Una de las metas del personal de salud  responsable de la atención médica de las mujeres y sus hijos, en el prenatal, en labor de parto y en el nacimiento, es que retornen a su hogar física y emocionalmente sanos. En el curso del trabajo de parto se presenta el riesgo de asfixia perinatal, con sus componentes de hipoxia, hipercapnia y acidosis en el feto y a continuación en el neonato, asociadas con la secuela perinatal o la muerte.En razón de la asfixia perinatal se han implementado prácticas obstétricas orientadas a la detección, al diagnóstico de confirmación y a la intervención oportuna para corregir el transtorno y modificar la evolución natural del evento en la homeostasis fetal y neonatal. El muestreo de sangre fetal, en particular tomado del cordón umbilical, se considera "el patrón de oro" en el análisis del estado bioquímico del feto, es un método de valoración objetiva, ya que otros criterios de evaluación, incluyendo la calificación de Apgar, en la práctica son sesgados por apreciaciones subjetivas y no siempre correlacionan con la evolución neonatal.De esta manera, los gases en sangre del cordón umbilical son una parte importante del expediente perinatal, en donde ante resultados adversos, obstetras, pediatras y abogados, encuentran instrumentos objetivos para la valoración de la atención obstétrica. Objetivos

Explorar la factivilidad de practicar gasometría en cordón umbilical en el Hospital de la Mujeres Dr. Adolfo Carit Eva.

Analizar los valores de gases fetales obtenidos en nuestro hospital, y comparar con los reportados en la literatura médica.

Identificar las variables de predicción y la evolución maternal y neonatal en casos de asfixia perinatal por gasometría en sangre de cordón umbilical.Comparar las variables asociadas con asfixia perinatal por gasometría y las variables asociadas con depresión al nacer como criterio de compromiso fetal intraparto.
 

Material y Métodos

En este documento se pretende resumir el trabajo desarrollado en el Servicio de Obstetricia  del Hospital de las  Mujeres Dr. Adolfo Carit Eva, de enero de 1999 a agosto de 2002, tres y medio años de dar pequeños pasos en pos de una meta, disponer de un instrumento para el análisis de los resultados perinatales y para la elaboración de guías clínicas.

El Laboratorio Clínico del Hospital tiene analizadores de gases sanguíneos, de uso para las muestras de la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal. En enero de 1999 dimos el primer paso, la anuencia de Laboratorio a recibir muestras tomadas de sangre de cordón umbilical. Muy escasa en la Literatura Médica la técnica de obtención de las muestras, nos llevó a explorar varias alternativas, liderando en la experiencia el Dr. C. Pericón Navia, después de seis meses de pruebas, más anecdóticas que documentales, se define nuestro procedimieno: "la muestra de sangre, venenosa o arterial o ambas y por separado, se obtiene por aspiración directa del vaso sanguíneo de un segmento del cordón pinzado en ambos extremos, lo más pronto posible después del nacimiento con jeringa de insulina o jeringa de 3 ml, plástica, humedecidas sus paredes con heparina a una concentración de 1000 unidades por mililitro, y agitando para evitar la formación de coágulos. La muestra se preserva en una bolsa con hielo hasta el momento de ser recibida en el Laboratorio Clínico, en donde de inmediato se procesa en un analizador de gases Corning modelo 238".

Al demostrar resultados consistentes con la mencionada técnica tanto en la toma de sangre, como en el reporte, del 15 de julio de 1999 al último día hábil de ese año, se recolectaron muestras en casos de nacimiento por operación cesárea y partos vaginales en los cuales se presentaban factores de riesgo de asfixia. En el año 2000 se generalizó a todos los nacimientos en jornada laboral ordinaria. La recolección no fue sistemática, ni en la totalidad de los nacimientos, el programa desarrollo en la jornada diurna de lunes a viernes, al 28 de diciembre de 2000, registra 1.019 muestras en sangre venenosa y 348 en sangre arterial, corresponden al 9,6% de 10.603 nacimientos del período. Los datos de julio de 1999 a mayo de 2000 fueron presentados como trabajo libre el XXII Congreso Centroamericano de Obtretricia y Ginecología por el Dr. Cascante E., octubre de 2000, y en este informe se presenta toda la serie en sangre venenosa, que denominaremos SERIE A.

En esta serie A, se analiza el pH, la pCO₂ en milímetros de Hg, la pO₂ en milímetros de Hg, y el exceso de base milimoles. La revisión de casos se agrupó según edad gestacional (pretérmino, a término y postérmino); el tipo de parto (vaginal comparado con cesárea); la condición al nacer por calificación de Apgar (deprimido comparado con vigoroso); peso al nacimiento (bajo peso al nacer comparado con 2500 gramos o más); y cualquier morbilidad neonatal comparada con neonato sano. La inferencia estadística aplicada para medidas de tendencia central fue ANOVA en varianzas homogéneas al 95%, o caso contrario, la prueba de Kruskal Wallis K., para ambas el valor significativo manor a 0, 05.

Siguiendo la secuencia de objetivos, el tercer paso fue analizar la serie de muestras del 1 de julio del 2000 al 30 de abril del 2001, un total de 902, comparando los casos con diagnósticos de asfixia por la gasometría con aquellos de gases normales. Este material fue presentado como tema libre en el III Congreso Nacional de Obstetricia y Ginecología en junio 2002, por el Dr. Cascante E., "Asfixia Perinatal. Predicción y evolución", en donde se le asignó el primer lugar en trabajos libres, SERIE B.

En la serie B, se estableció como diagnóstico de ASFIXIA PERINATAL cuando el resultado en los gases sanguíneos del cordón umbilical, vena, o arteria, o ambos, mostró valores anormales en tres o más de las variables según los siguientes criterios: pH de 7,19 ó menos, pO₂ de 18 mm de Hg o menos; pCO₂ de 50 ó más mm de Hg y exceso de base mayor a -15 mmol/Lt. Corresponde a 548 recién nacidos, en los cuales 354 con determinación en ambos vasos sanguíneos, 189 solamente en vena y cinco solamente en arteria. En esta jornada de trabajo se registraron 1.135 nacimientos en el período, corresponde esta serie B en estudio al 48,3% de los nacidos. Las variables de predicción; patologías en el embarazo o en el parto o en ambos, tipo de parto, resultado del cervicograma, calificación de Apgar, peso al nacer. Las variables de evolución: patología del naonato, egreso del neonato, egreso de la madre. La inferencia estadística aplicada para variables categóricas  fue el Chi cuadrado o en caso necesario el Fisher exacto, significativo a un valor p<0,05, en este resultado se registró el Odds Ratio y sus límites de confianza al 95%.

"Gases de cordón umbilical en nacimientos con circular de cordón al cuello" preparado por los doctores R. Salazar M, W. Gil Giraldo y J.F. Cascante E, fue presentado en el LXIII Congreso Médico Nacional noviembre 2001, en donde obtuvo el primer lugar en trabajos libres, SERIE C, con datos de 812 nacimientos del 3 de mayo al 28 de diciembre de 2000. En La serie C, la población se dividió en dos grupos, el grupo I presentó una o más circulares de cordón y el grupo II sin la circular. Un total de 486 en sangre venosa y 326 en sangre arterial, se compararon los resultados de tendencia central entre grupos. En variables paramétricas se aplicó inferencia estadística de medidas de tendencia central ANOVA en varianza homogénea al 95%, en varianza no homogénea la prueba de Kruskal Wallis H, con límite para ser significativo en 0,05.

La cuarta valoración, del 1 de enero del 2001 al 20 de agosto del 2002, toma en cuenta solamente los casos de gases anormales, comparados con el resto de la población que en igual período de tiempo, presentaron resultados normales, o no fueron tomadas las muestras, SERIE D.

La serie de casos D, incluye 3.068 nacimientos en el período y en jornada laboral diurna, en los cuales se comparan casos de asfixia perinatal (de acuerdo a definición previa) con aquellos normales o sin recolección de muestras. La comparación se hace según edad maternal, paridad, presentación fetal, hora del nacimiento, edad gestacional, tipo de nacimiento, peso al nacer, condición del nacido, personal que atendió el nacimiento y especialista responsable de la sala de labor de parto y partos. En el análisis estadístico se aplicó el Chi cuadrado, con resultado de p menor a 0,05 se registró el riesgo relativo y los límites de confianza al 95%.Finalmente, en esta serie D, se comparan los resultados de asfixia por gasometría, con los resultados de depresión al nacer por calificación de Apgar. En 193 nacidos se documentó asfixia perinatal por gases anormales (6,3%). De los 3.068 nacimientos en el período y jornada, 28 natimuertos, 24 partos extrahospitalarios, los restantes 3.016 nacidos con calificación de Apgar, 198 fueron clasificados como deprimidos para un 6,6%.

ResultadosEn el cuadro N° 1 se documenta los valores promedio más menos una desviación estándar obtenidos en la serie A de 1.019 muestras en sangre venosa del cordón umbilical. También se registra valores documentados en la literatura médica, reportados como promedio + 1DS, o el límite considerado como normal, o los rangos obtenidos.

El cuadro N° 2, datos de la serie A, la comparación de gases según grupos de edad gestional no mostró diferencias; los valores medios se ubicaron en los rangos de normalidad para las tres categorías. Los nacimientos vaginales comparados con los nacidos por cesárea presentaron, pH, pCO2 y pO2 menores, y el exceso de base fue mayor, en las cuatro variables la diferencia fue significativa. En la condición al nacer de acuerdo a la calificación de Apgar las diferencias fueron significativas en pH, pCO₂  y pO₂ no fue así en el exceso de base en que la diferencia fue dada por el azar. En la comparación de neonatos de bajo peso al nacer con recién nacidos de 2500 gramos o más, no hubo diferencias significativas. En la última fila se muestran los resultados de neonatos clasificados como sanos, ninguna patología detectada, con valores de gases en sangre de cordón umbilical diferente a aquellos con cualquier tipo de de enfermedad en este período neonatal.

El cuadro N° 3 se elaboró con datos de la serie B, comparando variables clínicas para dos categorías: asfixia en la gasometría del cordón umbilical o normalidad en los gases de sangre de cordón umbilical. No hubo diferencia significativa en la frecuencia de asfixia en la variables: patologías (todas en conjunto) en el embarazo o parto; nacimiento por cesárea intraparto, nacimiento inducido, acelerado o espontáneo; resultado del cervicograma; puntajes de Apgar interpretados como neonato deprimido o vigoroso; bajo peso, normal o macrosomía; condición de egreso de los neonatos y condición de egreso de las madres.

Las diferencias se alcanzan al incluir todas las cesáreas (electivas, de urgencia e intraparto) contra todos los casos de parto vaginal, con un OR que sugiere riesgo de asfixia al doble en los nacimientos vía vaginal. El nacimiento con fóceps registró RR 2,6 comparado con otras modalidades. En el período neonatal con patología (cualquier forma de morbilidad) fue significativamente mayor la frecuencia de asfixia en la gasometría.

La frecuencia de asfixia en diagnósticos clínicos asociados con trastornos en la homeostasis fetal (bradicardia, sufrimiento fetal agudo, sufrimiento fetal crónico, insuficiencia respiratoria de la unidad feto placentaria) fue significativamente mayor 31% (13 de 42 casos) con OR 3,15 (1,47<OR<6,71). Para otras agrupaciones: enfermedades causales de asfixia, distocias en el parto, enfermedades de origen fetal u ovular, y otras no clasificables en los grupos anteriores, la frecuencia de asfixia no fue significativa. Hubo un grupo de 42 casos clasificados con patología, en ellos se incluye 12 de RCIU, en los cuales los gases en cordón umbilical fueron normales. Comparando el grupo de patologías que presentaron asfixia con otro grupo formado por patologías sin asfixia más embarazos sin patología, para los primeros (patología y asfixia) la frecuencia del daño fue significativamente mayor (p=0,0128224) y OR 1,93 (1,44<OR<3,27).

Con relación a la morbilidad neonatal, el análisis agrupado de las patologías, mostró asociación significativa con asfixia las catalogadas como afecciones en función respiratoria (hemorragia pulmonar, hipertensión pulmonar, membrana hialina, taquipnea transitoria del recien nacido y neumotórax) con 12 casos de asfixia en 32 para 38% y un exacto de Fischer 0,0007055, OR 4,05 (1,76 <OR< 9,21). En los otros grupos las diferencias no alcanzaron a ser significativas.

En 812 nacimientos, el 15 % (N° 118) presentó de una a tres circulares del cordón umbilical. El cuadro N° 4 presenta las medidas de tendencia central y desviación estándar demostrando que no hubo diferencias en ninguna de las siete valoraciones de gases en sangre de cordón umbilical al nacimiento. La información por número de circulares de cordón, no identificó deferencias en los valores medios con sus medidas de dispersión.

La serie D y última que se ha sometido a análisis, mostró que la asfixia fue significativamente más frecuente en el primer parto, en embarazo a término, en pesos de 4000 y más gramos, en nacimientos con fórceps y en neonatos deprimidos por calificación de Apgar. Excepto el tercer nacimiento que presenta un efecto protector, en el resto de las categorías la frecuencia de asfixia por resultado en gases del cordón umbilical no fue significativamente diferente, como se documenta en el cuadro No. 5.

El cuadro No. 6 muestra el desglose de tres variables, en la que es significativo que de las 10 a 11 horas del día laboral, se da la mayor frecuencia de asfixia, y la participación del asistente especialista presenta un riesgo significativamente mayor del trastorno. Aunque la diferencia por personal a cargo no alcanza a ser signigicativa originado en el número reducido de casos, si es evidente la diferencia (no significativa) en la frecuencia de asfixia para cada uno de ellos.  Creo que los resultados muestran un sesgo de selección de los casos problema.

En la elaboración del cuadro No. 7 se aplicaron exactamente las misma distribución de las variables de exposición aplicadas en los cuadros 5 y 6, comparando en este caso los grupos de depresión al nacer y recién nacido vigoroso de acuerdo a una calificación de Apgar al minuto y cinco minutos de 1 a 6 comparada con 7 a 10 respectivamente.

Se registra en el cuadro solamente las categorías en las que se obtuvo diferencia estadísticamente significativa. La comparación mostró en 27 categorías igual resultado, en tanto en 16 (37%), los resultados fueron diferentes entre casos de asfixia perinatal por gasometría con relación a depresión al nacer por calificación de Apgar.

En edad materna las categorías no se asociaron con depresión al igual que tampoco con asfixia. El primer parto presentó mayor frecuencia de depresión al igual que de asfixia, en tanto el efecto protector en el tercer parto no fue demostrado en la calificación de Apgar.  La depresión al nacer significativa en pélvicos y transversos, no se acompaño de asfixia perinatal. La edad gestacional presentó resultados opuestos en depresión, menor en el neonato a término que registró mayor frecuencia de asfixia; mayor la depresión en el pretérmino que registró una frecuencia no significativamente diferente de asfixia.  El bajo peso al nacer con frecuencia mayor y significativa de depresión, no presentó asfixia significativamente diferente al resto de los pesos; en tanto la macrosomía con frecuencia mayor de asfixia registró una frecuencia de depresión sin diferencia con los otros pesos; y los pesos 2500 a 3999 que presentaron menos depresión, la frecuencia de asfixia no fue significativamente diferente.

En la forma del nacimiento, pélvicos, fórceps y cesárea presentaron mayor probabilidad de depresión al nacer; en tanto para pélvicos y cesáreas, la frecuencia de asfixia no alcanzó a ser significativamente diferente, confirmándose para el fórceps mayor frecuencia de depresión y de asfixia. El nacimiento a las 10 horas con mayor frecuencia de asfixia, no presentó diferencia en la frecuencia  de depresión y se asocia para el nacido a las 15 horas, efecto protector en menor depresión y menor asfixia. Hay  asociación entre los resultados de depresión y asfixia en la atención del parto por asistente especialista (mayor); y en la atención por enfermera obstétrica e interno (efecto protector). Finalmente el asistente especialista B registró una mayor frecuencia de casos de depresión al nacer, en tanto en la frecuencia de asfixia no alcanzó a ser diferente al resto de los responsables de la atención en la sala de labor de parto.

CONCLUSIONES

1. En todo hospital que el Laboratorio Clínico realice análisis de gases sanguíneos, es perfectamente factible que el Servicio de Obstetricia procese de rutina muestras de sangre de cordón umbilical.

2. La técnica de recolección que hemos practicado registra resultados en la gasometría totalmente consistentes con lo reportado en la literatura médica.

3. Dos variables predictivas se asociaron con asfixia perinatal: situaciones obstétricas clínicas diagnósticas de asfixia y el nacimiento con fórceps. La evolución neonatal en casos de asfixia, correlaciona con morbilidad respiratoria, sin embargo el manejo neonatal corrige esta situación, ya que en la condición de egreso neonatal, se pierde la asociación.

4. El perfil epidemiológico de los fetos en riesgo de asfixia muestra significativamente a: el primer parto, el feto a término, el peso al nacer de 4.000 o más gramos, el nacimiento con fórceps. El nacimiento a las 10 horas y el asistente especialista en la atención de parto, se interpreta como un sesgo de selección, es una hora crítica  de toma de decisiones en la sala de partos, y los casos complicados son abordados por el médico  de mayor jerarquía.  El perfil epidemiológico de los neonatos deprimidos según calificación de Apgar asignada, contrasta con el de asfixia.  Solamente tres categorías resultaron significativas en ambos resultados: el primer parto, el nacimiento con fórceps y la atención por asitente especialista. Es de destacar las categorías que presentaron frecuencia significativa de depresión al nacer, que sin embargo no registraron el mismo resultado en asfixia perinatal: presentaciones no cefálicas, pretérmino, bajo peso al nacer, nacimientos pélvicos vaginales y cesáreas, para los cuales la interpretación sería que las bajas calificaciones de  Apgar no corresponden con asfixia, y se justifica otras explicaciones de este resultado adverso.