ARTÍCULO ORIGINAL


Hematomas epidurales en niños

Epidural  hematomas in children


Emilio Salomón Ahues Rosa*

Artículo recibido: 25-02-2000 - Aprobado: 29-02-2000


Abstract

Study objective: To assess the relationship between the clinical and radiological manifestations of epidural hematomas in children and outcome and hospital stay.

Methods:    The clinical files of 39 patients with epidural hematomas (EDH) and their x-rays and CT scans were reviewed and analized in retrospective manner A recolection data form with the variables in study was designed at the beginning of the survey in order to get all the information.

Results:    A relation of 1.8:1 between male: female was found in this series of patients.  Falls were the most frequent cause (41%) and they predominated in children less than 5 years old.  Motor vehicle and bicycle accidents incidence increased in the older group.  The mechanism of head injury wasn´t related to the Glasgow Coma Scale (GCS) at the admission.  Vomiting and cephalea were the most frequently clinical manifestations found (75% and 30.5% respectively). Skull fractures were present in 18 patients and absent in 5. The aproximate volume of the hematoma was determined from the CT scan and this didn´t affect the outcome and hospital stay, but children with the lowest GCS at admission were hospitalized for longer period of time and had the worst outcome.

Conclusions: Epidural hematomas may present after relative mild head injury in the pediatric population, even in the fully alert patient with no neurological deficit and normal skull x-rays.  The functional outcome of the children in the present study was better than the outcome reported in the literature.  The early identification of a patient in risk of developing and EDH and timely surgical treatment has gratifying results.

Key words: Head injury, epidural hematomas, children, Glasgow Coma Scale, functional outcome.


Resumen

Objetivo:    Determinar la relación del cuadro clínico y hallazgos radiológicos de los hematomas epidurales en niños con el pronóstico y la estancia hospitalaria.

Metodología:    Los expedientes clínicos de 39 pacientes con hematomas epidurales y sus estudios radiológicos fueron revisados y analizados en forma retrospectiva.  Una hoja de recolección de datos diseñada al principio del estudio se utilizó para la recolección de las variables a analizar.

Resultados:    Se encontró una mayor incidencia en el sexo masculino (relación 1.8:1) en la presentación de los hematomas epidurales (HED).  Las caídas resultaron ser la causa más frecuente (41%) predominando en los menores de 5 años.  Los accidentes automovilísticos y de bicicleta predominaron en los niños mayores.  La causa del trauma craneoencefálico (TCE) no tuvo impacto en los valores de La Escala de Coma de Glasgow (GCS) de ingreso.  Los vómitos y la cefalea fueron las manifestaciones clínicas más frecuentemente encontradas (75% y 30.5% respectivamente).  Evidencia de fracturas de cráneo se demostró en el 78.3% de los casos por radiología.  El volumen del hematoma determinado por TAC no tuvo influencia pero si la GCS de ingreso en el pronóstico y estancia hospitalaria de los pacientes. 3 pacientes (7.7%) presentaron complicaciones que incluyeron como más frecuentes: infartos cerebrales en el territorio de la arteria cerebral posterior, déficit de par craneal, déficit de tractos largos y retardo mental.

Conclusión:    El HED se puede presentar después de traumatismos craneoencefálicos leves en la población pediátrica, inclusive en pacientes alertas y sin déficit neurológico y con rayos x de cráneo normales.  El pronóstico de los pacientes que se estudiaron fue superior a la de otros estudios.  La identificación rápida de pacientes con riesgo de desarrollar un HED y su tratamiento oportuno tiene resultados gratificantes.

Palabras claves: Trauma craneoencefálico, hematoma epidural, niños, GCS, pronóstico funcional.


Introducción

El trauma craneoencefálico pediátrico es frecuente; aunque muchas de las lesiones son leves, puede producir el doble de las muertes que el cáncer y las malformaciones congénitas combinadas (16).  El Hematoma Epidural (HED) constituye el hematoma intracraneal más frecuente después de la infancia y antes de las lesiones de alta velocidad de los adolescentes y adultos jóvenes (21). La incidencia del hematoma epidural oscila entre 1 a 2.5% en los neonatos e infantes y entre 1.5 a 5% en los niños Y adolescentes (1, 3, 18).  Los niños pueden presentar un HED incluso luego de un trauma leve y hasta el 38% de los mismos encontrarse alerta con signos vitales normales al diagnóstico (23).

La Escala de Coma de Glasgow (GCS) es la clasificación mundialmente aceptada para determinar la severidad del trauma craneoencefálico (TCE), su puntuación tiene fuerte correlación con el resultado final (2) y su valor pronóstico junto con la presencia de hipoxia y hallazgos tomográficos pueden tener valor predictivo de hasta en un 90.1% de los casos (22).

La incidencia de fracturas craneales aunque son frecuentes no son variables, se han identificado hasta de un 64 a 75% de los casos en algunas series (4, 26).

En el presente estudio tratamos de determinar los mecanismos de trauma, características clínicas, hallazgos en radiología simple y complicaciones más frecuentemente presentadas en la población pediátrica con HED del Hospital Nacional de Niños (HNN).  De igual manera se presenta la relación de la Escala de Coma de Glasgow, el tiempo de evolución y el tamaño del hematoma con el pronóstico y estancia hospitalaria.


Materiales y métodos

Se revisaron los expedientes clínicos (incluyendo los microfilmados) y los estudios radiológicos de los niños diagnosticados con hematoma epidural (menores de 13 años) que aparecen en la base de datos del HNN hasta la presente fecha (Noviembre de 1999).

En base a la historia clínica, hallazgos al examen físico, notas quirúrgicas, curso hospitalario y seguimientos en la Consulta Externa descritos en los expedientes; así como de la revisión de los hallazgos radiólogicos pre y postoperatorios, se llenaron las hojas de recolección de datos con las variables previamente establecidas al inicio del estudio.

El Tiempo de Evolución fue definido como el tiempo desde que ocurrió el TCE y el momento de ingreso a Emergencias del HNN, el Tiempo de Evolución Preoperatorio como el tiempo ocurrido desde el momento del trauma y el inicio del acto quirúrgico; el Tiempo de Estancia Hospitalaria, desde el momento de ingreso a Emergencias y el momento en que se firmó la salida, defunción o traslado.

Las variables de la causa de TCE incluyeron: caidas, bicicleta, accidente de tránsito, trauma contuso y síndrome de niño agredido.  En el cuadro clínico: cefalea, vómito, irritabilidad, anisocoria, hemiparesia, bradicardia, GCS de ingreso y GCS pre-operatorio de acuerdo a la puntuación descrita por Teasdale et al (15) y modificada para niños por Hahn et al (24).

Los estudios radiológicos y los datos que no pudieran ser valorados y constatados por los autores fueron catalogados como indeterminados.

Se tomaron diferentes parámetros de la tomografía axial computarizada para determinar el volumen aproximado del hematoma incluyendo espesor, longitud y número de cortes da 1 cm. de acuerdo a la fórmula (13):

Volumen:    4/3 x pi x espesor/2 x longitud/2 x altura/2

Las variables de las complicaciones tempranas y tardías incluyeron: retardo mental, déficit de aprendizaje, def.  de par craneal, def. de tractor largos, def. de lenguaje, infartos cerebrales, infección de herida quirúrgica, infección de tracto urinario, infección de vías respiratorias y muerte.

El pronóstico fue determinado de acuerdo a la Escala de Pronóstico de Glasgow (GOS) descrita por Jennett y Bond (2).


Resultados

Se lograron obtener los datos de 39 pacientes con edades entre los 7 meses y 13 años (promedio: 7 años 4 meses).  Las caídas fueron la causa más frecuente del HED en los niños menores de 5 años (77.8%) y los accidentes de tránsito en los mayores de esa edad (40%).  Contando todas las causas y todas las edades, las caídas causaron la mayoría de las lesiones (tabla 1).  En cuanto a distribución del HED y sexo, la relación masculino: femenino fue de 1.8:1 (tabla 2).


Tabla 1. Edad y causa del hematoma epidural
Edad
Caída
Accidente de tránsito
Bicicleta
Indeterminada
Total
Porcentaje %
< 3 años
3
1
0
0
4
10.25
3 a < 4 años
4
0
1
0
5
12.8
5 a <10 años
6
9
3
3
21
53.84
10 a. o más
3
3
2
1
9
33
Total
16
13
6
4
39
100

(41%)
(33.3%)
(15.4%)
(10.15%)
(100%)




Tabla 2. Distribución del HED según el sexo
Sexo
No. de Pacientes
Porcentaje %
Masculino
25
64.1
Femenino
14
35.9
Total
16
100


La causa del HED no tuvo relación con la condición neurológica con que ingresó el paciente.  Aunque la mayoría de los niños con caídas de menos de 1 metro se clasificaron como TCE leves (63,6%) de acuerdo a la GCS con que ingresaron, existió un porcentaje (18,2%) que ingresó con GCS de menor o igual a 8. La mayoría de los que sufrieron accidente de tránsito (69,3%) se presentaron con GCS entre 13 y 15 (tabla 3).



Tabla 3. Causa de Hematoma Epidural y GCS de Ingreso

Causa del HED
GCS de Ingreso
13-15
GCS de Ingreso
9-12
GCS de Ingreso
3-8
Total (%)
Caída < 1 mt.    
7
2
2
11(28,2)
Caída 1-2 mts.    
2
0
0
2(5,1)
Caída > 2 mts.  
2
1
0
3(7,7)
Accidente de Tránsito
9
2
2
13(33,3)
Bicicleta    
5
1
0
6(15,4)
Indeterminada    
2
1
1
4(10,3)
Total
27(69,2)
7(18)
5(12,8)
39(100)


Los síntomas y signos se lograron determinar en 36 pacientes.  Los más frecuentemente presentados por los pacientes cn hematomas epidurales en la población pediátrica estudiada fueron: vómito (75% de los casos), cefalea (30,5%) anisocoria (27,8%) y bradicardia (16,6%).  La depresión del estado de conciencia anduvo en rangos de 13 a 15 en la mayoría (63,9%). (tabla 4)

Fueron detectados fracturas de cráneo en 18 de 23 pacientes.  Existió un porcentaje no despreciable de pacientes (21,7%) con HED sin evidencia radiológica de las mismas (tabla 5).

Los hallazgos de las Tomografías Axiales Computarizadas (TAC) disponibles fueron estudiados en 20 pacientes determinando el volumen, espesor y desplazamiento de la línea média en cada caso (tabla 6).

La presencia de un hematoma de menos de 25cc.  y desplazamiento de línea media menor a 5mm.  Significó el manejo conservador de hematomas en 3 pacientes (15% de los hematomas en general y 37.5% en los menores de 25cc.). No fue posible determinar el pronóstico según el tamaño del HED pues no se logró disponer de todos los TACS.  Sin embargo todos los pacientes con estudios disponibles tuvieron buen pronóstico.


Tabla 4. Hallazgos clínicos al momento
de ingreso en 36 pacientes

Cuadro Clínico
No. de Pacientes
Porcentaje %
Cefalea 11
30,5(%)
Vómitos
27
75(%)
Irritabilidad
7
19,4(%)
Anisocoria
10
27,8(%)
Hemiparesia
2
5,5(%)
Bradicardia
6
16,6(%)
Otros
6
16,6(%)



GCS 13-15
23
63,9(%)
GCS 9-12
7
19,4(%)
GCS 3-8
6
16,6(%)



Tabla 5. Incidencia de fracturas craneales en 23 pacientes


No. de Pacientes
Porcentaje %
Fractura(s) de Cráneo 18
78,3%
Sin fractura
5
21,7%
Total
23
100%



Tabla 6. Medidas del HED y su manejo

Volumen aproximado
Quirúrgico
No quirúrgico
Total (%)
<25cc.
5
3
8(40%)
25-50cc.
7
0
7(35%)
>50-100cc.
3
0
3(15%)
>100cc.
2
0
2(10%)
Total
17
3
20(100%)




Espesor
Quirúrgico
No quirúrgico
Total(%)
<10mm.
0
0
0(0%)
10-20mm.
9
2
11(55%)
>20mm.
8
1
9(45%)
Total
17
3
20(100%)




Desplazamiento
de Línea media
Quirúrgico
No quirúrgico
Total (%)
< 5mm.
8
3
11(55%)
5-10mm.
7
0
7(35%)
>10mm.
2
0
2(10%)
Total
17
3
20(100%)


El pronóstico después de un traumatismo craneoencefálico depende predominantemente del grado de secuela mental, en particular de cambios en la personalidad y en el proceso de la información y en pocos pacientes, en el grado de alguna limitación física persistente (15).

En el presente estudio utilizamos la Escala de Pronóstico de Glasgow (GOS) descrita por Jennet y Bond (15) la cual distingue 3 clases de sobrevida consciente en términos de la incapacidad consecuente: el paciente severamente incapacitado, quien no es capaz de vivir independientemente, de comprar o viajar en transporte público; el moderadamente incapacitado, quien es independiente pero no puede volver a su trabajo o vida social previa; y el paciente que logra buena recuperación pero no necesariamente libre de limitaciones neurológicas o neuropsicológicas.

Relaciones el tiempo de evolución del TCE al momento del ingreso del paciente a Emergencias del HNN así como el tiempo de evolución del trauma al momento de la Cirugía sin encontrar diferencias significativas (tablas 7 y 8).  En ambos grupos se identificaron los mismos 5 pacientes que no tuvieron buena recuperación: 2 con incapacidad moderada, 1 con incapacidad severa y 1 fallecimiento.  Todos los pacientes que tuvieron buena recuperación en el grupo de tiempo de evolución al ingreso y pronóstico estuvieron en el grupo de buena recuperación según tiempo de evolución preoperatoria y pronóstico.

Todos los pacientes con tiempos de evolución mayor a 48 horas se presentaron con GCS de 13 a 15.  A diferencia, 3 de 7 pacientes (43%) con evolución menor a 3 horas lo hicieron con GCS entre 3 y 8. La severidad del trauma estuvo relacionada con la prontitud de atención de los pacientes (tabla 9).

Comparamos la GCS de ingreso de los diferentes grupos: 13-15, 9-12 y 3-8 con el pronóstico en cada uno encontrando que en pacientes con GCS menor a 13 las posibilidades de peores resultados aumentaron.  El 100% de los pacientes con GCS entre 13 y 15 tuvieron buena recuperación, mientras que solo lo lograron el 50% del grupo con GCS entre 9 a 12 y el 60% del grupo con GCS entre 3 a 8 (tabla 10).

Analizarnos el volumen del hematoma con el GOS y encontramos que el porcentaje de los pacientes con buen pronóstico y HED menores 25cc., fue igual al de los pacientes con hematomas de 25-50cc., de 50-100cc.  Y demás de 100cc.

La menor estancia hospitalaria se encontró en los pacientes con GCS de ingreso con mayor puntaje y la mayor estancia en pacientes con menor GCS (tabla 11).  No se demostró relación entre el tamaño del hematoma y la estancia hospitalaria (tabla 12).


Tabla 7. Tiempo de evolución al momento del Ingreso y Pronóstico

Tiempo de
Evolución
Buena
Recuperación
Incapacidad
moderada
Incapacidad
severa
Vegetativo ó
fallecimiento
Pronóstico no
Determinable

0-3 horas   
6
1
1
0
1
>3-6 horas  
4
0
0
0
0
>6-12 horas
6
0
0
1
0
> 12-24 horas
1
1
0
0
0
>24-48 horas
3
0
0
0
0
>48 horas 
7
0
0
0
0
Tiempo no
Determinable
7
0
0
0
0
Total
34
2
1
1
1



Tabla 8. Tiempo de evolución al momento de la Cirugía y Pronóstico

Tiempo de
Evolución
Buena
Recuperación
Incapacidad
moderada
Incapacidad
severa
Vegetativo ó
fallecimiento
Pronóstico no
Determinable

0-3 horas   
2
0
0
0
0
>3-6 horas  
1
1
1
0
1
>6-12 horas
5
0
0
1
0
> 12-24 horas
4
1
0
0
0
>24-48 horas
7
0
0
0
0
>48 horas 
6
0
0
0
0
Tiempo no
Determinable
6
0
0
0
0
Total
31
2
1
1
1



Tabla 9. Tiempo de evolución y GCS al ingreso

Tiempo de
Evolución
GCS:13-15 GCS:9-12
GCS:3-8
Indeterminado
Total
0-3 horas   
3
1
3
0
7
>3-6 horas  
3
1
0
0
4
>6-12 horas
6
1
0
0
7
> 12-24 horas
1
1
0
0
2
>24-48 horas
0
1
0
0
1
>48 horas 
9
0
0
0
9
Indeterm.
1
3
2
3
9
Total
23
8
5
3
39



Tabla 10. GCS de ingreso y Pronóstico

GCS de
Ingreso
Buena
Recuperación
Incapacidad
moderada
Incapacidad
severa
Vegetativo ó
fallecimiento
Total
13-15 
23
0
0
0
23
9-12 
3
2
0
1
6
3-8
3
1
1
0
5
GSC no
Determinable

5
0
0
0
5
Total
34
3
1
1
39



Tabla 11. Relación de la GCS con la estancia hospitalaria

GCS de
Ingreso
< 3 días
3-5 días
6-7 días
8-14 días
> 14 días
Total
13-15 
10
7
4
3
0
24
9-12 
0
4
1
1
0
6
3-8
0
1
3
0
2
6
GSC no
Determinable

0
1
2
0
0
3
Total
10
13
10
4
2
39



Tabla 12.  Relación del volumen del hematoma con la estancia hospitalaria

Vol. Del Hematoma
< 3 días
3-5 días
6-7 días
8-14 días
> 14 días
Total
<25cc.
2
2
2
2
0
8
25-50cc.
3
3
1
0
0
7
>50-100cc.
1
1
1
0
0
3
> 100cc.
1
1
0
0
0
2
Total
7
7
4
2
0
20


Para finalizar, se determinaron las complicaciones que presentaron los pacientes en estudio.  El 92% (36 ptes.) de los mismos no presentaron ningún tio de complicación.  El hallazgo más frecuente, en un 7.7% (3 ptes.) de los casos, fue el de infarto cerebral en el territorio de la arteria Cerebral Posterior (acp).  Déficit de par craneal, de tracto largo, retardo mental y déficit de aprendizaje se encontraron con una incidencia de 5% cada uno (tabla 13).  Ningún paciente presentó hidrocefalia ni convulsiones postraumáticas.


Tabla 13.  Complicaciones presentadas por los
pacientes con HED en el HNN

Complicaciones
No. de Pacientes
Porcentaje %
Retardo mental
2
5.1%
Def. de aprendizaje
2
5.1%
Def. de par craneal
2
5.1%
Def. de tracto largo
2
5.1%
Infarto cerebral
3
7,7%
Infección herida qx.
1
2,6%
Inf. vías urinarias
1
2,6%
Cefaleas
1
2,6%
Trast. de lenguaje.
1
2,6%
Muerte
1
2,6%
Ninguna
36
92%

 
Discusión


El hematoma epidural en la población pediátrica es una complicación relativamente infrecuente del TCE con una incidencia que oscila entre 1 a 2.5% en los infantes y neonatos y 1.5 a 5% en los niños y adolescentes (1, 3, 18).  Su identificación es de suma importancia debido a que puede producir la muerte del paciente y a qué son lesiones que se pueden tratar rápidamente.

Debido a que el cerebro y sus cubiertas se encuentran en un proceso de maduración continuo y dinámico, muchos de los efectos del trauma dependen del estado del neurodesarrollo en el momento del mismo.  Al ir creciendo el niño, la incidencia de ciertas lesiones aumenta.  Al ir ganando independencia, los mecanismos del trauma cambian.  Las principales causas en infantes y niños menores de 36 meses de edad, con las caídas (75,5%), accidentes automovilísticos (11%), accidentes en bicicleta y el síndrome de niño agredido.  Conforme se alcanza la mitad de la segunda década, la incidencia de TCE por caída disminuye y la producida por accidente automovilístico, en bicicleta y por asaltos aumenta (1, 2, 17).  En nuestra serie encontramos un porcentaje similar a lo reportado en la literatura en relación a las caídas como causa del TCE (77,8%) en niños menores de 5 años.  Los accidentes automovilísticos (40%) representaron la causa más frecuente del TCE y HED en los niños mayores de 5 años.

Los hematomas extradurales, especialmente los de origen arterial son relativamente infrecuentes en neonatos debido a que la duramadre esta fuertemente adherida al periósteo, previniendo la formación de colecciones epidurales, el surco de la arteria meningea media es ancho y no se encuentra encerrada en el hueso ni adherida a la duramadre y el cráneo blando disipa la energía (16).  La etiología de los HED en neonatos es por sangrado del borde del hueso, de la dura o de una estructura venosa debido al trauma en el nacimiento.

Estos hematomas pueden localizarse en cualquier lugar del cráneo, comúnmente, en las regiones parietales, temporoparietales y frontales.  La exquisita vascularidad y la anatomía dural de la fosa posterior en niños pequeños, la convierte en sitio frecuente de formación en HED.  Se han reportado incidencias desde un 12 a un 38% (2, 14).  Al ir progresando en la niñez, aumentan los HED supratentoriales por laceración de la arteria meningea media.  La etiología venosa de los hematomas epidurales en neonatos es por sangrado del borde del hueso, de la dura o de una estructura venosa debido al trauma en el nacimiento.

Estos hematomas pueden localizarse en cualquier lugar del cráneo, comúnmente, en las regiones parietales, temporoparietales y frontales.  La exquisita vascularidad y la anatomía dural de la fosa posterior en niños pequeños, la convierte en sitio frecuente de formación de HED.  Se han reportado incidencias desde un 12 a un 38% (2, 14).  Al ir progresando en la niñez, aumentan los HED supratentoriales por laceración de la arteria meningea media.  La etiología venosa de los hematomas epidurales en neonatos, acompañada de un espacio aumentado de líquido cefalorraquídeo, frontales abiertas, sustancia cerebral comprensible, permite una fase de compensación más prolongada.  El paciente puede encontrarse sin o con leves alteraciones neurológicas y luego despompensarse rápidamente en horas o días.  La etiología arterial y la madurez cerebral en niños mayores reduce la habilidad de compensar las colecciones extraaxiales, por lo que presentan una progresión más rápida de eventos y un intervalo "lúcido" más corto que el neonato (16).

Las lesiones traumáticas intracraneales con efecto de masa en pacientes neonatos e infantes se pueden presentar con disminución en el hematrocito, palidez, bradicardia, insuficiencia respiratoria, cambio en el nivel de consciencia, irritabilidad, fontanelas abombadas, convulsiones, y déficit neurológico focal (4, 14, 8, 23, 26).  Los niños mayores y adolescentes no presentan típicamente disminución en el hematrocito o alteraciones cardiopulmonares, pero pueden tener cefalea, alteración del estado mental, náusea y vómitos, hemiparesia, anisocoria, convulsiones y posturación (21, 23, 26).  La sintomatología documentada en el presente estudio indicó que el vómito fue la manifestación más común, seguida de la cefalea.  La anisocoria se demostró en casi el 30% de los pacientes.  Otro hallazgo importante en la población pediátrica es la bradicardia como manfiestación de lesión intracraneana (16,6% de la serie).

Los niños pueden desarrollar un HED después de un TCE relativamente leve (21), y hasta un 38% de ellos encontrarse alertas con signos vitales al momento del diagnóstico (23).  Para la población pediátrica, las Escalas de Coma para Niños han sido mejores que la convencional GCS (13, 23), la cual se basa en la habilidad motora, verbal y ocular, las cuales dependen del estadío de desarrollo, por lo cual, para niños menores de 3 años es de uso limitado.  Siendo su valor predictivo en los infantes (niños menores de 2 años), cuestionable.  Algunos infantes que llegan a la sala de emergencia inconcientes pueden tener buen pronóstico y otros con GCS altos pueden tener un "bomba de tiempo" como un HED (14, 26).  No existió diferencia en nuestra serie en cuanto a la causa del TCE y el GCS de ingreso, corroborando lo reportado en la literatura de que niños con TCE leve pueden desarrollar un HED (21).

La evaluación radiológica del paciente pediátrico con TCE incluye la radiología simple del cráneo, la Tomografía Axial Computarizada (TAC) y el ultrasonido.  La obtención de radiografías de cráneo en individuos con TCE es controversias.  Si las radiografías revelan una fractura de cráneo, se debe considerar la realización de un TAC, particularmente si cruza por las vías de las estructuras vasculares principales.  Sin embargo, una radiografía normal no excluye la presencia de un hematoma epidural (4, 23, 24, 26).  Más de un 20% de los casos que estudiamos no presentaron evidencia de fractura de cráneo en los estudios radiológicos.

Los hallazgos clásicos en el TAC del hematoma epidural son los de una lesión bien definida, de forma lentiforme, alta intensidad y que mantiene sus límites dentro de las suturas craneales.  En la primer semana tiene una fase expansión con disminución en la señal.  A las 2 semanas, la periferia comienza a perder brillantez y a las 4 semanas todo el hematoma aparece isodenso o hipodenso (16).  Con el advenimiento del TAC y su uso temprano y cada vez más frecuente en pacientes con TCE leve, se han demostrado una variedad de lesiones intracraneales traumáticas en pacientes con pocos síntomas.  Esto ha permitido en varias ocasiones la conducta conservadora (tratamiento no quirúrgico) de pacientes con HED (5, 6, 7, 8, 13).  En base a estos estudios se han recomendado las siguientes indicaciones:

Indicaciones No Quirúrgicas incluyen (5, 6, 7, 8, 13):
  1. Pacientes neurológicamente íntegros con solo cefalea, náusea, vómito e irritabilidad.  La parálisis del VI par sin coágulo en la fosa posterior es aceptada.
  2.  Hematoma en la región frontal, parieta u occipital.  Los HED pequeños de fosa posterior pueden ser observados si no comprimen la corteza cerebelosa, el IV ventrículo o el tallo cerebral.
  3. No evidencia de lesiones intradurales asociadas como daño cerebral difuso, contusines, o hematomas subdurales agudos por TAC.
Indicaciones Quirúrgicas (5, 6, 13):
  1. Déficit neurológico focal, parálisis del 111 par craneal, deterioro progresivo de la consciencia, debilidad de un miembro o posturación o inestabilidad cardiorespiratoria.
  2. Compresión focal cortical significativa.  Usualmente en coágulos> 1 5 mm.  De ancho.
  3. Herniación del tallo cerebral.
  4. Volumen de HED de 30-55cc.
  5. HED con desplazamiento de la línea media o herniación uncal, especialmente con coágulo en el lóbulo temporal.
  6. Lesión intraparequimatosa concomitante o hematoma subdural con efecto de masa.
  7. Fractura asociada que atraviesa un vaso dural mayor en un niño neurológicamente deteriorado.
Indicaciones para terminar el manejo conservador del HED (5, 6, 8, 16)
  1. Disminución del nivel de conciencia.
  2. Déficit neurológico focal incluyendo hemiparesia anormalidad pupilar.
  3. No incluye parálisis del VI par.
  4. Si el efecto de taponamiento del HED en resolución desaparece y ocurre el resangrado.
  5. Si la cefalea, náusea y vómito continúan por más de 3 semanas.
  6. Faya en la resolución del coágulo en el TAC después de 3 meses.  Previene posibles convulsiones por la calcifación futura del HED.
En nuestra serie, los 3 pacientes que se manejaron conservadoramente tenían hematomas de menos de 25cc.  De volumen y la línea media no estaba desplazada más de 5mm.  Y los 3 evolucionaron excelentemente y hacia la desaparición total de las lesiones por TAC en los controles posteriores.  La estancia hospitalaria no estuvo influenciada por el volumen del hematoma.  Estuvieron internados menos de 3 días el 25% de los pacientes con HED de <25cc.  El 33% de los pacientes con HED entre 50-100cc. y el 50% de los pacientes con
HED> 100cc.

No existió diferencia en los resultados de los grupos de tiempo de evolución al ingreso y el grupo de tiempo de evolución pre-cirugía.  El tiempo que tomó en llevar los pacientes a la sala de operaciones no repercutió en los resultados finales.  Los casos con menos tiempo de evolución e intervenidos más rápidamente fueron los que se presentaron con GCS menores, indicando que el tratamiento fue oportunamente administrado y que en los que se demoró más en llevarse a la sala de operaciones estaban neurológicamente más estables.

Existen numerosos intentos de pronosticar los resultados de los pacientes con lesiones espacio-ocupantes traumáticas con pocos datos concluyentes en la población pediátrica.  Mucha literatura defiende la creencia que los grupos pediátricos tienen mejor pronóstico que los adultos con lesiones similares, sin embargo, existen muchos datos que sugieren que no existe diferencia (2, 3, 19, 20).  En general, los resultados en niños de todas las edades con HED son favorables, no obstante, empeoran con la edad sin dejar de seguir siendo buenos.  Dhellemmes et al (4), estudiaron el pronóstico en 144 niños con HED encontrando que el 67,4% tuvo recuperación completa, el 18,7% incapacidad mental moderada, el 4,9% incapacidad mental severa, el 13,9% hemiparesia persistente, el 1,4% convulsiones y el 9% fallecieron.  La mortalidad documentada en otros estudios varía de un 9 a un 17% (2, 6, 16).  En nuestra serie, la GOS de los pacientes en general fue bastante bueno.  El 87% del os pacientes con buena recuperación, el 7,7% con incapacidad moderada, 2,6% con incapacidad severa y un 2,6% estado vegetativo o fallecieron.  Encontramos correlación en cuanto el GCS de ingreso y la estancia hospitalaria.  Los pacientes con GCS menores a 8 estuvieron más tiempo internados (promedio: 8.6 días por paciente) que los que ingresaron con mejor condición neurológica (promedio: 4.8 días por paciente).  El volumen del hematoma en nuestra serie no influenció el pronóstico.


Conclusiones

  1. El Hematoma Epidural en la población pediátrica es la forma más frecuente de hematoma intracraneal, su incidencia varía con la edad y en general tienen buen pronóstico.
  2. Las causas del TCE varian con la edad, siendo las caídas la causa más frecuente en pacientes menores de 3 años.  Los niños al ir ganando independencia están más expuestos a TCE por accidentes de tránsito (atropellos) y caídas de bicicleta.
  3. Niños alertas y con exámenes neurológicos normales pueden tener una lesión intracraneal traumática que requiera cirugía, especialmente en infantes.  El TAC se recomienda en aquellos con cualquier síntoma clínico de pérdida de la consciencia, vómitos, cefalea, alteración de la consciencia, aunque su examen neurológico sea normal.
  4. Una radiografía de cráneo normal no excluye la presencia de un Hematoma Epidural, pero su presencia debe hacemos considerar la realización de un TAC.
  5. El TAC es el estudio radiológico de elección para descartar un Hematoma Epidural, darle seguimiento y controlarlo postoperatoriamente.
  6. La Escala de Coma de Glasgow y la modificada para niños, son los mejores predictores del pronóstico en pacientes con TCE que desarrollan un HED.
  7. El tratamiento rápido y oportuno de los hematomas epidurales es gratificante en una población que no ha completado su desarrollo neurológico y cognitivo y en quienes una lesión física y especialmente del sistema nervioso tendrá un impacto importante en su desarrollo afectivo, mental y motor.

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* Residente de Neurocirugía de VI año