Nota terapéutica

Manejo farmacológico del asma bronquial

Esta presentación expone las recomendaciones consensuadas para el manejo farmacológico agudo y preventivo Asma Bronquial.

Manejo Agudo

Todos los pacientes, de forma permanente, salvo contraindicación médica, deben disponer y saber utilizar el Salbutamol en inhalador.

I. Para alivio de los síntomas (Sibilancias, tos o ambas de manera aislada, no progresiva):
Salbutamol inhalador con 0.1mg/puff, aplicar 2 a 4 puffs mientras los síntomas persistan (hasta 4 a 8 puff cada 2 a 4 hs). Si no resuelve en 24 horas, debe consultar al médico.
II. Para alivio de crisis o exacerbación (Episodios de disnea, tos y sibilancias en forma progresiva):
Manejo en casa: Salbutamol inhalador oral, aplicar 6 a 12 puffs seguido de 3 a 4 puffs cada 10 a 20 minutos. Si no mejora o resuelve en 1 hora, se debe consultar al médico.

Manejo hospitalario: La severidad de la exacerbación (leve, moderada o severa) va a determinar la agresividad del tratamiento.

1. Nebulizar con salbutamol en solución al 0.5% (5mg/mL), aplica 0.5 mL diluido en 2.5 mL de solución salina 0.9% (en niños 2 a 12 años: 0.1 a 0.15mg/kg hasta máximo 2 mg), cada 20 a 60 minutos, hasta un plazo de 1 a 3 horas.
2. Si no mejora en ese tiempo: nebulizar con bromuro de ipratropio (250mcg/mL, 1 mL niños y 2mL adolescentes-adultos) cada 20 minutos hasta por 3 tratamientos.

3. Esteroides sistémicos indicados cuando:

No hay diferencia por la administración oral o parenteral del esteroide, preferir la vía oral salvo contraindicación.

Si se cumple alguna de estas indicaciones se debe egresar al paciente con la prescripción de un curso corto de esteroides (de 3 a 10 días, prednisolona 1 a 2 mg/kg/d VO).

4. El 02 está indicado en caso de hipoxemia.
Las xantinas solo están indicadas cuando no se dispone de salbutamol.

La epinefrina está indicada para el tratamiento agudo de anafilaxia y angioedema.

Para paciente asmático con una infección respiratoria viral en curso, aplicar Salbutamol en inhalador oral cada 4 a 6 hs por 24 hs o más, según valoración clínica.

Los antibióticos no están indicados para el tratamiento de la exacerbación aguda, excepto bajo condiciones de comorbilidad: esputo purulento, neumonía o sinusitis bacteriana.

Manejo preventivo según tipo de Asma

Las recomendaciones son variables según la frecuencia de los síntomas diurnos y nocturnos, así como de acuerdo con los valores de PEV o FEV1= volumen espiratorio máximo por segundo. El valor del PEF o FEV1 en % se refiere a una comparación de la medición actual con uno de los siguientes parámetros:

Tipo
Caracterización
Manejo
Asma Leve Intermitente 2 ó menos episodios de síntomas diurnos /semana, 2 ó menos episodios de síntomas nocturnos /mes,
PEF o FEV1 > 80%.
Variabilidad del PEF < 20%.
NO amerita medicación diaria. 
Un requerimiento del salbutamol inhalado más de 2 veces/semana (uso diario) sugiere la iniciación de terapia a largo plazo (y reclasificar).
Asma Leve persistente más de 2 episodios de síntomas diurnos /semana pero menos de 1 vez/día,
más de 2 episodios de síntomas nocturnos /mes, PEF > 80%.
Variabilidad del PEF < 30%.
1° Beclometasona inhalada dosis "baja" 100 – 400 mcg/dia.
2° Cromoglicato (ác. cromoglícico) 5 mg/puff, 1-2 puff tid-qid.
3° Beclometasona inhalada dosis "baja" + Teofilina anhidra de acción prolongada 10 mg/kg c/12 hs VO (300-900mg/d VO en adultos).
4° Antagonistas de leucotrienos*
Asma moderada Persistente síntomas diarios,
más de 1 episodio de síntomas nocturnos /semana, PEF 60 - 80%.
Variabilidad del PEF > 30%.
1° Beclometasona inhalada, dosis "media" 400 - 800 mcg/dia .
2° Beclometasona dosis "baja" + Teofilina anhidra de acción prolongada.
3° Beclometasona inhalada, dosis "alta" > 800 mcg/dia .
4° Beclometasona inhalada, dosis "baja" + Agonista b con acción prolongada**
5° Beclometasona dosis "baja" + Antagonistas de Leucotrienos*.
1° Beclometasona inhalada, dosis "alta" >800 mcg/dia + Salbutamol inhalado
  Para pacientes con exacerbaciones recurrentes severas: Beclometasona inhalada, dosis "media" + Agonista b con acción prolongada**.
Asma severa persistente  síntomas diurnos continuos,
síntomas nocturnos frecuentes,
PEF < 60 %.
Variabilidad del PEF > 30%.
2° Beclometasona inhalada, dosis "alta" + Agonista b con acción prolongada *
Si es necesario, agrega uno de los siguientes:
  • Esteroides sistémicos VO (Prednisolona)
  • Teofilina anhidra de acción prolongada
  • Antagonistas de Leucotrienos*

* El Comité Central de Farmacoterapia (CCF) recomienda el uso institucional de los Antagonistas de Leucotrienos (montelukast está aprobado para uso en niños > 4 años, zafirukast para > 12 años) para:

- Paciente con Asma bronquial + limitación para el uso crónico de esteroides sistémicos.

- Medicamento de 3° línea para reducción de dosis de esteroides en pacientes con Asma bronquial y con respuesta insuficiente a pesar de dosis máximas de esteroides inhalados (1000mcg) y de broncodilatadores , con el fin de reducir los efectos adversos de los esteroides.

** El CCF recomienda el uso institucional del Agonista b con acción prolongada en caso de:

- Inestabilidad demostrada por medio de la Curva de Pico de Flujo en pacientes con Asma Bronquial que reciben dosis altas de esteroides tópicos (más 1000 mcg/día) y de broncodilatadores tópicos a dosis máxima y que requieren múltiples aplicaciones de salbutamol inhalador (más de 12 aplicaciones/ 24 hs).

Fuentes de información consultadas:

NAEPP Expert Panel Report: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma-Update on Selected Topics 2002.
Workshop Report: Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Reviser 2002.
Practical Guide for the Diagnosis and Management of Asthma, National Health Institute 1997.
Asma. En: Manual Washington de terapéutica médica, 10° edición. Barcelona: Masson 1999.
CCF-1177-09-02 Acreditación para Medicamentos no incluidos en la Lista Oficial para tratamientos agudo o crónico, Comité Central de Farmacoterapia, revisión al 1° octubre 2002.
Lista Oficial de Medicamentos 2002, Caja Costarricense de Seguro Social.

 
 

Dra. Mariana Blanco U, Dra. Desirée Sáenz-Campos
Programa Asesoría Terapéutica,
Departamento de Farmacoterapia