nasal. En ocasiones se observa secreción nasal gelatinosa de color verde.
La obstrucción nasal puede ser intermitente, acompañarse de rinorrea
mucopurulenta, cefalea, proptosis unilateral y dolor periorbitario. El
curso es crónico. A la exploración física, en la rinoscopía anterior,
aparecen costras en fosas nasales, especialmente a nivel del piso y de cornetes
inferiores, que al removerlas dejan ver áreas de gangrena que son
insensibles. Esto corresponde a un estadio temprano de una necrosis
isquémica, debido a la invasión y oclusión vascular por Aspergillus; esta es
progresiva hasta invadir la pared nasal lateral y los senos paranasales, con
aumento de la sintomatología, dolor localizado a la región afectada y, a veces,
retroorbitario. Aparece edema facial, con borramiento del surco
nasolabial y extensas zonas de necrosis en la cavidad nasal; puede invasión de
la órbita y presentar quemosis, proptosis y oftalmoplejía. En otros
casos, se presenta invasión a fosa craneana anterior por conducto de los
canales vasculares, con consecuencias fatales. Se describen lesiones en
pulmones, hígado y bazo que dependen de la inmunocompetencia del enfermo.
En términos generales, el padecimiento es más agresivo cuánto mayor sea la
inmunosupresión del individuo. El aspergiloma es una forma rara de
aspergilosis de senos paranasales.. Clínicamente, los datos son similares a los
del carcinoma antral. Hay evidencia de masa en el seno maxilar y los
estudios tomográficos pueden revelar destrucción ósea.
Diagnóstico
El diagnóstico se
realiza, algunas veces, utilizando una combinación de los hallazgos clínicos de
laboratorio (cultivo), e histopatológicos. Sin embargo, por medio del
cultivo es difícil, debido a las frecuentes falsos positivos, y falsos
negativos como el caso que presentamos. Se mencionan otros medios como
Doble Difusión (D.D), inmunoclectroforesis (I.E.) fijación de complemento
(F.C.) aglutinación de látex e inmunofluorescencia indirecta (1.1). De todos
estos, el más utilizado, por su sencillez es el D.D. Existen otros métodos para
detectar anticuerpos de Aspergillus fumigatus como el 1.H.A. (hemaglutinación
indirecta) y el 1.F (Inmunofluorecencia directa)., que son los más sensibles (7). Toda costra de las fosas nasales debe ser removida y
tomar biopsia del tejido sospechoso. El examen histológico es el único medio
posible de confirmar el diagnóstico. Se aprecia secreción mucopurulenta,
fétida, muy gelatinosa. En general los hallazgos radiológicos no son
específicos, ya que son similares a los observados en las sinusitis
bacterianas, con engrosamiento de la mucosa antral y opacidad de la
cavidad. El diagnóstico diferencial se debe hacer con procesos
bacterianos, tumorales y otros tipos de hongos pero clínicamente la evolución
es fulminante y frecuente en personas diabéticas. La aspergillosis no
tiene curso fatal, no tiende a la invasión vascular y aparece en individuos
previamente sanos.
Patología
Histológicamente la
mucosa presenta engrosamiento, con abundante tejido fibroso, necrosis con
secreción mucopurulenta, de consistencia gelatinosa, fétida de, color blanco
amarillento. A nivel del periostio se observa un proceso inflamatorio
agudo y crónico, con necrosis, ablandamiento y lisis de la pared ósea del antro
maxilar. En este caso en particular, se observó el trayectorio fistuloso
de antro a la fosa canina (14). En el parénquima
pulmonar se describen nodulaciones grises, de 0.5 a 3 cm de diámetro,
distribuidos irregularmente, rodeados por zonas hemorrágicas, cuyo centro es de
color amarillo pálido. Pueden aparecer en cavidades tuberculosas, así
como en zonas de necrosis secundarias a infarto pulmonar.
Histológicamente, las áreas pálidas son debidas a necrosis por coagulación del
parénquima. En las preparaciones con hematoxilina y eosina, se aprecia
material granular necrótico con filamentos de Aspergillus fumigatus. Los
filamentos tienen sus dos grandes extremos uniformes, con diámetros de 3 a 4
micras, con tabicaciones que parecen a las ramas de un árbol llamadas cabezas
aspergilares. En los senos paranasales se aprecia la mucosa polipoide,
pálida, y aparecen las esporas, micelios y cuerpos de Aspergillus con tejido
inflamatorio necrótico (7, 10).
Tratamiento.
La terapia
recomendada es la resección quirúrgica conservadora de la lesión, extirpando el
tejido enfermo, dejando un drenaje apropiado de la cavidad antral. El
lavado del seno maxilar por sí solo, no es suficiente, debido a la naturaleza
gelatinosa de la enfermedad (5, 15, 16). La mayoría de los autores utilizan la técnica de
Caldwel-lLuc. Otros como Gllain (2), recomiendan la
meatotomía media amplia con el objeto de tener una ventana grande y mediante
cirugía bajo microscopio remover la lesión. Es frecuente el uso de la
terapia con anfotericina B y una combinación de un complejo de fosfato de
tetraciclina y nistatina. El tratamiento con antimicóticos en forma única
no es suficiente y no se recomienda cuando el pronóstico es excelente con una
simple intervención quirúrgica. En aquellos casos de pacientes con
déficit inmunológico, se utilizan soluciones de granulocitos y transplantes de
médula ósea como parte de una terapia agresiva (15).
Conclusión
Vemos como la
aspergilosis es un diagnóstico que debe de tenerse en cuenta, siendo necesario
el estudio histológico para efectuar el diagnóstico definitivo.
Clínicamente, debemos plantear la posibilidad de Aspergillosis en aquellos
casos de sinusitis de repetición, tratados en varias ocasiones con
antibióticos, sin obtener mejoría o curación, especialmente en personas
diabéticas (9, 16). Algunos autores
mencionan la aparición de Aspergillus fumigatus en aquellos individuos que han
recibido de sus dentistas obturaciones o rellenos en sus piezas dentarias con
pastas a base de óxido de zinc (3, 6, 9, 13, 17).
Resumen
Se presenta el caso
de un paciente masculino de 58 años, con aspergilosis del seno maxilar derecho,
con antecedente importante de haber recibido tratamiento en varias oportunidades
con antibióticos, sin obtener mejoría de la enfermedad. Fue sometido a
cirugía del antro maxilar mediante la técnica de Caldwell-Luc, con resección
total del tejido enfermo, dando como resultado la curación del enfermo. El
diagnóstico se realizó por medio del estudio histológico. Uno de los
diagnósticos a descartar en aquellos casos de sinusitis a repetición, tratados
en varias ocasiones con antibióticos, sin obtener mejoría o curación es la aspergilosis.
Bibliografía
* Médico Asistente del Servicio de
Otorrinolaringología.
** Médico Residente del Servicio de Patología, Hospital
Dr. Calderón Guardia. Correspondencia: Dr. Francisco Faerron Rivera. Fax
2256238. Tel. 233751 Apdo. 32-2050 S. J. C. R.