Vol. 35 (2) Septiembre 2018 ISSN 2215-5287 Medicina Legal de Costa Rica
2018 Asociación Costarricense de Medicina Legal y Disciplinas Afines
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LESIONES ORALES EN VÍCTIMAS DEL SÍNDROME DE
MUNCHAUSEN POR PODER
ORAL LESIONS IN VICTIMS OF MUNCHAUSEN SYNDROME BY PROXY
Lidia Bravo Rodríguez
1
, Denisse Lagos Tissie
2
, Pamela Borquez Vera
3
, José Vicente Pachar
4
.
!
1. Especialista en Odontología Legal y Forense. Área Medicina Legal Odontológica, Facultad de
Odontología, U. de Chile.
2. Especialista en Odontología Legal y Forense. Área Medicina Legal Odontológica, Facultad de
Odontología, U. de Chile.
3. Médico Legista, Servicio Médico Legal de Chile.
4. Patólogo Forense, Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Panamá.
Autor para correspondencia: Dra. Lidia Bravo Rodríguez - lidiabravor@odontologia.uchile.cl
Recibido: 25-5-2018 Aceptado: 01-VIII-2018
!
Resumen
!
La presente es una revisión bibliográfica de casos publicados de niños con manifestaciones orales
de maltrato físico, específicamente del Síndrome de Munchausen por poder. Tiene como objetivo
resumir y presentar las características de las lesiones de víctimas del Síndrome, utilizando las
principales bases de datos de publicaciones científicas. Se encontraron 9 casos, en todos ellos la
victimaria fue la madre. Las lesiones se localizaron en la mucosa orofaríngea, las encías, la lengua,
el paladar y los labios; fueron causadas por sustancias tóxicas administradas por vía oral o por
compresión manual de la boca. En dos casos la víctima falleció. Se registró la muerte previa de 6
hermanos de las víctimas. Finalmente, se propone un esquema de evaluación odontológica forense
para establecer o descartar que las lesiones de la cavidad oral sean parte del Síndrome.
Palabras claves
!
Síndrome de Munchausen por poder, maltrato infantil, lesiones orales, evaluación odontológica
forense.
Abstract
This is a literature review of published cases of children with oral manifestations of physical abuse,
specifically of Munchausen Syndrome by proxy. It is intended to summarize and present the
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characteristics of injuries of victims of the Syndrome, using the main databases of scientific
publications. 9 cases were found, all of them the perpetrator was the mother. The lesions were
found in the oropharyngeal mucosa, gums, tongue, palate and lips; they were caused by toxic
substances administered orally or by manual compression of the mouth. In two cases the victim
died. The previous death of 6 brothers of the victims was recorded. Finally, a forensic dental
evaluation scheme intends to establish or rule out that lesions of the oral cavity are part of the
syndrome.
Key words
!
Munchausen by proxy Syndrome. Child abuse. Oral lesions. Forensic dental evaluation.
!
!
Introducción
El Síndrome de Munchausen (SM) es un
trastorno mental, en el cual una persona se
provoca a si mismo síntomas para asumir el
rol de enfermo (1). Fue descrita inicialmente
por el médico británico Richard Asher en
1951, quien se inspiró en la historia de Karl
Friedrich Hieronymus, Barón de
Münchhausen (personaje famoso por sus
historias fantásticas), para nombrar a este
Síndrome cuando los pacientes afectados
presentaban múltiples ingresos hospitalarios,
por supuesta sintomatología aguda, con
relatos de padecimientos físicos que no
podían comprobarse (2).
Una modalidad de este cuadro patológico es
el llamado Síndrome de Munchausen by
proxy (SMbP), en el que una persona inventa
o induce de manera repetitiva síntomas o
enfermedades a una persona bajo su cuidado.
En la mayoría de estos casos, se trata de niños
y los causantes de las patologías son sus
madres, que perjudican a sus hijos a fin de
obtener la atención del personal médico (3,4).
El SMbP fue descrito por primera vez en
1977 por el pediatra británico Roy Meadow,
quien refirió el caso de una mujer que agregó
su propia sangre a la muestra de orina de su
hijo de seis años para lograr la atención de los
médicos, exponiendo, de esta manera, al niño
a numerosas pruebas diagnósticas, incluidas
algunas bajo anestesia general. Hoy en día, la
Asociación Americana de Psiquiatría, en su
codificación DSM-5, clasifica estas
patologías bajo el código 301.51: Desorden
Facticio, y lo subdivide en dos tipos: el
impuesto a sí mismo (SM) y el impuesto a
otro (SMbP). En este último caso, el
diagnóstico se aplica al perpetrador y a la
víctima se le asigna un diagnóstico de
maltrato infantil (5).
El maltrato infantil se define como los abusos
y la desatención de menores de edad que
causen o puedan causar un daño a la salud
emocional, física y sexual, a su desarrollo,
dignidad, o a poner en peligro su
supervivencia, en el contexto de una relación
de responsabilidad, confianza o poder,
incluyendo el Síndrome de Munchausen by
proxy (6). Es el resultado de una serie de
factores que actúan conjuntamente y se
relacionan con las características de la
familia, del niño y de la realidad social en que
se desenvuelven.
Entre los factores relacionados con la familia
se han descrito: la violencia en la pareja y la
depresión de uno de los padres; entre aquellos
sociales la pobreza, el desempleo, el
alcoholismo y la drogadicción, entre otros.
Las características más comunes del niño
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maltratado son: menores de cuatro años y el
padecimiento de enfermedades crónicas y/o
discapacidades. Otros factores de riesgo
conocidos son: producto de embarazo
adolescente, embarazo no deseado y
prematuridad (6, 7, 8).
Los potenciales factores de riesgo de padecer
Síndrome de Munchausen by proxy no son
muy conocidos; sin embargo, datos
disponibles de la bibliografía indican que es
posible que los niños víctimas de este
Síndrome pueden, a su vez, ser adultos
maltratadores.
Otros posibles indicadores a tener en cuenta
en el desarrollo del Síndrome son: padres con
historia actual o pasada de somatizaciones,
madres con múltiples síntomas inexplicables
durante el embarazo, historia de frecuentes
enfermedades y percepción distorsionada en
cuanto a la salud del hijo (9, 10).
Se pueden diferenciar tres formas de
gravedad del SMbP: leve, cuando la madre se
presenta ante el médico inventando los
síntomas del niño (asintomático); moderado,
cuando los síntomas del niño son leves y no
ponen en riesgo vida; y severo, cuando los
síntomas inducidos por el cuidador son
potencialmente mortales (11).
Usualmente, en las víctimas del SMbP no se
encuentran las lesiones más comunes del
maltrato físico infantil como: equimosis de
diferente data, quemaduras de diverso origen,
en sitios cubiertos normalmente por ropa (que
tratan de ser ocultados por los padres). Muy
por el contrario, las lesiones del niño están a
la vista, pues son provocadas a propósito con
el fin de llamar la atención del equipo de
salud y hacerlas parecer como
manifestaciones de alguna patología
orgánica.
Por otra parte, la boca, es parte del rostro,
puede ser sitio de diversas lesiones producto
de actos de violencia y es la puerta de entrada
al sistema digestivo y, por tanto, la vía de
ingreso al organismo de sedantes,
medicamentos u otras sustancias tóxicas, que
puedan ser usadas por el cuidador para
inducir síntomas (locales o sistémicos) al
menor, víctima de maltrato.
El presente trabajo tiene como objetivo
realizar una caracterización de las lesiones
orales que se observan con mayor frecuencia
en las víctimas de SMbP, en base a los casos
registrados en la literatura de la especialidad,
sin límite temporal, y proponer un esquema
de evaluación odontológica forense para
establecer el diagnóstico o descarte de éste.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó una revisión bibliográfica de las
publicaciones, en idioma inglés y español, sin
límite temporal, sobre lesiones orales
relacionadas con el Síndrome de Munchausen
by proxy, utilizando las bases de datos
bibliográficos Google Scholar, Lilacs,
Cochrane, SciELO y Medline (Figura 1). Se
seleccionaron las publicaciones que incluían
casos de víctimas menores de edad que
tuvieran lesiones en el área maxilofacial.
Se utilizaron los siguientes descriptores o
términos Mesh de búsqueda: en
Medline/PubMed, “Munchausen Syndrome
by proxy” AND “oral” y “Munchausen
Syndrome by proxy” AND “dentist”; en
Scielo, “Munchausen by proxy” y
“Munchausen por poder”; en Lilacs,
“Munchausen por poder”; en Cochrane,
“Munchausen por poder”; en Google Scholar,
“Munchausen Syndrome by proxy” AND
“oral lesions”.
Las variables estudiadas fueron edad de la
víctima, relación de la víctima con el
victimario, estructura anatómica afectada,
tipo de lesión, existencia de hermanos
afectados y resultado final del maltrato.
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RESULTADOS
La búsqueda arrojó un total de 8
publicaciones relacionadas con las
manifestaciones orales del Síndrome de
Munchausen by proxy, entre los años 1999 y
2017, de los cuales fue posible acceder a 6.
Estos artículos abarcaban estudios publicados
en el periodo de inclusión (7, 11-15).
En 9 casos clínicos descritos en las
publicaciones, la victimaria fue la madre.
Cinco de los niños afectados presentaban
lesiones orales debido a sustancias tóxicas
suministradas por vía oral. Las estructuras
orales más comúnmente afectadas fueron: la
mucosa orofaríngea, las encías, la lengua, el
paladar y los labios. Los signos y síntomas
más observados se describen en la sección b
del cuadro 1.
Esquema de atención odontológica para diagnóstico o descarte de
Síndrome de Munchausen por poder
a) Anamnesis
- Anamnesis próxima personal
- Anamnesis remota personal
- Anamnesis remota familiar: historia de hermanos fallecidos o patologías de presentación
clínica similar.
b) Examen clínico con enfoque de riesgo: describe las lesiones más frecuentemente halladas
Ingestión de sustancias tóxicas
- Mucosa orofaríngea: mucositis, descamación, sangrado, erosiones, placa blanca (13, 15, 17).
Figura Nº 1: Diagrama de la revisión sistemática realizada en la búsqueda de artículos científicos sobre las
manifestaciones orales del Síndrome de Munchausen por poder.
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- Encía: gingivitis, sangrado, erosiones (13).
- Lengua: edema, coloración negra, úlceras (13, 17).
- Paladar: edema (17).
- Labios: edema, úlceras, coloración púrpura (13, 17).
- Signos y síntomas relacionados: disfagia, sialorrea, hematesis sangrado de boca y fosas
nasales (13, 14, 17).
Sofocación manual
- Petequias en mucosa oral u ocular.
- Equimosis periorales, lechos ungueales periorales.
- Impronta de piezas dentales en mucosa oral.
- Desinserción de frenillo labial medio superior.
Otros síntomas no asociados a Síndrome de Munchausen by proxy en la revisión
- Pérdida de piezas dentales (11, 18).
c) Consideraciones legales ante sospecha de Síndrome de Munchausen by proxy
- Registro en ficha clínica y conservación de exámenes complementarios.
- Interconsulta oportuna.
- Comunicación al equipo de salud.
- Denuncia ante las autoridades pertinentes.
En 2 casos, las víctimas sufrieron la oclusión
de las vías respiratorias superiores mediante
presión manual sobre la nariz y la boca
(asfixia por sofocación). En otros 2 los niños
presentaron pérdida de dientes, pero no se
precisó la causa de esas lesiones.
De los 9 niños, 2 fallecieron producto de las
lesiones producidas por sus madres y 7
sobrevivieron. Cabe señalar que, se
registraron antecedentes del fallecimiento de
6 hermanos de las víctimas del grupo de
estudio y que las muertes ocurrieron antes del
diagnóstico las lesiones en los niños.
DISCUSIÓN
Ante el hallazgo de lesiones en los labios y la
cavidad oral en niños, es importante
considerar no solamente los aspectos clínicos
de diagnóstico y tratamiento sino también las
consecuencias médico legales de las mismas.
El médico que se enfrente a casos, debe
considerar la posibilidad de lesiones previas
no solamente en el paciente sino también en
sus hermanos, especialmente cuando las
lesiones son atípicas, de tórpida evolución, de
etiología desconocida y/o que no respondan a
terapia habitual, es entonces cuando debe
sospechar la posibilidad que el niño sea
víctima de un SMbP. Así mismo, si las
lesiones se extienden al territorio
maxilofacial, debe interconsultar con otros
especialistas y buscar apoyo diagnostico con
un cirujano dentista, quien puede pesquisar
lesiones que podrían pasar inadvertidas al
examen de otros profesionales.
La pérdida de piezas dentales también debe
ser evaluada por el dentista, quien podrá
orientar al médico legista en cuanto a la
etiología de la lesión: fisiológica (por
recambio de piezas deciduas por
permanentes), patológica (por enfermedad
periodontal), o traumática. La cronología del
recambio dentario y las características del
tejido blando circundante son factores que
Cuadro Nº 1: Esquema de atención odontológica para diagnóstico o descarte de Síndrome de Munchausen por poder.
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deben considerarse, y para los cuales el
dentista es el profesional médico idóneo.
Por todo lo anterior, es importante que el
odontólogo esté familiarizado con los signos
físicos y psicológicos de maltrato infantil
físico y del SMbP y que, cuando sospeche que
se encuentra frente a un caso de esta índole,
indague acerca de la historia previa del niño
y de sus hermanos, para descartar el origen
intencional de las lesiones o corroborar su
origen patológico; ante la duda de la etiología
de las lesiones, el odontólogo debe comunicar
los hallazgos al resto del equipo de salud, y a
las autoridades correspondientes, para que el
enfoque sea multidisciplinario y legal.
Llama la atención que, en los casos
reportados en la literatura, pocas veces el
dentista participa en el diagnóstico y análisis
del caso. Cuando los niños fueron obligados
a ingerir una sustancia caústica, el personal
médico se enfocó solamente en el estudio de
las lesiones del esófago y del estómago, pese
a que las lesiones orales eran evidentes y un
cirujano dentista podría dar una primera señal
de alerta sobre ingestión de sustancias
tóxicas.
Por otro lado, en niños que fueron
examinados por problemas neurológicos y
respiratorios, y cuyas madres alegan apneas o
pérdidas de la conciencia inexplicable, no se
consigna el examen oral en búsqueda de
lesiones como: equimosis en labio, frenillo
labial y encías producto de presión mecánica
sobre las estructuras bucales y la nariz.
De lo anteriormente descrito se desprende
que es fundamental el trabajo
interdisciplinario para abordar estos casos.
Como equipo de salud, debemos procurar
realizar una correcta anamnesis próxima y
remota pues, por regla general, los niños
afectados tienen un historial de visitas
reiteradas a servicios de salud por patologías
de difícil diagnóstico y resolución, y no en
pocas ocasiones, un historial de hermanos
fallecidos por causas similares a las que
motivan la consulta. La existencia de uno de
estos eventos, o ambos de manera conjunta,
más la sospecha del equipo de salud, debiese
ser una señal de alerta para el personal
médico y las autoridades judiciales.
La importancia del diagnóstico temprano del
Síndrome de Munchausen by proxy radica en
sus implicaciones, pues se genera daño agudo
y secuelas físicas y psicológicas en el
afectado, llegando incluso a ser
potencialmente letal para la víctima y sus
hermanos. Un diagnóstico oportuno permitirá
entonces la toma de las medidas de protección
al menor dispuestas en la ley.
Finalmente, como un aporte novedoso para el
correcto abordaje de estos casos, presentamos
un esquema de atención para orientar el
examen clínico del dentista ante la sospecha
de Síndrome de Munchausen by proxy,
CONCLUSIONES
La importancia de la sospecha y diagnóstico
temprano del Síndrome de Munchausen by
proxy radica en las implicancias que tiene,
pues se genera daño agudo y secuelas, tanto
físicas como psicológicas, al menor, llegando
a ser potencialmente letal y extensivo a sus
hermanos. Además, el diagnóstico conlleva
consecuencias legales y la toma de medidas
de protección para las víctimas. El trabajo
interdisciplinario para el abordaje de estos
casos es fundamental, pues las
manifestaciones clínicas se presentan en
distintos territorios anatómicos, generalmente
son atípicas, de tórpida evolución, de
etiología desconocida, de difícil
interpretación y/o no responden a terapia
habitual.
Bibliografía
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