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Vol. 35 (1) Marzo 2018 ISSN 1409-0015 Medicina Legal de Costa Rica Edición Virtual
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2018! Asociación!Costarricense!de!Medicina!Legal!y!Disciplinas!Afines!!
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Embolismo de líquido amniótico
Amniotic fluid embolism
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Dr. Rodrigo Durón González
1
,Dra. Pamela Bolaños Morera
2
,Dra. Laura Munkel Ramírez
3
1. Médico General, Universidad de Ciencias Médicas, Costa Rica.
2. Médica General, Universidad de Costa Rica, Costa Rica
3. Médico General, Universidad de Ciencias Médicas, Costa Rica.
Autor para correspondencia: Dra. Pamela Bolaños Morera – pamelabolanios@gmail.com!
Recibido: 29-I-2018 Aceptado: 01-III-2018
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Resumen
!
El embolismo de líquido amniótico es una complicación seria y potencialmente mortal del
embarazo, la cual es considerada imprevenible e impredecible. La mayoría de los casos ocurren
durante la labor de parto, sin embargo hasta un tercio ocurren en el postparto inmediato. Su
presentación es abrupta y se cree se debe a una respuesta anormal ante el paso de tejido fetal a la
circulación materna, a través del sitio de inserción de la placenta. Ante la ausencia de criterios
diagnósticos establecidos o pruebas de laboratorio específicas, los signos y síntomas clásicos
como hipoxia, hipotensión y coagulopatía, en ausencia de otra explicación, conforman el
diagnóstico clínico. Estos deben ser rápidamente identificados y tratados por parte de un equipo
multidisciplinario, con el fin de reducir la morbilidad y mortalidad materna.
Palabras clave
!
Embolismo de líquido amniótico, síndrome anafilactoide del embarazo, paro cardíaco materno,
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, coagulación intravascular diseminada, morbilidad
materna, mortalidad materna, paro cardiorrespiratorio, hemorragia postparto.
Abstract
!
Amniotic fluid embolism is a serious and life-threatening complication of pregnancy, it is
considered unpreventable and unpredictable, most cases occur during labor, however up to a third
occur in immediate postpartum, its presentation is abrupt and is believed to be due to an
abnormal response to the passage of fetal tissue to maternal circulation through the insertion site
of the placenta. Due to the lack of established diagnostic criteria or specific laboratory tests,
classic signs and symptoms such as hypoxia, hypotension and coagulopathy, in the absence of
another explanation, make up the clinical diagnosis, these must be quickly identified and treated
by a multidisciplinary team, in order to reduce maternal morbidity and mortality.
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Key words
Amniotic fluid embolism, anaphylactoid syndrome of pregnancy, maternal cardiac arrest,
systemic inflammatory response syndrome, disseminated intravascular coagulation, maternal
morbidity, maternal mortality, cardiorespiratory arrest, postpartum hemorrhage.
Abreviaturas
Embolismo de líquido amniótico (AFE), coagulación intravascular diseminada (CID), síndrome
de distress respiratorio agudo (SDRA), presión positiva al final de la expiración (PEEP), plasma
fresco congelado (PFC),inhibidores de C1 esterasa (C1INH).
!
Introducción!
El embolismo de líquido amniótico (AFE) por sus siglas en inglés o el “síndrome anafilactoide
del embarazo”, es una de las complicaciones más catastróficas del embarazo. El paso del líquido
amniótico a la circulación materna fue documentado por primera vez por Meyer en 1926, en un
revista médica brasileña, después del fallecimiento de una mujer con una muerte fetal intrauterina
y sepsis. Después del nacimiento del feto, la mujer sufrió un paro cardíaco repentino. El síndrome
como tal fue descrito por primera vez por Steiner y Lushbaugh en 1941.
1,2,3
!
En su forma clásica y más letal, el AFE consiste en la tríada de hipoxia resultante de una lesión
pulmonar aguda con vasoespasmo pulmonar transitorio, hipotensión o paro cardíaco, y una
coagulopatía de consumo. Todas ocurren durante el parto o terminación del embarazo o poco
después del parto, y en ausencia de explicaciones alternativas razonables. Sin embargo varios
autores han informado sobre la existencia del síndrome de AFE parcial en el cual una o más de
estas características está ausente.
4
!
AFE también se ha descrito después de un trauma, laceración cervical, aborto, amniocentesis y
extracción manual de la placenta.
2
!
Incidencia!
Aunque es raro en un sentido absoluto, la mayoría de las cifras contemporáneas de muertes
maternas en países desarrollados informan del embolismo de líquido amniótico como una de las
principales causas de mortalidad en la población embarazada.
5
!
La incidencia de AFE, incluidos los casos mortales y no mortales, oscila entre 1 en 12.953 partos
en los Estados Unidos a 1 en 50,000 en el Reino Unido. Las tasas reales de incidencia y
mortalidad de AFE son imprecisas debido a varios factores:!
1. La definición clínica de AFE varía a través de los reportes.!
2. Los signos y síntomas de AFE se superponen con otras complicaciones obstétricas más
comunes, como el shock hemorrágico causado por la hemorragia posparto.!
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3. Muchos de los estudios basados en la población se basan en los diagnósticos de alta
hospitalaria y no se cercioran de la historia clínica en los records médicos.!
4. No hay una prueba estándar de oro para el diagnóstico de AFE.!
5. El diagnóstico de AFE a menudo es un diagnóstico de exclusión.
6
!
Factores de riesgo!
Los factores de riesgo reportados para AFE incluyen situaciones en las que el intercambio de
fluidos entre el compartimiento materno y el fetal es más probable, como parto operativo (cesárea
o vaginal), placenta previa, placenta accreta y despredimiento prematuro de placenta.
7
!
Otros factores de riesgo presuntivos incluyen laceraciones cervicales, ruptura uterina, eclampsia,
polihidramnios y múltiples gestaciones. Los factores de riesgo socio demográficos como la edad
materna avanzada y la raza/etnia también se informan en algunos estudios. Dada la naturaleza
imprevenible e imprevisible de AFE, no existen factores de riesgo suficientemente establecidos
para justificar cualquier alteración en la atención obstétrica estándar.
7
!
Se han descrito casos de AFE relacionado a amniocentesis, sin embargo debido a la ausencia de
casos recientes, probablemente debido a mejores técnicas. Actualmente se considera una
complicación muy rara de la amniocentesis durante el segundo-tercer trimestre.
8
!
Patogénesis!
Hace dos décadas, se consideraba que el AFE era el
resultado de la infusión de líquido amniótico y otros
restos celulares en la circulación materna a
consecuencia de contracciones uterinas enérgicas, lo
que resultaba en la obstrucción física de la
circulación pulmonar y el colapso cardiovascular.
Hoy, cada componente de esta teoría ha sido
completamente desacreditado, en base a datos
sólidos y a una mejor comprensión de la fisiología
materna/fetal.
4
!
La inyección intravascular de líquido amniótico
humano contaminado con meconio puede inducir
AFE en conejos y perros; sin embargo, la
introducción de un gran volumen de líquido
amniótico autólogo en la circulación de monos
parece ser benigno. Además, el paso de material
fetal a la circulación materna ocurre regularmente
sin causar ningún daño a la madre o al feto.
2
AFE parece ser un ejemplo de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica asociado con la
liberación inapropiada de mediadores inflamatorios endógenos. Esta observación básica está
Imagen'1:'Mecanismo'propuesto'para'el'embolismo'de'líquido'
amniótico.'SIRS:'Síndrome'de'respuesta'inflamatoria'sistémica.'
Modificada'de'Clark,'S.'(2014)''
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sugerida por la similitud de los signos clínicos y síntomas observados en el síndrome AFE clásico
con los observados en condiciones en las que los mediadores específicos han sido mejor
definidos, como el shock séptico o anafiláctico. El desencadenante exacto de esta reacción en
mujeres con AFE no ha sido entendido por completo, pero se cree que involucra una respuesta
inmune infrecuente y anormal de parte de la madre en respuesta a la exposición a antígenos
fetales que se da virtualmente en todas las mujeres durante la labor de parto. (Imagen 1)
4
!
Esta suposición se basa en el conocimiento de las complejas barreras de interacción inmunológica
materno-fetal durante la mayor parte del embarazo y la frecuente aparición de AFE durante el
trabajo de parto activo, la terminación del embarazo o la cesárea, momentos durante los cuales se
sabe que esta barrera es violentada.
4
!
La gravedad de la reacción puede depender de cómo responda el cuerpo al material extraño. El
material contiene varias sustancias (bradiquininas, histaminas, citocinas y procoagulantes) que
causan una respuesta inmune al activar las células endoteliales, lo que conduce a una reacción
inflamatoria. La producción de anticuerpos, señales químicas y enzimas específicas también se
cree que contribuyen a los cambios hemodinámicos en el cuerpo ante la entrada del material
extraño.
3
!
Informes de casos en los que la ecocardiografía transesofágica estaba disponible rápidamente, así
como en modelos animales cuidadosamente construidos, indican la presencia de un período
transitorio inicial de hipertensión pulmonar y sistémica. Seguido de esto la depresión profunda de
la función del ventrículo izquierdo y la normalización de las presiones arteriales pulmonares
parecen ser las alteraciones hemodinámicas dominantes en la embolia de líquido amniótico en
mujeres que sobreviven lo suficiente para instituir el monitoreo hemodinámico central.
5
!
Las manifestaciones pulmonares de la hipoxia parecen originarse en un período inicial de shunt
marcado, a menudo seguido (en supervivientes) por patrones de lesión pulmonar consistentes con
el síndrome de distress respiratorio agudo. Es importante destacar que las manifestaciones
cardíacas y pulmonares de esta condición no se pueden ver como distintas la una de la otra, ya
que la disfunción en cualquiera de los dos sistemas generalmente afectará al otro.
5
!
La coagulopatía es el tercer pilar de la tríada clásica de signos y síntomas que comprenden el
síndrome AFE. Las pacientes cuyas manifestaciones iniciales no incluyen paro cardíaco fatal a
menudo presentan coagulopatía posteriormente. En algunas pacientes se reportó coagulación
intravascular diseminada aguda y grave sin evidencia clínica de disfunción cardiopulmonar o
antecedente de hemorragia.
6
!
La naturaleza de la coagulación intravascular diseminada en el AFE no es comprendida del todo.
Se ha descubierto que el líquido amniótico induce tanto la agregación plaquetaria, como la
liberación de factor III plaquetario, así como la activación del factor X y los factores del
complemento in vitro. El líquido amniótico es también fuente de factor tisular, el cual inicia la
cascada de la coagulación. Sin embargo, los investigadores encontraron altos niveles de
inhibidores de la vía de activación del factor tisular durante la última etapa del embarazo, lo cual
inhibiría la acción procoagulante y en realidad podría contribuir a la baja incidencia del cuadro.
Se sospecha que la coagulopatía que ocurre en el AFE y la observada ante el desprendimiento
prematuro de placenta, comparten un mecanismo fisiopatológico similar. Ambas condiciones
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presuntamente liberan material tromboblástico de origen fetal/placentario en la circulación
materna. Sin embargo, esta conexión no se ha comprobado.
5,6
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Cuando se considera el espectro de manifestaciones clínicas y de laboratorio del síndrome clásico
de embolia de líquido amniótico, las similitudes entre este y las afecciones como el shock
anafiláctico o el shock mediado por endotoxinas son sorprendentes. Todos parecen implicar una
respuesta anómala del huésped a la exposición a diversos antígenos extraños con la posterior
liberación de mediadores endógenos, que impulsan la fisiopatología del síndrome clínico
específico.
5,6
!
Ante el hecho de que la fisiopatología conocida del AFE no implica ni líquido amniótico per se ni
un fenómeno embólico, el término “Síndrome anafilactoide del embarazo” se ha propuesto como
un término descriptivo más fisiológico para esta condición; embolismo de líquido amniótico sin
embargo, sigue siendo comúnmente usado.
4
!
Presentación clínica!
!
Como con cualquier condición resultante
de una interacción compleja entre
antígenos extraños y una gran cantidad de
mediadores inflamatorios endógenos. Las
manifestaciones clínicas del AFE no son
uniformes, y existen variaciones dentro de
la tríada general de hipotensión, hipoxia y
coagulopatía. El AFE generalmente ocurre
intraparto o en el posparto inmediato. Los
síntomas a menudo son repentinos y
variables.
6,1
!
Los signos y síntomas del AFE a menudo
se dividen en dos fases, y algunos
pacientes manifiestan síntomas
precursores. Los síntomas precursores de
AFE consisten en agitación,
entumecimiento, sensación de frío,
aturdimiento, dolor en el pecho, pánico,
angustia, náuseas, vómitos y sensación de
muerte inminente. Estos síntomas
prodrómicos generalmente conducen al colapso, o fase inicial del AFE dentro de las siguientes
dos horas. Al inicio del cuadro se presentan signos y síntomas clínicos que incluyen: hipotensión
abrupta y severa, arritmias, paro cardíaco, insuficiencia respiratoria, cambios en el estado
neurológico y hemorragia atónica. La segunda fase involucra la insuficiencia ventricular
izquierda, la coagulopatía que conduce a CID, el edema pulmonar consecuente y la hipovolemia
sintomática. Estos signos y síntomas así como su frecuencia se resumen en la tabla 1.
3
!
Los síntomas del AFE indican una emergencia aguda, pero a veces pueden confundirse con otras
complicaciones relacionadas al embarazo. Seis estudios de casos también citaron la CID o
Tabla'1:'Signos'y'síntomas'del'embolismo'de'líquido'amniótico.'
Modificado'de'Sundin ,'C'(2016).'
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coagulopatía como el único síntoma clínico después del parto, aunque este es un hallazgo
atípico.
3
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Si el feto está en el útero al inicio del síndrome de AFE, las manifestaciones de la hipoxia en el
ritmo cardíaco fetal son casi universales. Estas pueden incluir desaceleraciones tardías o, más
comúnmente, desaceleraciones súbitas prolongadas. Al igual que con cualquier forma de agresión
hemodinámica masiva, la madre inicialmente desviará sangre oxigenada de los lechos periféricos
y esplacnicos a su propia circulación central para mantener la perfusión del cerebral y cardiaca,
desafortunadamente a expensas del flujo sanguíneo uterino. Por lo tanto, las anormalidades del
ritmo cardíaco fetal resultantes de dicha hipoperfusión no infrecuentemente acompañan o incluso
preceden el reconocimiento de los signos y síntomas maternos de la embolia de líquido
amniótico.
5
!
Diagnóstico!
El diagnóstico del AFE se basa principalmente en
observaciones clínicas que como descritas en la discusión
de signos y síntomas, son usualmente inconfundibles.
AFE debe considerarse en el diagnóstico diferencial de
cualquier embarazo en el que la mujer sufra un colapso
cardiovascular súbito o paro cardíaco, dificultad
respiratoria severa o hipoxia, con un inicio durante el
parto o inmediatamente después de este. Si dichos
eventos son seguidos por una coagulopatía que no puede
ser de otra manera explicada, AFE es el diagnóstico más
probable. Sin embargo, está claro que existen muchos
casos de AFE “incompletos” en los cuales uno o más
componentes de esta tríada pueden ser mínimos o estar
ausentes. En tales casos, el diagnóstico es más difícil y
debe incluir la exclusión cuidadosa de diagnósticos
alternativos plausibles. Los diagnósticos diferenciales de
AFE incluyen etiologías obstétricas, no obstétricas y
anestésicas (Tabla 2).
5,8,1
!
Aunque la detección de células escamosas fetales en la
circulación pulmonar materna era considerado
diagnóstico de AFE (Imagen 2), estudios más recientes
mostraron los mismos hallazgos en varias enfermedades
críticas, incluida la preclamsia complicada, enfermedad
cardíaca y choque séptico usando cateterización de la
arteria pulmonar.!
En base a estos estudios, la detección de células escamosas en el lecho arterial pulmonar
en pacientes embarazadas no es útil para diagnóstico de AFE. Dichos estudios en general no se
consideran útiles ni para el diagnóstico ni para la exclusión de esta afección.
6
!
Tabla'2:'Diagnóstico'diferencial'de'
Embolismo'de'líquido'amniótico.'Modificado'
de'Gist,'R.'(2009)'
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Actualmente, no existen criterios diagnósticos de laboratorio definitivos. Rath et al. investigaron
varios marcadores diagnósticos de AFE previamente estudiados que incluyen: coproporfirina de
zinc, antígeno sialyl-Tn, triptasa, componentes C3 y C4 del sistema de complemento y la
detección de proteína de unión al factor de crecimiento similar a la insulina; sin embargo,
ninguno demostró ser consistente en el diagnóstico. No hay recomendación específica de criterios
de diagnósticos; por lo tanto, el diagnóstico se basa en la presentación de manifestaciones clínicas
y exclusión de otros diagnósticos potenciales.
3
!
Manejo
!
El reconocimiento temprano del AFE es fundamental para un desenlace favorable. El manejo
consiste principalmente en reanimación y debe ser dirigido hacia el control de la vía aérea,
mantenimiento de los signos vitales y corrección de la coagulopatía. Después del paro cardíaco
inicial, la reanimación no requiere un diagnóstico específico de AFE. Los algoritmos de Soporte
Vital Básico y Soporte Cardiovascular Avanzado deben ser aplicados. La participación de un
equipo multidisciplinario conformado por anestesia, terapia respiratoria, medicina materno/fetal y
los departamentos de cuidados críticos debe ser considerada.
1,6
!
Monitoreo
Los monitores estándar (EKG, oximetría de pulso y presión arterial no invasiva) deben colocarse
inmediatamente después de la aparición de signos clínicos de AFE. Se debe obtener un acceso
intravenoso de grueso calibre por encima del diafragma; se debe considerar la guía interósea o
ecográfica para el acceso vascular difícil. Una línea arterial debe colocarse en mujeres
hemodinámicamente inestables. Una vía central y un catéter de la arteria pulmonar pueden
proporcionar información del estado hemodinámico y facilitar la administración de
medicamentos, pero su colocación no debe retrasar el tratamiento. La ecocardiografía
transtorácica o transesofágica pueden permitir la evaluación inmediata de la función ventricular
derecha e izquierda y ayudar a guiar la resucitación.
2
!
Imagen'2:'Pequeña'arteria'pulmonar'en'la'que'se'aprecia'
su'lumen'bloqueado'por'embolismo'escamoso'(escamas'
epiteleales'y'vermix'caseoso).'Tomado'de'West,'M.'(2015)
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Estudios de laboratorio
Los estudios iniciales de laboratorio generalmente incluyen un conteo sanguíneo completo con
plaquetas; tipo y concordancia cruzada, gases arteriales, electrolítos, y estudios de coagulación,
incluido el tiempo de protrombina, el tiempo parcial de tromboplastina, los productos de
degradación de fibrina, dímero D y niveles de antitrombina lll. Las pruebas de laboratorio deben
repetirse con frecuencia en la fase inicial de presentación del AFE ya que la coagulopatía puede
desarrollarse en las primeras horas.
2,10
Soporte respiratorio y cardiovascular
Las intervenciones clave en el contexto del paro cardíaco materno incluyen el desplazamiento
manual del útero hacia la izquierda (si el útero es palpado a nivel o encima del ombligo) y la
cesárea perimortem (se considera si el regreso a la circulación espontánea no se ha logrado dentro
de aproximadamente 4 minutos de esfuerzos de resucitación). Estas intervenciones deben
implementarse para ayudar a aliviar la compresión aorto-cava y optimizar la resucitación
cardiopulmonar.
2
!
Se debe aplicar oxígeno al 100% (mascarilla facial o bolsa mascarilla) para tratar la hipoxia y
prevenir los daños consecuentes. La meta debe ser mantener la saturación de oxígeno en 90% o
superior. La intubación y el soporte avanzado de la vía aérea a menudo se requieren. Como suele
haber SDRA y edema pulmonar, estrategias de ventilación de volumen corriente bajo, frecuencia
respiratoria alta y PEEP alto puede ser beneficiosas. La vasoconstricción pulmonar severa inicial
y el desequilibrio en la ventilación/perfusión han sido tratados exitosamente con óxido nítrico
inhalado y prostaciclina en aerosol en informes de casos publicados.
2
!
El tratamiento de la inestabilidad hemodinámica materna y la hipotensión debe ser guiado a la
reanimación con volumen, vasopresores y soporte inotrópico para optimizar la precarga, la
contractilidad y la poscarga, según corresponda. La elección del fármaco vasopresor depende del
escenario clínico. La fenilefrina, un agonista alfa 1 puro, a menudo es una excelente opción en el
tratamiento temprano del AFE porque en ese momento la vasodilatación sistémica es la
anormalidad circulatoria predominante. Más adelante en el curso del proceso, el soporte
inotrópico es comúnmente necesario, y las drogas, como norepinefrina, epinefrina y dopamina,
deben considerarse. La reanimación con líquidos debe realizarse sabiendo que los pacientes a
menudo desarrollaran edema pulmonar significativo y sobrecarga de líquidos. Los objetivos
hemodinámicos en el período de resucitación inicial son similares a los de otros estados de shock,
incluidos una presión sistólica 90 mmHg, PaO2 de más de 60 mmHg y flujo urinario de más de
0,5 ml/kg/h.
2,1
!
Tratamiento de la coagulopatía
La pérdida de sangre secundaria a AFE puede ser persistente y severa, generalmente se presenta
como una hemorragia uterina incontrolable. El protocolo de transfusión masiva, si está
disponible, debe iniciarse en el contexto de una hemorragia no controlada para garantizar la
administración oportuna de glóbulos rojos y productos sanguíneos. La prevención y el
tratamiento de la coagulopatía requieren administración temprana y continua de plasma fresco
congelado (PFC), plaquetas y crioprecipitados. La administración de productos sanguíneos y
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drogas en el marco de una hemorragia masiva debe ser inicialmente empírica, y luego guiada por
análisis frecuentes del perfil de coagulación y optimizada por pruebas viscoelásticas realizadas
junto al paciente.
2
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Aunque existen varios informes que describen el uso de factor VIIa recombinante en el
embolismo de líquido amniótico, el factor VIIa recombinante puede combinarse con el factor
tisular circulante y aumentar la formación de coágulos intravasculares; una revisión reciente
sugiere que dichos pacientes tienen resultados significativamente peores que las cohortes que
solo recibieron reemplazo de componentes. A pesar de que tales pacientes no fueron asignadas al
azar, y aquellas que recibieron factor VIIa recombinante pueden haber estado más enfermas que
aquellas que recibieron terapia de componentes convencionales, los datos disponibles sugieren
que el factor VIIa recombinante probablemente debería ser reservado para las mujeres con
coagulopatía grave que continúan sangrando a pesar de la terapia adecuada con componentes.
5
!
La atonía uterina en el contexto del AFE debe tratarse con intervenciones farmacológicas
estándar que incluyen oxitocina, prostaglandinas, metilergonovina y misoprostol, e
intervenciones quirúrgicas que incluyen el taponamiento con balón Bakri, ligadura/embolización
de arterias uterinas, sutura B-Lynch o histerectomía según sea necesario.
2
!
Nuevas estrategias de tratamiento
En pacientes con colapso cardiopulmonar secundario a AFE que es refractario al soporte vital
avanzado, medicamentos, e intervenciones, el apoyo hemodinámico invasivo puede ser
beneficioso. La oxigenación con membrana extracorporea, derivación cardiopulmonar, bomba de
balón intraaórtica, tromboembolectomía de la arteria pulmonar, la hemofiltración y las
transfusiones de intercambio de plasma se han descrito en varios informes de casos, y aunque son
métodos no probados y experimentales, pueden considerarse cuando están disponibles
institucionalmente en pacientes que no responden a las intervenciones iniciales de resucitación.
La utilidad del intercambio de plasma puede estar relacionada con la eliminación de mediadores
químicos y citocinas responsables de la respuesta anafilactoide. El tratamiento con altas dosis de
corticosteroides para la presunta respuesta anafilactoide mediada por inflamación también se ha
propuesto.
2
!
Otro tratamiento nuevo descrito es el uso de inhibidores de C1 esterasa (C1INH) sintéticos.
C1INH, que es principalmente sintetizada en hepatocitos y células endoteliales y pertenece a la
familia de las serpinas, es un importante inhibidor no solo de C1 esterasa, pero también de FXIIa
y calicreína. Se sabe que su deficiencia es una causa específica de angioedema hereditario.
C1INH es capaz no solo de inhibir el sistema del complemento, sino también de modular los
sistemas Coagulo-fibrinolítico y Calicreína-Cinina, por lo que se formuló la hipótesis de que
C1INH fuese clave en la fisiopatología de AFE.
11
!
Se descubrió que C1INH estaba disminuido en pacientes con AFE, y se encontró que muchos
pacientes fallecidos tenían niveles de C1INH muy por debajo de 25%. Una disminución en
C1INH estuvo involucrada en el desarrollo de varias condiciones patológicas asociadas con AFE,
incluyendo atonía uterina (edema uterino), CID y la reacción anafilactoide. Aunque se sabe que
la terapia de transfusión temprana de PFC es eficaz para tratar AFE, C1INH contenidos en el PFC
parecen contribuir a la mejoría de la condición patológica.
11
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Pronóstico!
El pronóstico del AFE ha mejorado con un diagnóstico temprano y un tratamiento rápido y
agresivo mediante un equipo multidisciplinario. Aunque las tasas de mortalidad para AFE han
disminuido, todavía hay una morbilidad significativa entre las sobrevivientes. En el registro
nacional de Clark et al, entre los sobrevivientes se informó un deterioro neurológico permanente
en 61% de las mujeres y 50% de los niños. En el registro del Reino Unido, de las 31 mujeres que
sobrevivieron, el 6% persistió con deterioro neurológico, mientras que de los 33 bebés que
sobrevivieron, el 18% desarrolló encefalopatía hipóxica isquémica y 6% desarrollaron parálisis
cerebral.
10
!
Las estimaciones de mortalidad materna varían mucho y parecen depender en gran medida de los
criterios necesarios para la inclusión de casos como verdadero AFE. Series restringidas a
pacientes en quienes todos los signos y síntomas clásicos de AFE están presentes sugieren tasas
de mortalidad superiores al 60%. En los casos complicados por paro cardíaco, la tasa de
supervivencia es aún peor, con la mayoría de las series informando que menos del 25% de los
adultos que sufren un paro cardíaco intrahospitalario de cualquier etiología son dados de alta
vivos. La mejor evidencia disponible de la tasa de mortalidad de AFE proviene de una agregación
de nueve estudios poblacionales publicados desde 1999; con más de 17 millones de nacimientos
en ocho países y 751 casos de AFE, la tasa de mortalidad general fue del 20,3%.
12,6
!
Aunque está claro que el manejo de la atención crítica por parte de expertos mejorará la
probabilidad de supervivencia en algunas mujeres, el pronóstico en última instancia parece estar
más estrechamente relacionado con la gravedad de la enfermedad y la aparición de paro cardiaco
concomitante que con cualquier modalidad de tratamiento específico.
6
!
Recurrencia!
La tasa de recurrencia de AFE es difícil de determinar debido a la rareza de la condición y a su
alta tasa de mortalidad. En la literatura se informa de un total de 9 casos de embarazo exitoso
después de AFE, en los que en ninguno hubo recurrencia. Por lo tanto, aunque la información
disponible es limitada, la evidencia actual sugiere que AFE no es un padecimiento recurrente.
10,2
!
Conclusiones
La embolia de líquido amniótico es una complicación rara pero frecuentemente letal del
embarazo. !
La mortalidad materna y perinatal se ha reducido de forma importante en las últimas décadas
gracias a la sistematización y mejoría en los cuidados críticos. !
En años recientes han habido importantes avances en cuanto a la comprensión de la fisiopatología
involucrada en la enfermedad, por lo que diversos autores proponen el uso del término “síndrome
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anafilactoide del embarazo” en lugar de “embolismo de líquido amniótico” ya que este término,
desde el punto de vista fisiopatológico, da una mejor descripción del cuadro. !
Es necesario implementar criterios diagnósticos uniformes para su uso en publicaciones e
investigación, ya que esto podría mejorar el entendimiento del cuadro y su estudio. !
El diagnóstico continúa siendo clínico y es a menudo de exclusión, actualmente no hay ninguna
prueba específica de diagnóstico disponible. !
El tratamiento es meramente de soporte e incluye medidas de soporte ventilatorio y
hemodinámico, así como el nacimiento del feto si está indicado; el establecimiento rápido de
estas medidas, guiado por un alto índice de sospecha, es esencial para la obtención de resultados
favorables. !
La recurrencia real del cuadro es difícil de determinar, sin embargo el riesgo parece ser muy bajo.!
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