Introducción

En vista de que el número de niños ingresados por mordeduras de serpiente al Hospital Nacional de Niños: Dr. «Carlos Sáenz Herrera» es importante, y al carecer el Hospital de normas de atención de Enfermería para estos pacientes, que son considerados de «alto riesgo», por las consecuencias que el accidente ofidico acarrea y con el objetivo de brindar mejores cuidados de Enfermería, se elaboraron las presentes normas estandarizadas de atención, que se dieron a evaluar a enfermeras del primer nivel de atención, por ser el primer eslabón para la atención éstos pacientes.

La hipótesis que se planteó fue la siguiente: «el cuidado a personas con mordedura ofidica desde los primeros auxilios, el traslado al centro de salud más cercano y la atención en la evolución del paciente críticamente enfermo hasta su retorno al hogar requiere de normas estandarizadas de atención de Enfermería».
 

Definición

Accidente ofidico es la inoculación de veneno causado por la mordedura de una serpiente venenosa.

Tipos de serpientes más comunes y sus características:

En Costa Rica existen 136 distintas especies de serpientes, dependiendo de características ecológicas y biogeográficas. De éstas, 18 son venenosas y se pueden clasificar en tres familias: F. Hydrophidae, (serpiente de mar), F. Elapidae (Corales), F. Viperidae (Todas venenosas).

Serpiente de mar: En nuestro país, se han producido dos accidentes de la serpiente Pelamis Platurius. Estudios farmacológicos sugieren que estos envenenamientos son muy similares a los producidos por las serpientes corales, porque el veneno posee neurotoxinas de acción post-sináptica.

Serpiente Coral:  En Costa Rica, se describen diez o diez casos al año. Generalmente estas serpientes muerden en los dedos, y se quedan adheridas unos segundos.

El veneno de la serpiente coral es inoculado en el tejido subcutáneo. Localmente se puede producir un dolor de leve a moderado y un ligero edema, sin que se presenten efectos hemorrágicos ni necróticos, ni un cuadro inflamatorio prominente.

Pueden aparecer parestesias. El veneno se distribuye vía linfática y hemática y llega a las uniones neuromusculares, donde se produce un bloque sináptico que ocasiona la sintomatología característica de estos envenenamientos. Los venenos de Micrurus tiene neurotoxinas de bajo peso molecular (6000 y 9000 dalttons), de carácter no enzimático que se unen fuertemente al receptor colinérgico de la placa motora de las células musculares.

En el caso de las corales costarricenses, existe el efecto pre-sináptico: Las neurotoxinas se unen a la membrana plasmática de la terminal pre-sináptica, uniéndose fácilmente al receptor colinérgico de la placa motora, de las células musculares. Consecuencia de estas acciones a nivel sináptico, se desencadena una parálisis de diversos músculos, y nervios responsables de los siguientes signos y síntomas: dolor leve, parestesias locales, dificultad de deglución, disnea, ptosis palpebral, disartria, salivación, diplopia, oftalmoplegia, fasciculaciones, parálisis respiratoria, esta última consecuencia puede ser la causa de la muerte, si el paciente no es tratado adecuadamente.

Serpientes Tobobas Venenosas: Los venenos de estas serpientes tienen una composición química muy compleja, con presencia de diversas toxinas y enzimas, que afectan múltiples procesos fisiológicos y que ocasionan, efectos locales en el sitio de la mordedura y alteraciones sistémicas que ponen en peligro la vida.

La severidad de este envenenamiento es muy variable, depende de varios factores entre los que se destacan: la cantidad de veneno inoculado, el sitio de la mordedura, el tiempo que se tarda para iniciar la atención, la relación de la cantidad de veneno, y el peso del paciente. En este sentido, la especie Bothrops asper inocula mayores volúmenes de veneno que las otras especies, por lo que ocasiona accidentes más graves. La mordedura en cabeza y tronco suele ser más severa que en las extremidades.

En los niños el accidente ofídico tiende a complicarse por el reducido volumen corporal, lo que le permite al veneno circular, y por ende, actuar con mayor rapidez a escala sistémica.

El veneno de estas serpientes provoca los siguientes signos y síntomas: dolor severo, náuseas, vómitos, hipotensión, sudoración, fiebre, oliguria, edema, sangrado local, equimosis, bulas, sangrado sistémico y necrosis. El sangrado sistémico puede causar shock cardiovascular.

Etiología

1. La mayoría de los accidentes ofídicos se dan en niños y en varones adultos. Usuahnente son de tipo laboral.

2. Los niños son afectados por su participación en actividades agrícolas, por su curiosidad innata a investigar lo desconocido y por juego en áreas de riesgo.

3. El sitio de la mordedura más frecuente son los miembros inferiores. (Ávila 1997). Aproximadamente un 70% de los accidentes ocurren por debajo de la rodilla.
 

Alteraciones Fisiológicas

Los venenos de las serpientes están constituidos por una serie de toxinas, péptidos y pmteínas tóxicas tales como, miotoxinas, hemorraginas, toxinas coagulantes, nefro-toxinas, neuro-toxinas entre otras. Estas toxinas pueden provocar severos daños a tejidos y órganos e inclusive ocasionar la muerte.

La severidad de los envenenamientos, es muy variable y su evolución es un elemento muy importante, en el diseño de un adecuado tratamiento y depende del tipo de serpiente que causó el accidente. (Gutiérrez José María, 1996, #7).

Los efectos locales se desencadenan en el sitio de la mordedura en cuestión de minutos, estos se caracterizan por dolor, edema y hemorragia, los cuales se pueden acompañar de necrosis de tejido muscular.

a. Hemorragia: la hemorragia local es una consecuencia de la acción de las hemorraginas del veneno sobre la microvasculatura. Estas son, etaloproteinasas dependientes de zinc, las cuales degradan los componentes de la lámina basal de los capilares y vénulas, como consecuencia los capilares se colapsan y se produce la extravasación. Como consecuencia de esta acción hay un profuso sangrado tanto local como sistémico. En el ámbito local, las alteraciones en la vasculatura contribuyen a la necrosis tisular, al afectar drásticamente la perfusión, lo que acarrea la isquemia.

b. Edema: es el efecto más común en envenenamientos por serpientes de la familia Viperidae. Este fenómeno es de origen multifactorial y se produce como consecuencia de:

(I) Los venenos afectan directamente el endotello, originando la exudación de plasma.

(II) Los venenos liberan una serie de mediadores a partir de precursores endógenos. Los principales mediadores son histamina, kininas, prostaglandinas y anafilatoxinas C3a y C5a. El aumento en el volumen de líquido interticial que se produce en determinados compartimientos musculares, origina a su vez un aumento en la presión intracompartimental, que puede llevar a un síndrome compartimental cuando dicha presión supera las 30 mm Hg.

c. Mionecrosis: en envenenamientos moderados y severos se produce necrosis de tejido muscular, en las regiones donde se inocula el veneno. Este efecto es de aparición rápida y se complica con el tiempo. Las miconecrosis se debe a dos factores:

(i) Acción directa de miotoxinas sobre las células musculares. Estas miotoxinas son fosfolipasas A2 que lesionan directamente la membrana plasmática de las células musculares, ello permite una entrada masiva de calcio al citoplasma, el aumento intracelular de calcio es responsable de una gran cantidad de alteraciones que llevan eventualmente a las células a una lesión irreversible.
 

(ii) Se desencadena isquemia en el tejido muscular, como consecuencia de la hemorragia y el edema. Esta isquemia contribuye a incrementar la extensión de necrosis muscular.

Además de los fenómenos mencionados, estos accidentes cursan frecuentemente con infecciones, en vista de que los venenos están altamente contaminados con una gran cantidad de bacterias. Más aún, las lesiones cutáneas que se producen favorecen la entrada de microorganismos a los tejidos. La presencia de abscesos es un hallazgo relativamente común en estos envenenamientos.

Efectos sistémicos:

En casos de envenenamiento severos, el veneno se distribuye a escala sistémica, ello origina múltiples alteraciones como sangrado, coagulapatías, alteraciones renales y shock cardiovascular.

Debe destacarse que no todos los venenos de serpientes de la familia Viperidae originan coagulopatía, ya que algunos de ellos como los de la lora (Bothrops lateralis) y tamagá (Bothrops nasutus) no afectan los tiempos de coagulación.
 

Los venenos de serpientes son fluidos biológicos muy contaminados con enterobacterias, bacilos anaeróbicos del género Clostridium y Cocos Gram Positivos, los cuales pueden originar infección local o sepsis. Actualmente, se recomienda la utilización de antibióticos de amplio espectro. (Bactericidas para gérmenes aeróbicos y anaeróbicos) (Gutiérrez, 1996).

La infección puede ocurrir en los primeros siete días de estancia hospitalaria y se considera infección nosocomial, según el tipo de bacteria que se cultive, a saber:

Infección precoz: Presencia del crecimiento bacteriano en el sitio de la mordedura o de un hemocultivo positivo, en los tres primeros días de estancia intrahospitalaria, o bien evidencia clínica de infección.

Infección tardía: Crecimiento bacteriano es el sitio de la mordedura o de un hemo-cultivo, después del tercer día de estancia hospitalaria, o evidencia clínica de infección con alteración de hemograma o proteína C reactiva, comparativamente con los controles previos; generalmente es nosocomial (Ávila, 1996).

Enfatizarse en el lavado de manos y el uso de técnica aséptica, médica y quirúrgica en la curación y tratamiento de estos niños, para prevenir infecciones intrahospitalarias.
 

Aplicación de suero antiofídico

El suero antiofídico o antiveneno, es la principal terapia del accidente ofídico. Está compuesto por anticuerpos de origen equino, capaces de neutralizar las toxinas presentes en los venenos. En Costa Rica el Instituto Clodomiro Picado de la Universidad de Costa Rica (UCR). Produce varios tipos de suero antiofídicos, pero los dos principales son: el polivalente efectivo contra los venenos de todas las especies Centroamericanas de la familia Viperidae y el anticoral, efectivo contra los venenos de las principales serpientes del género Micrurus.

En condiciones hospitalarias debe ser usado por vía intravenosa. No es necesario efectuar prueba de hipersensibilidad en el ámbito conjuntival o intradérmico.

A la cantidad total de frascos necesarios para el tratamiento del accidente ofídico, se le agregan a 250 ml de suero fisiológico y se inicia a goteo lento (de 5 a 10 gotas /kilo/minuto).

Se debe observar con cuidado la aparición de reacciones adversas (urticaria, shock anafiláctico, hipotensión, náuseas, broncoespasmo, escalofríos); si no hay reacciones adversas en 15 minutos, se incrementa el flujo para que el suero pase en una hora.

El envenenamiento se clasifica en cuatro grados:

1. La serpiente que mordió no es venenosa.
2. La serpiente es venenosa y no inoculó el veneno.
3. La serpiente si inoculó veneno y pertenece a la familia Viperidae
4. La serpiente es una coral y sí inoculó veneno.

En los casos 1 y 2 no se administra el suero antiofídico.
En el caso tres se administra suero polivalente (Gutiérrez José María, 1996 ).
En el caso 4 se administra suero anticoral.
 

1. Alteración de los sistemas hematopoyético y renal relacionado con envenenamiento de Toboba venenosa

Acciones de enfermería
En el centro hospitalario:

Acciones de enfermería:
En caso de un accidente por serpiente coral observar y reportar al paciente con signos de insuficiencia respiratoria: aleteo nasal, cianosis, retracciones intercortales, apnea, parálisis musculares, dificultad de deglución.

Si el paciente presenta alteraciones respiratorias, tener a mano el equipo de intubación con sus respectivas drogas y ventilador.

Si el paciente presentara fallo respiratorio, los cuidados de enfermería a seguir son:

1. Permeabilidad de vías aéreas.
2. Aspirar suavemente lo menos posible.
3. Auscultar campos pulmonares, cada vez que sea necesario.
4. Si el niño estuviera bajo efecto de músculo relajante manipular el cuerpo en bloque.
5. Utilización de lágrimas artificiales para prevenir úlceras de córnea.
6. Colocar en sistema flotación. (colchón de agua).
7. Realizar y reportar por resultados del examen físico y neurológico del paciente: debilidad muscular, parestesias locales, dificultad o deglución, ptosis palpebral, disartria, salivación, diplopia oftalmoplegia, fasciculaciones, parálisis respiratoria.

Valorar constantemente el grado de conciencia y respuesta del paciente y anotar las reacciones exactas, si abre los ojos, respuestas verbales, movimientos y calidad del habla.
Vigilar por convulsiones.

3 Pérdida de la integridad de la piel relacionada con el accidente ofídico:

Acciones de enfermería

Infección relacionada con el accidente ofídico

Preparación para cirugía de fasciotomía del paciente con accidente ofídico:
Cuidados pre operatorios

Los lactantes y niños pequeños necesitan crear una relación de confianza con quienes los cuidan, los niños de mayor edad tienden a tranquilizarse con la información que reciben.

El sitio donador se recibe con gasa bañada en mercurio cromo.

4. Ansiedad ante una inminente amputación

__Incomodidad debido a la enfermedad primaria que motiva la amputación.
__Alteración asociada a la movilidad por debilidad muscular general y planeación de uso de ayudas para caminar.
__Déficit nutricional y de salud por padecimientos crónicos y operación mayor inminente.
__Pocos conocimientos con respecto a la participación en un programa de rehabilitación.
 

Intervención de enfermería
A. Para reducir la ansiedad:

D. Establecer un estado de salud máximao antes de la operación:

Conversar con los padres sobre las posibilidades de obtener una prótesis.

Ayudar al paciente a lograr su máximo nivel físico y emocional en preparación para utilizar una prótesis (extremidad artificial), recuperar la movilidad por otros medios o ambas cosas.

Dar instrucciones sobre actividades sistemáticas post operatorias. (voltearse, toser, respirar profundamente, etc.).

E. Alteración de la imagen corporal:

Ineficacia para afrontar el trastorno en la imagen corporal y en la movilidad.
Posible deformidad por contractura debido a la inactividad y postura.
Acondicionamiento del muñón por edema y reacción tisular post operatoria.
 

F. Ayudar a la adaptación de la imagen corporal:

a. Por flexión.

b. Por abducción.

H. Intervención de enfermería ante la separación del niño (a) con sus padres:
 

Ávila Ma., Valverde Kattya, Gutiérrez Jorge, París Ma., Faingezicht Idis, Odio Karla. 1997. «Evaluación retrospectiva de los niños mordidos por serpientes en el Hospital Nacional de Niños, Costa Rica 1985-1996». Presentado en Congreso Nacional de Ortopedia, San José Costa Rica, pág. 8, 9 y 10.

Brunner Lilliam, Smith Doris. 1991. «Manual de la Enfermera». Volúmenes 4, 5 y 6. Editorial Interamericana. Mc. Graw - Hill., IV Edición, México. Pág. de 1087 a la 1090, de la 1317 a la 1320, de la 1651 a la 1659 de la 1718 a la 1731.

Criales Javier, Arguedas Adriano. 1994. «Infecciones bacterianas de tejidos blandos en niños mordidos por serpientes en el Hospital Nacional de Niños entre enero de 1988 y diciembre de 1992». Revista Médica del Hospital Nacional de Niños «Dr. Carlos Saénz Herrera, Costa Rica, Volumen 29, pág. 31 a la 34.

Gutiérrez José Ma., Rojas Gustavo, Aymerich Rodrigo. 1996. «El envenenamiento ofídico: Fisiopatología y tratamientos». Editado en el Instituto Clodomiro Picado, San José, Costa Rica. Pág. 9 a la 20.

Intemet.
lizarde@hotmail.com dacnicolor@hotmail.com

Marín Fernando, López Martha, Aymerich Rodrigo, Gutiérrez José, Rojas Gustavo., 1997. «Accidentes por mordedura de serpientes». Proyecto educadores comunitarios de Salud. Ministerio de Salud, Costa Rica. Ficha de la # 1 a la 10.