Vol. 35 (1) Marzo 2018 ISSN 1409-0015 Medicina Legal de Costa Rica Edición Virtual
2018 Asociación Costarricense de Medicina Legal y Disciplinas Afines
PREVENCIÓN DE PARTO PRETÉRMINO
PREVENTION OF PRETERM DELIVERY
Kelly Ramírez Murillo MD
1
1. Médica General, Universidad de Costa Rica, Costa Rica.
Autor para correspondencia: Dra. Kelly Ramírez Murillo - kellyrm92@hotmail.com
Recibido: 29-I-2018 Aceptado: 01-III-2018
RESUMEN
Tradicionalmente, el parto pretérmino se considera aquel que ocurre después de las 20 semanas y antes de
completar las 37 semanas de gestación; sin embargo, esta definición está siendo reevaluada. Actualmente,
el parto pretérmino constituye la primera causa de mortalidad infantil en países desarrollados y aumenta
significativamente su morbilidad. Debido a ello, es de suma importancia determinar sus factores
predisponentes, con el objetivo de detectar a las madres en riesgo y consecuentemente, evitar este
desenlace.
Existen muchos factores de riesgo conocidos para parto pretérmino y algunos de estos son: parto
pretérmino previo, longitud cervical corta, características demográficas, antecedente de cirugía cervical,
sangrado vaginal durante primer trimestre, obesidad, infecciones, tabaquismo, bajo peso preconcepcional,
abuso de sustancias y periodo intergenésico corto.
Algunas medidas de prevención de parto pretérmino efectivas pueden ser: mejor control prenatal,
tratamiento antibiótico de ciertas infecciones genitales y en las pacientes con ruptura prematura de
membranas, tratamiento de bacteriuria asintomática, la suplementación con progesterona en pacientes con
parto pretérmino previo o sin antecedente pero con longitud cervical muy corta antes de la semana 24 de
gestación, el cerclaje en mujeres con antecedente de parto pretérmino previo menor a 34 semanas y
longitud cervical menor a 25 mm antes de las 24 semanas de gestación, el uso de pesario en pacientes
asintomáticas sin antecedentes de parto pretérmino con diagnóstico incidental de cérvix corto a las 18-22
semanas, la suplementación con zinc en mujeres de bajos ingresos y mala nutrición, y finalmente, el
aumento de intervalo intergenésico a más de 12 meses.
PALABRAS CLAVE
Parto pretérmino – Factores de riesgo – prevención – embarazo – progesterona – cerclaje
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ABSTRACT
Preterm delivery is traditionally known as birth that occurs after 20 weeks and before completing 37
weeks of gestation; however, this definition is being reevaluated. In developed countries, preterm delivery
is the primary cause of children mortality and it significantly increases their morbidity. It is fundamental
to determine its predisposing factors, in order to detect mothers at risk and consequently, avoid this
adverse outcome.
Some of the known risk factors for preterm delivery are: short cervical length, demographic
characteristics, history of cervical surgery, previous preterm delivery, vaginal bleeding during the first
trimester, obesity, infections, smoking, low preconceptional weight, substance abuse, and short
interpregnancy interval.
On the other hand, some effective prevention measures may include: better prenatal control, antibiotic
treatment for certain genital infections, in patients with premature rupture of membranes, and
asymptomatic bacteriuria; supplementation of progesterone in patients with or without history of previous
preterm delivery, but with very short cervical length before the 24th week of gestation, use of cervical
cerclaje in women with history of preterm delivery before 34 weeks and cervical length less than 25 mm
at 24 weeks of gestation, use of pessary in asymptomatic women without history of preterm delivery with
incidental diagnosis of short cervix at 18-22 weeks of gestation, zinc supplementation in women with low
income and malnutrition, and finally, interpregnancy interval longer than 12 months.
KEY WORDS
Preterm delivery – risk factors – prevention – pregnancy – progesterone – cerclaje
INTRODUCCIÓN
Convencionalmente, parto pretérmino se ha definido como aquel que ocurre después de las 20 semanas de
gestación y antes de completar las 37 semanas de gestación independientemente del peso al nacer, es decir
antes de los 259 días desde el primer día de la última menstruación de la madre o antes de 245 días
después de la concepción. Sin embargo, actualmente esta definición se está reevaluando, debido a que se
ha visto que algunos infantes nacidos después de las 37 semanas de edad gestacional no presentan aún una
maduración completa y muchos nacimientos antes de las 20 semanas se dan debido a las mismas causas
que llevan a parto pretérmino (1). Por lo que aunque se sabe que la edad gestacional se relaciona con
madurez fetal, no hay un límite de edad gestacional fácilmente identificable entre lo que será un neonato
prematuro y un neonato maduro (2).
Los infantes prematuros tienen mayor riesgo de morbilidad y mortalidad infantil, especialmente durante su
primer año de vida, por lo que prevenir el parto pretérmino cobra especial importancia (2). La morbilidad
relacionada con éste incluye síndrome de distress respiratorio, enterocolitis necrotizante y hemorragia
intraventricular. A largo plazo también incluye retraso en el desarrollo y desempeño escolar pobre. (3)
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La evidencia sugiere que existen 4 procesos primarios que desencadenan un parto prematuro (4):
• Activación prematura de el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal materno o fetal: este puede activarse
debido a situaciones de estrés mayor, tanto emocional como físico. (5,6)
• Infección o respuesta inflamatoria exagerada: infección del tracto urinario, flora bacteriana
vaginal anormal, enfermedad periodontal o corioamnionitis. (7,8,9,10)
• Hemorragia decidual: puede manifestarse como sangrado transvaginal o ser oculta, produciendo
un hematoma retroplacentario. Además, a menudo se acompaña también de un proceso
inflamatorio. (11)
• Distensión uterina patológica: debido a gesta múltiple, polihidramnios u otras condiciones. Esto
lleva al estiramiento de las uniones en hendidura lo cual conlleva a un aumento de receptores de
oxitocina, citoquinas proinflamatorias y prostaglandinas. (12)
Es importante recalcar que estos mecanismos no son mutuamente excluyentes, y por el contrario a
menudo coexisten, llevando a la formación de agentes uterotónicos y proteasas que debilitan las
membranas fetales y el estroma cervical, eventualmente desencadenando el parto pretérmino.
Existen además ciertas mediciones que se pueden realizar para determinar la probabilidad de parto
pretérmino, como lo es la longitud cervical, la determinación de fibronectina fetal cervico-vaginal (fFN),
la proteína de unión del factor de crecimiento similar a la insulina, citoquinas proinflamatorias cervico-
vaginales y séricas, y TNF alfa. De estos, se concluyó que el predictor más efectivo por su cuenta fue la
fFN, con una sensibilidad de 75% y especificidad de 68% lo cual lo establece como el marcador
bioquímico óptimo; y cuando se agrega la medición de la longitud cervical, su sensibilidad aumenta. (13)
FACTORES DE RIESGO
Existen diversos factores de riesgo que se han visto asociados a parto pretérmino. De estos factores, uno
de los más correlacionados es el parto pretérmino previo. Dicho antecedente confiere un riesgo de 1,5 - 2
veces mayor. La recurrencia del mismo también depende en gran medida del número, secuencia y edad
gestacional de partos pretérminos previos (2).
Otro factor de riesgo asociado a parto pretérmino es la longitud cervical corta medida por ultrasonido
transvaginal, la cual se define como una longitud menor a 25 mm antes de las 24-28 semanas de gestación.
Esta asociación es proporcional a la longitud cervical, por lo tanto entre más corto sea el cérvix, mayor
será el riesgo de parto pretérmino (2).
Otros factores de riesgo propuestos para parto pretérmino son algunos antecedentes ginecoobstetricos,
características demográficas, complicaciones del embarazo actual y factores de comportamiento (2). Por
ejemplo, entre los factores demográficos se menciona que las mujeres de raza negra tienen mayor
incidencia de parto pretérmino y las tasas más altas de mortalidad infantil relacionada con esta patología.
Además, condiciones adversas en el área de residencia de la madre como pobreza, alta tasa de crimen,
poco acceso a servicios de salud, poca oferta de actividades recreacionales, y menores oportunidades de
educación y empleo contribuyen al menor control en mujeres embarazadas. (3)
Antecedentes de cirugía cervical, incluyendo conización y procedimiento de escisión electroquirúrgica en
asa (LEEP) también se han asociado con parto pretérmino por la lesión cervical que producen, sin
embargo esta relación puede estar asociada también con factores ambientales, factores de comportamiento
o ambos. Por ejemplo, el fumado es un factor de comportamiento que promueve la progresión de displasia
cervical y a su vez es un factor de riesgo para parto pretérmino como se menciona más adelante. La
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instrumentación uterina, como la dilatación y curetaje, ha sido asociada como factor de riesgo para parto
pretérmino en algunos estudios, no obstante el mecanismo de esta asociación no está claro, se cree que
puede ser debido a colonización microbiana intrauterina, lesión del miometrio o ambos, en combinación
con factores ambientales y del huésped. (2)
Ya es conocido que el sangrado vaginal durante el primer trimestre es un factor de riesgo asociado a parto
pretérmino. Sin embargo, ahora se conoce que esta asociación es más fuerte con pretérmino temprano (28-
31 semanas). Además, en algunos estudios se ha observado que la ocurrencia de sangrado vaginal en el
primer trimestre aumenta el riesgo de RPM subsecuente, placenta abrupta y preeclampsia severa, lo cual
sugiere que el sangrado vaginal podría ser considerado un marcador de defecto placentario y un factor de
riesgo para problemas durante el embarazo. Esto se ve apoyado por el hecho de que la hemosiderina
decidual es mucho más común entre pacientes con parto pretérmino a menos de 32 semanas; y con mayor
frecuencia en pacientes con preeclampsia pretérmino y RPM. (13)
Otro factor de riesgo relacionado con parto pretérmino es la obesidad, e incluso se ha observado que el
sangrado vaginal durante el primer trimestre en mujeres obesas aumenta el riesgo de parto pretérmino
hasta 7 veces. (13)
Las infecciones del tracto urinario, infecciones del tracto genital y enfermedad periodontal presentes en el
embarazo actual, se han visto asociadas a riesgo aumentado de parto pretérmino. A pesar de ser factores
de riesgo, el tratamiento de estos no ha demostrado definitivamente resultar en una disminución en el
riesgo de parto pretérmino, como se explicará más adelante (2).
Algunos factores de riesgo asociados con el comportamiento incluyen bajo peso materno preconcepcional,
fumado, abuso de sustancias y periodo intergenesico corto (2). Con respecto al fumado, el riesgo aumenta
con el número de cigarrillos fumados al día. El tabaquismo a su vez se relaciona también con bajo peso al
nacer, óbito fetal e incluso en últimos estudios se ha relacionado a desórdenes hipertensivos del embarazo,
a pesar de que anteriormente se hablaba de una relación inversa, lo cual sugiere un efecto más global del
cigarrillo sobre la placentación. (13)
PREVENCIÓN DE PARTO PRETÉRMINO
Modificación de actividad materna
Con la evidencia disponible actualmente, la restricción de actividad no se apoya como medida para
disminuir el riesgo de parto pretérmino. Esto debido a que la evidencia al respecto es aún escasa, y de
hecho, existe literatura que por el contrario confirma los efectos negativos que produce la restricción de
actividad en la madre y su familia. (14). Adicionalmente, la restricción de actividad tampoco reduce tasa
de parto pretérmino en mujeres nulíparas asintomáticas con cérvix corto (15).
Esta restricción puede ser en varias formas, ya sea reposo pélvico, cese de trabajo, y reposo en cama. Se
ha observado que en muchas ocasiones se recomienda reposo a pacientes que no necesariamente presentan
características asociadas a parto pretérmino, y se ha visto que con frecuencia se recomienda a mujeres de
mayor estatus económico por parte de médicos privados. (15).
En un estudio del 2013 incluso se observó que al hospitalizar mujeres con longitud cervical menor a
30mm, la frecuencia de parto pretérmino aumentó. Esto puede deberse a que la restricción de actividad se
ha asociado a ansiedad y estrés, los cuales en sí son factores de riesgo. Además, restringir la actividad
física se asocia a tromboembolismo venoso, pérdida de masa ósea, y problemas financieros. (15)
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Suplementos nutricionales
Se ha observado que la suplementación vitamínica en países con alta prevalencia de deficiencias en
micronutrientes ayuda a reducir el riesgo de bajo peso al nacer y de infantes pequeños para la edad
gestacional. Sin embargo, no hay diferencia significativa para otras condiciones como parto pretérmino,
aborto, mortalidad materna, perinatal o neonatal. (16) Además, no existen suficientes estudios en
poblaciones con baja prevalencia de déficit nutricional por lo que no se puede extrapolar completamente
estos resultados.
Con respecto al Calcio, no se ha demostrado que el uso de suplemento reduzca el riesgo de parto
pretérmino espontáneo ni de bajo peso al nacer. (17)
La suplementación con vitamina D todavía es controversial, sin embargo en recientes metaanálisis se ha
observado que no disminuye el riesgo de parto pretérmino, e incluso se observó que la suplementación de
vitamina D junto con calcio más bien aumentó el riesgo de parto pretérmino. (18)
El zinc por su parte es esencial para el crecimiento normal fetal, y su deficiencia se ha asociado a RCIU,
sin embargo actualmente se recomienda suplementar solamente en países donde hay altas tasas de
deficiencia. En un estudio randomizado del 2015 se observó que la suplementación con zinc en mujeres de
bajo ingreso y mala nutrición produjo una disminución del 14% de riesgo de parto pretérmino; sin que
hubiera reducción en bajo peso al nacer. (19, 20)
Además, en dos recientes revisiones de Cochrane se observó que la suplementación de vitamina E no
redujo el riesgo de parto pretérmino, ni tampoco la suplementación de vitamina C. (21,22)
Mayor control prenatal
El cuidado preconcepcional brinda una oportunidad para valorar factores de riesgo y proveer
asesoramiento para mujeres con aquellos que puedan ser modificables como el fumado, o dar control
óptimo de enfermedades crónicas subyacentes (2).
Con el objetivo de prevenir parto pretérmino en mujer con parto pretérmino espontáneo previo, se debe
obtener una historia médica detallada, detallando todos los aspectos del embarazo anterior, revisando
factores de riesgo y determinando si es o no candidata para intervenciones profilácticas (2).
Cuidado periodontal
Estudios sistemáticos han reportado asociación entre enfermedad periodontal y parto pretérmino, sin
embargo no hay evidencia concluyente respecto a que el parto pretérmino se dé como resultado directo de
la enfermedad periodontal (23). El riesgo aumentado de parto pretérmino en pacientes con enfermedad
periodontal no se modifica con cuidado periodontal, por lo que se sugiere que la asociación se trata de una
susceptibilidad compartida y no de una relación causa y efecto (2).
No existe evidencia suficientemente fuerte de que el tratamiento de la enfermedad periodontal mejore
resultados del embarazo. Sin embargo en un consenso de periodontología en el 2013 se determinó que la
terapia periodontal es segura y permite mejoría de la salud periodontal en mujeres embarazadas, aún
cuando no necesariamente reduce la tasa de parto pretérmino ni bajo peso al nacer, con o sin antibióticos
sistémicos (24).
En un metaanálisis del 2015 se determinó que brindar tratamiento periodontal a mujeres embarazadas
podría potencialmente reducir el riesgo de parto pretérmino, bajo peso al nacer y mortalidad perinatal,
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especialmente en madres de alto riesgo; sin embargo concluye que se necesita más evidencia al
respecto.(25)
Tratamiento antibiótico
Estudios sobre uso de tratamiento antibiótico para prevención de parto pretérmino se han realizado en
diferentes grupos de embarazadas y se han obtenido resultados diferentes respecto a su beneficio. Estos
grupos son: en tratamiento antenatal de infección o colonización del tracto genital inferior con organismos
específicos, en labor pretérmino con membranas intactas y en labor pretérmino con ruptura prematura de
membranas. (26).
En cuanto a la administración de tratamiento antibiótico antenatal para infección o colonización, se toman
en cuenta como candidatos a tratar a los microorganismos que han sido asociados a parto pretérmino.
Entre dichos organismos se encuentran U urealyticum, Streptococo del grupo B, N gonorrhoeae, C
trachomatis, T vaginalis y Vaginosis Bacteriana (26).
Según la evidencia disponible, se han planteado recomendaciones en cuanto al tratamiento antibiótico
antenatal para infección o colonización de los microorganismos citados anteriormente. Se recomienda el
tratamiento de toda paciente que presente vaginosis bacteriana sintomática con Metronidazol, el cual es
seguro en cualquier trimestre del embarazo (26).
A pesar de la asociación consistente entre vaginosis bacteriana y parto pretérmino, los resultados sobre
tratamiento en estudios son discordantes. Se ha visto reducción significativa de parto pretérmino en
pacientes con dicha infección y alto riesgo para parto pretérmino, como en aquellas con antecedente de
parto pretérmino previo. Por esto, no se recomienda el tamizaje rutinario ni tratamiento de vaginosis
bacteriana asintomática en mujeres con bajo riesgo de parto pretérmino. Sin embargo, el tamizaje de
vaginosis puede ser considerado en mujeres con alto riesgo de parto pretérmino. Además en un
metaanálisis reciente de Cochrane, se reveló que en mujeres con historia de parto pretérmino previo, el
tratamiento de vaginosis bacteriana estaba asociado con disminución en bajo peso al nacer y ruptura
prematura de membranas; por lo que esta práctica se recomienda por el Equipo de Trabajo de Servicios
Preventivos de Estados Unidos y el Centro para el Control y la prevención de enfermedad (CDC), pero no
por las últimas recomendaciones del Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras. Estas pacientes con
alto riesgo que resulten positivas por vaginosis bacteriana, deben recibir tratamiento con Metronidazol
oral por al menos 7 días, no deben recibir tratamiento vaginal, y puede ser apropiado volver a tamizar
posterior a finalizar el tratamiento (26).
Cuando se diagnostica bacteriuria por Streptococo del grupo B, se debe de dar tratamiento antibiótico para
prevenir parto pretérmino e infección del tracto urinario sintomática. No se deben tratar cultivos
rectovaginales positivos de forma antenatal para prevenir parto pretérmino ni para prevenir infección
perinatal. En estos casos de cultivo rectovaginal positivos por Streptococo del grupo B, se debe de seguir
las guías para tratamiento antibiótico intraparto para prevenir infección neonatal. Según estudios clínicos
randomizados, no se debe tamizar ni tratar U urealyticum (26).
En cuanto a N. gonorrhoeae y C. trachomatis, se deben tamizar en mujeres de alto riesgo para tratar con el
objetivo de prevenir transmisión vertical. La T. vaginalis se debe tratar en toda paciente sintomática en
cualquier trimestre, por el contrario no se debe tamizar ni tratar a pacientes asintomáticas. En un estudio
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largo randomizado se demostró que no sólo no había beneficio en tamizaje y tratamiento de pacientes
asintomáticas, sino que también podía aumentar el riesgo de parto pretérmino (26).
Se recomienda el tamizaje y tratamiento de la bacteriuria asintomática con el objetivo de prevenir
infección sintomática y parto pretérmino (26). Primeros estudios sobre el rol de las infecciones urinarias
en parto pretérmino demostraron asociación entre bacteriuria asintomática no tratada y parto pretérmino.
Sin embargo, meta-análisis subsecuentes han mostrado resultados conflictivos, debido a que análisis
recientes han fallado en confirmar esta relación; por lo que la asociación entre el tratamiento de infección
urinaria asintomática en el embarazo y prevención del parto pretérmino, puede estar relacionada más con
prevenir la progresión de infección subclínica a pielonefritis que a una relación causa-efecto directa (2).
Existen recomendaciones específicas para prevenir parto pretérmino en pacientes con labor pretérmino
con membranas integras y en pacientes con ruptura prematura de membranas pretérmino. En las pacientes
con labor pretérmino y membranas intactas, no se recomienda el uso rutinario de antibióticos para
prevenir parto pretérmino, ya que no disminuye la tasa de parto pretérmino, parto en próximas 48 horas ni
mortalidad perinatal. En esas pacientes se debe seguir las guías para tratamiento intraparto de Streptococo
del grupo B y puede ser razonable el tratamiento de vaginosis bacteriana. Por otro lado en las pacientes
con ruptura prematura de membranas pretérmino, sí se ve beneficio consistente con el uso de antibióticos,
como Ampicilina con eritromicina por 7 días. Esta última recomendación tiene mayor beneficio entre las
semanas 24-32 de gestación. En estas pacientes se deben también seguir las guías para tratamiento
intraparto de Streptococo del grupo B (26).
Progestágenos
En mujeres con embarazo único con antecedente de embarazo único pretérmino previo, se le debe ofrecer
suplementación con progesterona iniciando en semana 16-24 para reducir el riesgo de parto pretérmino
recurrente, independientemente de la longitud cervical por ultrasonido transvaginal (2). Las inyecciones
de 17-alfa caproato de hidroxiprogesterona disminuyen el riesgo de prematuridad recurrente en
aproximadamente un tercio (27). No existe evidencia suficiente para confirmar si la combinación de uso
de progesterona y cerclaje cervical tiene efecto aditivo en reducir riesgo de parto pretérmino en pacientes
con alto riesgo (2).
Se ha determinado que en pacientes que ya se encontraban en terapia con progesterona preventiva y se
detecta cérvix corto por ultrasonido, no hay beneficio en adicionar otra forma de progesterona (por
ejemplo, agregar forma vaginal a una forma intramuscular) ni cambiar a otra forma de progesterona (por
ejemplo, cambiar de forma intramuscular a forma vaginal) (2).
En mujeres con embarazo único sin antecedente de embarazo único pretérmino previo, el riesgo de parto
pretérmino es bajo. Sin embargo, se ha visto que estas pacientes que presenten cérvix corto, se benefician
significativamente del uso de progesterona para prevenir el parto pretérmino antes de 33 semanas. Análisis
económicos han determinado que a pesar de que se deben hacer muchos tamizajes de longitud cervical
para determinar mujeres en riesgo de parto pretérmino, hacer tamizaje universal para escoger pacientes
que se beneficiarían de progesterona vaginal (longitud cervical menor o igual a 20 mm) es costo efectivo,
seguro y aceptado por pacientes. Por otro lado, opositores a esta práctica de tamizaje universal plantean
que no en todas las áreas se cuenta con disponibilidad para tamizaje y no todos los pacientes tienen acceso
a centros calificados para realizar estos estudios de imágenes. Por lo que el mismo no es obligatorio en
pacientes sin antecedentes de parto pretérmino previo, pero puede considerarse de ser accesible(2).
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En estas pacientes asintomáticas sin antecedentes de parto pretérmino previo en las que se encuentra por
tamizaje que presentan longitud cervical muy corta se recomienda la progesterona vaginal como opción de
manejo para disminuir riesgo de parto pretérmino (2).
En el caso de embarazo múltiple, con la evidencia disponible no se recomienda uso de progesterona,
cerclaje cervical o ambos en pacientes con embarazo múltiple con o sin historia de parto pretérmino
previo y cérvix corto identificado por ultrasonido transvaginal, ya que no reducen la incidencia de parto
pretérmino. No existe evidencia disponible acerca de la eficacia de otras intervenciones para la prevención
de parto pretérmino en embarazo múltiple (2).
Existen factores de riesgo identificables para tener respuesta deficiente a la progesterona como terapia
preventiva de parto pretérmino recurrente, los cuales son edad gestacional más temprana de parto
pretérmino previo, sangrado vaginal o placenta abrupta en el embarazo actual y familiares de primer grado
con historia de parto pretérmino. Esto es importante, ya que puede servir para identificar a pacientes que
son candidatas a terapias alternativas para prevenir recurrencia de parto pretérmino (27).
Cerclaje
En mujeres con embarazo único con antecedente de embarazo único pretérmino previo menor a 34
semanas y longitud cervical menor a 25 mm antes de las 24 semanas de gestación, el uso de cerclaje se
asoció con disminución de 30% en riesgo de parto pretérmino menor a 35 semanas de gestación y
reducción de 36 % en morbilidad y mortalidad perinatal. Aunque en el estudio más grande de cerclaje para
prevención de parto pretérmino en pacientes con alto riesgo no se encontró beneficio en resultados
primarios, la evidencia disponible sugiere que en mujeres con combinación de embarazo único actual con
antecedente de parto pretérmino previo en menos de 34 semanas y longitud cervical corta menor a 25 mm
antes de las 24 semanas de gestación el cerclaje se ha asociado con disminución de parto pretérmino y
ofrece beneficios perinatales (2).
A diferencia de la progesterona, en pacientes asintomáticas sin antecedentes de parto pretérmino previo
con longitud cervical menor a 25 mm entre las semanas 16-24, el uso de cerclaje no ha demostrado reducir
de forma significativa su incidencia antes de las 35 semanas, incluso no ha demostrado disminuir el riesgo
de parto pretérmino cuando la longitud cervical es menor a 15 mm entre semanas 22-24 (2).
El uso de cerclaje cervical en pacientes con embarazo múltiple con longitud cervical menor a 25 mm
aumenta el riesgo de parto pretérmino, por lo que no se recomienda (2).
Pesario
En un estudio se demostró que en pacientes asintomáticas sin antecedentes de parto pretérmino con
diagnóstico incidental de cérvix corto menor o igual a 25 mm a las 18-22 semanas, el uso de pesario
cervical disminuyo significativamente la tasa de parto pretérmino menor a 34 semanas en comparación
con manejo expectante, por lo que si los resultados de este estudio son validados, la colocación de pesario
cervical podría brindar un beneficio adicional para la prevención de parto pretérmino en estas pacientes de
bajo riesgo (2).
Contracepción postparto
Aumentar el intervalo entre embarazos a al menos 12 meses puede reducir el riesgo de parto pretérmino.
En un estudio de cohorte grande se determinó una reducción significativa en riesgo de parto pretérmino
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atribuible a la provisión de anticoncepción postparto en los 18 meses postparto. Para lograr uso efectivo de
contracepción postparto se puede implementar asesoría antenatal sobre contracepción y provisión de la
misma durante el postparto inmediato (28).
ESTRATEGIAS DE SALUD PÚBLICA
A nivel de salud pública existen diversas intervenciones que se pueden realizar para minimizar la
incidencia de parto pretérmino, entre las que se encuentra: (3)
1- Acceso a servicios de salud: Incluyendo tamizaje, promoción de la salud e intervenciones que ayuden a
minimizar riesgos. La prevalencia de enfermedades crónicas en mujeres en edad reproductiva es cada vez
mayor, por lo que controlar estas enfermedades antes del embarazo es de vital importancia. Además se
deben manejar los factores de riesgo modificables como la obesidad y el fumado. (3)
2- Tratamiento óptimo a madres con factores de riesgo: Por ejemplo en madres con parto pretérmino
previo. Se puede brindar progesterona de manera profiláctica, y corticoesteroides para mejorar la
maduración pulmonar en caso de estar indicado. En un estudio Cochrane se observó que una sola dosis de
esteroides disminuye el SDRN en un 66%, enterocolitis necrotizante un 46%, hemorragia ventricular en
54% y muerte perinatal en 69%; sin embargo se necesitan más estudios para determinar la dosis óptima y
el momento de administración. (3)
3- Recomendar que partos sean atendidos únicamente por servicios médicos: Incluso infantes pretérminos
tardíos y término temprano tienen riesgo más alto de complicaciones al nacer, mortalidad, retraso en
neurodesarrollo que infantes nacidos después de 39 semanas. (3)
4- Prevenir embarazos no deseados y alcanzar periodo intergenesico óptimo: Los embarazos no deseados
tienen 17% mayor riesgo de terminar pretérmino, y madres adolescentes son más propensas a tener un
segundo bebé durante los próximos 2 años, haciendo más probable que sea pretérmino nuevamente. Es
importante mencionar que madres mayores de 35 años también tienen mayor riesgo de parto pretérmino,
que además es más probable que asocie alguna morbilidad. Independientemente de la edad, es importante
que las mujeres tengan acceso a métodos anticonceptivos para prevenir embarazos no planeados. (3)
5- Recomendar la transferencia de 1 solo embrión mediante tecnología de reproducción asistida: esta es
responsable de hasta un 18% de nacimientos múltiples, los cuales tienen mayor riesgo de parto
pretérmino. (3)
CONCLUSIONES
La prevención de parto pretérmino es de suma importancia debido a la morbilidad y mortalidad
significativa asociada a esta condición. Por lo anterior, es importante tener presente los factores de riesgo
para parto pretérmino con el objetivo de tratar aquellos que sean modificables, y cuya intervención
reduzca la incidencia de parto pretérmino. Entre las medidas de prevención efectivas se encuentra un
mayor control prenatal, tratamiento antibiótico de ciertas infecciones genitales, el tratamiento antibiótico
en las pacientes con ruptura prematura de membranas, tratamiento de bacteriuria asintomática, la
suplementación con progesterona en pacientes con parto pretérmino previo o sin antecedente pero con
longitud cervical muy corta antes de la semana 24 de gestación, el cerclaje en mujeres con antecedente de
parto pretérmino previo menor a 34 semanas y longitud cervical menor a 25 mm antes de las 24 semanas
de gestación, el uso de pesario en pacientes asintomáticas sin antecedentes de parto pretérmino con
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intervalo intergenésico a más de 12 meses.
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