GRAFICO
No. 1
DISTRIBUCION
DE TUMORES CEREBRALES
SEGUN
EL SEXO
GRAFICO
No. 2
DISTRIBUCION
DE TUMORES CEREBRALES POR
SEXO
SEGUN LITERATURA
Tumores intracraneales
frecuencia de
presentación y
tratamiento quirúrgico en el
Hospital México
Enero-Noviembre 1999
Abstract
The tumoral pathology, of the intracraneal nervous system, represents a high percentage of the consultation and of the surgical treatments in the Neurosurgery of service of the México Hospital. The presentation of frecuency, as well as their clinical evaluation, their forms of treatments and diagnoses definitive histopatological, were established prospectivament of january to november of 1.999. Of the 75 patients that were studied, they were women 53,3%, and 46,7 men, with you limit of age from the 13 to the 74 years, age average. The pathological diagnoses they were: Meningiomas 26%, Gliomas 22,6%, Adenomas Hipofisiary 14,6%, Neurinomas 12%, Cyst Colloides 4%, Metastasis to the Encefalo 4%, Meduloblastomas 2,66%, Hemangiobastomas 2,66%, and Other 10,6%. 3 Patients were not carried out sergical treatment by the extension of the lesion; they were payees of primary gliomas, there was also patient that received treatment with postoperative.
Key words:
Cerebral tumors, incidenci, intracraneal, metastasis, histopathologic.
Resumen
La patología tumoral del sistema nervioso intracraneal, representa un alto porcentaje de la consulta y de los tratamientos quirúrgicos en el servicio de neurocirugía del Hospital México.
La frecuencia de presentación, así como su evaluación clínica, sus formas de tratamientos y diagnósticos histopatológicos definitivos fueron establecidos prospectivamente de enero a noviembre de 1.999; de los 75 pacientes que fueron estudiados: 53,3% fueron mujeres y 46,7% hombres, con límites de edad de los 13 a los 74 años, edad promedio. Los diagnósticos patológicos fueron: Meningiomas 26%, Gliomas 22,6%, Adenomas Hipofisiarios 14,6%, Neurinomas 12%, Quiste Coloides 4%, Metástasis al Encéfalo 4%, Meduloblastomas 2,66%, Hemangioblastomas 2,66%, y otros 10,6%; 3 pacientes no se les realizó tratamiento quirúrgico por la extensión de la lesión, eran portadores de gliomas primarios, además hubo pacientes que recibieron tratamiento con radioterapia postoperatorio.
Palabras
claves: Tumores cerebrales, incidencia intracraneal, metástasis,
histopatología.
Introducción
Los tumores del Sistema Nervioso Central sean "benignos o malignos" constituyen un problema en el sistema de salud del país; pues su costo social es considerable y es una de las principales causas de mortalidad, superados por la patología cardiovascular, los traumas y los cánceres de otros sistemas del organismo humano.
De las 385.000 muertes por cáncer en Estados Unidos, el 13% corresponden al Sistema Nervioso Central y de esas un 17% son causadas por tumores primarios al encéfalo (1).
Los objetivos del estudio son:
1. Conocer la frecuencia de presentación de los tumores cerebrales en el Hospital México.
2. Cuales tipos de tumores intracraneanos son más frecuentes y cual es su distribución por edad y sexo.
3. Cuales son las manifestaciones clínicas más frecuentes en cada grupo de tumores.
4. Conocer las formas de tratamiento y su supervivencia.
5. Creación de un grupo multidisciplinario de trabajo para el manejo del paciente integrado a todos los hospitales y especialidades; Neurocirugía, Neurología, Fisiatría, Terapia Física, Trabajo Social, Oncología, Endocrinología, Psicología, etc. Ofreciendo de esta manera un tratamiento integral al paciente y a su familia, para un mejoramiento en la calidad de vida.
Materiales y métodos
Para el presente estudio prospectivo se ideó el formato para la toma de la información de datos de los pacientes a los cuales se les consideró necesario llevar a cirugía, para resección biopsia, previa decisión en la sesión de Neurocirugía, donde participan todos los Asistentes del Servicio y los de neurología, durante los meses comprendidos entre enero y noviembre de 1999.
Todos los pacientes contaban con estudios de TAC de cráneo y algunos además con IRM (Imagen por Resonancia Magnética), Angiografía Cerebral y estudios paraclínicos completos.
Los datos obtenidos de las resecciones parciales o totales, edad, sexo, localización, diagnósticos histopatológicos, tratamientos oncológicos. No se incluyeron en este estudio las lesiones de la columna vertebral, la médula espinal y tampoco aquellas que comprometían los huesos craneales.
Se incluyeron 75 pacientes: 40 eran del sexo femenino y 35 del sexo masculino. A todos los pacientes operados se les revisó el diagnóstico histopatológico definitivo en la sesión de Neuropatología.
Durante el estudio clínico preoperatorio se les explicó a los familiares y al paciente el padecimiento, las formas de tratamiento con sus riesgos y la rehabilitación en el postoperatorio.
No se pudo confirmar
el grado objetivo de la habilidad funcional de los pacientes operados en
el primer y tercer mes, aunque se detectó mortalidad de cuatro pacientes.
Resultados
Para el presente estudio se tomaron 75 pacientes, de los cuales 40 (53,3%) de sexo femenino, 35 (46,7%) de sexo masculino (ver gráfico No. 01).
Aunque los reportes de la literatura médica en las series publicadas sobre tumores cerebrales indican que son más frecuentes en varones (56%) y en mujeres (44%) (2, 3, 4) con excepción de los meningiomas y neurinomas que se presentan con mayor frecuencia en mujeres (ver gráfico No. 2).
Los hallazgos
por patología específica fueron:
|
20 | (26,6%) |
|
17 | (22,6%) |
|
11 | (14,6%) |
|
8 | 8(12%) |
|
3 | (4%) |
|
3 | (4%) |
|
2 | (2,6%) |
|
2 | (2,6%) |
|
3 | (4%) |
|
6 | (7,98%) |
Si se comparan con las estadísticas publicadas, no hay una correlación con la frecuencia de los hallazgos en nuestro estudio. Los meningiomas fueron los más frecuentes seguidos de gliomas y adenomas, las metástasis solo 4% de nuestra serie, los neurinomas se presentaron en un 12%.
La frecuencia
relativa de los tumores cerebrales, según el Essentials of Neurosurgery
son:
|
45-50% |
|
20-30% |
|
15% |
|
8% |
|
8% |
|
5% |
|
6% |
|
5% |
Se excluyeron en el estudio las lesiones de la médula espinal al igual que aquellas que no comprometían al tejido neural encefálico ni a las cubiertas menigeas.
El estudio determinó: la frecuencia de presentación de los tumores intracraneales, cuales son los más frecuentes y como es la distribución por grupos de edad y sexo, las manifestaciones clínicas, a quienes se les consideró no realizar tratamiento neuroquirúrgico (4 Pacientes), a tres de ellos se les diagnosticó primario extracranéal, y saber si los resultados estaban en relación con lo reportado en los estudios de las estadísticas mundiales sobre tumores cerebrales.
1.
Meningiomas:
|
20 (26,6%) |
|
12 |
|
8 |
|
48,5 años |
|
45,33 años |
|
52,87 años |
Localización |
6 |
|
6 |
|
4 |
|
3 |
|
2 |
|
3 |
|
1 |
|
1 |
2. Gliomas:
|
17 (22,66%) |
|
16 |
|
1 |
|
10 |
|
7 |
|
43 años |
|
45,4 años |
|
36,5 años |
|
4 |
|
4 |
|
1 |
|
7 |
3.
Adenomas de hipófisis
|
11(14,6%) |
|
43,4 años |
|
7 |
|
4 |
|
42 años |
|
44 años |
4.
Neurinomas
|
8 (12%) |
|
5 |
|
3 |
|
50 años |
|
51,3 años |
|
47,8 años |
5.
Quistes coloides
|
3(4%) |
|
2 |
|
1 |
|
37 años |
6.
Malformaciones arterio/venosas
|
1 |
|
1 |
|
58 años |
7.
Neurocisticercosis fosa posterior
|
1 |
|
1 |
|
19 años |
8.
Hemangioblastomas
|
2 |
|
1 |
|
1 recidiva |
|
38 años |
9.
Metástasis
|
3(4%) |
|
3 |
|
52,66 años |
|
(renal, pulmón, próstata) |
10.
Abscesos cerebrales
|
3(4%) |
|
3 |
|
36 años |
11.
Tumor pineal
|
1 |
|
1 |
|
29 años |
12.
Quiste aracnoideo
|
1 |
|
1 |
|
13 años |
13.
Linforma no Hoodkin
|
1 |
|
1 |
|
59 años |
Manifestaciones
clínicas
|
92% |
|
42,6% |
|
30,6% |
|
60% |
|
53,3% |
|
16% |
|
21,33% |
|
24% |
|
41,33% |
|
17,33% |
|
12% |
|
4% |
|
10,66% |
Tumores neuroepiteliales
En Estados
Unidos, cerca del 20% de todas las muertes son debidas a tumores y los
del Sistema Nervioso Central son responsables de aproximadamente el 2%
de esas muertes.
Los gliomas
Astrocitomas,
Oligodendrogliomas y Ependimomas
Tienen una incidencia annual de 4/100.000. Y los más frecuentes son:
Son más
frecuentes en los adultos en la sexta década, 7,3/100.000 (weller
1.990).
Los gliomas de bajo grado representan un 25-30%. En niños es el segundo tumor más común luego de los neoplásicos hematopoyéticos. El más común es el astrocitoma. Existen variaciones encontradas en todas las series (6-7).
The Kemohan System (1949)
Grade
I
{ Astrocitoma de bajo grado
II
III
{ Astrocitoma Anaplásico
IV
{ Glioblastoma Multiforme
Los hallazgos de astrocitomas fueron: 16 pacientes (21,3%). Distribuidos así:
Los gliomas de bajo grado I, II fueron 8 (50%) y de grado III, IV 8 (50%).
Astrocitomas de bajo grado, constituyen un total de los tumores intracraneales primarios, aparecen en promedio en edad más temprana que los astrocitomas malignos, estos tumores son difusos y de crecimiento lento, están formados por células astrocíticas bien diferenciadas, se subdividen en fibrilar protoplásmico y gemistocítico, infiltran ampliamente el tejido circundante, por ejemplo un lóbulo cerebral, el tallo cerebral, carecen de cápsula o bordes bien definidos.
Otro tipo de bajo grado, el astrocitoma pilocitario o juvenil, aparece en la región hipotalámica, cerebelo y nervio óptico, es el más benigno y se le ha considerado como de restos celulares mesodérmicos más que verdaderos tumores; la resección amplia puede llevar a la supervivencia del 83% a 10 años.
Las crisis convulsivas son la clínica inicial y solo el 5% muestran déficit neurológico. (7)
Las crisis por su alta incidencia en los síntomas iniciales permiten la detención temprana y la cirugía. Algunos tumores se originan de la parte medial temporal amígdala e hipocampo, tales lesiones pueden presentar alucinaciones olfatorias, automatismos motores y crisis psicomotoras; en este estudio, solo un paciente con astrocitoma pilocítico.
La radiación postoperatoria es controversial; la mayoría de Neurocirujanos promueven la resección ampliada pues es el factor más importante en la supervivencia, la recurrencia tumoral puede ser más agresiva en su comportamiento, el cual se refleja histológicamente, con más anaplasias. (9)
Más de un 40% de todos los tumores intracraneales primarios constituyen, astrocitomas malignos, glioblastomas multiformes de IV grado, la edad de incidencia máxima es de 55 años.
Estos tumores infiltran extensamente el tejido cerebral adyacente, su crecimiento es rápido; Macroscópicamente hay circunvoluciones aplanadas y pálidas, áreas necróticas que se fusionan y forman cavidades quísticas, se aprecia en un 75%, diseminación al hemisferio contralateral, comprometiendo el cuerpo calloso o "astrocitoma en mariposa".
Estos tumores presentan problemas en el manejo quirúrgico y en la terapia postoperatoria, la progresión de los síntomas es de 11 semanas.
Los pacientes que presentan inicialmente gliomas de bajo grado y si luego se diferencian a anaplásicos, tienen mayor supervivencia que los gliomas anaplásicos originados de "Novo".
Se encontraron 8 gliomas de grado III y IV de los cuales 3 fueron considerados candidatos no quirúrgicos por el gran compromiso de las estructuras profundas cerebrales, cuerpo calloso y el hemisferio contralateral.
Los glioblastomas multiformes fueron: 4,25% anaplásicos grado III,. 5 (31.2%) eran mujeres y 3 (1 8,7%) hombres.
Una paciente de 17 años con lesión en diencéfalo posterior con gan compromiso talámico que fue diagnosticada histológicamente como de glioma grado III y IV y que falleció 2 1/2 meses después.
Los reportes de supervivencia media para los glioblastomas multifonnes es de 32 semanas y para los astrocitomas anaplásicos de 63 semanas (4, 12, 13).
Existe una correlación entre la edad y la mayor supervivencia en jóvenes en astrocitomas de alto grado; el tiempo promedio de supervivencia desde el diagnóstico, ha sido reportado en 10 semanas para pacientes con edades entre 18 a 44 años, para edades de 45 a 65 años, 42 semanas y para edades mayores de 65 la supervivencia fue de 23 semanas (14).
El promedio de edad en nuestros pacientes fue de 43 años, contradiciendo a la literatura especializada, donde esta patología es de edades avanzadas, alrededor de la 5ta. 6ta. y 7ma. décadas de la vida; las localizaciones frontales, parietales, temporales fueron más frecuentes.
Se encontró un Oligondendroglioma recidivante en nuestro estudio, paciente femenina de 38 años que había sido operada hace 6 años. No encontramos pacientes con Ependimomas en el presente estudio.
Meningiomas
Los meningiomas
son neoplasias benignas frecuentes y comprenden del 12 al 20% de las lesiones
intracraneales, son derivados de las células aracnoideas o de las
vellosidades aracnoideas, pueden presentarse a cualquier edad, pero su
pico de incidencia es a los 45 años, con predominancia en el sexo
femenino 2:1, con relación a los hombres, según su localización
y si logran extirparse totalmente el paciente se cura. La mayoría
son únicos, microscópicamente se reconocen sincital, transicional
fibroso, psamomatoso, angiomatoso cordoide, quístico secretor y
los de degeneración maligna; hemangioblástico y el papilar,
pueden ocurrir cambios sarcomatosos.
En nuestro estudio 20 pacientes (26,6%) fueron operados, 60% eran del sexo femenino y 40% masculino, los límites de edad fueron 31 años y 74 años, con una edad promedio de 48,5% años, para las mujeres 40,6% años y para los hombres 52,1 años, los más frecuentes fueron los de la convexidad, parasagitlaes y esfenoidales, se resalta la presencia de 3 meningiomas sellares y 2 del seno cavernoso, uno bifrontal con extensión a los huesos del cráneo y uno del surco olfatorio.
A 2 pacientes se les realizó resección incompleta y se clasificaron como de grado IV, según la escala de Simpson's, las restantes obtuvieron una gradación de 1 y 11.(15)
Las manifestaciones
clínicas más frecuentes fueron:
|
90% |
|
60% |
|
30% |
|
35% |
|
20% |
|
10% |
|
10% |
El diagnóstico histológico definitivo según la OMS. Benignos bien diferenciados 18 pacientes, anaplásico 1 y atípico 1.
Una paciente se estudió en Endocrinología por adenoma hipofisiario pero la histopatología resultó meningiomas intrasellar; 3 pacientes se les dio tratamiento oncológico, con acelerador lineal.
No se detectaron recurrencia en los pacientes operados por primera vez, pero en 2 pacientes masculinos fueron reoperados.
Las recurrencias reportadas por Simpson's, en los grados de I-IV en 10 años fueron de 9% para el grado I, 19% para el grado II, 29% para el grado III y 40% para el grado IV.
Adenomas
de hipófisis
Los Adenomas
Hipofisiarios, son tumores benignos biológicamente producidos por
la célula de la adenohipófisis y capaces de producir hormonas;
el tratamiento óptimo, requiere cirugía, el tratamiento médico
y la radiación (1), comprenden 8-15% de todas las
neoplasias intracraneales; el pico de incidencia es en las 3ras-4tas décadas,
la prevalencia 20/100.000 en Estados Unidos; y es más frecuente
en el sexo femenino 2: 1.
Actividad Endocrina:
|
25-50% |
|
25-40% |
|
20-25% |
|
5-10% |
Existen varias clasificaciones desde la de Ardí 1.969 y complementada por Wilson 1.979 y la clasificación funcional (Hovarth y Kovacs 1976) utilizan el análisis inmunohistoquímico para la detención de hormonas y la basada en la imagen por resonancia magnética (IMR), por Nistor 1990. En nuestro Servicio se operaron 11 pacientes (14,6%); 7 (63,6%), eran del sexo femenino y 4 (36,3%) correspondían al sexo masculino, el promedio de edad fue de 44 años con límites extremos de 28 y 67 años (44 años en los hombres y 42 años en las mujeres).
De los pacientes, a 10 se les diagnosticó macroadenoma y a 1 microadenomas. A 4 pacientes (36,3%) se les diagnosticó como adenomas productores de hormona del crecimiento, a 4 (36,6%) productor de prolactina y a 3 (27,2%) como adenoma no funcionante.
Las manifestaciones
clínicas más frecuentes fueron:
| Pacientes | |
|
7 |
|
5 |
|
6 |
|
3 |
|
4 |
A los pacientes (90,9%), se les realizó abordaje transformal y 1 (9,9%) trans-esfenoidal. Un paciente fallecio al 3er día del postoperatorio. A todos los pacientes se les dio tratamiento con vasopresina sintética, suplemento tiroideo y esteroides este tratamiento indicado por Endocrinología.
Neurinomas
Shwannoma del acústico
Son tumores
benignos, bien diferenciados de crecimiento lento que en un 90% de los
casos compromete al VIII par craneal y tiene su origen
en la rama vestibular, seguidos lejanamente por el compromiso
del V, IX, y X par craneal, constituyen el 6% del total de los tumores
intracraneales primarios y un 80% de las lesiones del ángulo ponto
cerebeloso, aparecen en personas de edad media (40-50 años) y son
de predominio en mujeres, se presentan bilateralmente en aproximadamente
5% y son características de la neurofibromatosis tipo 2.
Las manifestaciones clínicas son dadas por compromiso del VIII par craneal en sí mismo y por compresión sobre las estructuras adyacentes (cerebelo, tallo cerebral y pares craneales); la sordera Neruosensitiva progresiva, vértigo, tinnitus, cefalea occipital, psilateral a la lesión, la debilidad y el dolor facial por compromiso del VII y V pares craneales.
Se operaron 9 pacientes con lesiones del ángulo pontocerebeloso, 8 neurinomas (10,6%) incluyendo una recidiva y un meningioma; 5 mujeres (62,5%) y 3 hombres (37,5%) edad promedio del grupo fue de 49,1 años, distribuidos en 51,3 años para hombres y 47,8 para las mujeres, hubo predilección por el VIII par craneal izquierdo en 5 casos, en todos los procedimientos quirúrgicos se le realizó abordaje traslaberíntico en conjunto con el servicio de Otorrino del Hospital México, no hubo reportes histopatológicos de anaplasia, ni tampoco neurinomas de otros pares craneales.
Quistes coloides
Son lesiones
benignas de crecimiento lento de origen endodérmico al parecer de
la parálisis, que es una estructura que aparece en el desarrollo
del embrión cuando este mide menos de 1 cm, otros le asignan un
origen a partir de formaciones seculares o recesos ependimarios y a partir
del neuroepitelio primitivo que forma la lámina de la cubierta de
la tela coroidea, miden de 1.5 a 2 cm., llegando a alcanzar hasta su tamaño
mayor 4 cm.
Usualmente se encuentra en el tercio anterior del III ventrículo en relación con los agujeros de MONRO, pero pueden tener otras localizaciones; sus paredes fibrosas están limitadas por epitelio cuboidal y llenas de sustancia mucoide Producida por el epitelio.
Comprenden de 0,5-1% de todos los tumores intracraneanos (16). Pueden causar muerte súbita y a largo plazo hidrocefalia obstructiva. Es diagnosticada de 20-25 años no hay predilección por el sexo.
Los síntomas son causados por hidrocefalia constante o intermitente, la cefalea se relaciona con la posición de la cabeza.
Síntomas más frecuentes:
Signos
más frecuentes:
Todos consultaron por cefalea, náuseas y trastornos de la visión. El tamaño de las lesiones eran de 1,5 a 2,5 cms., 2 pacientes presentaron en el postoperatorio frontalización y trastornos de memoria que se recuperaron posteriormente.
No hubo mortalidad, en estos pacientes, ya que se sabe que la resección quirúrgica tiene alta morbilidad según las series, mientras que las técnicas modernas microquirúrgicas tienen poca morbilidad (aspiración estereotáxica, cirugía endoscópica).
Metástasis
La frecuencia
de tumores secundarios al encéfalo es variable según los
grupos de edad, raro en niño y las series mencionan del 10 al 35%
(21, 22, 23, 24)
de todas las neoplasias intracraneales con un rango de 5.15%, en series
clínicas y 14-63% en serie de autopsias.
Los órganos
que producen metástasis son:
| ORGANO | INCIDENCIA |
|
60-65% |
|
10-23% |
|
5-8% |
|
5-10% |
|
12.14% |
Las lesiones metastásicas son múltiples frecuentemente cerca de 50-60% (23, 24) sobre todo las provenientes de pulmón, melanomas y C.A. de colon. Las que dan lesiones únicas son de seno, renal, de ovario y sarcoma osteogénico.
En niños se presentan en un 6% y los más comunes son neuroblastoma, tumor de Willm's y rabdomiosarcoma. (25)
Las vías de diseminación al encéfalo son hematógena, por extensión directa de nasofaringe y seno (a través del plexo venoso intraespinal de Batson's).
La distribución de las metástasis a los hemisferios cerebrales es por igual de 75.80%, al cerebeloso 16-18%, al tallo cerebral 2-10% y las estructuras profundas 30% (23). El intervalo entre el diagnóstico del primario y la metástasis cerebral es menos de 1 año (2) pero depende del primario, es corto en C.A. de pulmón y renal y más largo en los C.A. de seno, gastrointestinal y próstata.
Las metástasis que más producen hemorragia intra o peritumoral son el melanoma, el tumor de células germinales y el cáncer renal.
Los signos y síntomas dependen de la localización del tumor, pero además se debe a la comprensión y al gran edema cerebral circundante. Para el presente estudio se detectaron 3 pacientes (4%), todos del sexo masculino, con edad promedio de 52,6 años y los órganos primarios fueron el pulmón, renal y próstata, este último con metástasis al cerebelo.
El tratamiento de elección es la cirugía cuando son únicos; la radioterapia es útil cuando son lesiones sensibles pudiendo ser múltiples, pero mejor si se complementan Linfomas, el tumor de células germinales, el C.A. de pulmón de células pequeñas, son altamente radiosensitivas; moderadamente sensitivos son el C.A. de seno y otros del pulmón, mientras que el melanoma, riñón y colon son poco radiosensibles.
La supervivencia media de las metástasis más frecuentes al cerebro (pulmón y seno) es de 11-12 meses (26), y en pacientes con metástasis múltiple o cáncer sistémico progesivo es menor (26).
Abscesos
cerebrales
Se operaron
3 pacientes con lesiones intracraneales, en los cuales se sospechó
que podían tratarse de tumores o abscesos, aun cuando los hallazgos
tomográficos, no eran los esperados para absceso (anillo brillante
de captación, de paredes delgadas regulares, con un centro de hipodensidad
y rodeado de gran edema) (27).
Eran varones con edad promedio 36,0 años; 2 pacientes tenían TCE previo por accidentes de automovilismo y uno había sido operado de hundimiento craneal.
Los abscesos cerebrales se desarrollan en la sustancia blanca, rarosn en la sustancia gris, hay 2 a 3 nuevos abscesos intracraneales por año. Los abscesos metastásicos se encuentran en territorio de distribución de la arteria cerebral media, asociados a mayor flujo cerebral.
Las rutas de
infección al encéfalo son:
1.
Directas
2. Hematógea
Del pulmón,
cardiopatía cianótica congénita, endocarditis bacteriana
subaguda, comunicación derecha-izquierda, broquiectasias o absceso
cerebral. Ha habido un incremento por enfermedades oportunistas en
pacientes inmunosuprimidos en países desarrollados.
3. Patogenia
Foco infeccioso
local o hematógeno tromboflebitis superficial y encefalitis séptica,
invasión bacteriana con infiltrado polimorfo nuclear y deterioro
de la permeabilidad vascular, zona del tejido de granulación y cerebritis
formándose una cápsula fina de fibroblastos y fibras reticulares,
su evolución con una zona, central de tejido necrótico, células
inflamatorias y restos necróticos.
La clínica más frecuente: Toxicidad, pirexia, malestar general, elevación de la presión intracraneal, cefalea, vómitos, alteración de la conciencia y lesión focal: Hemiparesia, disfasia, ataxia, epilepsia.
Tratamiento:
Hemangioblastomas
Son lesiones
vasculares benignas; consideradas por autores como verdaderas neoplasias,
son frecuentes en adultos 3ra. y 4ta. década de la vida y es más
frecuente en hombres, representa aproximadamente el 2% de todos los tumores
intracraneales.
Es el más común, tumor primario intraxial de la fosa posterior 70-80%, se localiza en cerebelo y el segundo lugar es el tallo cerebral. Se asocian con el síndrome de Von Hippel Lindau.
Radiológicamente son lesiones quísticas que contienen un nódulo mural rojo vino. Microscópicamente presentan proliferación de capilares, con células endoteliales, neoplásicas, pericitos, células cebadas y astrocitos proliferados.
2 pacientes (2,66%) fueron operados, una paciente de 42 años con lesión recidivante y un hombre de 34 años; con un promedio de edad de 38 años. Las lesiones eran de cerebelo, y no se presentaron complicaciones, a los pacientes se les dio tratamiento con cobaltoterapia.
Meduloblastomas
Son neoplasias
frecuentes, son un 4% de los tumores intracraneanos, se presentan en los
primeros dos decenios de la vida, más común en los niños,
es un tumor maligno embrionario del cerebelo derivado de la capa granular
externa, que son restos fetales y de nidos de células embrionarias
de los velos medular superior e inferior, formado por células pequeñas
y se pueden reconocer neuronas en diferentes momentos de su evolución,
se le considera como un tumor neuroectodérmico primitivo indiferenciado
(TWPM).
Hay dos tipos de Medulobastomas, el clásico (se origina en vermis), más común en niños y el desmoplásico en adultos jóvenes y se localiza en hemisferios cerebelosos.
Es uno de los tumores intracraneales más agresivos, se disemina por LCR. El tratamiento es la cirugía seguida de la radioterapia y la quimioterapia.
Se operaron 2 pacientes (2.66%), 1 hombre y 1 mujer, con edad promedio de 18 años y se les indicó tratamiento con radioterapia.
Otros tumores
intracraneales
Se incluyen
6 pacientes (8%) con tumores únicos de diferentes diagnósticos.
Un pineocitoma, que se le realizó biopsia y recibió tratamiento
oncológico, un quiste con infiltración a hueso, una malformación
Arterio-venosa, que se consideró como una neoplasia inicialmente,
una recidiva de un oligodendroglioma parietal izquierdo y una neurocistiscercosis
de la fosa posterior en una paciente de 19 años cuyo diagnóstico
definitivo fue por histopatología.
Discusión
Los tumores del organismo en un 10-15% corresponden a tumores del SNC, y aproximadamente 25% de todas las muertes por cáncer. Se ha notado un incremento en los países desarrollados debido a la mejor calidad de vida y a la longevidad.
No existe una clasificación de los tumores cerebrales perfecta o completa a pesar de los intentos de producir una que sea universalmente aceptada por todos los grupos de especialistas en este campo; existe gran variedad de factores que intervienen y la hacen compleja y dificil. Desde Baley y Cushing (1926); Kemohan (1949); Daumas Duport (1988) para los gliomas y la de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1979 y revisada en 1993.
La incidencia anual por tumores primarios intracraneales varían entre 5 a 15,8% por 100.000 habitantes; de todas las neoplasias del organismo 10-15% corresponden a tumores del SNC. Los tumores supratentoriales en adultos sn aproximadamente de 75%; los tumores primarios constituyen el 40% y los de las cubiertas meningeas, adenomas y metástasis el otro 60%, aproximadamente. Estos datos cambian en las diferentes series.
Existe un predominio del sexo masculino, solo en meningiomas intracraneales es mayor de 2: 1, en las mujeres con respecto a los hombres.
En nuestro estudio de 75 pacientes en un período de 11 meses hubo un predominio del sexo femenino 53,3%, esto propiciado por los tumores más frecuentes fueron los meningiomas (26,6%), adenomas (14,6%) y gliomas (21,3%), que fueron de predominio en mujeres y no se correlacionan con la mayoría de las series publicadas, la frecuencia promedio de edad encontrada fue 38,9 años, que comparada con lo reportado esta más.
El paciente de menor edad operado fue de 13 años, quien tenía un quiste leptomeningeo, y el de mayor edad de 74 años, se les resecó un meningioma. Si hacemos diferenciación por patologías específicas, se demuestra mayor frecuencia de tumores en edades 40-60 años, ya sea para meningiomas, gliomas, adenomas y neurinomas.
Por ser un Hospital de adultos no se conoce la estadística de la frecuencia en niños. Los, quistes coloides, se presentaron entre la 3ra y 4ta década; las metástasis al SNC, solo 3 casos (4%), todos eran hombres con edad promedio de 52,6 años, no hay correlación con el porcentaje de presentación en grandes series publicadas que es más alto. Se presentaron 3 casos considerados como no quirúrgicos, por la gran extensión, compromiso de las estructuras profundas encefálicas y al cuerpo calloso, clasificados como de grados III y IV de KERNOHAN, y sin confirmación histopatológica.
2 pacientes fueron operados con sospecha de tumor cerebral como primera posibilidad diagnóstico y resultaron ser: una neurocistercosis de la fosa posterior y una malformación arterio-venosa, fronto-parietal; se consideran a estas lesiones en la literatura como pseudotumorales y producen clínica de hipertensión endocraneal.
Con relación al comportamiento de cierto grupo de tumores, con la edad de los pacientes, los Meduloblastomas se presentaron en pacientes jóvenes, al igual que el astrocitoma pilocítico.
Los astrocitomas,
adenomas, meningiomas y neurinomas, se presentaron en edades medias (40-60
años), los cuales se correlacionan con los reportes de grandes series
de tumores cerebrales.
Conclusiones
La frecuencia de presentación de los tumores intracraneales en el Hospital México en San José de Costa Rica, son causa de morbilidad y mortalidad importantes en los indicadores de salud del país, poniendo a disposición por parte de las instituciones gran cantidad de recursos humanos, científicos, tecnológicos y económicos, para beneficiar a nuestros pacientes, con diagnósticos precisos, tratamientos adecuados para cada patología específica con los mejores especialistas y un proceso de rehabilitación en las mejores condiciones, brindando una mejor calidad de vida.
De los 75 pacientes incluidos en el estudio durante el tiempo comprendido entre enero a noviembre de 1999, 40 pacientes fueron mujeres y 35 hombres, concluyendo que la población femenina fue la más comprometida y sobre todo en las edades de 40 a 60 años.
También los meningiomas fueron los tumores más frecuentes, sobrepasando a los gliomas, que son los que se reportan en todas las series, como los de mayor presentación.
El promedio de edad para los pacientes del estudio fue de 38,9 años; pero en los grupos más frecuentes (meningiomas, gliomas, adenomas y neurinomas) (56 pacientes) la edad media de 48,7 años consideradas altas para adenomas y neurinomas, se concluye que puede ser que los pacientes consultaron tardíamente o que no se detectaron a tiempo; referidos al especialista cuando la clínica era ya muy evidente.
En los pacientes de adenomas la mayoría tenían compromiso visual avanzado y se operaron de urgencia para evitar la ceguera.
En pacientes no candidatos a cirugía por gran compromiso de las estructuras cerebrales, consultaron tardíamente.
Existen lesiones intracraneales que presentan clínica y radiología de tumores intracraneales, como en el estudio; una neurocistiercosis del IV ventrículo y una malformación Arterio/venosa.
Se debe crear un centro nacional para estudios de los tumores donde se integren a todos los Neurocirujanos y especialidades afines para definir protocolos de trabajo propios, donde se revisen con frecuencia los casos de interés general o aquellos que presenten atractivo clínico y científico, ya que la frecuencia de pacientes aumentan anualmente y exigen más y mejores asistencias.
Creación
de un formulario especial donde se informe y se le instruya al paciente
y a la familia su padecimiento y las formas de tratamiento y como será
la rehabilitación.
Bibliografía
Agradecimientos
Dr. Fernando
Alvarado Acosta, Neuropatólogo, Jefe del Servicio de Patología
del Hospital México.
Dra.
Grace Curling Rodríguez, Neuroradióloga del Hospital México.
Personal de
Archivo Médico del Hospital México.
Personal de
Archivo de Rayos X, Hospital México.
Personal de
Tomografía Axial Computarizada del Hospital México.
*
Residente de Neurocirugía IV Año.
**
Residente de Neurocirugía V Año
Dirección
del autor: Servicio de Neurocirugía, Hospital México
GRAFICO
No. 1
DISTRIBUCION
DE TUMORES CEREBRALES
SEGUN
EL SEXO
GRAFICO
No. 2
DISTRIBUCION
DE TUMORES CEREBRALES POR
SEXO
SEGUN LITERATURA
