Medicina Legal de Costa Rica - Edición VirtualVol. 34 (2), Setiembre 2017. ISSN 1409-0015

REVISIÓN

LA TUBERCULOSIS EN EL CÁRCEL: UN RETRATO DE LAS ADVERSIDADES

DEL SISTEMA PRISIONAL BRASILEÑO

A TUBERCULOSE NO CÁRCERE: UM RETRATO DAS MAZELAS

DO SISTEMA PRISIONAL BRASILEIRO

Bárbara Carollo de Almeida Winter*

Rodrigo Grazinoli Garrido**

RESUMO:

Tuberculose (TB) é uma doença infectocontagiosa que tem na forma pulmonar a maior importância clínica e epidemiológica.

O Brasil apresenta alta incidência de TB, ocupando o 20º lugar no mundo e a situação entre as pessoas privadas de liberdade

(PPL) é ainda mais grave. Por meio de pesquisa exploratória quali-quantitativao, buscou-se analisar o atual panorama da

tuberculose no Brasil, com ênfase no sistema prisional. Na prisão, o desenvolvimento da TB é favorecido pela superlotação,

nutrição precária, más condições higiênico-sanitárias, além de altas taxas de comorbidades. Assim, a incidência de TB entre

PPL é cerca de 31 vezes superior ao noticado extramuros, colocando-as entre o grupos mais vulneráveis, equiparadas às

pessoas vivendo com HIV. Este fato torna-se ainda mais preocupante quando se reconhece que o Brasil é o quarto país com

a maior população prisional do mundo e com taxas crescentes de aprisionamento. Deve-se ter em mente que a população

intramuros não está completamente isolada, tornando-se fonte de transmissão da tuberculose para o restante da população,

através de visitas, transferências e contato com os prossionais do presídio. Diversos programas tiveram relativo êxito em

reduzir o índice de incidência da tuberculose nos últimos anos, contudo, para as PPL as mazelas ainda se mantêm, tornando

o sistema prisional um verdadeiro reservatório de tuberculose.

PALAVRAS-CHAVE: execução penal, prisão, saúde de prisioneiros

* Biomédica

** Bimédico; Graduado em Segurança Pública; MSc; PhD;

Jovem Cientista do Nosso Estado - FAPERJ

Perito Criminal, Diretor do IPPGF

Professor Adjunto de Medicina Legal - FND/UFRJ

Professor Adjunto do Mestrado em Direito - UCP

e-mail: grazinoli.garrido@gmail.com

Recibido para publicación: 06/07/2017 Aceptado: 08/08/2017

Medicina Legal de Costa Rica - Edición VirtualVol. 34 (2), Setiembre 2017. ISSN 1409-0015

ABSTRACT

Tuberculosis (TB) is an infectious disease that has the greatest clinical and epidemiological importance in

pulmonary form. Brazil has a high incidence of TB, occupying the 20th place in the world and the situation among

people deprived of liberty (PPL) is even more serious. Through exploratory qualitative-quantitative research, we

sought to analyze the current panorama of tuberculosis in Brazil, with emphasis on the prison system. In prison,

the development of TB is favored by overcrowding, poor nutrition, poor hygienic-sanitary conditions, and high

rates of comorbidities. Thus, the incidence of TB among PLWA is about 31 times higher than reported outside

the city walls, placing them among the most vulnerable groups, equal to those living with HIV. This fact becomes

even more worrying when one recognizes that Brazil is the fourth country with the largest prison population in the

world and with increasing rates of imprisonment. It should be borne in mind that the intramural population is not

completely isolated, becoming a source of transmission of tuberculosis to the rest of the population through visits,

transfers and contact with prison staff. Several programs have been relatively successful in reducing the incidence

of tuberculosis in recent years; however, for PPLs the adversities still remain, making the prison system a true

reservoir of tuberculosis.

KEY WORDS: prison execution, prison, prisoner health

RESUMEN

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infectocontagiosa que tiene en forma pulmonar la mayor importancia

clínica y epidemiológica. Brasil presenta alta incidencia de TB, ocupando el 20º lugar en el mundo y la situación

entre las personas privadas de libertad (PPL) es aún más grave. Por medio de una investigación exploratoria

cuali-cuantitativa, se buscó analizar el actual panorama de la tuberculosis en Brasil, con énfasis en el sistema

penitenciario. En la prisión, el desarrollo de la TB es favorecido por el hacinamiento, la nutrición precaria, las

malas condiciones higiénico-sanitarias, además de altas tasas de comorbilidad. Así, la incidencia de TB entre PPL

es aproximadamente 31 veces superior al noticado extramuros, colocándolos entre los grupos más vulnerables,

equiparados a las personas que viven con el VIH. Este hecho se vuelve aún más preocupante cuando se reconoce

que Brasil es el cuarto país con la mayor población prisional del mundo y con tasas crecientes de encarcelamiento.

Se debe tener en cuenta que la población intramurosa no está completamente aislada, convirtiéndose en fuente de

transmisión de la tuberculosis para el resto de la población, a través de visitas, transferencias y contacto con los

profesionales de la cárcel. Diversos programas tuvieron éxito en reducir el índice de incidencia de la tuberculosis

en los últimos años, sin embargo, para las PPL las adversidades aún se mantienen, haciendo que el sistema

penitenciario un verdadero reservorio de tuberculosis.

PALABRAS-CLAVE: ejecución penal, prisión, salud de los prisioneros

1. Introdução

A tuberculose (TB) é uma doença infectocontagiosa causada pelo Mycobacterium tuberculosis. Apesar da existência de

formas extrapulmonares, é a forma pulmonar a mais estudada e a de maior importância clínica e epidemiológica. Esta

doença apresenta amplitude mundial, recebendo estimativamente 10,4 milhões de casos novos em todo o mundo no

Medicina Legal de Costa Rica - Edición VirtualVol. 34 (2), Setiembre 2017. ISSN 1409-0015

ano de 2015

. No entanto, é notável sua maior incidência nos países em desenvolvimento por se tratar de uma doença

diretamente relacionada às áreas de grande concentração populacional e precárias condições socioeconômicas e

sanitárias

O Brasil ocupa o 20º lugar no mundo, revelando, a cada ano, aproximadamente 70 mil novos casos e 4,6 mil mortes

Esses dados permitem identicar a tuberculose como um sério problema de saúde pública no país e essa situação

agrava-se quando o foco de análise passa a ser o sistema penitenciário brasileiro.

Há três fatores que podem determinar a transmissão da tuberculose: o estado imunológico do doente, o ambiente

em que ele está inserido e a duração de exposição ao bacilo

. Tais fatores são comumente encontrados no ambiente

prisional o qual é marcado por fragilidades, como superlotação e ventilação deciente, nutrição precária, más condições

sanitárias e higiênicas, além do consumo de drogas, das doenças associadas e do precário serviço de saúde

. A alta

taxa de incidência e prevalência de TB nos presídios é ainda aumentada pela grande mobilidade dos presos entre as

unidades prisionais favorecendo a transmissão da doença

Nas prisões brasileiras, a incidência de TB reportada em 2013 foi de 1.080/100.000, índice 31 vezes superior ao

noticado entre a população livre, 35/100.000

. Esses dados mostram que a população dos presídios brasileiros

apresenta maior risco de exposição aos bacilos de TB, de infecção e estabelecimento da doença quando comparada

à população em geral. Dessa forma, é importante que haja o desenvolvimento de estratégias de saúde para combater

a propagação da doença no sistema carcerário brasileiro.

Por meio de pesquisa exploratória quali-quantitativa, desenvolvida a partir de documentação indireta de fontes

secundárias como livros, artigos e site, e de fontes primárias como a legislação pertinente, além de levantamento de

dados do Ministério da Saúde, o artigo procurou analisar a atual situação da TB entre brasileiros, principalmente entre

aqueles privados de liberdade.

2. Tuberculose

A tuberculose é uma doença infectocontagiosa com evolução crônica acarretada pela bactéria Mycobacterium

tuberculosis

. Apesar da existência de formas extrapulmonares, a forma pulmonar é a mais estudada e a de maior

importância clínica e epidemiológica por ser responsável pela maioria dos casos de tuberculose.

O Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) se originou aproximadamente há 150 milhões de anos

, mas foi a

partir dos séculos XVIII e XIX que a tuberculose expandiu-se, tornando-se uma importante epidemia. Conhecida como

“peste branca”, neste período observa-se a associação da doença às condições socioeconômicas como à ausência

de saneamento básico, má nutrição e superlotação

. Esses agravos surgem com o início da revolução industrial em

1760 e, nesse momento, a tuberculose passa a ser responsável por um quarto das mortes na Europa

Após a contribuição de alguns estudiosos que se dedicaram ao tema, o famoso bacteriologista Robert Koch consegue,

em 1882, isolar o agente causador da tuberculose, identicando o bacilo

. Contudo, apesar das signicativas melhorias

na saúde pública10, é a partir da década de 1940 que se observa considerável queda na mortalidade por TB, em

virtude da implementação da quimioterapia

No entanto, a tuberculose não foi erradicada e, a despeito dos avanços terapêuticos e melhorias socioeconômicas,

ainda se constata alto índice de incidência e prevalência da doença. Cerca de 1,8 milhões de pessoas morreram de

tuberculose em 2015, sendo a TB uma das 10 principais causas de mortes no mundo

A transmissão de tuberculose ocorre de pessoa a pessoa por via aérea a partir da inalação de gotículas expelidas

pelo paciente com a doença. São apenas infectantes os bacilíferos, ou seja, os portadores da doença que expelem

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os bacilos de TB em forma de aerossóis ao falar, tossir ou espirrar. Dessa forma, a TB não é transmitida por apertos

de mão, compartilhamento de alimentos ou bebidas, utensílios de cozinha, contato com roupa de cama e sanitários

ou pelo beijo

8,14

O principal sintoma da tuberculose pulmonar é a tosse persistente, podendo ser seca ou produtiva, com expectoração

purulenta ou mucoide, com ou sem sangue

. Sendo assim, recomenda-se investigar todos os casos de sintomatologia

respiratória por três semanas ou mais, febre vespertina, entre outros sinais e sintomas iniciais característicos de TB

Para o perfeito diagnóstico, o paciente deve ser encaminhado para o exame bacteriológico e radiológico

. Também

são analisados possíveis contatos do indivíduo com portadores de tuberculose, história de tratamento anterior para

a doença e o enquadramento a um dos grupos de risco para o desenvolvimento da doença

. Sendo assim, para o

ecaz controle da tuberculose na sociedade é necessário realizar um diagnóstico rápido e precoce, devendo ter alta

sensibilidade, alta especicidade e alto valor preditivo positivo

No ambiente prisional, a prioridade é a busca dos casos bacilíferos a partir da persistência de tosse pelo encarcerado

por mais de duas semanas. Contudo, para que se haja um eciente controle e redução da tuberculose nesse meio

é necessária a realização de busca no momento do ingresso e também buscas ativas periódicas, com o objetivo de

diminuir a fonte da infecção

. Nos casos de TB ativa conrmada no cárcere, indica-se a procura pelos contatos com

o objetivo de detectar outros possíveis casos de TB ativa e interromper a cadeia de transmissão

A tuberculose pode ser completamente curável, mas para que isso ocorra, o paciente deve seguir com o tratamento

até o m e ser responsivo aos medicamentos de escolha

18,19

. Dessa forma, um dos motivos para o alto índice de

mortalidade por TB seria a falta de adesão do paciente ao tratamento, o que também aumenta o índice de incidência

e o aparecimento de bacilos multirresistentes

O tratamento da tuberculose envolve medicamentos de primeira e de segunda escolha e dura no mínimo 6 meses,

podendo perdurar por até 2 anos em pacientes com resistência aos medicamentos

19,20

. Após 15 dias de tratamento,

o paciente passa a ser considerado não infectante começando a sentir a melhora dos sintomas. Essa é, muitas

vezes, a causa do abandono do tratamento, uma vez que o indivíduo acredita já estar curado. Essa ação provoca o

reaparecimento dos sintomas da doença e o paciente volta a ser transmissor dos bacilos

Outro grande problema relacionado à TB é o estado de coinfecção, no qual o indivíduo apresenta duas ou mais doenças

concomitantemente. Esse quadro, em HIV positivos, pode se tornar alarmante, considerando-se a possibilidade do

sistema imunológico apresentar-se ainda mais debilitado

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), apenas 5 a 15 % dos 2-3 milhões de infectados por TB irá

desenvolver a doença ao longo de sua vida. No entanto, a probabilidade de desenvolver TB é maior entre os indivíduos

coinfectados pelo HIV22. Em 2015, houve no mundo 1,2 milhões de casos novos de coinfecção TB-HIV e 0,4 milhões

de mortes entre os indivíduos soropositivos

. No Brasil, ainda em 2015, dos apenas 68,9% casos novos de TB que

foram testados para HIV, 9,7% corresponderam-se a pessoas com a coinfecção TB-HIV3.

A coinfecção TB-HIV causa grande impacto na mortalidade por AIDS e por tuberculose no Brasil e de acordo com a

OMS, em 2011, as pessoas que vivem com HIV/AIDS (PVHA) apresentam cerca de 21 a 34 vezes mais chances de

desenvolver tuberculose ativa do que a população geral

. Dessa forma, preconiza-se realizar, independentemente da

conrmação bacteriológica, o teste rápido anti-HIV em todas as pessoas com tuberculose

De forma geral, a partir dos anos 1993, a OMS passou a considerar a tuberculose como uma emergência global

e, desde então, algumas ações foram criadas a m de combater a propagação da doença. Atualmente, o Global

Tuberculosis Report de 2016 apresentou duas novas estratégias para a eliminação de TB tendo como meta promover

uma redução de 90% na incidência e uma redução de 95% na mortalidade por tuberculose até 2035 em comparação

com as taxas de 2015.

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Em 2015, houve no mundo cerca de 10,4 milhões de casos incidentes de TB, sendo 5,9 milhões entre homens, 3,5

milhões entre mulheres e 1,0 milhão entre crianças e 1,8 milhões de mortes

. No relatório sobre tuberculose no

Nature Reviews Disease Primers, consta que a tuberculose se encontra entre as 10 principais causas de morte no

mundo, sendo responsável por mais mortes do que o HIV e a malária

A tuberculose no Brasil também se apresenta como um grave problema de saúde pública, apesar das taxas de

incidência e mortalidade terem caído nos últimos anos. Só em 2015 o número de casos novos de TB conrmados

representou 63.189. Entre 2005 e 2014, contabilizou-se uma média de 70 mil novos casos de TB e 4.400 mortes

Nos últimos anos, houve no Brasil uma queda de 20,2 % na incidência de TB e uma redução em 21,4% no índice

de mortalidade de TB, cumprindo as metas internacionais

. No entanto, o panorama da tuberculose no Brasil ainda

inspira cuidados, especialmente entre pessoas privadas de liberdade.

3. Ações para o controle da tuberculose

O Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) tem como objetivo promover o controle da tuberculose

a partir do acesso universal da população ao tratamento da TB. Para isso, ele garante a distribuição gratuita dos

medicamentos aos portadores de tuberculose e o tratamento diretamente observado a m de garantir a ecácia do

tratamento e diminuir o número de abandono do mesmo

Contudo, o PNCT é direcionado a população extramuros, ou seja, não tem inuência dentro do sistema prisional. Uma

vez em liberdade, por outro lado, o egresso da prisão em tratamento de TB deve procurar imediatamente o PNCT de

seu município. Para tanto, é de fundamental importância que o ex-prisioneiro tenha em mãos documento, constando

data do início do seu tratamento e demais informações que auxiliem a unidade de saúde a dar continuidade à terapia

Além disso, segundo o “Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil”

, é necessário que

haja um ecaz sistema de comunicação entre as unidades prisionais, uma vez que as transferências de encarcerados

entre elas são comuns. Dessa forma, a unidade receptora deve estar apta a receber um indivíduo que necessite de

tratamento para tuberculose

O controle da tuberculose no sistema prisional brasileiro, contudo, enfrenta diversos obstáculos como o descaso com

os sintomas por parte dos encarcerados, a restrição de informações que os mesmos obtêm sobre o assunto e uma

priorização da segurança em relação à saúde com uma consequente carência nos serviços de saúde

. A realidade

proposta não é a mesma praticada, criando uma discordância que prejudica a detecção e a cura da doença.

Destinado especicamente aos privados de liberdade há a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde das Pessoas

Privadas de Liberdade no Sistema Prisional (PNAISP) que visa promover uma atenção integral e de qualidade ao

preso e controlar e reduzir os agravos mais frequentes que os acometem

. No entanto, apesar da existência de ações

voltadas a garantir a saúde do preso, observa-se que na realidade estas não são seguidas.

4. O Sistema Prisional

A falência da pena privativa de liberdade vem sendo insistentemente discutida e um dos motivos apontados tem

relação com as condições desfavoráveis que a prisão produz. Como aponta Erving Goffman, o ambiente carcerário

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é um lugar impróprio para se conseguir algum efeito benéco ao desenvolvimento ou ressocialização do indivíduo

A Lei de Execução Penal (LEP) deixa clara a garantia dos direitos dos presos. No entanto, os diversos problemas

observados no sistema prisional evidenciam a grande distância presente entre o proposto pela LEP e o que acontece

na realidade. Desde seu surgimento, as prisões foram marcadas negativamente e, apesar da evolução desse sistema

e do estabelecimento dos direitos humanos, ainda há muito que se mudar.

Para Fiona Macaulay

, o sistema prisional brasileiro tem três principais objetivos: proteger o público, incapacitando

os criminosos, puni-los e reabilitá-los. Assim, como Erving Goffman destaca, a prisão passa a ser um lugar impróprio

para se conseguir algum efeito benéco ao desenvolvimento ou ressocialização do indivíduo

Enfatizando, Machado

aponta que as penitenciárias no país vêm se tornando cruéis masmorras, onde se encontram

presos provisórios misturados com condenados, empilhados num espaço físico mínimo, prevalecendo o mais absoluto

caos.

A falta de conança nas instituições de segurança acaba por ser uma realidade entre a população, uma vez que muitos

consideram o cárcere como um local onde os privados de liberdade potencializam suas habilidades criminosas

. De

fato, o relatório do Infopen evidencia que a situação carcerária é uma das questões mais complexas da realidade

social brasileira

e os diversos problemas atrelados ao cárcere acabam por criar uma visão pessimista sobre a

ecácia da prisão em tempos atuais

5. A Crise no Sistema Penitenciário Brasileiro e seus Reexos na Saúde da População Intra e

extramuros

De acordo com o art. 196 da Constituição Federal de 1988, a saúde é um direito de todos e dever do Estado, garantido

mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso

universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação

Contudo, a promoção da saúde não está direcionada apenas à prevenção da doença. A promoção da saúde envolve

fatores como a busca pela qualidade de vida, garantindo que a população viva em ambiente saudável e protegida

contra riscos de adoecimento

O direito à saúde também é estendido à população privada de liberdade (PPL), no sistema carcerário, e apresenta a

seguinte denição:

Art. 2º Entende-se por pessoas privadas de liberdade no sistema prisional aquelas com idade superior a 18 (dezoito)

anos e que estejam sob a custódia do Estado em caráter provisório ou sentenciados para cumprimento de pena

privativa de liberdade ou medida de segurança

Em relação à PPL, a Lei de Execução Penal (nº 7.210/1984), no art. 10, garante que a assistência ao preso é dever

do Estado, incluindo os âmbitos: material; à saúde; jurídica; educacional; social; religiosa

. E, continua, na Seção III

(Da Assistência à Saúde), no art. 14, determinando que a assistência à saúde do privado de liberdade deve incluir

atendimento médico, farmacêutico e odontológico

No entanto, as instituições penais apresentam alta incidência de doenças, como tuberculose

. E isso cria um sério

problema do ponto de vista epidemiológico ao considerar-se que a doença poderá ser transmitida para a população

extramuros, seja pelas visitas de familiares, seja no momento da soltura do preso

A alta endemicidade da tuberculose na população prisional parece estar relacionada às condições de vida do indivíduo

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antes de cárcere, como: o baixo nível escolar, o uso de drogas ilícitas e diculdade de acesso ao serviço de saúde

Além disso, é preciso ressaltar os antecedentes de encarceramento, como a tuberculose prévia e o HIV sendo fatores

que inuenciam a endemicidade

De fato, Minayo e Ribeiro

apontam no estudo “Condições de saúde dos presos do estado do Rio de Janeiro,

Brasil” o grande percentual (50%) de analfabetos entre a população carcerária do estado do Rio de Janeiro. Isso,

consequentemente, leva esse grupo de indivíduos que, em sua maioria é jovem (entre 20 e 39 anos), à trabalhos

pouco estáveis e informais

Desta maneira, como apontado pelo Infopen, o perl das pessoas presas é majoritariamente de jovens negros, de

baixa escolaridade e de baixa renda

e apesar da tuberculose estar presente em todos os níveis sociais, é nas

camadas mais pobres onde se encontra a maior prevalência da doença, o que faz dela um verdadeiro indicador

social

Somada às condições de vida em que o indivíduo se encontrava antes do cárcere, têm-se as péssimas condições do

próprio cárcere, às quais os prisioneiros são expostos. Segundo Sánchez e Larouzé

Connar pessoas privadas de liberdade de um país de alta ou média endemicidade de tuberculose (TB) como o

Brasil, em ambientes superlotados e mal ventilados, tem como consequência imediata a amplicação da transmissão

e uma hiperendemicidade neste contexto

É uma realidade o fato da população privada de liberdade ter diculdade de acesso à saúde, além das precárias

condições higiênico-sanitárias em que vivem. As celas são mal ventiladas e, diferente do proferido pela LEP em que

o estabelecimento penal deverá ter lotação compatível com a sua estrutura e nalidade, a superlotação é constante

nas prisões

Reportagem do portal G1, 2017, apontou a precária estrutura física e higiênica das celas do sistema prisional do Rio

de Janeiro sendo, provavelmente, a causa das dez mortes de prisioneiros nos primeiros dias do ano de 2017. Ainda

a mesma matéria aponta que desses dez presos, sete eram provisórios o que mostra, mais uma vez, a superlotação

como uma das mazelas do cárcere nacional.

“O que acontece no Estado do Rio é que há uma espécie de morte silenciosa. Aqui não há registro de chacinas como

as que aconteceram no Amazonas e em Roraima. Não. Aqui, os presos denham e as condições são péssimas”, diz

o defensor Leonardo Rosa, do Núcleo do Sistema Penitenciário (Nuspen), na Defensoria Pública

Em um dos seus estudos, Minayo e Ribeiro destacam que a superlotação dentro dos cárceres do estado do Rio de

Janeiro é acentuada pelo ócio dos prisioneiros

. Os mesmos relatam a revolta que sentem pela falta de atividades

disponíveis a eles, o que vai contra à garantia da atribuição de trabalho e sua remuneração como direito do preso30.

A questão da superlotação no sistema penal nacional é conrmada ao analisar o número da PPL no Brasil. O Brasil

conta com mais de 600 mil encarcerados em todo o território nacional, o que não é compatível com as quase 377 mil

vagas disponíveis no sistema prisional. Sendo assim, há um décit de 231.062 vagas e uma taxa de ocupação que

ultrapassa 100%

Segundo o Infopen, o Governo Federal investiu, nos últimos anos, mais de R$1,1 bilhão para a construção de vagas

para o sistema prisional

. De fato, a Lei de Execução Penal (nº 7.210/1984), em seu artigo 88 assegura que o

condenado será alojado em cela individual que conterá dormitório, aparelho sanitário e lavatório

No entanto, existem cerca de 300 presos para cada cem mil habitantes no país e em um espaço concebido para

custodiar 10 pessoas, existem por volta de 16 indivíduos encarcerados

. Além disso, apesar das condições precárias

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do cárcere, cada indivíduo privado de liberdade gera um alto custo para o governo. O custo médio para providenciar

uma nova vaga na prisão é em torno de quinze mil reais e o custo mensal para manter essa pessoa na prisão é de,

pelo menos, oitocentos reais

Analisando o Mapa do Encarceramento é possível observar que o número de pessoas privadas de liberdade vem

aumentando ao longo dos anos. Entre os anos de 2005 e 2012 houve um aumento de 74% da população encarcerada

no Brasil, passando de 296.919 para 515.482 presos

. Comparando-se esses dados com o quadro atual, destacado

pelo Infopen

, nota-se um aumento de 18% de encarcerados em apenas 2 anos.

A superlotação ainda traz mais um agravo quando se considera a falta de classicação dos presos nas celas.

Observa-se, então, que em uma mesma cela há encarcerados das mais diversas classicações, que cometeram os

mais diversos crimes e em diversos estados de saúde

. Esse fato não condiz com o art. 5º da LEP que arma que

os condenados serão classicados, segundo os seus antecedentes e personalidade, para orientar a individualização

da execução penal

. Mais uma vez, ca clara a discordância entre a lei e as práticas realizadas no sistema prisional

brasileiro.

Contudo, essa não é uma realidade restrita ao território nacional. O Brasil apresenta a quarta maior população prisional

do mundo, sendo superada apenas por Estados Unidos, China e Rússia. Com relação à taxa de condenação, o Brasil

se apresenta com a quinta maior taxa. Segundo o ICPS- International Centre for Prison Studies

, no mundo há cerca

de 3 milhões de indivíduos presos antes de sentença condenatória denitiva, provisoriamente, identicando-se a

tendência de um aumento crescente nesse quadro.

No Brasil, cerca de 41% da PPL permanecem presas sem terem recebido julgamento. A população de privados de

liberdade em situação provisória no país é de cerca de 222.190 pessoas, o que coloca o Brasil em 4º lugar nessa

classicação. Esse alto índice de presos provisórios acaba sendo um fator extra à superlotação no sistema prisional

nacional, aumenta o número de indivíduos sujeitos às condições insalubres do cárcere e contribui para o aumento do

custo destinado a esse sistema

Segundo Fiona Macaulay

, outra importante questão a se considerar é o fato de existirem presos provisórios detidos

em carceragens de delegacias que esperam um longo período por uma vaga em presídio. Esses locais não são

adequados ao cárcere, mas mesmo assim os presos acabam por permanecer ali cumprindo suas sentenças e criando

mais um quadro de superlotação

Para reportagem do portal R7

, a diretora do Instituto Igarapé arma que a presença dos presos provisórios é um o

problema que deve ser solucionado.

Ou as pessoas devem car presas ou devem estar soltas, mas, por favor, façam uma força tarefa para julgá-las.

Porque sabemos que, num ambiente onde há um grande número de presos provisórios, alguns vão ser soltos

A diretora ainda ressalta que a superlotação é agravada pela presença de presos provenientes de crimes de naturezas

diversas, uma vez que a priorização para o encarceramento deveria ser aos crimes hediondos.

Não é questão de impunidade, é questão de a gente saber que a privação de liberdade é fato para pessoas que

são perigosas para a sociedade e a gente está invertendo. Porque lá dentro tem pouca gente que cometeu crime

violento

Essa análise mostra que a situação no sistema prisional brasileiro é grave. E isso só contribui ainda mais para o

desenvolvimento e disseminação da TB. De fato, dados mostram que a população dos presídios brasileiros apresenta

maior risco de exposição aos bacilos de TB, de infecção e estabelecimento da doença quando comparada à população

em geral.

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Apesar das tentativas em utilizar o aprisionamento como último recurso, o desencarceramento no Brasil ocorre de

forma lenta

. Em uma comparação entre os quatro países com maior população prisional no mundo foi possível

identicar que diferente dos EUA, China e Rússia, os quais estão reduzindo a taxa de encarceramentos, o Brasil

apresenta taxa crescente de superencarceramento e a estimativa é que em 2018 o Brasil ultrapasse a Rússia em

números de PPL

O Entre 1990 e 2014, observou-se no Brasil um aumento de 575% da população privada de liberdade. A partir dos

anos 2000 o número de encarcerados no país cresceu em média 7% ao ano, totalizando um aumento dez vezes

maior que o crescimento da população brasileira que obteve uma média de 1,1% ao ano. Se esse quadro se mantiver,

estima-se que em 2022 a população privada de liberdade será de um milhão de pessoas e que em 2075 para cada

dez indivíduos um estará em condição de encarceramento

Felizmente, análise feita pelo Programa Nacional de Controle da Tuberculose mostrou queda na incidência da TB no

sistema prisional brasileiro entre 1990 e 2015. No entanto, ainda evidencia-se uma maior incidência de TB entre a PPL

do que entre o restante da população.

Em relação ao percentual de cura de TB no sistema prisional, observa-se que a média brasileira é de 73,5%. Um dado

animador ao se considerar as unidades prisionais como um todo. No entanto, o estado Rio de Janeiro que apresenta

uma signicativa PPL apresenta apenas 32% de cura de TB. Além disso, é importante ressaltar que o sistema de

detecção de tuberculose no sistema prisional nacional ainda é falho e o número de doentes possivelmente é superior

ao reportado pelo PNCT. Sendo assim, esses dados provavelmente não condizem com a realidade, podendo o índice

de mortalidade por TB no cárcere ser pior do que o reportado. De fato, em reportagem do G1, o sistema penitenciário

do Rio de Janeiro relatou 442 mortes entre 2010 e 2016, sendo que 248 ocorreram por doenças

No entanto, não se pode esquecer que há ligação direta entre a tuberculose no sistema prisional e a tuberculose

na sociedade externa ao cárcere

, uma vez que de acordo com as Normas e Princípios das Nações Unidas sobre

Prevenção ao Crime e Justiça Criminal, o preso tem direito de se comunicar com sua família e amigos, assim como

receber visitas dos mesmos

o que está de acordo com o inciso X do artigo 41 da LEP que diz visita do cônjuge, da

companheira, de parentes e amigos em dias determinados

Ainda de acordo com reportagem do G1 Rio, para os quase 51 mil presos do sistema, há 80 mil pessoas cadastradas

para visitas, no Rio de Janeiro

. Sendo assim, a transmissão de TB não se dará apenas entre os presidiários, como

também para os funcionários dos presídios, familiares dos encarcerados e, consequentemente, para a população

externa ao cárcere. Este quadro cria um ciclo, onde se a transmissão não for contida no reservatório prisional ela se

propagará para toda a população. Contudo, são poucos os estudos destinados à comparação entre a epidemia de TB

no cárcere e na sociedade externa a ele

Em uma pesquisa realizada por Sacchi et.al.

, analisou-se a relação entre o desenvolvimento de TB no encarceramento

e na população em geral da cidade de Dourados-MS, em um período de quatro anos. Dourados apresenta uma

população de aproximadamente de ≈177.160 pessoas, dos quais 1.500 são presos e, durante esse período de quatro

anos, observou-se que 25% dos casos de TB ocorreram entre os prisioneiros que, por sua vez, representam <1%

da população geral. O estudo ainda identicou que os ex-prisioneiros tinham 23% mais casos de tuberculose do

que a população em geral e sugere-se que sua infecção tenha tido início durante o período do cárcere, pois os

mesmos foram diagnosticados nos primeiros 2 anos após a libertação. O teste de tuberculina realizado na linha de

base constatou uma baixa positividade (7%) entre os recém-encarcerados o que evidencia, mais uma vez, que a

transmissão de TB se deu dentro da prisão.

Esses autores concluem que os achados sugerem que as prisões servem como grandes reservatórios de TB para

a população em geral

. Além disso, também é importante destacar que há uma carência no serviço de saúde em

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presídios brasileiros e, com isso, o diagnóstico e tratamento da doença não são feitos de forma efetiva. Somado a

isso, outro fato que diculta o controle de TB nos presídios é a grande mobilidade dos encarcerados entre as unidades

prisionais, o que interrompe o tratamento, sem a garantia de que o mesmo terá uma continuidade na nova unidade

de cárcere

Minayo e Ribeiro

avaliaram as condições de vida dos presos do Rio de Janeiro a partir do relato dos mesmos.

Durante o estudo, os presos reclamaram acerca do mau atendimento por parte dos prossionais da saúde, sobre a

humilhação a que estão sujeitos durante o seu transporte para fora da prisão em casos de necessidade de demanda

médico ou judicial, sobre os maus tratos e sobre a alimentação precária

. Todos esses fatores contribuem para que

os encarcerados não procurem o diagnóstico e nem relatem eventuais problemas médicos.

O estudo sobre a superpopulação encarcerada e sobre as más condições higiênico-sanitárias evidencia o precário

quadro atual do sistema prisional brasileiro e o grave problema de saúde pública relacionado à alta incidência de

tuberculose entre a PPL. Dessa forma, é necessário analisar os programas e metodologias de controle de TB entre a

população privada de liberdade para chegar-se ao real panorama da tuberculose no sistema prisional.

Conclusão

A despeito de melhoras signicativas na incidência da doença no Brasil, a tuberculose no sistema prisional ainda é cerca

de 31 vezes superior à noticada na população em liberdade. As pessoas privadas de liberdade ainda se encontram

entre as populações mais vulneráveis à doença, equiparando-se àquelas que vivem com HIV. Isso evidencia o sério

problema de saúde pública que é a TB, uma vez que o Brasil conta, atualmente, com mais de 600 mil encarcerados e

com uma das taxas de aprisionamento mais alta do mundo.

Diante dessa crescente expansão da população privada de liberdade e das precárias condições a que ela está

exposta, ca clara a necessidade da realização de novos estudos sobre a tuberculose no sistema carcerário, assim

como a criação de ações que promovam a humanização dos privados de liberdade e dos funcionários do sistema

prisional, sobretudo na esfera da saúde.

Deve-se enfatizar que a população intramuross não está completamente isolada, tornando-se fonte de transmissão

da tuberculose para o restante da população, através de visitas, transferências e contato com os prossionais do

presídio. Dessa forma, a garantia do acesso aos direitos do preso promoverá a melhoria de vida não só no cárcere,

mas da população em geral, diminuindo o estabelecimento e propagação de doenças intra e extramuros e auxiliando

no processo amplo de ressocialização do prisioneiro.

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