Panencefalitis Esclerosante
Subaguda:
Una Revisión Bibliográfica.
Dr. Mauro Núñez Ramos1, Dra. Paula Valverde
Cuevillas2
DESCRIPCIONES
Leucoencefalitis
Esclerosante Subaguda. Panencefalitis Esclerosante Subaguda.
Encefalitis
por Cuerpos de Inclusión. Encefalitis
Esclerosante Subaguda.
Encefalitis
de Dawson.
ABREVIATURAS
PEES:
Panencefalitis Esclerosante Subaguda
Artículo
recibido: 03-01-2001 - Aprobado: 06-04-2001
Abstract
Subacute Sclerosing
Panencephaliteies (SSPE) is a strange but mortal complication presented
severas years after an infection with the measles virus. In spite
of the big advances in the current medical science, we still don´t
have a specific treatment for this disease, which would improve the survival
of patients with this entity.
Massive vaccination
against measles is therefore the main preventivea step lo avoid SSPE, unfortunately
cases of SSPE have been describes secondary to measles vaccination but lo
a much less degree of those who had measles disease.
The present article
seeks to serve as a summary of the most important data that are in the current
bibliography about SSPE, as well as to emphasize the importance of prevention
with vaccination against measles to avoid SSPE.
Resumen
La Panencefalitis
Esclerosante Subaguda (PEES) es una complicación rara pero mortal,
que se presenta varios años después de una infección
con el virus del sarampión. Pese a los grandes avances en la
ciencia médica actual, aún no contamos con un tratamiento
específico contra la PEES que permita mejorar la sobrevida de los
pacientes que cursan con esta entidad.
Por tal motivo dar
énfasis en prevención, a través campañas de vacunación
masiva contra el virus del sarampión, es sin duda alguna la estrategia
a seguir. Sin embargo, se han reportado casos posteriores a la inmunización,
los cuales afortunadamente son sustancialmente menores a los que se registran
tras una infección natural con el virus.
El presente artículo
pretende servir como compendio de los datos más relevantes que se
encuentran en la bibliografía actual, así como recalcar la importancia
de la prevención de enfermedades infectocontagiosas en nuestra población.
Panencefalitis Esclerosante
Subaguda
Reseña Histórica
En 1933, a través
de una minuciosa inspección anatomopatológica, Dawson logra
identificar unas pequeñas inclusiones celulares en los cerebros de
los pacientes que sufrían de Encefalitis Letárgica (10, 19, 21), dicho
logro bastó para designar aquella entidad bajo el nombre de Encefalitis
por Cuerpos de Inclusión de Dawson. En 1939 Pette y Döring
y un año más tarde van Bogaert y de Busscher describieron cuadros
similares que reportaron como padecimientos distintos al encontrado por
Dawson (19, 21). No fue hasta 1952
cuando Kalm unificó estas descripciones, reportándolas como
una sola enfermedad (19).
En 1956 a Radermecker
aporta un elemento de gran valor diagnóstico, los complejos periódicos
en el electroencefalograma elemento muy sugestivo en el diagnóstico
de la PEES (19, 21). Dichos complejos se designan hoy en
día como complejos R en honor a su descubridor. En 1959 Petsche
y colaboradores demostraron los patrones electroforéticos en las
proteínas del líquido cefalorraquídeo de los pacientes
con PEES, en la que se observan bandas oligoclonales de inmunoglobulinas (18, 19).
No obstante, no es
sino hasta 1965 cuando Bouteille y colaboradores describen que la ultraestructura
de las inclusiones descritas por Dawson tiene una enorme semejanza estructural
con las observadas en cultivos de virus del sarampión (19). Este gran avance permite
que en 1967 Freeman y colaboradores demuestren por inmunoflorescencia el
antígeno del sarampión en el tejido cerebral de pacientes con
PEES, aclarando de una vez por todas el misterio de su etiología.
Estudios posteriores como los de Connolly y colaboradores demostraron la
presencia del antígeno contra el sarampión y su respectivo anticuerpo
en el líquido cefalorraquídeo y en el suero de los pacientes
infectados con esta encefalitis (19).
Microbiología
Clínica
El agente causal de
la PEES, el virus del sarampión es un miembro de la familia de los
paramixovirus, la cual tiene semejanza morfológica con la familia
de los virus de la influenza, aunque se distinguen de los anteriores por
ser un poco más pequeños, midiendo entre 100 a 700 nm (5). Su estructura esta conformada por seis proteínas,
tres de las cuales forman el complejo ARN viral, mientras que los tres restantes
constituyen su envoltura (5).
Las proteínas
nucleares están conformadas por la Proteína NP, la cual constituye
la nucleocápside helicoidal del virus y por las Proteínas L
y P, las cuales participan en la transcripción y replicación
del virus (5, 12). Por su parte,
las proteínas estructurales están constituidas por la
Glucoproteína NH, cuya función es facilitar la adherencia
del virus a la célula del huésped, por la Glucoproteína
F la cual media la fusión de la membrana viral y por la Proteína
de Matriz o Proteína M, la cual entrelaza el complejo RNA viral con
estas dos proteínas anteriores (5, 12).
Epidemiología
Esta enfermedad es
más frecuente en individuos que han adquirido el sarampión
antes de los dos años de edad (11, 21), este antecedente se encuentra en el 50 % de los casos
de PEES. La edad promedio de inicio es a los diez años, con una
proporción de dos a uno, con predominio en el sexo masculino y suele
ser más común en el área rural que en el área
urbana (4).
Etiología
La PEES ocurre tras
la siembra en el sistema nervioso central durante una infección natural
con el virus del sarampión o excepcionalmente tras la inmunización
(13). Cerca de un tercio de los niños que
adquieren sarampión presentan pleocitosis transitoria en líquido
cefalorraquídeo, así como cambios reversibles en el patrón
encefalográfico (9).
La ausencia de complemento
en el sistema nervioso central así como la capacidad de los anticuerpos
contra el sarampión para remover antígenos específicos
de las células infectadas, proveen una posibilidad de escape del sistema
inmune para estos virus (12). La remoción
de antígenos de superficie por anticuerpos contra el sarampión
previene el reconocimiento de las células T y en ausencia de complemento,
no hay efecto citolítico contra las células infectadas (12). Los anticuerpos contra el sarampión en
la superficie de las células infectadas podrían bloquear la
producción de la proteína M, por lo cual la replicación
viral sería defectuosa (12). Los componentes defectuosos
de estos virus, se acumularían dentro de las células, destruyéndola
gradualmente y liberando más antígeno con consecuente aumento
de los títulos de anticuerpos contra las proteínas del virus
defectuoso (12).
Esta explicación
es consistente con los hallazgos histopatológicos en los cuales hay
acúmulo intracelular de nucleocápsides vitales y aumento de
anticuerpos contra las 5 proteínas del virus del sarampión
pero no contra la proteína M en el líquido cefalorraquídeo
(12).
Anatomía
Patológica
Los cambios anatomopatológicos
consisten en cambios típicos de una encefalitis difusa, que generalmente
abarca ambos hemisferios y tronco cerebral, tanto en el ámbito de
la sustancia gris como de la sustancia blanca, con predominio sobre esta última
(10). Consisten en infiltrados perivasculares con
predominio de linfocitos y mononucleares asociados a destrucción celular
(19). En estadíos crónicos es posible
encontrar marcada atrofia con esclerosis importante y desmielinización
difusa de los hemisferios cerebrales (10). No obstante, el dato histopatológico
más relevante consiste en las nucleocápsides virales atrapadas
en las células del sistema nervioso, estas inclusiones homogéneas
eosinofílicas se conocen como Cuerpos de Cowdry tipo A, los cuales
son predominantes sobre los cuerpos de Cowdry tipo B, los cuales son inclusiones
más pequeñas que se encuentran en menor cantidad (19).
Estos hallazgos son
claros en estadíos tempranos de la enfermedad, pero conforme el curso
de esta avanza los signos inflamatorios así como las partículas
virales son menos frecuentes, por lo cual la biopsia de cerebro no se contempla
como un examen de rutina (21).
Manifestaciones
Clínicas
Esta enfermedad suele
tener sus manifestaciones entre los cuatro y los veinte años, siendo
más frecuente su inicio en la edad escolar temprana (1). Generalmente los pacientes tienen un antecedente
de una infección con el virus del sarampión a una edad temprana,
antes de los 2 años, seguido de un período asintomático
de 6 a 8 años (9). Para su estudio podemos dividir
a la Panencefalitis Esclerosante Subaguda en cuatro grandes estadíos,
de acuerdo a la evolución natural de la enfermedad.
El primer estadio
se caracteriza por tener un inicio insidioso, presentando cambios de la
personalidad y deterioro intelectual (16), siendo el hallazgo
más característico el pobre rendimiento escolar (11). Los cambios en el comportamiento suelen ser sutiles
al principio seguido por una progresión hacia un comportamiento más
aberrante (4). Las manifestaciones mentales pueden
incluir pérdida de la memoria y disminución del vocabulario
entre otras (19), por su parte las alteraciones del comportamiento
varian desde apatía e irritabilidad o por el contrario excitación,
además se pueden presentar sialorrea, risa y temores inmotivados (19).
El segundo estadio
se caracteriza por la presentación de fenómenos convulsivos
y trastornos motores presentándose 2 meses más tarde (19). Lo más característico
de esta fase son los fenómenos convulsivos que son predominantemente
mioclonías inicialmente de la cabeza y subsecuentemente del tronco
y las extremidades, sin cambios en el estado de consciencia, las cuales
producen caídas bruscas del paciente, lo que no debe confundirse
con ataxia (19). Estos fenómenos convulsivos pueden desencadenarse
por estímulos táctiles o luminosos y generalmente desaparecen
con el sueño (21). También pueden
presentarse convulsiones tipo Gran Mal (19). Los fenómenos
motores pueden manifestarse como alteraciones del movimiento de tipo coreico
o atetósico, imposibilidad para la marcha, que generalmente evoluciona
hacia la incapacidad del individuo para mantener una posición determinada
(19).
En el tercer estadio
suele aparecer un cuadro extrapiramidal con signos y síntomas
de Parkinsonismo,
como fascie inexpresivo, voz monótona y rigidez
característica (19), se evidencia un deterioro
mental que progresa a demencia y postración al perder la capacidad
de caminar y sentarse (19).
En el cuarto estadio
todas las funciones mentales superiores se han perdido (19), suele haber poca o ninguna
respuesta a los estímulos externos (16) puede presentarse rigidez,
hipertonía con posturas de decorticación, o bien flacidez
(4), el paciente suele encontrarse caquéctico, con
complicaciones propias de un encamamiento prolongado (19), que pueden acompañarse
de una variedad de signos de disfunción hipotalámica, entre
los cuales destacan la inestabilidad vasomotora, la hipertermia, la sudoración
profusa, así como alteraciones en el pulso y la presión arterial
(16), en esta etapa la respiración puede volverse
irregular y estertorosa (16), generalmente presentan un
desenlace fatídico debido a procesos infecciosos asociados (19). La muerte generalmente
sobreviene de 1 a 3 años posterior al inicio del cuadro, cerca de
un 10% experimenta un curso más prolongado con un o más remisiones,
otro 10% presenta un curso fulminante en el cual la muerte se presenta a
los tres meses de los síntomas iniciales (1).
En algunos casos se ha reportado pérdida de la visión asociada
a coriorretinitis focal, ceguera cortical y ocasionalmente atrofia óptica
(16).
Diagnóstico
El diagnóstico
puede lograrse por medio de la clínica, el electroencefalograma característico,
la electroforesis de las proteínas del LCR y los títulos de
anticuerpos contra el sarampión presentes en el LCR y en el plasma
de los pacientes, los que suelen ser sumamente altos (9).
En el electroencefalograma
se observan complejos periódicos R, los cuales corresponden a descargas
corticales generalizadas de complejos de onda punta cada 5 a 7 segundos,
sincrónicos, generalmente asociados a las mioclónias (10, 20, 21).
El estudio citoquímico
del líquido cefalorraquídeo suele ser normal en más
de las dos terceras partes de los pacientes estudiados, mientras que en el
tercio restante hay una ligera elevación de las proteínas a
expensas de las gamaglobulinas, pudiendo encontrarse también un ligero
de los linfocitos (19).
La elevación
de las gamaglobulinas ocurre especialmente por el aumento de la Ig G, esta
elevación produce una banda oligoclonal conocida como "curva dorada"
en los estudios electroforéticos del líquido cefalorraquídeo
(16). Dicha gamnopatía oligoclonal se puede
observar en un 70% de los casos de estudios electroforéticos realizados
en el suero de los pacientes y en un 100% de las electroforesis realizadas
en el líquido cefalorraquídeo (10). Es posible
determinar anticuerpos contra todos los componentes proteicos del virus
del sarampión excepto contra la proteína M, tanto en suero
como en líquido cefalorraquídeo (19).
La relación de anticuerpos contra el sarampión en suero y
líquido cefalorraquídeo, suele estar desproporcionalmente
aumentada a favor de este último (10).
La tomografía
axial computada puede utilizarse para apoyar el diagnóstico clínico,
pudiendo ser normal en estadíos iniciales (8).
Conforme progresa la enfermedad la tomografía axial computada es
más predictiva mostrando aumento del sistema ventricular, con ensanchamiento
de los surcos y lesiones multifocales de baja densidad que probablemente
estén en relación con cambios atróficos y con áreas
de desmielinización (8).
Diagnóstico
Diferencial
El diagnóstico
diferencial incluye diversas enfermedades cerebrales de depósito,
poliodistrofias, leucodistrofias y enfermedades desmielinizantes pueden presentar
demencia progresiva, convulsiones y parálisis, lo cual puede mimificar
a la panencefalitis esclerosante subaguda (4). Otras
infecciones por virus lentos, como la Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob y la
panencefalitis progresiva por rubéola deben descartarse (4). Así mismo, debe investigarse la posibilidad
de enfrentarse a la epilepsias mioclónicas progresivas donde se debe
realizar estudios para descartar enfermedad de Lafora, enfermedad de Unverritch-Lundborg,
cereidolipofuscinosis, sialidosis y citopatías mitocondriales como
la Epilepsia Mioclónica con Fibras Rojas Rasgadas (MERRF) y la Encefalomielopatía
Mitocondríal con Fibras Rojas Rasgadas y Episodios Tipo Accidente
Vascular Cerebral (MELAS) (21).
Prevención
Tras la implementación
rutinaria de la inmunización contra el sarampión la incidencia
de PEES ha disminuido drásticamente (11, 21). La probabilidad de adquirir PEES tras una infección
natural es de aproximadamente uno en cien mil casos, mientras que
es excepcionalmente raro adquirirla tras la vacuna, la cual se ha reportado
como agente causal en uno por cada millón de inmunizaciones (13). La vacuna contra sarampión, rubéola
y paperas se aplica a los quince meses de edad y cuenta con dos refuerzos,
el primero entre los seis y siete años y el segundo entre los catorce
y los dieciocho años (7). También se
ha descrito inmunidad transitoria a través de la lactancia materna,
la cual la ha perdido el 80% de los niños después de los nueve
meses (7).
Tratamiento
En la actualidad no
existe tratamiento curativo para PEES (11,
16, 21). El
tratamiento de soporte va dirigido a mejorar los síntomas propios
de la enfermedad, tales como las convulsiones que pueden ser controladas
al menos parcialmente por drogas como el valproato de sodio y fisioterapía
la cual puede ser beneficiosa para los trastornos piramidales.
No se ha demostrado
que los agentes antivirales mejoren el pronóstico de los pacientes
(21). Algunos medicamentos como la isoprinosina, (inosiplex)
un inmunomodulador sintético que afecta la actividad de las células
asesinas así como la función de los linfocitos T y los monocitos
(15), a dosis de 100mg/kg/d, se encuentran en etapas de
investigación con resultados preliminares que apuntan hacia una mejor
calidad de vida, pero que sin ser concluyentes en cuanto a mejorara el pronóstico
(4). Otros intentos terapéuticos con esteroides
e interferon no han modificado la evolución de PEES (8).
Pronóstico
Cerca del 80% de los
pacientes fallecen entre los 18 y 24 meses posteriores al diagnóstico
de la PEES (19), excepcionalmente puede ocurrir una recuperación
entre la segunda y tercera etapa de la enfermedad, sin embargo la mayoría
quedan con un retardo mental marcado (19). La sobrevida
casi nunca es mayor a los cuatro años, no obstante se han publicado
casos de sobrevida de hasta ocho años (19).
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Anexos
Tabla
1
ESTADIO
|
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
|
Primero
|
Cambios
de personalidad
• Apatía
• Irritabilidad
• Temores
inmotivados
Deterioro
intelectual
• Pérdida
de la memoria
• Disminución
del vocabulario
• Bajo rendimiento
escolar
|
Segundo
|
Fenómenos
convulsivos
• Mioclonías
• Crisis tónico-clónicas
Fenómenos
motores
• Coreoatetosis
• Imposibilidad
para la marcha
|
Tercero
|
Disfunción
mental superior
• Demencia
Disfunción
autonómica
• Rigidez
• Temblor
|
Cuarto
|
• Voz
monótona
• Fascie inexpresivo
Disfunción
piramidal acentuada
• Postración
• Posturas
de decorticación
• Poca respuesta
a estímulos externos
Disfunción
hipotalámica
• Inestabilidad
vasomotora
• Hipertemia
• Sudoración
profusa
• Alteración
del pulso
|
- Médico y Cirujano, Departamento
de Emergencias. Clínica Integrada Area de Salud de Coronado.
- Médico y Cirujano, Consulta
Externa. Clínica Marcial Fallas, Desamparados.
CORRESPONDENCIA
Mauro Núñez
Ramos. Apdo. 251-2150. San José, Costa Rica. Correo
electrónico: maremao@sol.racsa.co.cr.
Tel./Fax: 285-5756. Cel: 395-3440.