Vol. 35 (1) Marzo 2018 ISSN 1409-0015 Medicina Legal de Costa Rica Edición Virtual
2018 Asociación Costarricense de Medicina Legal y Disciplinas Afines
Síndrome Vibratorio Mano-Brazo: Revisión literaria
Hand-Arm Vibratory Syndrome: Literary Review
Dr. Pedro Javier Rivas López
1
1. Licenciado en Medicina y Cirugía. Coordinador Médico Clínica Hacienda Pinilla, Guanacaste.
Costa Rica
Autor para correspondencia: Dr. Pedro Javier Rivas López
pedro-jrl1990@hotmail.com
Recibido: 29-I-2018 Aceptado: 01-III-2018
Resumen
El síndrome vibratorio mano-brazo forma parte de la categoría de enfermedades ocupacionales o
asociadas al trabajo, específicamente aquellos trabajos manuales en los que se utilicen
herramientas vibratorias, como taladros, moledoras, martillos neumáticos, sierras y cualquier otra
que transmita energía vibratoria directamente a la mano y brazo del trabajador.
La descripción de los primeros casos de este síndrome tuvo lugar hace ya más de un siglo, y con
el desarrollo industrial se volvió progresivamente, en una entidad más importante en cuanto a la
discapacidad y la pérdida de calidad de vida que genera en los pacientes, así como las pérdidas
económicas y de horas laborales que produce a nivel mundial, en especial en los países más
desarrollados en donde su prevalencia es notablemente mayor. En el presente artículo se ha
realizado una revisión literaria acerca de los principales signos y síntomas de esta enfermedad, su
clasificación, fisiopatología y métodos de diagnóstico. También se abordarán los mecanismos de
prevención así como el pronóstico y evolución de los pacientes una vez han sido diagnosticados.
Palabras Clave
Síndrome Vibratorio Mano-Brazo, fenómeno de Raynaud, dedo blanco inducido por vibración,
prueba de provocación con frío, termografía digital.
Abstract
Hand-arm vibration syndrome is part of the occupational or work-related illness category,
specifically those manual workers using vibratory tools such as drills, grinders, pneumatic
hammers, saws and any other tool that transmits vibratory energy directly to the Hand and arm of
the worker.
The description of the first cases of this syndrome took place more than a century ago, and with
the industrial development it became progressively, in a more important entity as far as the
disability and the loss of quality of life that generates in the patients, As well as the economic
losses and hours of work that it produces worldwide, especially in the more developed countries
where its prevalence is significantly higher. In this article a literary review has been carried out on
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the main signs and symptoms of this disease, its classification, pathophysiology and diagnostic
methods. The mechanisms of prevention as well as the prognosis and evolution of the patients
once they have been diagnosed will also be addressed.
Key Words
Hand-Arm Vibration Syndrome, Raynaud´s phenomenon, vibration induced white finger, Cold-
stress test, digital thermography.
Introducción
El uso prolongado de herramientas manuales vibratorias como taladros, moledoras, martillos
neumáticos, sierras y cualquier otra herramienta que transmita energía vibratoria directamente a la
mano y el brazo del trabajador, dan como resultado el desarrollo del síndrome vibratorio mano-
brazo (SVMB), el cual es un complejo peligro para la salud de los trabajadores, involucrando el
sistema vascular, nervioso y músculo esquelético (7) (8) (20) (26).
Millones de trabajadores en el mundo están expuestos en sus labores a vibraciones transmitidas a
la mano. La prevalencia de una condición conocida como dedo blanco inducido por vibración en
esta población expuesta es hasta del 71%, dependiendo del tipo y duración de la exposición
vibratoria transmitida a la mano y el brazo. (26)
A nivel mundial el SVMB es un problema severo relacionado con la salud de los trabajadores y
los sistemas de salud; especialmente en aquellas regiones más industrializadas del mundo, como
es el caso del Reino Unido. Desde 1985 cuando el SVMB se convirtió en una enfermedad
prescrita y reconocida por el Seguro Nacional del Reino Unido, como una “lesión industrial”, el
número de reclamos en busca de una compensación y beneficios por incapacidad incrementaron
de forma constante. (8).
Como resultado, el SVMB es en el año 2000 la enfermedad prescrita más comúnmente en el
Reino Unido. Dada la escala del problema y las implicaciones médico-legales del diagnóstico
clínico de este problema, se ha resaltado la necesidad de que el médico aporte evidencia objetiva
para apoyar su diagnóstico. (8).
En Costa Rica el SVMB es una condición de la que la población en general no tiene mucho
conocimiento y en el grupo de trabajadores de la salud, no es una entidad que sea tampoco
diagnosticada y reconocida con frecuencia. Sin embargo, es importante tener presente su
existencia y los grupos de población con mayor riesgo de desarrollarla.
Epidemiología y Factores de Riesgo
En Costa Rica no hay datos estadísticos acerca de la prevalencia del SVMB en la población, sin
embargo, podemos deducir cuales trabajadores son los que tienen un mayor riesgo de presentar
esta condición a partir de estudios realizados en otros países.
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La Vibración mano- brazo se define como la transferencia de vibración producida desde una
herramienta vibratoria hacia la mano y el brazo del trabajador. (20). En el Reino Unido se reporta
que la prevalencia de la exposición ocupacional a la vibración transmitida a la mano es mayor en
la industria manufacturera, la agricultura y la construcción. (37).
El uso de herramientas tales como taladros y martillos neumáticos, moledoras y pulidoras
eléctricas, así como motosierras han sido las más implicadas; pero incluso en mezcladores de
tubos de ensayo no está de más sospecharlo. (7).
De acuerdo a una encuesta nacional realizada por Statistics Norway en el 2009 en Noruega, el 5%
de la población trabajadora está expuesta de forma diaria a vibración mano-brazo al menos
durante un 25% del día. Los trabajadores o profesiones más expuestas incluyen a mecánicos,
chapistas, carpinteros, constructores de caminos y trabajadores de la construcción. (6).
En un estudio llevado a cabo en un grupo de mecánicos suecos, el 24% de ellos reportó la
presencia del fenómeno de dedo blanco inducido por frío y cerca de la mitad de ellos también
reportó problemas de entumecimiento en sus manos o brazos. Luego de 20 años de exposición,
cerca del 25% de los mecánicos presentó el fenómeno del dedo blanco inducido por la vibración y
el 40% presentó síntomas neurológicos. (3).
En Malasia a pesar del gran número de trabajadores que se desempeña en labores de riesgo de
exposición de vibración transmitida a la mano, el número de casos reportados a la Organización
de Seguridad Social de Malasia bajo la categoría de enfermedades causadas por vibración:
desórdenes musculares, tendinosos, de los huesos, articulaciones, así como de vasos sanguíneos
periféricos y nervios periféricos fue tan sólo de 34 casos en el 2010. (37)
En Costa Rica probablemente tengamos un comportamiento similar al estudio realizado en
Malasia, debido a que a pesar de la existencia de un grupo importante de trabajadores en labores
con alto riesgo; el diagnóstico y el reconocimiento del SVMB probablemente se pasa por alto,
dando lugar a un sub-diagnóstico de dicha patología.
La mayoría de enfermos son hombres, con una proporción aproximada de 8 hombres afectados
por cada mujer con el síndrome. Existe suficiente evidencia que relaciona la mayor intensidad y
duración de la exposición a herramientas vibratorias con un mayor riesgo de desarrollar SVMB.
(20)
Parece ser que la prevalencia del síndrome vibratorio mano- brazo ha caído y esto se le atribuye al
uso de herramientas anti- vibratorias y cambios en la práctica laboral motivadas hacia la
prevención del síndrome. (7)
Existen múltiples factores de riesgo para el desarrollo del síndrome vibratorio mano brazo; se
pueden clasificar en aquellos asociados principalmente a la ocupación, los cuales tienen mucha
variación según el tipo de trabajo, las herramientas usadas, la fuerza requerida para su uso, así
como el tiempo de exposición a la vibración, siendo este último de mucha relevancia para el
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desarrollo del SVMB. Por otro lado, tenemos los factores de riesgo no ocupacionales, asociados al
fumado y enfermedades crónicas. (Ver tablas 1 y 2)
Riesgos Ocupacionales
Horas de Uso
Clima frío y fresco
Aceleración de la herramienta
Mantenimiento de la herramienta
Fuerza de agarre requerida
Diseño del mango
Postura
Descansos
Tabla 1. Factores de riesgo ocupacionales para el desarrollo de SVMB.
Modificado de: Heaver et al (2010) Hand-Arm vibration syndrome: a common occupational
hazard in industrialized countries. The Journal of Hand Surgery (Eur) 36 E (5). Pp: 354-363.
Factores de riesgo no
ocupacionales
Susceptibilidad individual
Fumado
Exposición a vibración no
asociada a la ocupación
Lesión previa en la mano
Diabetes Mellitus
Artritis
Tabla 2. Factores de riesgo no ocupacionales para el desarrollo de SVMB.
Modificado de: Heaver et al (2010) Hand-Arm vibration syndrome: a common occupational
hazard in industrialized countries. The Journal of Hand Surgery (Eur) 36 E (5). Pp: 354-363.
Fisiopatología
La patogénesis del SVMB es complicada, multifactorial y aún no completamente comprendida.
Las principales frecuencias para que ocurra daño por vibración están entre los 25 y 350 Hertz. Los
estudios han demostrado que los efectos de la vibración por encima de 250 Hz se mantienen en la
mano y no viajan hacia proximal a través de las articulaciones de la muñeca, codo ni hombro.
(20).
Biopsias de dedos de pacientes que padecen el SVMB revelan tres cambios patológicos
principales:
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1. Intenso engrosamiento de las capas musculares de la pared arterial con hipertrofia individual de
las células musculares.
2. Neuropatía periférica desmielinizante con una cantidad aumentada de fibroblastos y células de
Schwann.
3. Cantidades aumentadas de tejido conectivo que causa fibrosis perivascular y perineural.
Es por esto que se propone un modelo etiológico multifactorial del Síndrome Vibratorio Mano-
Brazo. (7)
Disfunción Autonómica
Una hiperactividad simpática central refleja y una depresión parasimpática, tal vez iniciada por la
sobreestimulación de los corpúsculos de Pacini, ha sido implicada durante mucho tiempo en la
patogénesis del síndrome de vibratorio mano-brazo.
Anormalidades de varios indicadores fisiológicos de la función autonómica han sido citados como
evidencia de esto en los pacientes que sufren del SVMB. Esta teoría del mecanismo reflejo central
es apoyada por el hecho de que la exposición a vibración en una sola mano induce una
vasoconstricción contralateral, por el bloqueo nervioso a nivel proximal o la alteración de la
respuesta vasoconstrictora normal, y por los niveles elevados de catecolaminas en la orina y el
plasma en pacientes con el síndrome. (7)
De hecho, en un estudio publicado en el año 2015 que se propuso evaluar el efecto que produce la
elevación de la mano por encima del nivel del corazón en la reducción del flujo sanguíneo hacia
los dedos inducida por la vibración de la mano, concluyó que, la aplicación de una vibración a 125
Hz en la palma de la mano derecha provoca una reducción inmediata en el flujo de sangre hacia
los dedos en la mano derecha expuesta, así como también en la mano izquierda no expuesta. (39)
Anormalidades regulatorias de los vasos locales
Los síntomas vasculares se cree que ocurren como resultado de la disrupción en el equilibrio
normal entre la vasoconstricción y la vasodilatación. El balance se inclina hacia la
vasoconstricción debido a la hipertrofia de las células musculares lisas de la pared arterial, la
fibrosis peri-arterial y un daño tanto de la célula endotelial como de sus receptores. (20)
Varios factores vasculares contribuyen a la generación de los ataques de dedo blanco inducido por
la vibración. Estos factores causan aumento de la resistencia periférica. También un aumento de la
viscosidad de la sangre puede actuar de la misma manera que los cambios estructurales en la
pared del vaso y puede ser un factor de selección, en lugar de un factor etiológico, que favorezca
que los trabajadores sean víctimas del dedo blanco inducido por vibración. (34).
El fenómeno clínico del dedo blanco inducido por vibración puede caracterizarse por una
respuesta anormal al frío por parte de la circulación periférica. Mientras que la respuesta normal al
frío es la reducción del flujo sanguíneo en el dedo, aquellos afectados por el blanqueamiento del
dedo inducido por vibración muestran una cesación del flujo de sangre en parte o todo el dedo
durante los ataques. (14)
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El frío local afecta la vasoconstricción, causando un retraso en la recaptación de noradrenalina y
produciendo una sensibilización de los receptores alfa. El acaecimiento de esto explica por qué
los ataques son provocados por el frío en lugar de por el estrés emocional o mental. Sin embargo,
estos dos últimos factores, elevan el flujo simpático central y se presume que ayudan a los
mecanismos locales defectuosos a provocar el ataque. (34)
El daño a la pared celular de las células endoteliales causado por la vibración constante causa
agregación plaquetaria y la subsecuente liberación de serotonina y tromboxano, ambos
vasoconstrictores. (21) Los niveles en plasma de epinefrina, norepinefrina y endotelina-1 los
cuales son potentes vasoconstrictores también se han encontrado elevados en pacientes con
SVMB (19). Por otro lado, los niveles de importantes vasodilatadores como el óxido nítrico y la
prostaciclina se ha documentado que se encuentran disminuidos. (21)
Una única exposición a vibración transmitida a la mano no causa la clínica clásica del dedo blanco
inducido por vibración, pero es interesante, que el flujo sanguíneo al dedo se reduce durante y
después de una exposición única a vibración transmitida a la mano (14).
Disfunción nerviosa periférica:
La exposición a la vibración daña tanto los nervios largos (mielinizados de fibras A-ẟ), las cuales
son responsables de la percepción vibratoria, la discriminación entre dos puntos y la percepción de
la localización de las articulaciones; así como pequeños nervios sensitivos (fibras C no
mielinizadas y fibras mielinizadas A-ẟ) que son responsables de la percepción térmica y del dolor.
Aunque los mecanismos por los cuales esto sucede permanecen sin comprenderse. (38).
En el SVMB los dos posibles mecanismos neuropatológicos son la clásica degeneración
Walleriana a través del trauma directo causado por la vibración y la desmielinización segmentaria
a través del daño isquémico sufrido por el nervio a partir de los vasoespasmos. (23)
Los cambios han sido identificados en la microestructura de los nervios, así como en el aporte
sanguíneo epineural. (20)
Se ha planteado la hipótesis de que el edema del tejido y el vasoespasmo como resultado de la
vibración, llevan directamente al daño nervioso como resultado de una desmielinización. La
lesión a los nervios periféricos puede llevar a atrofia axonal y degeneración de los cuerpos
celulares. (24). También se ha visto fibrosis de las células de Schwann. (7)
Cuadro clínico
El SVMB es una entidad compleja, la cual consiste en la presencia de varios síntomas
neurológicos, vasculares y musculoesqueléticos. (10)
El período de tiempo entre la exposición a la vibración y el desarrollo de los síntomas es variable.
Este período de latencia es corto en los grupos de personas con alto riesgo. (32)
Dentro de los múltiples signos y síntomas del SVMB, aquellos causados por la afectación de la
función del sistema nervioso y los ataques de dedo blanco son los más importantes. (23).
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La exposición a la vibración mano-brazo pueden causar el signo del dedo blanco inducido por
vibración y síntomas neurosensoriales como entumecimiento y sensación de hormigueo en los
dedos, así como alteraciones músculoesqueléticas de los miembros superiores. (7) (23)
Síntomas Vasculares
El más conocido de los síntomas de este síndrome es el fenómeno de Raynaud, que se manifiesta
con los ataques de dedo blanco inducido por el frío, al cual se le llama dedo blanco inducido por
vibración cuando está relacionado al trabajo con herramientas manuales vibratorias. (1)(11)(23).
Esta manifestación vascular consiste, en un vasoespasmo inducido por el frío. (20)
Estos ataques de blanqueamiento del dedo generalmente se acompañan de entumecimiento y
sensibilidad reducida. Los ataques son particularmente comunes en las mañanas, cuando la
actividad metabólica es baja y son más comunes durante el invierno. Sin embargo, con la
exposición continua a la vibración, los ataques se hacen más frecuentes y eventualmente pueden
ocurrir en cualquier época del año. Los ataques pueden durar de 1 a 60 minutos y generalmente
resuelve cuando el afectado calienta sus manos. El recalentamiento es a menudo acompañado de
hiperemia y dolor (7) (32)
Estos cambios inicialmente ocurren en las puntas de los dedos y en aquellos más expuestos a la
vibración, pero en última instancia con la exposición prolongada a la vibración todos los dígitos se
afectan desde la punta hasta las articulaciones metacarpofalángicas. Los últimos en verse
afectados son los pulgares (32) y en raras ocasiones se afectan las palmas de las manos. (7)
Síntomas Neurosensoriales
El SVMB también afecta los nervios de las manos. En los trabajadores expuestos a vibración se ha
encontrado disminuida la sensibilidad a la vibración, la temperatura y el tacto. (11)
Los síntomas son inicialmente intermitentes, pero con el tiempo y la progresión de la enfermedad,
se pueden hacer continuos si la exposición a la vibración no se limita en una etapa lo
suficientemente temprana de la enfermedad (20) y la reversión de éstos síntomas luego de la
cesación de la exposición vibratoria es menos probable que la de los síntomas vasculares. (7)
Los síntomas neurológicos incluyen sensación de hormigueo, parestesias, pérdida de sensibilidad,
pérdida de destreza y tienden a ser peor en la mano dominante. (12)
Los cambios sensoriales son comunes, particularmente las parestesias o el entumecimiento los
cuáles generalmente son reportados durante o inmediatamente después del uso de herramientas
vibratorias. (7)
Estas características usualmente preceden al vasoespasmo periférico, pero éste puede ocurrir de
forma aislada. Es importante recordar que, aunque existe una asociación entre los síntomas
vasculares y neurosensoriales del SVMB, ambos ocurren y progresan independientemente en cada
paciente. (31)
La frecuencia del síndrome del túnel carpiano o de otras neuropatías también está aumentada entre
los trabajadores expuestos a vibración. (11)
Los síntomas del túnel carpiano, que son parestesia de la mano y debilidad muscular se traslapan
parcialmente con los del SVMB. Los síntomas del síndrome vibratorio mano-brazo pueden ser
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mal diagnosticados como Síndrome del Túnel Carpiano, pero en realidad su coexistencia es muy
común. (35)
Síntomas Musculoesqueléticos
La vibración mano-brazo puede afectar músculos y contribuir al desarrollo de osteoartrosis. (11)
También ocurren cambios motores con una disminución de la fuerza de agarre, reducción de la
fuerza muscular y reducción de la destreza manual. Esto parece deberse a una contracción
muscular incompleta o alterada (7). Los estudios han demostrado que los músculos tenares
experimentan necrosis, fibrosis y reagrupación del tipo de fibra muscular, lo que sugiere un daño
tanto a los músculos como a la inervación (29)
La disminución de la fuerza de agarre y la alteración de la destreza manual en particular, pueden
causar dificultades en las actividades de la vida diaria. Los síntomas severos del SVMB se sabe
que disminuyen la capacidad de trabajo (35).
Se han reportado complicaciones musculoesqueléticas luego de exposiciones prolongadas a la
vibración como osteoporosis de la muñeca, codo y de la articulación acromioclavicular así como
quistes óseos. (15)
Consideraciones especiales
Las características clínicas del síndrome vibratorio mano-brazo en los países tropicales difiere
respecto a aquellos países de clima templado. El fenómeno del dedo blanco inducido por la
vibración no fue observado en los estudios conducidos en países tropicales. Más bien, la
condición más prevalente y que fue consistente en todos los estudios en países tropicales fue la
presencia de hormigueo y entumecimiento. (37).
Clasificación y Estadio
La escala del Grupo de Trabajo de Estocolmo es la única aceptada internacionalmente para la
clasificación del Síndrome Vibratorio Mano-Brazo. Fue ideada luego de una conferencia en 1986
sobre los efectos de la exposición a la vibración. La escala es usada para clasificar la severidad de
los síntomas neurosensoriales y vasculares (20)
La evaluación del estadio de la enfermedad se realiza de forma separada en cada mano. En la
evaluación del sujeto, el grado de la afectación es indicada por los estadios de ambas manos y el
número de dedos afectados en cada una de las manos del paciente. (13)(20)
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Estadio
Grado
0
-
1
Leve
2
Moderado
3
Severo
4
Muy Severo
Tabla 3. Escala del Grupo de Trabajo de Estocolmo para la clasificación de los síntomas
vasculares en el Síndrome Vibratorio Mano-Brazo.
Modificado de: Gemne, G et.al. (1987) The Stockholm Workshop Scale for the Classification of
cold induced Raynaud’s Phenomenon in the Hand-Arm Vibration Syndrome (Revision of the
Taylor- Pelmear Scale). Scandinavian Journal of Work, Environment and Health. Vol. 13, No. 4
pp: 275-278. Stockholm Workshop.
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Estadio
Descripción
0SN
Expuesto a la vibración pero
sin síntomas.
1SN
Entumecimiento intermitente
con o sin hormigueo.
2SN
Entumecimiento intermitente o
persistente, reducción de la
percepción sensorial.
3SN
Entumecimiento intermitente o
persistente. Discriminación
táctil disminuida o disminución
de la destreza manual. O
ambas.
Tabla 4. Escala del Grupo de Trabajo de Estocolmo para la clasificación de los síntomas
neurosensoriales en el Síndrome Vibratorio Mano-Brazo.
Modificado de: Heaver et al (2010). Hand-Arm vibration syndrome: a common occupational
hazard in industrialized countries. The Journal of Had Surgery (Eur) 36 E (5). Pp: 354-363.
Diagnóstico
El médico necesita una prueba de diagnóstico simple y precisa para el síndrome de vibración
mano-brazo (SVMB). El fenómeno de Raynaud secundario es la característica más destacada de
este síndrome y se han desarrollado una serie de pruebas objetivas para confirmar la presencia de
esta condición. (33)
En Japón el método para el diagnóstico del SVMB consiste en una entrevista enfocada en la
historia de exposición a la vibración, síntomas subjetivos y el examen físico, junto con pruebas de
función de las extremidades superiores. (17)
Para el diagnóstico del SVMB en Japón, se emplean extensamente, varias pruebas de función que
se realizan en las extremidades superiores. Estas pruebas de función fueron desarrolladas con el
fin de evaluar los trastornos funcionales del sistema mano-brazo en etapas iniciales. (17)
Pruebas de función musculoesquelética periférica
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Las pruebas de función musculoesquelética periférica consisten en evaluar la fuerza de prensión,
fuerza de pinza (pellizco) y pruebas de tecleo (17)(27).
La intensidad momentánea de la fuerza de agarre está determinada por el mayor valor del primer y
segundo ensayo. El valor normal es de 45 kg o más de fuerza. La prueba de tecleo se trata de la
cantidad de tecleos o pulsaciones que el sujeto pueda realizar con el segundo y tercer dedo lo más
rápido posible en 10 segundos. El valor normal es de 45 pulsaciones o más. La prueba de fuerza
de pellizco o pinza se lleva a cabo pellizcando el brazo de un medidor de pinzamiento entre el
pulgar y el índice o el dedo medio. El valor normal de la fuerza de pinza de pulgar / índice es de 5
kg o más. (27)
Pruebas de función neurosensorial
Los métodos de evaluación neurológica periférica para trabajadores expuestos a vibración mano-
brazo incluyen la evaluación de la percepción de vibración, pruebas entesiométricas, la
electroneurografía, la fuerza de empuñadura y la destreza manual. (16)
La prueba de sensibilidad al dolor se realiza en el dorso de la falange media del segundo al quinto
dedo y se mide por medio de un sensor de dolor de tipo aguja en el que se aplican pesos diferentes
de forma sucesiva (-10 gramos). El umbral del dolor es obtenido por el mínimo peso al cual el
examinado siente dolor. El límite superior del valor normal se evalúa en 3 gramos. (27)
Se considera que el sentido de vibración es el umbral de la percepción de la vibración
administrada a la punta del segundo, tercer y cuarto dedo en la cara palmar de la mano, medido
por un sensor de vibración. (27) El umbral de percepción vibratorio se mide en el dedo a
frecuencias de 125 MHz, 250 MHz ó 63 MHz. (17).
Pruebas de función vascular
El diagnóstico del SVMB vascular requiere síntomas constantes, evidencia fotográfica de
blanqueamiento digital y exposición suficiente a la vibración transmitida a la mano. No existe una
investigación cuantitativa confiable para distinguir el SVMB de otras causas secundarias del
fenómeno de Raynaud y las personas sanas. Algunas pruebas cuantitativas como las pruebas de
provocación al frío con termografía digital o pletismografía han sido propuestos para distinguir
casos de Raynaud patológico respecto a individuos sanos, pero su valor es limitado debido a su
baja sensibilidad y especificidad, por ello algunos centros han dejado de utilizarlos
consecuentemente. (33)
Las pruebas para evaluar la función circulatoria periférica en Japón han sido consideradas de
importancia primaria para el diagnóstico adecuado del SVMB. (28)
Prueba de compresión ungueal
La prueba de compresión ungueal evalúa el tiempo de recuperación del color normal luego de
que la uña es comprimida con fuerza por 10 segundos. (17)
En esta prueba se presiona el segundo, tercero y cuarto dedo con el dedo índice y pulgar del
examinador por 10 segundos. La evaluación se realiza de acuerdo al tiempo necesario para que la
uña recupere su color luego de liberar la presión. El valor normal es de 2,0 segundos o menos.
(27)
Pruebas de provocación con frío
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Las pruebas de estrés o provocación al frío se utilizan para evaluar trastornos vasculares en el
SVMB, y se ha investigado el valor de tales pruebas basadas en la medición de la temperatura de
la piel del dedo. Sin embargo, hay una gran diferencia en las condiciones de las pruebas entre
países e investigadores. (18)
1- Termometría con provocación fría
La termometría con provocación al frío por inmersión de las manos en agua fría ha sido propuesta
como un método simple de medición de la respuesta vascular anormal en el SVMB. Esto se basa
en el principio de que la temperatura de la piel del dedo está dada por el flujo sanguíneo. (9) (40)
En la prueba de provocación al frío, inicialmente, el método especificado consiste en la inmersión
de la mano en agua a 5°C por 10 minutos. Sin embargo, desde que se identificó que algunos
pacientes sufrían de forma severa durante la prueba, el uso de agua a 10°C se volvió más
frecuente. (17) (18)
El valor diagnóstico también está influenciado por otras condiciones de la prueba, como la
temperatura ambiente, la estación del año, el uso de isquemia durante la inmersión. Para la
estandarización de la prueba de estrés por frío que involucra la temperatura de la piel del dedo,
estos factores deben considerarse junto con la temperatura del agua y el tiempo de inmersión.
(18).
La temperatura de la piel del dedo se considera un parámetro fisiológico útil para evaluar las
respuestas de los vasos digitales a la estimulación en frío. El uso del método termométrico para
evaluar la reactividad vascular periférica se basa en la suposición de que la temperatura de la piel
del dedo depende de la velocidad del flujo sanguíneo a través del dedo. Sin embargo, existe
evidencia experimental de que esta suposición solo es válida en condiciones de laboratorio
estandarizadas. (4)
La temperatura de la piel está muy influenciada por factores ambientales como la temperatura y la
humedad de la habitación, la temperatura de la pared, el flujo de aire en la habitación y los
cambios estacionales. Antes del inicio de la prueba, el sujeto se mantiene durante 30 minutos en
una habitación donde la temperatura se mantiene a 20-23 ° C. Está prohibido fumar por lo menos
1 hora antes de la prueba. La temperatura de la piel en la parte posterior de la falange media de los
dedos 2-5 se mide con un termistor. Un hombre sano muestra una temperatura de 30 ° C o más.
(27)
Se espera que una temperatura más baja en la piel del dedo refleje una anormalidad persistente del
flujo sanguíneo en los dedos afectados por el SVMB. Muchos trabajadores expuestos a la
vibración se quejan de una sensación de frío en los dedos y las manos en la vida cotidiana. (18)
Más recientemente se ha comprobado que la temperatura de la piel debe medirse en los 10 dedos
durante la prueba de provocación en frío para permitir una comparación de la recuperación de la
temperatura. Las diferencias observadas en los dedos en la tasa de recalentamiento también
pueden ser de valor diagnóstico diferencial. (32)
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2- Termometría Infrarroja:
La termometría infrarroja es un método simple, económico y válido que puede ser usado para
diagnosticar el fenómeno de Raynaud secundario relacionado al SVMB. (9) (40) Sin embargo la
termometría infrarroja es incapaz de determinar la severidad del fenómeno de Raynaud
relacionado al SVMB. (40)
Considerando el costo y los efectos de los dos métodos usados para la medición de la temperatura
de la piel, la termometría digital, puede utilizarse con ventaja en los exámenes de salud
ocupacional y la termometría o termografía infrarroja es adecuada para trabajos clínicos
específicos.(4) (9)
El método termométrico tiene una buena especificidad, pero su sensibilidad es menor que la de
otras técnicas de laboratorio como por ejemplo la medición de la presión arterial digital. (4)
Presión arterial digital:
El método constituye la medición de la presión sanguínea sistólica del dedo durante la prueba de
estrés por frío. La presión sanguínea sistólica del dedo se mide durante el enfriamiento, mientras
que la temperatura de la piel del dedo se mide antes, durante y después del enfriamiento. La
presión arterial sistólica en los dedos puede reflejar sensiblemente la interrupción del flujo
sanguíneo digital. Se señala que la prueba de presión arterial sistólica en el dedo refleja la fase de
vasoconstricción y la prueba de temperatura de la piel del dedo refleja la fase de vasodilatación.
(18)
La temperatura, la duración y el área de provocación con frío influyen en el grado de
vasoconstricción inducida por el frío en los vasos sanguíneos. A medida que disminuye la
temperatura de la provocación con frío, aumenta la vasoconstricción de las arterias
digitales. (25)
Estudios de Imagen:
Angiografía por Resonancia Magnética:
Es una nueva técnica en la que se inyecta gadolinio como medio de contraste por vía intravenosa y
los vasos sanguíneos se resaltan con éste. Al sincronizar las imágenes de manera adecuada, las
arterias marcadas se pueden distinguir de las estructuras venosas y otras, de modo que se puede
obtener una serie en el tiempo, que muestra la dinámica del flujo, o una imagen estática
tridimensional de las arterias. Se pueden obtener imágenes comparables a los arteriogramas
convencionales con resolución suficiente para describir oclusiones, estenosis, aneurismas y
malformaciones arteriovenosas. (33).
La Angio-resonancia Magnética debería ser el estudio de elección para el SVMB en estadio 2 o en
casos de SVMB con características vasculares inusuales. (33).
Ultrasonido Doppler: Antes de realizar pruebas vasculares detalladas para SVMB, se
recomienda que el Doppler vascular y la exploración dúplex de las extremidades superiores se
realicen de forma rutinaria para detectar una enfermedad arterial oclusiva coexistente. (20)
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El ultrasonido Doppler manual (Doppler de 8MHz) es técnicamente difícil, incluso para los
ecografistas experimentados, no produce imágenes y no es confiable para evaluar arterias
pequeñas o aberrantes. (33).
Arteriografía: La arteriografía es invasiva y se asocia a alergia por el medio de contraste y a
trombosis arterial. (33).
Radiografías: Otros autores recomiendan realizar radiografía de la columna cervical, muñecas y
manos con el fin de excluir otras causas secundarias del fenómeno de Raynaud o de alteraciones
musculoesqueléticas. (7)
Pruebas de laboratorio
Desde las publicaciones del Grupo de Trabajo de Estocolmo en la década de los ochentas, acerca
del SVMB se encontró que la viscosidad total de la sangre puede jugar un rol importante en la
aparición de síntomas y signos de esta condición. (30)
Se recomienda que los pacientes en estudio por SVMB sean tamizados para detectar diabetes,
enfermedades reumatoides, trastornos del tejido conectivo y otras causas de neuropatía periférica.
(20).
Con el fin de excluir otras causas secundarias del fenómeno de Raynaud se deben realizar varios
estudios de laboratorio; hemograma completo, velocidad de eritrosedimentación, urea,
electrolitos, pruebas de función hepática y tiroidea, ácido úrico, factor reumatoide, estimación de
autoanticuerpos. (7)
Finalmente, debe mencionarse que un trabajador que use herramientas vibratorias manuales debe
someterse a un examen especial a intervalos regulares. El objetivo del examen debe ser la
evaluación de varios síntomas y signos patológicos. Este procedimiento se considera una
importante regulación para la detección temprana de SVMB. (28)
Tratamiento
El reconocimiento temprano de los síntomas y evitar la exposición son las mejores formas de
tratamiento, particularmente en la etapa inicial y pueden ser suficiente en los casos en estadio 1 y
2. (7) (20).
La abstinencia a la vibración generalmente produce mejoría tanto en los síntomas subjetivos como
objetivos y los pacientes pueden llegar a estar libres de síntomas. Sin embargo, los pacientes con
enfermedad más avanzada, generalmente sufren de síntomas más persistentes incluso después de
la cesación de la exposición a la vibración, siendo los síntomas neurosensoriales más persistentes
que los síntomas vasculares. (7) (20)
Al tratar de controlar la exposición a la vibración en el lugar de trabajo, y haber agotado todos los
demás enfoques posibles para manejar el problema, inevitablemente surgirá la inquietud acerca
del equipo de protección personal. Los guantes antivibración están disponibles, normalmente y
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están hechos de materiales como gel elástico, espuma o material similar al caucho o de una serie
de bolsas de aire. (22)
Medidas iniciales de manejo:
- Los fumadores deben ser motivados a dejar el cigarrillo, ya que hay cierta evidencia de que esto
puede mejorar los síntomas. (20)
- Para brindar alivio durante los ataques se recomienda balancear o mecer los brazos o sumergirlos
en agua tibia para proveer alivio y reducir la duración de los ataques. (7)
- Para prevenir los ataques es esencial que los pacientes mantengan la temperatura central
utilizando ropa abrigada y guantes en invierno. (7).
Tratamiento farmacológico:
El tratamiento farmacológico podría estar indicado para casos severos. Un número de tratamientos
han sido usados en el manejo de este síndrome, aunque existe poca evidencia publicada acerca de
su eficacia: (7) (20)
- Antagonistas de canales de Calcio (nifedipina y diltiazem)
- Alfa antagonistas como la timoxamina: ayuda a prevenir la vasoconstricción periférica.
- Prostagandinas como la prostaciclina y el iloprost, que causan un aumento en la vasodilatación y
disminuyen las propiedades adhesivas de las plaquetas circulantes.
- Fármacos para manejo del dolor en pacientes con daño permanente y dolor crónico (7) (20)
Tratamiento Quirúrigico: La simpatectomía tanto digital como cervical han sido utilizadas en
casos severos con isquemia digital crítica. (7) (20)
Pronóstico y calidad de vida:
Está bien establecido que la vibración estimula la contracción muscular, dicha contracción se
conoce como reflejo tónico de vibración. También se sabe que la vibración reduce la tactilidad y
que dicha tactilidad afecta la cantidad de fuerza ejercida para sostener o manipular un objeto dado
(2).
La fuerza de agarre disminuida y el deterioro de la destreza manipulativa en particular pueden
causar dificultades en las actividades de la vida diaria. Los síntomas severos de síndrome
vibratorio mano-brazo se sabe que producen un deterioro en la habilidad de trabajo, los pacientes
que sufren este síndrome tienen dificultades en el manejo de herramientas manuales, la escritura,
el levantamiento de objetos, la carga de objetos y para abotonarse la ropa. Trabajar en un
ambiente frío utilizando máquinas vibratorias también se vuelve complicado. Estas dificultades en
el trabajo y tareas de la vida diaria, han demostrado que disminuyen la calidad de vida de aquellos
trabajadores expuestos a este síndrome. (35).
Los cuestionarios que han sido utilizados para medir la calidad de vida en los trabajadores
expuestos a vibración incluyen: Cuestionario de Evaluación de Actividades de la Vida Diaria
(CEAV), el Instrumento de Calidad de Vida de Göteborg, el Cuestionario de discapacidad en el
brazo, hombro y mano (DASH) y el cuestionario SF-36V2. El EuroQol-5D (EQ-5D) fue
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desarrollado por un grupo internacional de investigación con el objetivo de lograr un instrumento
estandarizado, no específico para enfermedades, para la descripción y valoración de la calidad de
vida relacionada con la salud que complementara en lugar de reemplazar otros instrumentos de
medición de la calidad de vida. (35).
El sistema descriptivo EQ-5D comprende 5 dimensiones: movilidad, autocuidado, actividades
usuales, dolor/disconfort y ansiedad/depresión. Cada dimensión tiene tres niveles: sin problemas,
algunos problemas, problemas severos. (35) (36).
En un estudio realizado en trabajadores de la metalurgia finlandesa los hallazgos sugieren que los
síntomas relacionados con la exposición a la vibración mano-brazo disminuyen significativamente
la calidad de vida. Este perjuicio puede observarse en varias dimensiones del bienestar que son
medidos por el EQ-5D. El EQ-5D parece correlacionar tanto con la severidad de los síntomas
como con el índice de exposición acumulativa, y por ende puede ser recomendado como parte de
la examinación en trabajadores expuestos a vibración de la mano y el brazo. (35)
En ese mismo estudio finlandés, todos los síntomas que están relacionados al síndrome por
vibración mano-brazo parecen afectar la calidad de vida medida por medio del índice EQ-5D. Los
problemas en las dimensiones de movilidad, actividades usuales y dolor/disconfort fueron las más
comunes, mientras que los síntomas neurosensoriales disminuyen la calidad de más
significativamente. (35)
En otro estudio realizado por Sauni et al en el 2015, también en población Finlandesa ya
diagnosticada con el síndrome, los resultados mostraron que en alrededor de dos tercios (66%) de
los pacientes, lo síntomas se pueden estabilizar o deteriorar durante el seguimiento. Considerando
los efectos en la habilidad para el trabajo, las medidas de prevención deben ser tomadas a tiempo
y de forma más activa para ayudar a los pacientes a continuar con su carrera laboral. (36)
En promedio unos 8,5 años después del diagnóstico del síndrome, aproximadamente un tercio
(33%) de los pacientes reportaron mejoría en los síntomas como el blanqueamiento digital
inducido por la vibración y los síntomas neurosensoriales. (36)
La edad temprana y el menor tiempo de exposición se asoció con mejoras en los síntomas del
blanqueamiento digital. Los síntomas persistentes o su empeoramiento fueron asociados con una
menor habilidad o capacidad de trabajo, menor calidad de vida (EQ-5D), peor salud en general,
incluso luego de ajustar según edad, fumado y otras enfermedades diferentes al síndrome
vibratorio mano-brazo. (36).
Conclusiones
El síndrome causado por la exposición prolongada a la vibración es una entidad subdiagnosticada
en los países de clima tropical debido a la poca frecuencia del fenómeno de Raynaud secundario.
Sin embargo, es de vital importancia detectar a las poblaciones en más riesgo de presentar
síntomas como lo son los trabajadores de industrias manuales, trabajadores de la construcción y
mecánicos.
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Todos ellos tienen altas probabilidades de desarrollar síntomas musculoesqueléticos,
neurosensoriales o vasculares, por lo que es de vital importancia realizar un abordaje diagnóstico
adecuado con el fin último de favorecer al paciente con las estrategias de prevención y de
tratamiento más adecuadas.
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