CORRESPONDENCIA: Giselle Preinfalk Lavagni, Apartado Postal 815-4005 San Antonio de Belén, Heredia, Teléfono 239-5949, 239-5942, 360-1136

ABSTRACT

Gastric carcinoma is still one of the most frequent cancers worldwide. In Costa Rica, gastric cancer, represents thesecond cause of defunctios. We report a case of a patientwith gastric adenocarcinoma who presentes initially neurologic abnormalities. We discuss the risks factors and the pathophysiological possible mechanisms of the invasion of central nervous system from a solid tumor, as well as, its diagnosis, treatment and prognosis. We point out, the importance of considering the possibility of a solid tumorwith leptomeningeal metastasis when we have a patient with neurological progresive disorder with no signs of central nervous system infection or spaceoccupying brain lesions.

KEY WORDS.  Leptomeningeal metastasis, papilledema, gastric adenocarcinoma

ABREVIATURAS: AV: Agudeza Visual. ACE: Antígeno Carcinoembrionario. ANCA-C: Autoanticuerpos anti-proteinasa 3. ANCA-P: Autoanticuerpos anti-mieloperoxidasa. CA 19.9: Antígeno Carbohidrato 19.9 dl: decilitro. g: gramos. HIV: Virus de lnmunodeficiencia Humana. LCR: líquido Cefalorraquídeo. mg: miligramos. mm: milímetros. mmHg: milímetros de mercurio. No. Número. OD: Ojo Derecho. Ol: Ojo Izquierdo. RMN: Resonancia Magnética Nuclear. TAC: Tomografía Axial Computarizada. VDRL: Venerial Disease Research Laboratory

RESUMEN

El cáncer gástrico por su alta frecuencia y mortalidad representa un problema serio para la salud a nivel mundial, sobretodo, para nuestro país, el cual, desafortunadamente, ocupa, junto con otros países como Japón y Chile, el liderazgo en incidencia. En Costa Rica, el cáncer gástrico, ocupa el segundo lugar como causa de muerte. A continuación se presentará la revisión de un caso en el que un paciente con adenocarcinoma gástrico tuvo sintomatología neurológica como manifestación primaria. Se discutan los factores de riesgo, y los posibles mecanismos fisiopatológicos de la invasión a sistema nervioso central por tumor primario a distancia, así como, el diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Además, se resalta la importancia de considerar la posibilidad de tumor sólido con invasión meningea, cuando estamos frente a un paciente con deterioro neurológico progresivo sin datos de infección, o lesión espacio ocupante en sistema nervioso central.

PALABRAS CLAVES: Metástasis leptomeningea, papiledema, adenocarcinoma gástrico.
 

Introducción

En Costa Rica, el cáncer gástrico representa la primera causa de mortalidad por enfermedad maligna en la población adulta y la segunda causa de muerte en general, siendo superada únicamente por la enfermedades del aparato giratorio.(1)

Existen diferentes factores de riesgo que se han relacionado con el cáncer gástrico, como son: los factores genéticos; la clase socioeconómica baja; sexo masculino; factores ambientales; y dietéticos, la dieta rica en verduras y frutas tiene menor riesgo de desarrollar cáncer gástrico, por el contrario la dieta con alto contenido de sal, alimentos ahumados y poco preservados contribuye con un riesgo mayor; en estudios epidemiológicos han asociado la infección por Helicobacter pilori con una mayor posibilidad de desarrollar cáncer gástrico. También, la colonización por bacterias anaeróbicas de la mucosa gástrica lleva a gastritis atrófica y metaplasia intestinal; bacterias que a su vez, convierten los nitratos a nitritos, los cuales activan los compuestos nitrosos potencialmente carcinogénicos en una mucosa gástrica previamente dañada.(2-3)

Generalmente, el cáncer gástrico no produce manifestaciones clínicas en las etapas iniciales de la enfermedad y en la mayoría de los casos, cuando éstas aparecen las probabilidades de curación son muy bajas, debido a que un alto porcentaje tiene invasión local o metástasis a distancia al momento del diagnóstico. Es poco frecuente que el cáncer gástrico se presente inicialmente como síndrome paraneoplásico, sin embargo, cuando esto ocurre se puede observar anemia hemolítica microangiopática, nefropatía membranosa, dermatomiositis, entre otras.(2)

La metástasis a leptomeniges corresponde a una complicación neoplásica rara, se presenta en 3%-8% de todos los pacientes con tumores sólidos, asociando una alta morbi-mortalidad neurológica(4), se caracteriza por la aparición de células tumorales en leptomeninges o en el líquido cefalorraquídeo, distante al sitio donde se localiza el tumor primario; las neoplasias que más frecuentemente presentan esta complicación son: el adenocarcinoma de mama (11%-64%), el carcinoma broncogénico de células pequeñas(14%-29%), el melanoma(6%-18%), y el linfoma principalmente.(5-6-7-8)

Es importante que al enfrentarnos a un paciente con deterioro neurológico progresivo y papiledema sin evidencia de lesión espacio ocupante o infección en sistema nervioso central, se tome en cuenta la posibilidad de metástasis leptomeningea.

Resumen de Caso Clínico

Paciente masculino de 46 años de edad, quien consultó el día 29 octubre 2002 por un cuadro de 15 días de evolución de dolor intenso a nivel cervical, visión borrosa, sensación de opresión en oídos y visión doble a la mirada lateral izquierda, refirió además, pérdida de peso cuantificada en 20 libras, desde hace aproximadamente 3 meses. El paciente era fumador de un paquete y medio de cigarrillos por día durante 30 años, no tenía antecedentes de etilismo, alergias o transfusiones, negó antecedentes personales de diabetes, hipertensión arterial u otra enfermedad crónica; refirió que dos de sus hermanos eran diabéticos e hipertensos, su padre había fallecido de un infarto agudo de miocardio y su madre se suicidó.

En la exploración física inicial llamó la atención su apariencia general, el paciente lucía adelgazado, con exoftalmo bilateral leve; la presión arterial se encontraba dentro de límites normales y no había fiebre, no presentaba datos de disnea o cianosis, los ruídos cardíacos eran rítmicos y no se auscultaron soplos, presentó murmullo vesicular simétrico adecuado sin crépitos ni sibilancias. La exploración abdominal no reveló masas ni viceromegalias, la peristálsis estaba presente. El examen neurológico inicial no demostró alteraciones en sus funciones mentales, fuerza muscular, sensibilidad, ni función cerebelosa, los reflejos osteotendinosos eran 2+/4+ simétricos, con respuesta plantar flexora bilateral. La exploración de los pares craneales evidenció AV 20/20 OD, 20/25 OI. El fondo de ojo mostró "papiledema bilateral" (Figura No.1).

Se le practicó una tomografía axial computarizada de cerebro con y sin medio de contraste el día de su valoración inicial, bajo la sospecha de probable lesión espacio ocupante a ese nivel, el resultado de dicho estudio fue reportado como normal.

Quince días después, se le realizó nuevamente una valoración oftalmológica que documentó deterioro de la agudeza visual (OD 20/50, OI 20/60), con compromiso además del VI par craneal izquierdo y el VII par craneal derecho, por lo cual el paciente fue internado.
 

Al ingreso al servicio de neurocirugía, se documentó en el paciente una presión arterial de 163/109 mmHg, una frecuencia cardiaca 90 latidos por minuto, el diámetro pupilar izquierdo fue de 4mm, y el derecho de 2mm, la exploración neurológica evidenció papiledema bilateral, con parálisis periférico del VII par craneal derecho y parálisis de ambos nervios abducen, con marcha de base amplia no atáxica, el resto del examen físico fue normal; por lo que se decidió iniciar tratamiento con dexametasona a dosis de 8 mg cada 6 horas y manitol 30g cada 6 horas.

Una angiorresonancia realizada un día después de su ingreso se reportó dentro de límites normales. El paciente fue trasladado al servicio de neurología para continuarle estudios.

En el servicio de Neurología el paciente persistió hipertenso con tensión arterias 176/108 mmHg, frecuencia cardiaca 98 por minuto, frecuencia respiratoria 21 por minuto, su examen físico no evidenció nuevos hallazgos. Los exámenes de laboratorio y gabinete, radiografía de torax, pruebas de función renal, electrolitos, hemograma, glicemia fueron reportados normales.

Un día después de su ingreso a este servicio, se le documentó rigidez nucal leve, por lo cual se decidió realizarle una punción lumbar, durante el procedimiento no se describió aumento de la presión intracraneana, el análisis del LCR mostró hiperproteinorraquia en 293mg/dl, con glucorraquia en 60mg/dl (glicemia concomitante en 124mg/dl), sin pleocitosis, HIV, tinta china, tinción de Gram, cultivo por piógenos negativos y VDRL no reactiva.

Durante los siguientes días se documentó leve mejoría del estado general del paciente, lo que se consideró asociado al uso de esteroides.

Una valoración por hematología, descartó la posibilidad de linfoma u otra enfermedad hematológica. La valoración por un reumatologo sugirió la posibilidad de vasculitis como causante de la sintomatología, sin embargo, los resultados del ANCA-C y ANCA-P fueron reportados negativos.
Una semana después de su ingreso a este servicio, agregó compromiso del VII par craneal bilateral y paresia velopalatina derecha.

Un ultrasonido de abdomen, para descartar patología neoplásica a ese nivel, fue descrito como normal. Los niveles de marcadores tumorales mostraron niveles de CA 19-9 (1000 U/ml (0-37) y ACE 32.4 ng/ml (0-4.6), antígeno prostático específico y fosfatasa alcalina normales; razón por la cual, a los trece días de internamiento se le realizó endoscopía digestiva alta, que mostró gastrititis petequial, con probable neoplasia a nivel del cardias y subcardias, la biopsia de dichas lesiones reportó un adenocarcinoma gástrico.
Ese mismo día la valoración por otorrinolaringología mostró leve paresia de cuerda vocal izquierda, y audiometría con hipoacusia bilateral.

Durante los siguientes días, el paciente evolucionó con cefalea, crisis convulsivo, ptosis palpebral izquierda marcada, confusión, con aumento en las cifras tensionales 152/110 mmHg y asocia mal manejo de secreciones con bronconeumonía nosocomial secundaria, se describió mayor depresión del sensorio, con poca respuesta a, estímulos dolorosos, soporoso e hipotenso, por lo que se inició ventilación mecánica, sin embargo, falleció al día veintitrés de su ingreso.

Discusión

El cáncer gástrico ha sido asociado solamente con 1% de metástais leptomeningea, y son muy pocos los pacientes que se presentan con ella como primera manifestación de su enfermedad, usualmente el adenocarcinoma gástrico presenta metástasis local, peritoneal o hepática, antes de la invasión a sistema nervioso central.(5-9-10)

Los posibles mecanismos fisiopatológicos que explican la extensión a leptomeninges de tumores primarios han sido ampliamente discutidos, y plantean diferentes teorías:

• Hematógena: probablemente es la vía de diseminación más frecuente, beneficiada por el alto aporte sanguíneo que recibe el cerebro, correspondiendo al 20% del gasto cardiaco; la alta vascularidad de las meninges; la cantidad de oxígeno y glucosa del líquido cefalorraquídeo, esto último permite a las células tumorales multiplicarse con facilidad y rapidez sin necesidad de angiogenesis.(5)

• Extensión directa: este mecanismo fisiopatológico está relacionado con la proximidad a las leptomeninges y al epéndima por parte del tumor primario, localizado ususalmente, en parénquima cerebral o parameningeo.(5)

• Extensión venosa: se dirige desde metástasis vertebrales o paravertebrales (generalmente de tumor primario en próstata o médula ósea), a través de los vasos del plexo venoso de Batson hacia sistema nervioso central.(5)

• Extensión nerviosa: por infiltración a lo largo de los nervios, es poco común.(5)

• Extensión linfática: por medio de vasos linfáticos perineurales y perivasculares desde tumor en los nervios o en el tejido adyacente.(5)

• Extensión subependimaria o desde el plexo coroideo: corresponde a una invasión desde el depósito metastásico cerca del sistema ventricular que alcanza el espacio ependimario.(5)

• Iatrogénico: se presenta durante la cirugía de pacientes con metástasis parenquimatosa.(5)

Se ha visto que la carcinomatosis meningea, como también se le llama a la metástasis leptomeningea, puede producir sintomatología por diferentes mecanismos, ya sea por compresión directa a estructuras cerebrales, en cuyo caso tendríamos síntomas focales; mediante irritación del tejido cerebral adyacente, causando convulsiones; por obstrucción en el recorrido del líquido cefalorraquídeo produciendo aumento de la presión intracraneana e hidrocefalia; parálisis de pares craneales o nervios periféricos por extensión nerviosa directa; o causar trastornos metabólicos por disminución de la glucorraquia dado el acelerado crecimiento tumoral; por último, puede producir los síntomas causando fibrosis meningea(5). En el cuadro No.1 se resumen algunas de las manifestaciones clínicas de la carcinomatosis meningea.

La mayoría de los pacientes presentan manifestaciones inespecíficas que, en su mayoría, se deben a hipertensión endocraneana(5). El síntoma cerebral más importante es la cefalea, presentándose en un tercio de los pacientes con esta patología; el síntoma más frecuente de los pares craneales es la diplopia, ocurre en un 20% de los pacientes, la disminución de la agudeza visual, es causa importante de consulta, sin embargo no hay datos en la literatura revisada con relación a la frecuencia del papiledema como causa de ceguera parcial o total en estos pacientes. En cuanto a síntomas del cordón espinal, los más frecuentes son debilidad de las extremidades inferiores, dolor radicular y lumbalgia.(8-9)

Para el diagnóstico de esta patología se emplean diferentes métodos. Los estudios por imágenes como la RMN y la TAC son los más empleados(9-11). Algunos hallazgos en los estudios por imagenes antes citados, que se han descrito como sugestivos de carcinimatosis meníngea, son la hidrocefalia o el reforzamiento con el medio de contraste a nivel de las cisternas y a lo largo de los surcos cerebrales. El agrandamiento del sistema ventricular sin lesión obstructiva evidente, hallazgo presente en el 37% de los pacientes(9). La metástasis parenquimatosa a nivel cerebral se encuentra en el 24% de los pacientes.(7)

La importancia del análisis del líquido cefalorraquídeo en pacientes con sintomatología neurológica sin causa aparente, no puede ser omitida, de hecho representa la herramienta diagnóstico más útil. La combinación de pleocitosis, elevados niveles de proteínas en líquido cefalorraquídeo, con glucorraquia disminuída en ausencia de proceso infeccioso, son muy sugestivos de malignidad(5,9). En pacientes elevados (>50mg/dl) en aproximadamente 80% de los pacientes y la glucorraquia disminuída «40mg/dl) en 37% de los pacientes(9). El análisis citológico del líquido cefalorraquídeo en busca de células neoplásicas a ese nivel, es la prueba diagnóstico más importante en los pacientes en los que se sospecha de metástasis leptomeningea, cuya positividad va a depender de varios factores: el tiempo entre la toma de la muestra y el procesamiento de la misma, ya que lo ideal es que la revisión de la muestra ocurra inmediatamente después de la toma, para la preservación adecuada de la morfología celular; también depende de la cantidad de muestras examinadas, en general, está descrito que los tumores sólidos están asociados a pocos resultados positivos, encontrándose hasta un 40% de citologías negativas premorten(5). La sensibilidad de la revisión de una sola muestra de citología es de aproximadamente 60%, aumenta a 75% y 85% después de dos y tres análisis citológicos, respectivamente, y alrededor de 95% después de 6 muestras consecutivas. (5-6-7-9)

Al comparar la efectividad de los métodos diagnósticos, utilizando RMN y la citología, se encontró que la primera tiene una sensibilidad del 76% con una especificidad del 77%, mientras que la citología una sensibilidad del 75% y una especificidad del 100%. (5)

En este paciente los hallazgos de la RMN y la TAC fueron normales, además, el análisis de la única muestra de líquido cefalorraquídeo solamente evidenció, hiperproteinorraquia con glucorraquia elevada, no se documentaron células atípicas, probablemente debido a la escasa cantidad de muestras obtenidas, y a que el tiempo entre la recolección de la muestra y su análisis no fue el óptimo. Sin embargo, según la evolución clínica, con el compromiso progresivo de los pares craneales y el deterioro neurológico general, sugiere una probable carcinomatosis meníngea secundaria a tumor sólido, que orientados por el CA-19.9 y el antígeno carcinoembrionario, que estuvieron elevados en este paciente, y orientaron la búsqueda hacia tumor primario en el tracto digestivo, encontrándose un adenocarcinoma gástrico. El mecanismo propuesto para explicar el papiledema en pacientes con invasión leptomeningea por células tumorales, es alterando la dinámica del líquido cefalorraquídeo, la circulación arterial y venosa a nivel del nervio óptico, así como un probable efecto compresivo a nivel de la vaina del nervio óptico que lleva a la alteración del flujo axoplásmico y por consiguiente, edema de papila, generando así, la sintomatología inicial de este paciente y el compromiso posterior de los pares craneales ponto bulbares por la invasión de las leptomeninges a ese nivel.(12)

Al ser la metástasis a leptomeninges una entidad poco común, se debe tomar en cuenta algunos diagnósticos diferenciales, como la meningitis viral o bacteriana, histiocitosis, enfermedad de Lyme, esclerosis múltiple, neurocisticercosis, encefalomielitis paraneoplásica, nódulos reumatoideos, sarcoidosis, algún tipo de vasculitis, etc.(5)

En cuanto la sobrevida, se sabe que la invasión meningea de tumor primario a distancia, representa un marcador de pobre pronóstico a largo plazo, con una sobrevida promedio que oscila entre 4-6 semanas hasta los 6 meses con tratamiento(4,5,13), el cual generalmente incluye diferentes esquemas de quimioterapia y radioterapia, manejo que en la mayoría de los casos es paliativo y dirigido a prolongar la sobrevida, con disminución de la progresión en los síntomas neurológicos y mejoramiento de la calidad de vida. La terapia con esteroides también ha sido utilizada, ya que produce una disminución del edema a nivel local dando como resultado una mejoría clínica transitoria (5,7,10,13). La falta de tratamiento con quimioterapia y radioterapia en forma inmediata posterior al diagnóstico en este paciente explican su pobre sobrevida.

Referencias

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