Summary

The management of pregmant women with sickle cell anemia a hemoglobinopathy of multitransfusional therapy, can be difficult for immunohematologists, as well as perinatologists, due to the frecuency of alosensitization in these patients.  A 28 year old, two gravida and intrauterino pregnancy of 21 weeks presented with a severe case of maternal fetal incompatibility, positive indirect coombs test, 1/8142, and anti Fy a (Duffy) and anti e (Rh-hr) 1/16.  Her treatment involved multiple transfusions during the pregnancy and her child 2 exchange transfusions at birth.  This case is the 26 th published in the worldwide literatura, however recommendations on the therapies available for better management are discussed because the antibody concentrations is the hightest.


Introducción

Los tres mayores tipos de emergencias que ocurren en los pacientes con drepanocitosis son: a) crisis de dolor, b) crisis aplásica, c) crisis en órganos de sistemas mayores.  La emergencia más frecuente es la crisis de dolor que se produce por la oclusión vascular, hay disminución de la perfusión ocasionando isquemia.  Estas crisis se exacerban por factores locales como la hipoxia y acidosis.  El dolor se acentúa con preferencia en las extremidades (músculo esquelético) y en segundo lugar en el abdomen, la rehidratación es esencial y el tratamiento con narcóticos es necesario para aliviar el dolor. (5) En las crisis aplásicas y cuando hay secuestro hepático o esplénico se requiere transfusión y rehidratación severa, e incluso en los casos graves para disminuir la hemoglobina a niveles menores de 30% la exanguinotransfusión y evitar que el paciente presente hemorragia subaracnoidea. (5) La mujer embarazada con drepanocitosis puede presentar complicaciones como a) retardo del crecimiento intrauterino, b) labor pretérmino, c) mortalidad perinatal y materna. (12) Condiciones que no mejoran con las transfusiones de sangre en forma profiláctico, a excepción de aquellas pacientes que presentan hemoglobina menor de 6g/dl, según Affat M, et al 1995 (2) en su investigación de 571 mujeres embarazadas drepanocíticas.

La drepanocitosis también presenta una patología de índole inmunohematológico, ya que estos pacientes por su historia clínica de transfusión crónica son más susceptibles de sensibilización que cualquier otra forma de anemia que también requiera de transfusiones debido a que la herencia de los fenotipos sanguíneos por raza juega un papel determinante, tal y como lo refieren Elliot P Vichinsky et al, 1990 (17) donde al menos el 30% de una población de 107 pacientes drepanocíticos de origen racial negro son aloinmunizados respecto aun 5 %del otro grupo de los 19 pacientes no negros con otros tipos de anemia.  Además es importante señalar el hecho de que el ler grupo tuvo un promedio de 23 transfusiones (I-46) con respecto a un considerable número mayor de transfusiones de 131 (3-600) del segundo   grupo.  Los pacientes de raza negra mostraban diferencias fenotípicas en los grupos sanguíneos y presentaba una frecuencia de sensibilización 18 casos para antiKell, para el sistema Rh-Hr 16 anti E y 11 anti C, 7 anti Kidd (JK b) y 4 anti- Duffy (Fya).  Situaciones que también habían ser reportadas por otros autores (1, 3) y observadas en pacientes del Hospital Nacional de Niños de nuestro país, recomendándose el fenotipar la sangre a transfundirse para los antígenos eritrocitarios Kell, E, C y Duffy (Fya) y cruzarle sangre compatible que careciera de esos antígenos. (4) Se presenta el manejo de un ejemplo de alosensibilización grave por anti Duffy (Fya ) y anti e (Rh-Hr) en una mujer embarazada drepanocítica y su hijo y ler caso reportado de una incompatibilidad materno-fetal por una anti-Fya con un título de 1/8124, y el 26avo de los casos reportados de anticuerpos irregulares que causan incompatibilidad sanguínea materno-fetal.


Caso clínico:

Ingresa al hospital. una paciente femenina de 28 años de la provincia de Limón, portadora de una drepanocitosis, embarazo de 12 semanas de gestación complicada con crisis vasoespástica dolorosa y hematuria macroscópica que presenta una hemoglobina de 7gr/dl bilirrubina total de 2.5mg/dl, B.I. 1.5mg/dl, grupo 0 Rho (D) positivo.  Reingresa a las 4 semanas con diagnóstico de hiperemesis gravídica, crisis hemolítica, (Hb 6.8g/dl) con pruebas cruzadas pretransfusionales incompatibles, la cual al mejorar su cuadro es egresada.  A las 16 semanas reingresa con crisis dolorosa y una Hb en 4.2, un coombs indirecto positivo 1:2048 por un anti Duffy (Fya) y 1/ 16 por un anti e. El fenotipo sanguíneo de su esposo es de 0 Rho (D) positivo.  Antígenos E y e del sistema Rh-hr. positivo (heterocigoto).  Antígeno Fya del sistema Duffy positivo (homocigoto), Se cruzaron 120 unidades de sangre, encontrándose sólo dos compatibles.  A las 21 semanas sufre otra crisis, con Hb en 6.2gr/dl; se transfunde con 3 unidades de G.R.E. (se cruzaron 80 unidades encontrándose 3 compatibles) y su coombs indirecto sufre seroconversión a 1/8192.  A las 25 semanas sufre otra crisis dolorosa y es transfundida con una unidad de G.R.E. (se cruzan 18 y se encuentra sólo una compatible) se mantiene estable y a las 32 semanas se le practica una cordocentesis encontrándose una Hb 10.1 y un coombs directo de 2 + positivo, coombs indirecto positivo por anti Fya y anti e, la amniocentesis mostró inmadurez pulmonar un FLM (ABBOT) de 6mg/g. (referencia para madurez de 30 mg/g).  Se inicia inducción de madurez fetal mediante dexametasona en ciclos semanales de 12 mg/m con control bisemanal de bienestar fetal. (Se transfundieron con dos unidades de G.R.E, se cruzaron 40 unidades de sangre sólo dos resultaron ser compatibles).


Conclusión

Los casos de incompatibilidad sanguínea materno-fetal por anticuerpos irregulares son poco frecuentes, pero no por eso menos graves; este caso es el primer caso reportado de una mujer drepanocítica, con un título tan alto (1/8024) por un anticuerpo de especificidad anti-Fya complicado con un segundo anticuerpo anti-e , que es dirigido contra un antígeno de alta frecuencia en nuestra Población, lo cual dificultaba mucho el encontrarle sangre compatible.  Dufour et al en 1991(7), reporta un caso de una paciente no drepanocítica, con un título de Coombs indirecto de 1/512, que requirió de 6 sesiones de plasmaferesis desde las 10 semanas de embarazo y de 3 exanguinotransfusión intrauterina y de dos al nacimiento del bebé.  Este caso junto al que se presenta, refleja la importancia de mejorar los protocolos de transfusión y manejo prenatal, sobre todo en aquellas pacientes transfundidas anteriormente, donde el establecimiento de una rutina de control de Coombs sea implantada independiente de que su factor Rh (D)    sea positivo o negativo.  Además es importante recalcar que en nuestro país no existe un protocolo de transfusión para los pacientes con drepanocitocis, especialmente para las mujeres en edad de procreación, donde se garantice una medida profiláctico contra la aloinmunización para los antígenos sanguíneos K (Kell), C y E (Rh-Hr), Jka (Kidd), y Fya (Duffy); el cual ahorraría mucho tiempo y reduciría los costos de hospitalización, ofreciéndole principalmente mejor calidad de vida al paciente.  Protocolo que cobraría mayor importancia en las mujeres embarazadas al disminuirles un factor de sus muchas complicaciones.  El difícil manejo perinatólogo e inmunohematológico de este caso refleja la imperativa recomendación a los bancos de sangre de fenotipar a los pacientes drepanocíticos y a las respectivas unidades de sangre a transfundir.  Además de apoyar la idea de los autores como Vichinsky et al (1, 2, 3,17) de estimular mayor participación de la población de raza negra en los programas de donación para este tipo de pacientes.


Resumen

Las mujeres embarazadas con drepanocitosis, hemoglobinopatía de múltiple terapia transfusional, son pacientes de difícil manejo tanto para los perinatológos como para los inmunhematólogos porque frecuentemente presentan alosensibilización.  Se presenta un caso de una mujer que a las 21 semanas de gestación manifiesta una severa incompatibilidad sanguínea materno-fetal, con un coombs indirecto positivo 1/8142 por un antiFy a (Duffy, ) y 1/16 por anti-e (Rh-hr) que requirió de múltiples transfusiones y su hija de dos exanguinotransfusiones al nacer.  Este caso es el 26avo reportado en la literatura mundial, sin embargo discutimos algunas recomendaciones para el mejor manejo en la terapia debido a que la cantidad de anticuerpos es el más alto.


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