ARTÍCULO
ORIGINAL
Hematomas epidurales en niños
Epidural hematomas in children
Emilio Salomón Ahues Rosa*
Artículo
recibido: 25-02-2000 - Aprobado: 29-02-2000
Abstract
Study objective:
To assess the relationship between the clinical and radiological manifestations
of epidural hematomas in children and outcome and hospital stay.
Methods:
The clinical files of 39 patients with epidural hematomas (EDH) and
their x-rays and CT scans were reviewed and analized in retrospective manner
A recolection data form with the variables in study was designed at the beginning
of the survey in order to get all the information.
Results:
A relation of 1.8:1 between male: female was found in this series of patients.
Falls were the most frequent cause (41%) and they predominated in children
less than 5 years old. Motor vehicle and bicycle accidents incidence
increased in the older group. The mechanism of head injury wasn´t
related to the Glasgow Coma Scale (GCS) at the admission. Vomiting
and cephalea were the most frequently clinical manifestations found (75% and
30.5% respectively). Skull fractures were present in 18 patients and absent
in 5. The aproximate volume of the hematoma was determined from the CT scan
and this didn´t affect the outcome and hospital stay, but children with
the lowest GCS at admission were hospitalized for longer period of time and
had the worst outcome.
Conclusions: Epidural
hematomas may present after relative mild head injury in the pediatric population,
even in the fully alert patient with no neurological deficit and normal skull
x-rays. The functional outcome of the children in the present study
was better than the outcome reported in the literature. The early
identification of a patient in risk of developing and EDH and timely surgical
treatment has gratifying results.
Key words:
Head injury, epidural hematomas, children, Glasgow Coma Scale, functional
outcome.
Resumen
Objetivo:
Determinar la relación del cuadro clínico y hallazgos
radiológicos de los hematomas epidurales en niños con el pronóstico
y la estancia hospitalaria.
Metodología:
Los expedientes clínicos de 39 pacientes con hematomas epidurales
y sus estudios radiológicos fueron revisados y analizados en forma
retrospectiva. Una hoja de recolección de datos diseñada
al principio del estudio se utilizó para la recolección de
las variables a analizar.
Resultados:
Se encontró una mayor incidencia en el sexo masculino (relación
1.8:1) en la presentación de los hematomas epidurales (HED).
Las caídas resultaron ser la causa más frecuente (41%) predominando
en los menores de 5 años. Los accidentes automovilísticos
y de bicicleta predominaron en los niños mayores. La causa del
trauma craneoencefálico (TCE) no tuvo impacto en los valores de La
Escala de Coma de Glasgow (GCS) de ingreso. Los vómitos y la
cefalea fueron las manifestaciones clínicas más frecuentemente
encontradas (75% y 30.5% respectivamente). Evidencia de fracturas de
cráneo se demostró en el 78.3% de los casos por radiología.
El volumen del hematoma determinado por TAC no tuvo influencia pero si la
GCS de ingreso en el pronóstico y estancia hospitalaria de los pacientes.
3 pacientes (7.7%) presentaron complicaciones que incluyeron como más
frecuentes: infartos cerebrales en el territorio de la arteria cerebral posterior,
déficit de par craneal, déficit de tractos largos y retardo
mental.
Conclusión:
El HED se puede presentar después de traumatismos craneoencefálicos
leves en la población pediátrica, inclusive en pacientes alertas
y sin déficit neurológico y con rayos x de cráneo normales.
El pronóstico de los pacientes que se estudiaron fue superior a la
de otros estudios. La identificación rápida de pacientes
con riesgo de desarrollar un HED y su tratamiento oportuno tiene resultados
gratificantes.
Palabras claves:
Trauma craneoencefálico, hematoma epidural, niños, GCS, pronóstico
funcional.
Introducción
El trauma craneoencefálico
pediátrico es frecuente; aunque muchas de las lesiones son leves,
puede producir el doble de las muertes que el cáncer y las malformaciones
congénitas combinadas (16). El Hematoma Epidural
(HED) constituye el hematoma intracraneal más frecuente después
de la infancia y antes de las lesiones de alta velocidad de los adolescentes
y adultos jóvenes (21). La incidencia del hematoma
epidural oscila entre 1 a 2.5% en los neonatos e infantes y entre 1.5 a 5%
en los niños Y adolescentes (1, 3,
18). Los niños pueden presentar un HED incluso
luego de un trauma leve y hasta el 38% de los mismos encontrarse alerta con
signos vitales normales al diagnóstico (23).
La Escala de Coma
de Glasgow (GCS) es la clasificación mundialmente aceptada para determinar
la severidad del trauma craneoencefálico (TCE), su puntuación
tiene fuerte correlación con el resultado final (2)
y su valor pronóstico junto con la presencia de hipoxia y hallazgos
tomográficos pueden tener valor predictivo de hasta en un 90.1% de
los casos (22).
La incidencia de fracturas
craneales aunque son frecuentes no son variables, se han identificado hasta
de un 64 a 75% de los casos en algunas series (4, 26).
En el presente estudio
tratamos de determinar los mecanismos de trauma, características clínicas,
hallazgos en radiología simple y complicaciones más frecuentemente
presentadas en la población pediátrica con HED del Hospital
Nacional de Niños (HNN). De igual manera se presenta la relación
de la Escala de Coma de Glasgow, el tiempo de evolución y el tamaño
del hematoma con el pronóstico y estancia hospitalaria.
Materiales y métodos
Se revisaron los expedientes
clínicos (incluyendo los microfilmados) y los estudios radiológicos
de los niños diagnosticados con hematoma epidural (menores de 13 años)
que aparecen en la base de datos del HNN hasta la presente fecha (Noviembre
de 1999).
En base a la historia
clínica, hallazgos al examen físico, notas quirúrgicas,
curso hospitalario y seguimientos en la Consulta Externa descritos en los
expedientes; así como de la revisión de los hallazgos radiólogicos
pre y postoperatorios, se llenaron las hojas de recolección de datos
con las variables previamente establecidas al inicio del estudio.
El Tiempo de Evolución
fue definido como el tiempo desde que ocurrió el TCE y el momento
de ingreso a Emergencias del HNN, el Tiempo de Evolución Preoperatorio
como el tiempo ocurrido desde el momento del trauma y el inicio del acto
quirúrgico; el Tiempo de Estancia Hospitalaria, desde el momento de
ingreso a Emergencias y el momento en que se firmó la salida, defunción
o traslado.
Las variables de la
causa de TCE incluyeron: caidas, bicicleta, accidente de tránsito,
trauma contuso y síndrome de niño agredido. En el cuadro
clínico: cefalea, vómito, irritabilidad, anisocoria, hemiparesia,
bradicardia, GCS de ingreso y GCS pre-operatorio de acuerdo a la puntuación
descrita por Teasdale et al (15) y modificada para niños
por Hahn et al (24).
Los estudios radiológicos
y los datos que no pudieran ser valorados y constatados por los autores fueron
catalogados como indeterminados.
Se tomaron diferentes
parámetros de la tomografía axial computarizada para determinar
el volumen aproximado del hematoma incluyendo espesor, longitud y número
de cortes da 1 cm. de acuerdo a la fórmula (13):
Volumen:
4/3 x pi x espesor/2 x longitud/2 x altura/2
Las variables de las
complicaciones tempranas y tardías incluyeron: retardo mental, déficit
de aprendizaje, def. de par craneal, def. de tractor largos, def. de
lenguaje, infartos cerebrales, infección de herida quirúrgica,
infección de tracto urinario, infección de vías respiratorias
y muerte.
El pronóstico
fue determinado de acuerdo a la Escala de Pronóstico de Glasgow (GOS)
descrita por Jennett y Bond (2).
Resultados
Se lograron obtener
los datos de 39 pacientes con edades entre los 7 meses y 13 años
(promedio: 7 años 4 meses). Las caídas fueron la causa
más frecuente del HED en los niños menores de 5 años
(77.8%) y los accidentes de tránsito en los mayores de esa edad (40%).
Contando todas las causas y todas las edades, las caídas causaron la
mayoría de las lesiones (tabla 1). En
cuanto a distribución del HED y sexo, la relación masculino:
femenino fue de 1.8:1 (tabla 2).
Tabla 1. Edad y causa del hematoma epidural
Edad
|
Caída
|
Accidente de tránsito
|
Bicicleta
|
Indeterminada
|
Total
|
Porcentaje %
|
< 3 años
|
3
|
1
|
0
|
0
|
4
|
10.25
|
3 a < 4 años
|
4
|
0
|
1
|
0
|
5
|
12.8
|
5 a <10 años
|
6
|
9
|
3
|
3
|
21
|
53.84
|
10 a. o más
|
3
|
3
|
2
|
1
|
9
|
33
|
Total
|
16
|
13
|
6
|
4
|
39
|
100
|
|
(41%)
|
(33.3%)
|
(15.4%)
|
(10.15%)
|
(100%)
|
|
Tabla 2. Distribución del HED según
el sexo
Sexo
|
No. de Pacientes
|
Porcentaje %
|
Masculino
|
25
|
64.1
|
Femenino
|
14
|
35.9
|
Total
|
16
|
100
|
La causa del HED no tuvo relación con la condición neurológica
con que ingresó el paciente. Aunque la mayoría de los
niños con caídas de menos de 1 metro se clasificaron como TCE
leves (63,6%) de acuerdo a la GCS con que ingresaron, existió un
porcentaje (18,2%) que ingresó con GCS de menor o igual a 8. La mayoría
de los que sufrieron accidente de tránsito (69,3%) se presentaron
con GCS entre 13 y 15 (tabla 3).
Tabla 3. Causa de Hematoma Epidural y GCS de Ingreso
Causa del HED
|
GCS de Ingreso
13-15
|
GCS de Ingreso
9-12
|
GCS de Ingreso
3-8
|
Total (%)
|
Caída < 1 mt.
|
7
|
2
|
2
|
11(28,2)
|
Caída 1-2 mts.
|
2
|
0
|
0
|
2(5,1)
|
Caída > 2 mts.
|
2
|
1
|
0
|
3(7,7)
|
Accidente de Tránsito
|
9
|
2
|
2
|
13(33,3)
|
Bicicleta
|
5
|
1
|
0
|
6(15,4)
|
Indeterminada
|
2
|
1
|
1
|
4(10,3)
|
Total
|
27(69,2)
|
7(18)
|
5(12,8)
|
39(100)
|
Los síntomas
y signos se lograron determinar en 36 pacientes. Los más frecuentemente
presentados por los pacientes cn hematomas epidurales en la población
pediátrica estudiada fueron: vómito (75% de los casos), cefalea
(30,5%) anisocoria (27,8%) y bradicardia (16,6%). La depresión
del estado de conciencia anduvo en rangos de 13 a 15 en la mayoría
(63,9%). (tabla 4)
Fueron detectados
fracturas de cráneo en 18 de 23 pacientes. Existió un
porcentaje no despreciable de pacientes (21,7%) con HED sin evidencia radiológica
de las mismas (tabla 5).
Los hallazgos de las
Tomografías Axiales Computarizadas (TAC) disponibles fueron estudiados
en 20 pacientes determinando el volumen, espesor y desplazamiento de la línea
média en cada caso (tabla 6).
La presencia de un
hematoma de menos de 25cc. y desplazamiento de línea media menor
a 5mm. Significó el manejo conservador de hematomas en 3 pacientes
(15% de los hematomas en general y 37.5% en los menores de 25cc.). No fue
posible determinar el pronóstico según el tamaño del
HED pues no se logró disponer de todos los TACS. Sin embargo
todos los pacientes con estudios disponibles tuvieron buen pronóstico.
Tabla 4. Hallazgos clínicos al momento de ingreso en 36 pacientes
Cuadro Clínico
|
No. de Pacientes
|
Porcentaje %
|
Cefalea |
11
|
30,5(%)
|
Vómitos
|
27
|
75(%)
|
Irritabilidad
|
7
|
19,4(%) |
Anisocoria
|
10
|
27,8(%)
|
Hemiparesia
|
2
|
5,5(%)
|
Bradicardia
|
6
|
16,6(%)
|
Otros
|
6
|
16,6(%)
|
|
|
|
GCS 13-15
|
23
|
63,9(%)
|
GCS 9-12
|
7
|
19,4(%)
|
GCS 3-8
|
6
|
16,6(%)
|
Tabla 5. Incidencia de fracturas craneales en 23 pacientes
|
No. de Pacientes
|
Porcentaje %
|
Fractura(s) de Cráneo |
18
|
78,3%
|
Sin fractura
|
5
|
21,7%
|
Total
|
23
|
100% |
Tabla 6. Medidas del HED y su manejo
Volumen aproximado
|
Quirúrgico
|
No quirúrgico
|
Total (%)
|
<25cc.
|
5
|
3
|
8(40%)
|
25-50cc.
|
7
|
0
|
7(35%)
|
>50-100cc.
|
3
|
0
|
3(15%) |
>100cc.
|
2
|
0
|
2(10%)
|
Total
|
17
|
3
|
20(100%)
|
|
|
|
|
Espesor
|
Quirúrgico
|
No quirúrgico
|
Total(%)
|
<10mm.
|
0
|
0
|
0(0%)
|
10-20mm.
|
9
|
2
|
11(55%)
|
>20mm.
|
8
|
1
|
9(45%)
|
Total
|
17
|
3
|
20(100%)
|
|
|
|
|
Desplazamiento
de Línea
media
|
Quirúrgico
|
No quirúrgico
|
Total (%)
|
< 5mm.
|
8
|
3
|
11(55%)
|
5-10mm.
|
7
|
0
|
7(35%)
|
>10mm.
|
2
|
0
|
2(10%)
|
Total
|
17
|
3
|
20(100%)
|
El pronóstico
después de un traumatismo craneoencefálico depende predominantemente
del grado de secuela mental, en particular de cambios en la personalidad
y en el proceso de la información y en pocos pacientes, en el grado
de alguna limitación física persistente (15).
En el presente estudio
utilizamos la Escala de Pronóstico de Glasgow (GOS) descrita por Jennet
y Bond (15) la cual distingue 3 clases de sobrevida consciente en términos
de la incapacidad consecuente: el paciente severamente incapacitado, quien
no es capaz de vivir independientemente, de comprar o viajar en transporte
público; el moderadamente incapacitado, quien es independiente pero
no puede volver a su trabajo o vida social previa; y el paciente que logra
buena recuperación pero no necesariamente libre de limitaciones neurológicas
o neuropsicológicas.
Relaciones el tiempo
de evolución del TCE al momento del ingreso del paciente a Emergencias
del HNN así como el tiempo de evolución del trauma al momento
de la Cirugía sin encontrar diferencias significativas (tablas 7 y 8). En ambos grupos
se identificaron los mismos 5 pacientes que no tuvieron buena recuperación:
2 con incapacidad moderada, 1 con incapacidad severa y 1 fallecimiento.
Todos los pacientes que tuvieron buena recuperación en el grupo de
tiempo de evolución al ingreso y pronóstico estuvieron en el
grupo de buena recuperación según tiempo de evolución
preoperatoria y pronóstico.
Todos los pacientes
con tiempos de evolución mayor a 48 horas se presentaron con GCS
de 13 a 15. A diferencia, 3 de 7 pacientes (43%) con evolución
menor a 3 horas lo hicieron con GCS entre 3 y 8. La severidad del trauma
estuvo relacionada con la prontitud de atención de los pacientes (tabla 9).
Comparamos la GCS
de ingreso de los diferentes grupos: 13-15, 9-12 y 3-8 con el pronóstico
en cada uno encontrando que en pacientes con GCS menor a 13 las posibilidades
de peores resultados aumentaron. El 100% de los pacientes con GCS entre
13 y 15 tuvieron buena recuperación, mientras que solo lo lograron
el 50% del grupo con GCS entre 9 a 12 y el 60% del grupo con GCS entre 3
a 8 (tabla 10).
Analizarnos el volumen
del hematoma con el GOS y encontramos que el porcentaje de los pacientes
con buen pronóstico y HED menores 25cc., fue igual al de los pacientes
con hematomas de 25-50cc., de 50-100cc. Y demás de 100cc.
La menor estancia
hospitalaria se encontró en los pacientes con GCS de ingreso con
mayor puntaje y la mayor estancia en pacientes con menor GCS (tabla 11). No se demostró relación
entre el tamaño del hematoma y la estancia hospitalaria (tabla 12).
Tabla
7. Tiempo de evolución al momento del Ingreso y Pronóstico
Tiempo de
Evolución
|
Buena
Recuperación
|
Incapacidad
moderada
|
Incapacidad
severa
|
Vegetativo ó
fallecimiento
|
Pronóstico no
Determinable
|
0-3 horas
|
6
|
1
|
1
|
0
|
1
|
>3-6 horas
|
4
|
0
|
0
|
0
|
0
|
>6-12 horas
|
6
|
0
|
0
|
1
|
0
|
> 12-24 horas
|
1
|
1
|
0
|
0
|
0
|
>24-48 horas
|
3
|
0
|
0
|
0
|
0
|
>48 horas
|
7
|
0
|
0
|
0
|
0
|
Tiempo no
Determinable
|
7
|
0
|
0
|
0
|
0
|
Total
|
34
|
2
|
1
|
1
|
1
|
Tabla 8. Tiempo de evolución al momento
de la Cirugía y Pronóstico
Tiempo de
Evolución
|
Buena
Recuperación
|
Incapacidad
moderada
|
Incapacidad
severa
|
Vegetativo ó
fallecimiento
|
Pronóstico no
Determinable
|
0-3 horas
|
2
|
0
|
0
|
0
|
0
|
>3-6 horas
|
1
|
1
|
1
|
0
|
1
|
>6-12 horas
|
5
|
0
|
0
|
1
|
0
|
> 12-24 horas
|
4
|
1
|
0
|
0
|
0
|
>24-48 horas
|
7
|
0
|
0
|
0
|
0
|
>48 horas
|
6
|
0
|
0
|
0
|
0
|
Tiempo no
Determinable
|
6
|
0
|
0
|
0
|
0
|
Total
|
31
|
2
|
1
|
1
|
1
|
Tabla 9. Tiempo de evolución y GCS
al ingreso
Tiempo de
Evolución
|
GCS:13-15 |
GCS:9-12
|
GCS:3-8
|
Indeterminado
|
Total
|
0-3 horas
|
3
|
1
|
3
|
0
|
7
|
>3-6 horas
|
3
|
1
|
0
|
0
|
4
|
>6-12 horas
|
6
|
1
|
0
|
0
|
7
|
> 12-24 horas
|
1
|
1
|
0
|
0
|
2
|
>24-48 horas
|
0
|
1
|
0
|
0
|
1
|
>48 horas
|
9
|
0
|
0
|
0
|
9
|
Indeterm.
|
1
|
3
|
2
|
3
|
9
|
Total
|
23
|
8
|
5
|
3
|
39
|
Tabla 10. GCS de ingreso y Pronóstico
GCS de
Ingreso
|
Buena
Recuperación
|
Incapacidad
moderada
|
Incapacidad
severa
|
Vegetativo ó
fallecimiento
|
Total
|
13-15
|
23
|
0
|
0
|
0
|
23
|
9-12
|
3
|
2
|
0
|
1
|
6
|
3-8
|
3
|
1
|
1
|
0
|
5
|
GSC no
Determinable
|
5
|
0
|
0
|
0
|
5
|
Total
|
34
|
3
|
1
|
1
|
39
|
Tabla 11. Relación de la GCS con la
estancia hospitalaria
GCS de
Ingreso
|
< 3 días
|
3-5 días
|
6-7 días
|
8-14 días
|
> 14 días
|
Total
|
13-15
|
10
|
7
|
4
|
3
|
0
|
24
|
9-12
|
0
|
4
|
1
|
1
|
0
|
6
|
3-8
|
0
|
1
|
3
|
0
|
2
|
6
|
GSC no
Determinable
|
0
|
1
|
2
|
0
|
0
|
3
|
Total
|
10
|
13
|
10
|
4
|
2
|
39
|
Tabla 12. Relación del volumen
del hematoma con la estancia hospitalaria
Vol. Del Hematoma
|
< 3 días
|
3-5 días
|
6-7 días
|
8-14 días
|
> 14 días
|
Total
|
<25cc.
|
2
|
2
|
2
|
2
|
0
|
8
|
25-50cc.
|
3
|
3
|
1
|
0
|
0
|
7
|
>50-100cc.
|
1
|
1
|
1
|
0
|
0
|
3
|
> 100cc.
|
1
|
1
|
0
|
0
|
0
|
2
|
Total
|
7
|
7
|
4
|
2
|
0
|
20
|
Para finalizar, se
determinaron las complicaciones que presentaron los pacientes en estudio.
El 92% (36 ptes.) de los mismos no presentaron ningún tio de complicación.
El hallazgo más frecuente, en un 7.7% (3 ptes.) de los casos, fue
el de infarto cerebral en el territorio de la arteria Cerebral Posterior (acp).
Déficit de par craneal, de tracto largo, retardo mental y déficit
de aprendizaje se encontraron con una incidencia de 5% cada uno (tabla 13). Ningún paciente presentó
hidrocefalia ni convulsiones postraumáticas.
Tabla 13. Complicaciones presentadas
por los
pacientes con HED
en el HNN
Complicaciones
|
No. de Pacientes
|
Porcentaje %
|
Retardo mental
|
2
|
5.1%
|
Def. de aprendizaje
|
2
|
5.1%
|
Def. de par craneal
|
2
|
5.1%
|
Def. de tracto largo
|
2
|
5.1%
|
Infarto cerebral
|
3
|
7,7%
|
Infección herida qx.
|
1
|
2,6%
|
Inf. vías urinarias
|
1
|
2,6%
|
Cefaleas
|
1
|
2,6%
|
Trast. de lenguaje.
|
1
|
2,6%
|
Muerte
|
1
|
2,6%
|
Ninguna
|
36
|
92%
|
Discusión
El hematoma epidural
en la población pediátrica es una complicación relativamente
infrecuente del TCE con una incidencia que oscila entre 1 a 2.5% en los infantes
y neonatos y 1.5 a 5% en los niños y adolescentes (1,
3, 18). Su identificación
es de suma importancia debido a que puede producir la muerte del paciente
y a qué son lesiones que se pueden tratar rápidamente.
Debido a que el cerebro
y sus cubiertas se encuentran en un proceso de maduración continuo
y dinámico, muchos de los efectos del trauma dependen del estado del
neurodesarrollo en el momento del mismo. Al ir creciendo el niño,
la incidencia de ciertas lesiones aumenta. Al ir ganando independencia,
los mecanismos del trauma cambian. Las principales causas en infantes
y niños menores de 36 meses de edad, con las caídas (75,5%),
accidentes automovilísticos (11%), accidentes en bicicleta y el síndrome
de niño agredido. Conforme se alcanza la mitad de la segunda
década, la incidencia de TCE por caída disminuye y la producida
por accidente automovilístico, en bicicleta y por asaltos aumenta
(1, 2, 17). En nuestra
serie encontramos un porcentaje similar a lo reportado en la literatura en
relación a las caídas como causa del TCE (77,8%) en niños
menores de 5 años. Los accidentes automovilísticos (40%)
representaron la causa más frecuente del TCE y HED en los niños
mayores de 5 años.
Los hematomas extradurales,
especialmente los de origen arterial son relativamente infrecuentes en neonatos
debido a que la duramadre esta fuertemente adherida al periósteo,
previniendo la formación de colecciones epidurales, el surco de la
arteria meningea media es ancho y no se encuentra encerrada en el hueso ni
adherida a la duramadre y el cráneo blando disipa la energía
(16). La etiología de los HED en neonatos es
por sangrado del borde del hueso, de la dura o de una estructura venosa debido
al trauma en el nacimiento.
Estos hematomas pueden
localizarse en cualquier lugar del cráneo, comúnmente, en las
regiones parietales, temporoparietales y frontales. La exquisita vascularidad
y la anatomía dural de la fosa posterior en niños pequeños,
la convierte en sitio frecuente de formación en HED. Se han
reportado incidencias desde un 12 a un 38% (2, 14). Al ir progresando en la niñez, aumentan
los HED supratentoriales por laceración de la arteria meningea media.
La etiología venosa de los hematomas epidurales en neonatos es por
sangrado del borde del hueso, de la dura o de una estructura venosa debido
al trauma en el nacimiento.
Estos hematomas pueden
localizarse en cualquier lugar del cráneo, comúnmente, en las
regiones parietales, temporoparietales y frontales. La exquisita vascularidad
y la anatomía dural de la fosa posterior en niños pequeños,
la convierte en sitio frecuente de formación de HED. Se han
reportado incidencias desde un 12 a un 38% (2, 14). Al ir progresando en la niñez, aumentan los HED
supratentoriales por laceración de la arteria meningea media.
La etiología venosa de los hematomas epidurales en neonatos, acompañada
de un espacio aumentado de líquido cefalorraquídeo, frontales
abiertas, sustancia cerebral comprensible, permite una fase de compensación
más prolongada. El paciente puede encontrarse sin o con leves
alteraciones neurológicas y luego despompensarse rápidamente
en horas o días. La etiología arterial y la madurez
cerebral en niños mayores reduce la habilidad de compensar las colecciones
extraaxiales, por lo que presentan una progresión más rápida
de eventos y un intervalo "lúcido" más corto que el neonato
(16).
Las lesiones traumáticas
intracraneales con efecto de masa en pacientes neonatos e infantes se pueden
presentar con disminución en el hematrocito, palidez, bradicardia,
insuficiencia respiratoria, cambio en el nivel de consciencia, irritabilidad,
fontanelas abombadas, convulsiones, y déficit neurológico focal
(4, 14, 8, 23, 26). Los niños mayores
y adolescentes no presentan típicamente disminución en el hematrocito
o alteraciones cardiopulmonares, pero pueden tener cefalea, alteración
del estado mental, náusea y vómitos, hemiparesia, anisocoria,
convulsiones y posturación (21, 23,
26). La sintomatología documentada en el
presente estudio indicó que el vómito fue la manifestación
más común, seguida de la cefalea. La anisocoria se demostró
en casi el 30% de los pacientes. Otro hallazgo importante en la población
pediátrica es la bradicardia como manfiestación de lesión
intracraneana (16,6% de la serie).
Los niños pueden
desarrollar un HED después de un TCE relativamente leve (21), y hasta un 38% de ellos encontrarse alertas con signos
vitales al momento del diagnóstico (23). Para
la población pediátrica, las Escalas de Coma para Niños
han sido mejores que la convencional GCS (13, 23), la cual se basa en la habilidad motora, verbal y ocular,
las cuales dependen del estadío de desarrollo, por lo cual, para niños
menores de 3 años es de uso limitado. Siendo su valor predictivo
en los infantes (niños menores de 2 años), cuestionable.
Algunos infantes que llegan a la sala de emergencia inconcientes pueden
tener buen pronóstico y otros con GCS altos pueden tener un "bomba
de tiempo" como un HED (14, 26).
No existió diferencia en nuestra serie en cuanto a la causa del TCE
y el GCS de ingreso, corroborando lo reportado en la literatura de que niños
con TCE leve pueden desarrollar un HED (21).
La evaluación
radiológica del paciente pediátrico con TCE incluye la radiología
simple del cráneo, la Tomografía Axial Computarizada (TAC)
y el ultrasonido. La obtención de radiografías de cráneo
en individuos con TCE es controversias. Si las radiografías
revelan una fractura de cráneo, se debe considerar la realización
de un TAC, particularmente si cruza por las vías de las estructuras
vasculares principales. Sin embargo, una radiografía normal no
excluye la presencia de un hematoma epidural (4, 23, 24, 26). Más
de un 20% de los casos que estudiamos no presentaron evidencia de fractura
de cráneo en los estudios radiológicos.
Los hallazgos clásicos
en el TAC del hematoma epidural son los de una lesión bien definida,
de forma lentiforme, alta intensidad y que mantiene sus límites dentro
de las suturas craneales. En la primer semana tiene una fase expansión
con disminución en la señal. A las 2 semanas, la periferia
comienza a perder brillantez y a las 4 semanas todo el hematoma aparece isodenso
o hipodenso (16). Con el advenimiento del TAC y
su uso temprano y cada vez más frecuente en pacientes con TCE leve,
se han demostrado una variedad de lesiones intracraneales traumáticas
en pacientes con pocos síntomas. Esto ha permitido en varias
ocasiones la conducta conservadora (tratamiento no quirúrgico) de
pacientes con HED (5, 6, 7,
8, 13). En base a estos estudios
se han recomendado las siguientes indicaciones:
Indicaciones No
Quirúrgicas incluyen (5, 6, 7, 8, 13):
- Pacientes neurológicamente
íntegros con solo cefalea, náusea, vómito e irritabilidad.
La parálisis del VI par sin coágulo en la fosa posterior es
aceptada.
- Hematoma
en la región frontal, parieta u occipital. Los HED pequeños
de fosa posterior pueden ser observados si no comprimen la corteza cerebelosa,
el IV ventrículo o el tallo cerebral.
- No evidencia
de lesiones intradurales asociadas como daño cerebral difuso, contusines,
o hematomas subdurales agudos por TAC.
Indicaciones Quirúrgicas
(5, 6, 13):
- Déficit
neurológico focal, parálisis del 111 par craneal, deterioro
progresivo de la consciencia, debilidad de un miembro o posturación
o inestabilidad cardiorespiratoria.
- Compresión
focal cortical significativa. Usualmente en coágulos> 1 5
mm. De ancho.
- Herniación
del tallo cerebral.
- Volumen de HED
de 30-55cc.
- HED con desplazamiento
de la línea media o herniación uncal, especialmente con coágulo
en el lóbulo temporal.
- Lesión
intraparequimatosa concomitante o hematoma subdural con efecto de masa.
- Fractura asociada
que atraviesa un vaso dural mayor en un niño neurológicamente
deteriorado.
Indicaciones para
terminar el manejo conservador del HED (5, 6, 8, 16)
- Disminución
del nivel de conciencia.
- Déficit
neurológico focal incluyendo hemiparesia anormalidad pupilar.
- No incluye parálisis
del VI par.
- Si el efecto
de taponamiento del HED en resolución desaparece y ocurre el resangrado.
- Si la cefalea,
náusea y vómito continúan por más de 3 semanas.
- Faya en la resolución
del coágulo en el TAC después de 3 meses. Previene posibles
convulsiones por la calcifación futura del HED.
En nuestra serie,
los 3 pacientes que se manejaron conservadoramente tenían hematomas
de menos de 25cc. De volumen y la línea media no estaba desplazada
más de 5mm. Y los 3 evolucionaron excelentemente y hacia la
desaparición total de las lesiones por TAC en los controles posteriores.
La estancia hospitalaria no estuvo influenciada por el volumen del hematoma.
Estuvieron internados menos de 3 días el 25% de los pacientes con HED
de <25cc. El 33% de los pacientes con HED entre 50-100cc. y el 50%
de los pacientes con
HED> 100cc.
No existió
diferencia en los resultados de los grupos de tiempo de evolución
al ingreso y el grupo de tiempo de evolución pre-cirugía.
El tiempo que tomó en llevar los pacientes a la sala de operaciones
no repercutió en los resultados finales. Los casos con menos
tiempo de evolución e intervenidos más rápidamente
fueron los que se presentaron con GCS menores, indicando que el tratamiento
fue oportunamente administrado y que en los que se demoró más
en llevarse a la sala de operaciones estaban neurológicamente más
estables.
Existen numerosos
intentos de pronosticar los resultados de los pacientes con lesiones espacio-ocupantes
traumáticas con pocos datos concluyentes en la población pediátrica.
Mucha literatura defiende la creencia que los grupos pediátricos tienen
mejor pronóstico que los adultos con lesiones similares, sin embargo,
existen muchos datos que sugieren que no existe diferencia (2, 3, 19, 20). En general, los resultados en niños de
todas las edades con HED son favorables, no obstante, empeoran con la edad
sin dejar de seguir siendo buenos. Dhellemmes et al (4),
estudiaron el pronóstico en 144 niños con HED encontrando que
el 67,4% tuvo recuperación completa, el 18,7% incapacidad mental moderada,
el 4,9% incapacidad mental severa, el 13,9% hemiparesia persistente, el
1,4% convulsiones y el 9% fallecieron. La mortalidad documentada en
otros estudios varía de un 9 a un 17% (2, 6, 16). En nuestra serie, la GOS de
los pacientes en general fue bastante bueno. El 87% del os pacientes
con buena recuperación, el 7,7% con incapacidad moderada, 2,6% con
incapacidad severa y un 2,6% estado vegetativo o fallecieron. Encontramos
correlación en cuanto el GCS de ingreso y la estancia hospitalaria.
Los pacientes con GCS menores a 8 estuvieron más tiempo internados
(promedio: 8.6 días por paciente) que los que ingresaron con mejor
condición neurológica (promedio: 4.8 días por paciente).
El volumen del hematoma en nuestra serie no influenció el pronóstico.
Conclusiones
- El Hematoma
Epidural en la población pediátrica es la forma más
frecuente de hematoma intracraneal, su incidencia varía con la edad
y en general tienen buen pronóstico.
- Las causas del
TCE varian con la edad, siendo las caídas la causa más frecuente
en pacientes menores de 3 años. Los niños al ir ganando
independencia están más expuestos a TCE por accidentes de tránsito
(atropellos) y caídas de bicicleta.
- Niños
alertas y con exámenes neurológicos normales pueden tener una
lesión intracraneal traumática que requiera cirugía,
especialmente en infantes. El TAC se recomienda en aquellos con cualquier
síntoma clínico de pérdida de la consciencia, vómitos,
cefalea, alteración de la consciencia, aunque su examen neurológico
sea normal.
- Una radiografía
de cráneo normal no excluye la presencia de un Hematoma Epidural,
pero su presencia debe hacemos considerar la realización de un TAC.
- El TAC es el
estudio radiológico de elección para descartar un Hematoma
Epidural, darle seguimiento y controlarlo postoperatoriamente.
- La Escala de
Coma de Glasgow y la modificada para niños, son los mejores predictores
del pronóstico en pacientes con TCE que desarrollan un HED.
- El tratamiento
rápido y oportuno de los hematomas epidurales es gratificante en una
población que no ha completado su desarrollo neurológico y
cognitivo y en quienes una lesión física y especialmente del
sistema nervioso tendrá un impacto importante en su desarrollo afectivo,
mental y motor.
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* Residente de Neurocirugía de VI año