© 2017. Asociación Costarricense de Medicina Legal y Disciplinas Afines
Medicina Legal de Costa Rica - Edición VirtualVol. 34 (2), Setiembre 2017. ISSN 1409-0015
REVISIÓN
ASPECTOS RELEVANTES DESDE EL PUNTO DE VISTA MÉDICO LEGAL EN
LAS VALORACIONES POR LUMBALGIA
Florybeth Hernández Arguedas*
*
RESUMEN
El presente artículo ahonda en un repaso en cuanto a aspectos que el médico forense debe siempre tener en cuenta a la
hora de analizar casos de pacientes con lumbalgia, ya que esto será la base para poder establecer la relación de causalidad
en determinado hecho.
PALABRAS CLAVES: Lumbalgia, mecanismo de trauma, vértebras, ligamentos, disco intervertebral, cauda equina.
ABSTRACT
This article delves into a review of aspects that the forensic doctor should always take into account when analyzing
cases of patients with low back pain, since this will be the basis for establishing the causal relationship in a given
event.
KEYWORDS: Lumbago, trauma mechanism, vertebrae, ligaments, intervertebral disc, cauda equina.
*Residente de tercer año de la Especialidad de Medicina Legal. Departamento de Medicina Legal. Poder Judicial, Costa Rica.
Correo Electrónico: fhernandezar@poder-judicial.go.cr
Recibido para publicación: 06/07/2017 Aceptado: 08/08/2017
Introducción
De acuerdo con Pérez D., et al. 2011; la lumbalgia es el síndrome denido por la presencia de dolor en la región vertebral
o paravertebral lumbar, generalmente acompañado de espasmo, que compromete estructuras osteomusculares y
ligamentarias del raquis y sus causas son múltiples.
En las valoraciones tanto de la Sección Clínica Médico Forense, como de la Sección de Medicina del Trabajo, así como
en las diferentes Unidades Médico Legales, diariamente dicha condición constituye una de los principales motivos de
valoración debido a lesiones en la columna a consecuencia de accidentes de tránsito o laborales principalmente.
Este artículo se basará en aspectos importantes a tomar en cuenta a la hora de analizar casos de pacientes que
presenten esta patología.
Anatomía de las Vértebras Lumbares
Según Valcárcel A., 2012; las vértebras lumbares son cinco y se caracterizan por ser las más voluminosas, se
componen del cuerpo, arco vertebral y apósis:
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El cuerpo es cilíndrico y un poco más alto en su parte anterior; su diámetro
transverso es mayor que el anteroposterior.
El Arco vertebral: los pedículos son cortos y se dirigen hacia atrás, presentan
escotaduras en su borde superior e inferior.
La distancia interpeduncular va aumentando de L1 a L5 y no debe ser menor
de 15mm.
Las apósis transversas son más voluminosas que las de las regiones cervical
y torácica.
Las apósis transversas presentan en su base un tubérculo accesorio.
Fuente: Netter F. Atlas of Human Anatomy - 3E
Las apósis espinosas son cuadrangulares e incrementan su tamaño a medida que se desciende en la columna.
Las apósis superiores presentan carillas articulares ligeramente cóncavas, que miran atrás y medialmente, estas
apósis presentan en su borde una formación redondeada, el tubérculo mamilar. Las apósis inferiores presentan
carillas convexas que miran hacia adelante y lateralmente
Agujero vertebral: es triangular y de mayor tamaño que en la región torácica. De igual manera, de acuerdo a San
Félix M., et al, 2009; se encuentra un complejo músculo ligamentoso que dan la estabilidad y coneren la protección
necesaria a las delicadas estructuras que discurren por el canal medular.
Clasicación etiológica de la lumbalgia
La lumbalgia se divide en dos grandes grupos mecánicas y no mecánicas y estas a su vez se subdividen tal y como
se muestra en la siguiente gura:
Fuente: Palomo M, et al. 2012. Clasicación etiológica y clínica. LUMBALGIAS. España.
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Lumbalgia mecánica
De acuerdo a Palomo M, et al. 2012; se trata de un dolor local producido por alteraciones de la columna vertebral,
estructurales o por sobrecarga funcional o postural. Es el tipo de lumbalgia más frecuente. Pérez D., et al. 2011; indica
que representan el 90 % de las lumbalgias; se caracteriza por presentar dolor en la zona vertebral o paravertebral
lumbar, con irradiación a la región glútea y cara posterior de ambos muslos hasta su tercio medio, habitualmente
tienen un factor desencadenante, el paciente puede haber presentado episodios previos, sin síntomas asociados.
Chavarría J, 2014, expone que la lumbalgia mecánica se puede subdividir en aquella que presenta afectación radicular
y la simple sin afectación radicular o inespecíca. Una característica importante de este tipo de lumbalgia es que el
paciente reere que el dolor empeora con los cambios de movimiento y cede con el reposo, frecuentemente con
historia de un factor desencadenante, como el esfuerzo físico, puede llevar a la limitación de las actividades diarias e
incapacidad temporal o permanente en el trabajo.
Dentro de las etiologías de lumbalgia mecánica, que se expuso anteriormente se encuentra la hernia discal; para
conocer su siopatología es importante recordar inicialmente su anatomía y siología.
Disco intervertebral
De acuerdo con Moore, 2013; el disco intervertebral es la estructura que conecta las caras articulares de los cuerpos
vertebrales, otorga una robusta inserción entre los cuerpos vertebrales y forman la mitad inferior del borde anterior del
oricio vertebral.
Según San Félix M., et al, 2009 su función es la de amortiguación y transmisión de cargas. El 60 al 90% del disco es
agua con una proporción de colágeno y de proteoglicanos.
Está formado por
1) Anillo broso: parte brosa externa, compuesta por láminas concéntricas de brocartílago.
2) Núcleo pulposo: masa gelatinosa central.
En los casos en que se producen hernias del núcleo pulposo de los discos intervertebrales, de acuerdo con Pereira
R, 2008; la siopatogenia del dolor se produce por compresión, irritación o estiramiento de una o más de dos raíces
nerviosas; el proceso se inicia gradualmente por suras del anillo broso.
De acuerdo con Aso, J., et al. (2010), el origen de las hernias de disco es una cuestión todavía debatida que incluye
factores genéticos, degenerativos, bioquímicos, traumáticos, y otros.
Mecanismos de trauma
Pereira R, 2008 indica que entre los mecanismos de trauma que pueden desarrollar una hernia discal son:
- Flexión, o combinación de exión/rotación/lateralización de la columna; por ejemplo durante el levantamiento
inadecuado de un objeto pesado o en un accidente.
- Compresión axial: caída de pie o sentado.
Tal y como se muestra en el siguiente cuadro, existen una serie de condiciones, características y hallazgos en los
estudios de radiológicos que podrán orientar hacia el origen de las hernias de disco, de manera que permita dilucidar
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de una forma objetiva que la lesión se deba al mecanismo de trauma narrado por el evaluado, o por lo contrario no
se pueda establecer la relación causal.
Aso Escario, J.,et al (2014).
Estos mecanismos conllevan a que haya rompimiento del núcleo pulposo y desplazamiento en una dirección
posterolateral, formando una protuberancia y posteriormente cuando las bras se rompen completamente se produce
la hernia y compresión de la raíz nerviosa.
Fuente: Instituto Aragonés de Osteopatía. 2017.
Cirugía de Hemilaminectomía
Según Gardea G, 2007; una vez que se comprueba radiológicamente la presencia de la hernia discal, los pacientes
candidatos a cirugía se seleccionarán según los criterios de la Asociación Americana de Neurocirujanos (AANS) y de
Asociación Americana de Ortopedistas (AAOS), los cuales son falla de tratamiento conservador por 2 ó 4 semanas,
dolor radicular en un dermatoma especíco, pérdida de sensibilidad en el mismo dermatoma, debilidad muscular
especíca, hiporreexia relacionada al dolor, a la hipoestesia o paresia, dolor al elevar el miembro pélvico extendido;
así como estudios radiológicos anormales relacionados al cuadro clínico. El tratamiento quirúrgico de los pacientes
con hernia de disco es en la mayoría de los casos exitoso: de 80 a 95%.
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Aso Escario J, 2009; indica que existen distintos tipos de abordaje entre ellos:
a) Flavectomía: solamente se reseca el ligamento amarillo.
b) Flavectomía ampliada: se amplía la resección a una porción de la lámina (semihemilaminectomía).
c) Hemilaminectomía: Resección laminar de toda una lámina.
d) Laminectomía: Se extirpa toda la lámina completa y la apósis espinosa.
Aso Escario J, 2009. Hernia de disco. Servicio de Neurocirugía. Hospital de Zaragoza.
Hernández P., et al 2005, menciona que un porcentaje variable de los pacientes operados de una hernia discal
lumbar no mejoran su sintomatología o recaen en la evolución. Situación frecuente en los pacientes valorados en el
Departamento de Medicina Legal.
Entre las principales causas de fallo de la cirugía podemos citar: a) incorrecta selección de pacientes; b) procedimiento
quirúrgico incorrecto; c) asociación de hernia discal con otras lesiones degenerativas del raquis; d) brosis epidural y
aracnoiditis; e) recidiva herniaria.
Hernández P., et al 2005.
Síndrome de cauda equina
La cauda equina controla la sensibilidad y el movimiento de la vejiga, intestinos, órganos sexuales y piernas.
Su siopatología no es clara, pero, en los casos reportados, aparece como complicación de la discectomía lumbar en
pacientes con estenosis del canal raquídeo.
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Esto ha llevado a pensar en la estasis venosa como causa de este evento.
También se plantea que esta complicación pueda ser secundaria a la tracción prolongada de las raíces, lo que puede
generar edema de las mismas.
El tratamiento es la laminectomía de urgencia, con lo cual se logra una buena recuperación.
Conclusión
Es muy importante conocer los diferentes tipos de lumbalgia, así como el mecanismo de trauma que indica el evaluado
al momento de la valoración, para que de esta manera se cuenten con elementos que permitan al médico forense
determinar si existe una relación de causalidad entre lo narrado por el peritado y la lesión evidenciada.
Bibliografía
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Instituto Aragonés de Osteopatía. 2017.Hernández P., et al 2005. Análisis de las complicaciones de la cirugía de la
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Aso, J., et al. (2010). Hernia discal traumática: Implicaciones médico-legales. Cuadernos de Medicina Forense, 16(1-
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76062010000100003&lng=es&tlng=es.