Vol. 35 (1) Marzo 2018 ISSN 1409-0015 Medicina Legal de Costa Rica Edición Virtual
2018 Asociación Costarricense de Medicina Legal y Disciplinas Afines
Leishmaniasis: Opciones terapéuticas en la población pediátrica
Leishmaniasis: Therapeutic options in the pediatric population
Dra. Loretta Piccolo Johanning
1
, Dra. Eugenia Pérez Elizondo
2
, Dra. Laura Álvarez Morales
3
,
Dra. Carolina Wang Zúñiga
4
, Dr. Mario Sancho Torres
5
1. Médico residente de dermatología, UCR-CCSS.
2. Médico general, unidad de dermatología Hospital Nacional de Niños HNN
3. Médico asistente especialista en dermatología y pediatría, HNN
4. Médico asistente especialista en dermatología, HNN
5. Médico asistente especialista en dermatología y pediatría, Jefe del servicio de
dermatología, HNN
Autor para correspondencia: Dra. Loretta Piccolo Johanning - lorettapiccolo@yahoo.com
Recibido: 29-I-2018 Aceptado: 01-III-2018
Resumen
La leishmaniasis es una enfermedad parasitaria crónica endémica en muchas partes del mundo.
La variabilidad de cepas, su clínica y respuesta a tratamiento ha hecho que se clasifique en dos
grandes grupos: la leishmaniasis del Nuevo Mundo y la del Viejo Mundo. Según esto, varían las
recomendaciones respecto a manejo y seguimiento. En esta revisión se hace énfasis a la
leishmaniasis de nuestro medio, revisando opciones terapéuticas y posibilidades principalmente
en la población pediátrica.
Palabras clave
Leishmaniasis – Población pediátrica- especies de Leishmania – tratamiento en niños
Abstract
Leishmaniasis is a chronic parasitic disease endemic in many parts of the world. The variability
of strains, their clinic and response to treatment has led to their classification into two major
groups: New World leishmaniasis and Old World leishmaniasis. According to this, the
recommendations regarding management and follow-up vary. In this review, emphasis is placed
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on leishmaniasis in our environment, reviewing therapeutic options and possibilities mainly in
the pediatric population.
Key words
Leishmaniasis - Pediatric population - Leishmania species - treatment in children
Introducción
La leishmaniasis es una enfermedad parasitaria crónica causada por un protozoario del género
Leishmania que se considera endémica en muchas regiones del mundo; 90% de todos los casos
ocurren en Afganistán, Argelia, Brasil, Irán, Perú, Arabia Saudita y Siria.
(1,5,14)
. Se considera
endémica con su manifestación cutánea en regiones cercanas a la frontera entre México y Estados
Unidos, a lo largo de Centroamérica y hacia la región de Rio de Janeiro.
(15)
Presenta manifestaciones cutáneas, mucocutáneas y viscerales. Según el sitio geográfico, una
forma específica de Leishmania puede estar causada por una cepa distinta de Leishmania spp.
(1)
Por ejemplo, en Centro y Suramérica se ha documentado la presencia de L. mexicana y L.
braziliensis como causantes de enfermedad cutánea y mucocutánea, mientras que en el Medio
Oriente las principales cepas causales son L. tropica y L. major. La leishmaniasis visceral es
causada por L. donovani en India, Bangladesh, China, Nepal y Sudán, por L. infantum en
Norteamérica y por L. chagasi en Latinoamérica.
(1)
Se sabe que la evolución natural de las infecciones cutáneas por L. panamensis y L. braziliensis
es autoresolutiva en un periodo mayor a los 12 meses, sin embargo de un 1-3 % de los casos
podrían metastatizar a la mucosa nasal y oral (enfermedad mucosa) en un periodo variable de
meses a años; los casos por L. mexicana curan más rápidamente y no ocasionan metástasis
mucosas.
(15)
En Costa Rica se ha reportado la presencia de varias formas clínicas: cutánea, mucosa,
mucocutánea y cutánea atípica; esto varía según la especie de leishmania y el estado
inmunológico del huésped. El agente etiológico más frecuente es la Leishmania panamensis,
aunque también se ha demostrado la presencia de la L. braziliensis.
(2)
Los compuestos antimoniales se han considerado como la primera línea de tratamiento para todas
las formas de leishmania por más de 60 años
(1,3,11)
. Los pocos estudios que se han realizado en
población pediátrica demuestran que niños con leishmaniasis cutánea tienen una menor tasa de
respuesta a estos medicamentos, y una mayor tasa de eliminación en comparación con la
población adulta, y aún así todavía son de primera elección.
(18)
Segundas líneas de tratamiento
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comúnmente utilizadas incluyen la pentamidina y la anfotericina B
(1,3,11)
. Recientemente se ha
aprobado el uso de miltefosina como el primer tratamiento vía oral contra la leishmaniasis,
utilizado tanto en pacientes que responden a los antimoniales como los que no lo hacen
(1)
.
Existen varios medicamentos en el tratamiento contra la leishmaniasis cutánea, pero son
accesibles o efectivos sólo a un porcentaje de la población afectada. Los niños presenta una
constelación de desafíos: se ha demostrado una mayor patogenicidad de la infección por
Leishmania en comparación con los adultos, son más propensos a tener lesiones en cara,
dependen de los adultos para tener acceso a la atención médica, la información farmacológica en
este grupo etáreo es limitada, y es probable que la farmacocinética y farmacodinámica de los
medicamentos contra la leishmania sea distinta.
(18)
Antimoniales
Los antimoniales pentavalentes fueron desarrollados en 1945
(11)
y han sido considerados como el
tratamiento de elección para todas las formas de leishmaniasis
(1,3,5,8,9,11)
con rutas de
administración intravenosa, intramuscular e intralesional
(1,3,13)
. Su utilidad se ha demostrado
principalmente en regiones de África, América del Sur, Bangladesh, Nepal e India a una dosis de
20mg/kg/día del antimonio puro por 28-30 días (mínimo por 20 días)
(1,3)
del antimonial puro. A
esta dosis se ha documentado una tasa de curación en India del 81%, que aumenta a 97% si se
extiende por 40 días.
(1)
En nuestro medio se utiliza el antimoniato de meglumina (Glucantime®). Su presentación es en
ampollas; cada ampolla de 5mL corresponde a 405mg de antimonio pentavalente puro; cada mL
por lo tanto contiene 81mg de antimonio pentavalente. Una ampolla de 5mL corresponde a 1.5g
de antinomiato de meglumina ya incluyendo los excipientes, por lo que se aclara que la dosis
recomendada sería de 70mg/kg/día de la ampolla del Glucantime® (que equivale a los
20mg/kg/día del antimonial puro). En nuestra experiencia, se recomienda que no se debería de
usar más de una ampolla de Glucantime® en población pediátrica por día.
Se recomienda no administrar más de 3 ampollas en una sola aplicación
(13)
en adultos. La vía
intravenosa no requiere dilución para la aplicación. La administración se realiza con aguja fina
(ej. calibre 25), y debe ser lenta (mínimo 5 minutos).
(13)
Existe una variación clínica de respuesta al antimonial pentavalente stibogluconato de sodio
(Pentostam®) y al antimoniato de meglumina (Glucantime®). L. donovani y L. braziliensis
parecen ser 3-5 veces más sensibles al Pentostam que L. major, L. tropica y L. mexicana
(1)
.
Un
estudio controlado en Guatemala documentó una mayor tasa de curación con Pentostam® en
pacientes con L. brazilienzis (96%) que aquellos con lesiones por L. mexicana (57%).
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En Costa Rica, se recomienda el uso de antimoniales pentavalentes por por lo menos 20 días
como evidencia tipo B y C en pacientes infectados por L. braziliensis y L. panamensis.
(8)
En
pacientes con L. panamensis se ha sugerido además su combinación con ketoconazol 600mg/día
por 28 días o combinado con alopurinol por 15 días.
(8)
Para lesiones cutáneas, si no se logra una cicatrización completa en un periodo de 12 semanas
después de terminado el tratamiento administrado vía parenteral, deberá repetirse el esquema,
prolongándose a 30 días. En caso de fallo terapéutico, se recomienda usar medicamentos de
segunda línea
(13)
.
Actualmente no se recomienda el uso de tratamiento intralesional como monoterapia en pacientes
con leishmaniasis del Nuevo Mundo dada la posibilidad de tener una enfermedad diseminada a la
hora del diagnóstico
(8)
. En nuestra experiencia se puede utilizar como tratamiento
complementario la vía intralesional siempre y cuando haya completado tratamiento sistémico a
las dosis adecuadas y por el tiempo recomendado (por lo menos 21 dosis).
Recientemente se ha incluido a los niños como grupo etario en estudios comparativos,
demostrando una menor tasa de respuesta y mayor tasa de eliminación de los antimoniales en
comparación con adultos, principalmente aquellos menores de 7 años de edad.
(9)
Algunos estudios indican que los niños pueden llegar a tener una menor tasa de curación con
respecto a los adultos
(5)
. Un estudio realizado en Mashhad (Irán) donde L. tropica es endémica
demostró una menor tasa de curación en pacientes menores de 15 años luego de 20 días de
tratamiento a dosis de 20mg/kg/día de antimonial puro, con una falla terapéutica de 64.7% a los
45 días versus 36.7% en adultos
(5)
.
Un estudio realizado en Pakistán en 60 pacientes adultos con leishmaniasis cutánea causada por
L. tropica comparó la tasa de respuesta al tratamiento utilizando diversas formas de
administración. Un grupo fue sometido a tratamiento intramuscular con dosis de 20mg/kg/día de
antimonial puro (máximo 850mg) por 21 días con una tasa de curación del 55%. Otro grupo fue
sometido a tratamiento intralesional (0.5mL, 45.5mg) junto con tratamiento intramuscular a dosis
similares por 21 días con una tasa de curación del 75%. El último grupo fue el grupo control, con
un 10% de curación espontánea.
(6)
En India se ha documentado una alta resistencia al tratamiento con antimoniales. Se cree que esto
se da por el uso indiscriminado del tratamiento dado que está disponible de venta libre. Además,
ha sido una práctica común el iniciar a bajas dosis e irla incrementando gradualmente. Se
emplean también periodos libres de tratamiento con el fin de prevenir la toxicidad renal. En
muchas ocasiones, la dosis diaria total del medicamento se divide en dos para ser administrada
dos veces al día. Estas prácticas presuntamente exponen a los parásitos al medicamento,
ocasionando una tolerancia progresiva.
(1)
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La probabilidad de respuesta al tratamiento con antimoniales disminuye una vez que se
documenta recaída al tratamiento inicial.
(1)
La curación se determina al observar una apariencia
de curación a los dos meses, no haber tenido recaía a los 12 meses, y al no desarrollar una
enfermedad mucosa posterior.
(17)
Los principales efectos adversos documentados son: dolores musculoesqueléticos, náuseas,
vómitos, diarrea, dolor abdominal, cefalea, anorexia, astenia, fatiga, fiebre, exantema, eritema y
urticaria
(3,13)
. La administración vía intramuscular se ha asociado con dolor leve- moderado en el
sitio de aplicación, por lo que se recomienda alternar los sitios de aplicación, de preferencia en la
región glútea
(3,13)
. Las reacciones locales más frecuentemente reportadas en casos administrados
vía intravenosa son el desarrollo de tromboflebitis, flebitis y edema. En casos de uso intralesional
las principales molestias son dolor, eritema o edema en el sitio de aplicación
(3,13)
.
Los efectos adversos cutáneos se han visto relacionados con las altas concentraciones de plomo,
cadmio y arsénico presentes en los viales
(3)
.
Los efectos adversos de laboratorio más frecuentes documentados son un leve a moderado
aumento en las transaminasas y enzimas pancreáticas. Sin embargo, raramente lo suficiente como
para requerir suspensión del tratamiento. Otros efectos adversos documentados son: elevación de
creatinina y de fosfatasa alcalina, deterioro de la función renal, eosinofilia, leucopenia y
trombocitopenia. Todos estas alteraciones cuando ocurren suelen ser de manera transitoria y
retornan a lo normal al final del tratamiento.
(3)
Las alteraciones de la función cardiaca son dosis-dependientes y generalmente reversibles
(13)
.
Las anormalidades al electrocardiograma más frecuentes son la prolongación del intervalo QTc, y
alteraciones en la repolarización ventricular.
(3,13)
En tres estudios distintos se ha documentado el
desarrollo de arritmias en uno o dos pacientes que requirió la suspensión del tratamiento; todos
los casos fueron atribuidos al uso concomitante de tiazidas que causan una reducción en niveles
séricos de potasio durante el tratamiento. Se recomienda realizar EKG semanales y suspender el
tratamiento si el QTc es mayor de 450 ms.
(3)
En nuestro medio se recomienda, debido a la
limitación de recursos, en caso de no contar con el recurso del equipo necesario para realizar un
EKG, realizar un seguimiento clínico con frecuencia cardiaca, y en caso de alteraciones en la
frecuencia cardiaca suspender el tratamiento y realizar un EKG de urgencia.
Algunas contraindicaciones del uso de antimoniales pentavalentes incluyen: pacientes con
hipersensibilidad conocida al medicamento, pacientes con daño renal, cardiaco o hepático,
mujeres embarazadas o en lactancia, en enfermedades pancreáticas, en pacientes con VIH
avanzado, en desnutrición severa, en hipertiroidismo y en tuberculosis activa. Se debe tener
precaución a la hora de administrar el medicamento dado que este medicamento contiene sulfitos
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que pueden inducir o agravar las reacciones anafilácticas
(13)
. Se recomienda además evitar el
embarazo por dos meses luego de finalizado el tratamiento.
(17)
Miltefosina
La miltefosina (hexadecylfosfocolina) es un fármaco alquilfosfocolina desarrollado inicialmente
como tratamiento antineoplásico utilizado principalmente vía tópica en pacientes con metástasis
cutáneas de cáncer de mama.
(7,8)
Es un inhibidor de una proteína quinasa B involucrado en
sobrevida celular, causando una muerte celular tipo-apoptosis.
(7)
No presenta un metabolismo oxidativo a través de ninguna isoenzima del citocromo P450, si no
que su metabolismo parece ser mediado por fosfolipasas. Esto teóricamente conllevaría a bajas
tasas de interacciones medicamentosas, sin embargo no hay estudios en humanos que lo
demuestren.
(7)
Es el primer tratamiento administrado vía oral contra la leishmaniasis visceral, asociando altas
tasas de curación aún en pacientes sin respuesta al tratamiento con antimoniales.
(1)
Fue aprobado
inicialmente en India en el 2002 para el tratamiento de la leishmaniasis visceral,
(7)
con tasas de
curación demostradas >95%.
(15)
El esquema terapéutico sugerido es de 100mg/kg/día por 28 días en adultos que pesan más de
50kg, de 50mg/kg/día en los que pesan menos, y de 2.5mg/kg/día en niños (dosis máxima
100mg/día)
(1)
. El extender el tratamiento por 4-6 semanas en pacientes con enfermedad
mucocutánea no pareciera ofrecer beneficio adicional
(7)
.
La miltefosina vía oral es bien tolerada y eficaz contra algunas pero no todas las cepas de
leishmaniasis visceral y leishmaniasis cutánea
(9)
. El uso tópico no pareciera ser beneficioso en
leishmaniasis cutánea, sin embargo faltan estudios
(7)
.
El mecanismo de acción exacto de su capacidad leishmanicida está poco claro
(3,7)
, pero la
acumulación intracelular del medicamento parece ser un paso clave. Se ha visto que puede
inducir muerte celular tipo-apoptosis en L. donovani. Pareciera además inducir una serie de
respuestas inmunológicas y antiinflamatorias en macrófagos
(3)
, además de inhibir la biosíntesis de
fosfolípidos y esteroles de los tripanosomides.
(15)
Un estudio en edad pediátrica observó una mejor respuesta al tratamiento con miltefosina en el
grupo etáreo de niños menores de 7 años; aquellos mayores a dicha edad parecen responder mejor
tratamiento con antimoniato de meglumina. Esto fue demostrado en un estudio colombiano
donde participaron 116 niños de 2 a 12 años, con presencia de L. panamensis en 51.7% de los
pacientes y de L. guyanensis en 26.6%. Se demostró además que pacientes infectados por L.
panamensis tuvieron una mayor tasa de fallo terapéutico con antimoniato de meglumina que con
miltefosine (36.8% versus 8.3%; P = .06).
(9)
Faltan estudios en edad pediátrica que corroboren
esta información.
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Otro estudio colombiano realizado entre 2006 y 2008 incluyó 288 pacientes adultos con
leishmaniasis cutánea divididos en dos grupos: aquellos que recibieron miltefosina (50mg/día tres
veces al día por 28 días) versus aquellos a los que se les administró antimoniato de meglumina (a
dosis de 20mg/kg/día del antimonial puro por 20 días). Se documentó una tasa de curación de
69.8% en pacientes sometidos a tratamiento con miltefosina versus 85.1% en el grupo tratado con
antimoniato de meglumina. En el grupo de pacientes con antimoaniato de meglumina, se
demostró la presencia de L. panamensis en 38.1% y de L. braziliensis en 61.9%. En el grupo
tratado con miltefosina se documentó la presencia de L. panamensis en 37% versus L.
braziliensis en 63%. Se concluyó entonces que la tasa de respuesta al antimoniato meglumina fue
de 71.9% para L. panamensis versus 65.4% para L. braziliensis; y para miltefosina de 60% para
L. panamensis y de 49% para L. braziliensis.
(10)
Las principales preocupaciones de su uso son su potencial teratogénico
(1,10,11)
y su vida media
larga (aproximadamente 150 horas) que puede facilitar el surgimiento de resistencia
(1)
. En
mujeres en edad reproductiva se recomienda evitar un embarazo durante el tratamiento y por lo
menos por dos meses luego de terminado el tratamiento
(1,7)
.
En regiones de Colombia donde L. panamensis es común, se ha reportado una tasa de curación de
hasta 91% comparado con placebo,
(8,15)
similar a la respuesta documentada con antimoniato de
meglumina
(8)
. Un estudio en Bolivia comparó la tasa de respuesta de miltefosine oral por 28 días
versus antimoniato de meglumina a dosis usuales por 20 días en pacientes con leishmaniasis
cutánea causada por L. braziliensis, demostrando una tasa de curación estadísticamente similar en
ambos (36 de 41 evaluados con meltifosina y 15 de 16 evaluados con antimonial); sin embargo el
antimonial curó más rápidamente: al mes de tratamiento el 100% de los pacientes en tratamiento
antimonial habían curado, en comparación con el 70% de los pacientes con miltefosina
(12)
.
En regiones en Guatemala donde L. braziliensis y L. mexicana son comunes, se reporta una tasa
de curación del 53% versus 21% con placebo. Esto es inferior a >90% demostrado con
antimoniato de meglumina en la región
(8,12,15)
.
Se realizó un estudio en Irán en el 2005 en pacientes con leishmania cutánea zoonótica por L.
major para comparar efectividad de tratamiento del antimoniato de meglumina (20mg/kg/día por
14 días) versus miltefosina (2.5mg/kg/día por 28 días). Luego de dos semanas de tratamiento, la
media en disminución del tamaño de las lesiones fue de un 62.5% en los pacientes con
miltefosina versus un 42% en pacientes bajo tratamiento con el antimonial. A los tres meses
luego de finalizado el tratamiento, 92.9% de los pacientes tratados con miltefosina se encontraban
curados, en comparación con 83.3% de aquellos tratados con el antimonial
(4)
.
Existe una gran variabilidad en la susceptibilidad a la miltefosina según especies de Leishmania.
Esto correlaciona con las tasas de respuesta clínica observada. Comparando L. donovani, L.
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aethiopica, L. tropica, L. panamensis, L. mexicana y L. major, pareciera que L. donovani es la
que es más susceptible al medicamento
(7)
. Sin embargo se ha demostrado una tasa de respuesta
variable según región aún en la presencia del “mismo” parásito, por ejemplo, se ha demostrado
que la miltefosina actúa mejor en L. braziliensis en Bolivia que L. braziliensis en Guatemala; es
por esto que se debe valorar el enfoque terapéutico según cada región
(12)
.
La OMS recomienda su uso para leishmaniasis cutánea solo en pacientes con enfermedad por L.
mexicana, L. guyanensis y L. panamensis
(7)
.
Los principales efectos adversos se relacionan con su administración oral afectando el tracto
gastrointestinal y se relacionan directamente con la dosis administrada: vómitos, náuseas, cefalea,
y diarrea
(3,7).
Su administración concomitante con comidas grasas reduce los efectos
gastrointestinales sin afectar la biodisponibilidad del medicamento
(7)
. Se ha demostrado además
que puede causar una leve elevación de transaminasas y niveles de creatinina
(3)
.
Estudios en ratas demostraron además atrofia testicular y disminución de la fertilidad, ambas
alteraciones reversibles
(7)
.
Pentamidina
La pentamidina es una diamidina con actividad anti-parasitaria, ampliamente utilizada en el
tratamiento de tripanosomiasis Americana
(14)
. Su mecanismo de acción antiprotozoario no está
claro. Puede utilizarse en pacientes intolerantes al tratamiento con antimoniales o en aquellos con
falla terapéutica a los mismos
(8)
. Se ha utilizado a dosis de 2-4mg/kg/día aplicado de dos a cuatro
dosis, o a 7mg/kg una dosis
(3)
.
En pacientes con leishmaniasis cutánea por L. braziliensis en Perú se ha reportado una tasa de
curación del 35% en pacientes tratados con pentamidina versus 78% tratados con antimoniato de
meglumina, y se considera la primera línea de tratamiento para pacientes con L. guyanensis en la
Guyana Francesa en quienes se documenta >90% de resistencia a los antimoniales
(8)
. Los
efectos adversos más frecuentemente reportados son: dolor musculoesquelético, anorexia, dolor
abdominal, náuseas, vómitos, cefalea, astenia y fatiga. Dolor leve a moderado en el sitio de
aplicación ocurre en aproximadamente 20%, y se ha documentado además alteración en el
sentido del gusto con sabor amargo o metálico, e hipotensión
(3)
.
Anfotericina B
La anfotericina B es una agente antifúngico que induce la formación de esporas al unirse al
ergosterol de la membrana del hongo; tiene la capacidad además de inducir daño oxidativo.
(16)
Se ha utilizado como segunda línea de tratamiento para leishmaniasis visceral desde 1960s, con
altas tasas de curación (>90-95%) documentadas en casos de leishmaniasis visceral en India
(1)
.
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En Brasil, el deoxycolato de anfotericina B es la primera línea de tratamiento en mujeres
embarazadas y es de segunda línea cuando no hay respuesta al tratamiento con antimoniales o
cuando su uso está contraindicado
(3)
.
Dado su efectos adversos potencialmente peligrosos debe de ser administrado en un ambiente
hospitalario
(1)
. Sus principales inconvenientes son su administración prolongada (0.75mg/kg/día
por 15 días) y sus efectos adversos frecuentes, como aquellos asociados a la infusión (fiebre,
escalofríos), nefrotoxicidad e hipocalemia
(1)
.
Paramomicina
La paramomicina (aminosidina) es un aminoglicósido con actividad leishmanicida que en India
ha demostrado tasas de respuesta de hasta 94.6% en leishmaniasis visceral
(1)
. Puede utilizarse vía
tópica o sistémica con uso intramuscular.
No se recomienda su uso tópico en el Nuevo Mundo excepto en pacientes con L. mexicana, dado
el bajo riesgo de desarrollo de enfermedad mucocutánea
(8)
.
Requiere de inyecciones intramusculares diarias por 21 días, y dado que es un aminoglicósido, es
posible que surja resistencia rápidamente si se utiliza como monoterapia
(1)
.
Sus principales efectos adversos son: aumento de transaminasas, ototoxicidad y dolor en sitio de
inyección
(1)
.
Imidazoles/ Triazoles
Se ha investigado el uso de compuestos azólicos para el tratamiento de leishmaniasis cutáneas.
Estos antifúngicos estudiados incluyen imidazoles como el ketoconazol y triazoles como
fluconazol e itraconazol.
(8)
Un estudio en Guatemala donde participaron 120 pacientes adultos utilizando 600mg/ día de
ketoconazol por 28 días lograron una tasa de curación del 30% en pacientes infectados por L.
braziliensis y de 89% en aquellos infectados por L. mexicana
(8)
.
Un pequeño estudio con 8 pacientes adultos en Belice demostró una tasa de curación del 100%
tras 28 días de 800mg/ día de ketoconazol en pacientes con L. mexicana versus 25% en aquellos
con L. braziliensis
(8)
.
Un estudio realizado en Panamá en 1990 con 40 pacientes adultos afectados por leishmaniasis
cutánea demostró una tasa de respuesta del 76% en L. panamensis tratados con 600mg/día de
Ketoconazol por 28 días versus 68% de los tratados con antimoniales pentavalentes
(8)
.
Estos estudios demuestran la poca efectividad que tiene el ketoconazol para el tratamiento de L.
braziliensis. Esto, aunado a las altas dosis requeridas y su bien conocido potencial hepatotóxico
hace que este medicamento esté en desuso como parte de los regímenes actuales, y no se
recomienda. No hay estudios que demuestren la utilidad de fluconazol o itraconazol en la
leishmaniasis del Nuevo Mundo
(8)
.
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Métodos físicos/ terapia local
Métodos físicos como la crioterapia, aplicación de calor tópico, curetaje, electrodisecación, y
escisión quirúrgica también se han utilizado en casos de leishmaniasis cutánea temprana y con
pocas lesiones. Sin embargo, esto no se recomienda como terapéutica única en el caso de la
leishmaniasis del Nuevo Mundo excepto en casos por L. mexicana donde el riesgo de progresión
a leishmaniasis mucocutánea es casi nulo
(8)
.
CONCLUSIONES
La leishmaniasis es una enfermedad parasitaria endémica de muchas regiones del mundo. Debe
considerarse como una reticuloendoteliosis, siendo el tratamiento de primera línea sistémico;
esto principalmente en el Nuevo Mundo donde las cepas tienen posibilidad de realizar metástasis
mucosas. Se debe considerar la vía de administración intralesional como una opción terapéutica
secundaria o coadyuvante, y no como monoterapia.
Está demostrado y documentado que son distintas las cepas causales de leishmaniasis cutánea y
mucocutánea en el Nuevo Mundo en comparación aquellas con el Viejo Mundo, por lo que no se
pueden extrapolar los estudios del Viejo Mundo a nuestro medio dado que además existen
distintas sensibilidades documentadas a los medicamentos recomendados.
La leishmaniasis del Nuevo Mundo presenta un comportamiento más agresivo, con mayor
tendencia a provocar enfermedad visceral y con mayor resistencia terapéutica, provocando fallo
a terapias convencionales.
Los antimoniales pentavalentes en la actualidad se siguen considerando como el tratamiento de
elección para todas las formas de leishmaniasis, y la vía de administración de primera elección
sigue siendo la vía intramuscular. En Costa Rica se ha utilizado el Glucantime® como
monoterapia, por lo que es con lo que se tiene experiencia y no se recomienda su uso asociado a
otros tratamientos (incluidos alopurinol o ketoconazol) dado que esto no solo no ha demostrado
mayor beneficio, sino que aumenta riesgo de efectos adversos.
La cantidad máxima recomendada de Glucantime® es de una ampolla al día a nivel pediátrico.
No se recomienda realizar un tratamiento escalonado, fraccionado, ni subterapeútico porque se
ha demostrado que induce a falla terapéutica por inducción de resistencia y tolerancia con
posterior difícil manejo.
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Se ha demostrado una respuesta adecuada con el uso del Glucantime® intramuscular, y hasta el
momento no se ha logrado demostrar un beneficio superior al utilizarlo vía intravenosa (ni
existen amplios estudios que lo utilicen). Excepción a esto son casos donde la vía intramuscular
no se recomienda: anticoagulados, hemofílicos, lipodistrofias, entre otros.
Con respecto a los tratamientos alternativos o complementarios, se ha demostrado que L.
donovani y L. braziliensis parecen ser 3-5 veces más sensibles al Pentostam que L. major, L.
tropica y L. mexicana. Por lo tanto, en Panamá país vecino, se usa más; sin embargo, dado que
en nuestro medio no se encuentra disponible, faltan estudios que lo validen.
La crioterapia (u otro método físico) se puede considerar como terapéutica de segunda elección
en casos de mujeres embarazadas, o en casos de fallo terapéutico posterior a tratamiento
sistémico.
No hay evidencia suficiente para poder recomendar el miltefosine en edad pediátrica. Hasta el
momento, un estudio parece indicar que niños menores de 7 años son los que responden mejor al
tratamiento con dicho medicamento, sin embargo, faltan estudios que lo validen.
En adultos se ha demostrado un mayor riesgo de efectos adversos al uso de miltefosina,
principalmente respecto a teratogenicidad y fertilidad por lo que se debe utilizar con cautela.
Bibliografía
1. Haldar, A.; Sen, P., Roy, S. Use of Antimony in the Treatment of Leishmaniasis: Current
Status and Future Directions. Molecular Biology International, 2011. Doi:10.4061/2011/571242
2. Jaramillo-Antillón, O.; Espinoza-Aguerre, A.; Lobo-Philp, R. Estado actual de la
leishmaniasis en Costa Rica. Acta Médica Costarricense; 51(3):2009.
3. Oliviera, L.; Schubach, A.; Martins, M.; et al. Systematic review of the adverse effects of
cutaneous leishmaniasis treatment in the New World. Acta Tropica 118(2011): 87-96.
4. Mohebali, M.; Fotouhi, A.; Hooshmand, B.; et al. Comparison of miltefosine and meglumine
antimoniate for the treatment of zoonotic cutaneous leishmaniasis by a randomized clinical trial
in Iran. Acta Tropica 103(2007): 33-40.
5. Layegh, P.; Rahsepar, S.; Ali, A. Systemic Meglumine Antimoniate in Acute Cutaneous
Leishmaniasis: Children versus Adults. Am J Trop Med Hyg, 84(4), 2011: 539-542.
Vol. 35 (1) Marzo 2018 ISSN 1409-0015 Medicina Legal de Costa Rica Edición Virtual
2018 Asociación Costarricense de Medicina Legal y Disciplinas Afines
6. Munir, A.; Janjua, S.; Hussain, I. Clinical Efficacy of Intramuscular Meglumine Antimoniate
Alone and in Combination with Intralesional Meglumine Antimoniate in the Treatment of Old
World Cutaneous Leishmanisis. Acta Dermatovenerol Croat 2008; 16(2):60-64.
7. Dorlo, T.; Balasegaram, M.; Beijen, J.; et al. Miltefosine: a review of its pharmacology and
therapeutic efficacy in the treatment of leishmaniasis. J Antimicrob Chemaother.
doi:10.1093/jac/dks275
8. Mitropoulos, P.; Konidas, P.; Durkin.Konidas, M. New World cutaneous leishmaniasis:
Updated review of current and future diagnosis and treatment. J Am Acad Dermatol
2010;63:309-22.
9. Rubiano, P.; Miranda, M.; Muvdi, S.; et al. Noninferiority of Miltefosine versus Meglumine
Antimoniate for Cutaneous Leishmaniasis in Children. JID 2012:205.
10. Vélez, I.; López, L.; Sánchez, X.; et al. Efficacy of Miltefosine for the Treatment of American
Cutaneous Leishmaniasis. Am J Trop Med Hyg 83(2), 2010: 351-356.
11. Tiuman, T.; Santos, A.; Ueda-Nakamura, T.; et al. Recent advances in leishmaniasis
treatment. International Journal of Infectious Diseases 15 (2011):e525-e532.
12. Soto, J.; Rea, J.; Balderrama, M.; et al. Efficacy of miltefosine for Bolivian cutaneous
leishmaniasis. Am J Trop Med Hyg 2008;78:210-1.
13. Prospecto de Glucantime®, Sanofi- Aventis. Junio 2012
14. Nunes, E.; De Oliveira, J.; Talgari, C.; et al. Efficacy and safety of a single dose pentamidine
(7mg/kg) fos patients with cutaneous leishmaniasis caused by L. guyanensis: a pilot study. An
Bras Dermatol. 2015;90(6):807-13.
15. Soto, J.; Arana, B.A.; Toledo, J.; et al. Miltefosine for New World Cutaneous Leishmaniasis.
Clinical Infectious Diseases 2004;38:1266-72.
16. Mesa-Arango, A.; Scorzonii, L; Zaragoza, O. It only takes one to do many Jobs:
AMphotericin B as antifungal and immunomodulatory drug. Front Microbiol 2012;3(286):1-10.
17. Markle, W.; Makhoul, K. Cutaneous Leishmaniasis: Recognition and Treatment. Am Fam
Physician 2004;69:455-60.
Vol. 35 (1) Marzo 2018 ISSN 1409-0015 Medicina Legal de Costa Rica Edición Virtual
2018 Asociación Costarricense de Medicina Legal y Disciplinas Afines
18. Blanco, V.; Cossio, A.; Martinez, J.; Gore, N. Clinical and Epidemiologic Profile of
Cutaneous Leishmaniasis in Colombian Children: Considerations for Local Treatment. Am J
Trop Med Hyg 2013;89(2):359-364.
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