© 2017. Asociación Costarricense de Medicina Legal y Disciplinas Afines
Medicina Legal de Costa Rica - Edición VirtualVol. 34 (1), Marzo 2017. ISSN 1409-0015
PRESENTACIÓN DE CASO
EMBOLISMO GRASO ASOCIADO A LIPOSUCCIÓN Y AUTOINJERTO GRASO:
Marcela Balmaceda Chaves *
Resumen:
Se presenta el caso de una femenina de 30 años de edad, portadora de cirrosis por hepatitis autoinmune, la
cual ingres
ó a una clínica privada para la realización de un liposucción más lipoinyección grasa; nalizando la
cirug
ía presentó disminución progresiva de los niveles de saturación de oxígeno y de capnometría, marcando
trazos de actividad el
éctrica sin pulso, se le realizaron maniobras de RCP (reanimación cardiopulmonar), más
la administraci
ón de enipinefrina, sin resultados. Fue trasladada al hospital donde nuevamente se le realizaron
maniobras de RCP y posteriormente, a menos de una hora de haber ingresado, se corrobor
ó la ausencia de
actividad card
íaca mediante ultrasonido y se declaró a la paciente fallecida. El embolismo graso es conocido por
ser una entidad frecuente en las cirug
ías ortopédicas, sin embargo dado el aumento en la oferta y demanda de
las cirug
ías plásticas, entre ellas la liposucción, se ha presentado con una mayor incidencia en los procedimientos
est
éticos con el pasar del tiempo, tomando mayor interés y entre los médicos que realizan dichos procedimientos.
Palabras claves:
embolismo graso, síndrome de embolismo graso, liposucción, síndrome de distress respiratorio agudo, insuciencia
respiratoria aguda.
Abstract:
We report the case of a 30-year-old woman with cirrhosis due to autoimmune hepatitis, who entered a private clinic
to perform lipoinjection and fat liposuction; At the end of surgery, progressive reduction of oxygen saturation levels
and capnometry, marking strokes of electrical activity without pulse, CPR maneuvers, and enipinefrin administration
were performed, with no results. She was transferred to the hospital where CPR maneuvers were performed again,
and later, less than one hour after her admission, the absence of heart disease was corroborated by ultrasound
and the patient was declared deceased. Fat embolism is known to be a frequent entity in orthopedic surgeries;
however, given the increase in the supply and demand of plastic surgeries, among them liposuction, it has been
presented with a greater incidence in aesthetic procedures with the passing of the time, taking greater interest and
among the doctors who perform such procedures.
Key words: Fat embolism, fatty embolism syndrome, liposuction, acute respiratory distress syndrome, acute
respiratory failure.
*Residente de Medicina Legal, Universidad de Costa Rica, Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial, correo electrónico:marcelabch85@
gmail.com
Recibido para publicación: 02/01/2017 Aceptado: 31/01/2017
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Introducción
El embolismo graso fue diagnosticado por primera vez por Ernst Von Bergmann en 1873, al tratar a un enfermo con
fractura de fémur (Ballesteros 2008). Si bien en muchas ocasiones se tiende a utilizar indistintamente el término
embolismo graso y el síndrome de embolismo graso, clínicamente son distintos y es importante conocer la diferencia
entre ambos. El primero hace referencia en la presencia de émbolos de grasa en la microcirculación pulmonar y
periférica pero sin secuelas clínicas (Vallejo, 2012), su incidencia es alta, este puede ocurrir en más de 90% de los
pacientes con lesiones traumáticas y en poco más de 5% de casos no traumáticos (pancreatitis, quemaduras, terapia
prolongada con corticoesteroides, diabetes mellitus, hepatitis viral fulminante, necrosis hepática, infusión de lípidos,
procedimientos estéticos) (Ballesteros, 2008); y el segundo ocurre cuando hay presencia de la intravasación de gotas
de grasa en el árbol pulmonar y se caracteriza por signos y síntomas como rash petequial, deterioro neurológico e
insuciencia respiratoria progresiva, es decir, clínicamente evidente (Vallejo, 2012). A pesar que este último es mucho
menos frecuente que el embolismo graso, es potencialmente letal, con una mortalidad que ronda entre 10 a 20%
(Morgan, 2006) y especícamente después de una liposucción de aproximadamente 10-15% (Dixit, 2013).
Las causas de síndrome de embolismo graso, se pueden clasicar en traumáticas y no traumáticas (tabla 1).
Tabla 1.Causas de S
índrome de embolia grasa
Causas traumáticas Causas no traumáticas
Daño a tejidos blandos Fracturas de
hueso largos
Trasplante y cultivo de médula ósea Cirugía or-
topédica
Procedimientos estéticos: liposucción, modelaje
mamario, glúteo y de regiones trocantéricas
Inyección de aceite vegetal, silicón Quemaduras
Posterior a circulación extracorpórea
Falla hepática: hígado graso o necrosis, hep-
atitis viral fulminante
Nutrición parenteral total Infusión
de lípidos y propofol
Fármacos: corticoesteroides, anestésicos inhalados
Anemia de cédulas falciformes
Pancreatitis aguda Enfermedad de
la altitud
Tomado de: Embolia grasa: un síndrome clínico complejo. Santos, 2005.
La siopatología es amplia, y se basa en varios mecanismos o teorías patogénicas, la teoría mecánica se reere
cuando hay obstrucción física del vaso sanguíneo mediante la coalescencia de las gotas de grasa en el torrente
vascular, esta obstrucción va a ejercer un efecto de vasoconstricción pulmonar hipóxica, produciendo incremento
de la resistencia vascular pulmonar, y la teoría química que explica el proceso por mediación de las lipasas séricas
que degradan las gotas de grasas en ácidos grasos libres que funcionarían como tóxicos endoteliales que a la vez
destruyen el mismo, desencadenando una coagulación intravascular con secreción de TNF-alfa, serotonina, histamina
y otros factores quimiotácticos, culminando en síndrome de distress respiratorio. (Calero, 2008).
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Clínicamente el síndrome de embolismo graso se presenta durante las primeras 72 horas, con la triada de disnea,
confusi
ón y petequias (Morgan, 2006). Con respecto al diagnóstico, dado la baja especicidad y sensibilidad en las
pruebas diagn
ósticas, así como la no existencia de un patrón clínico patognomónico de este síndrome, ha permitido
que la tabla diagn
óstica de Gurd y Wilson (Tabla 2.) basada en signos clínicos mayores y menores, continúe siendo
utilizada para el diagn
óstico (Santos 2005).
Tabla 2. Criterios de Gurd y Wilson (para el diagn
óstico requiere de 2 criterios mayores o de un mayor y 3 criterios
menores)
Criterios Mayores Criterios Menores
-Insuciencia Respiratoria (Pa02 <60mmhg y FiO2
<0.4)
-Afectación del Sistema Nervioso Central
-Petequias
Taquicardia (FC>120 lpm)
Fiebre (T>38 ´C) Anemia súbita inexplicable Tromboc-
itopenia
Aumento VSG
Partículas grasa en fondo de ojo
Partículas grasa en orina Partículas
grasa en esputo
Tomado de: Síndrome de embolia grasa tras fractura ósea (Campos, 2012).
Por otra parte, la liposucción es el procedimiento quirúrgico estético que más comúnmente se realiza en el mundo
(Atiyeh, 2013), el cual consiste en la aspiración quirúrgica de la grasa subcutánea mediantes cánulas que se introducen
en la piel a través de pequeñas incisiones. (Berry, 2010).
Con el pasar de los años se han revolucionado las técnicas, y cada vez son menos invasivas y con resultados más
rápidos.
La lipectomía por succión, se ha convertido en un complemento esencial para mejorar los resultados de muchos
otros procedimientos estéticos incluyendo la cervicoplastía, reducción de mamas, abdominoplastía, levantamiento
de glúteos, contorno del cuerpo después de una cirugía bariátrica, hasta inclusive más allá de lo estético. Por otra
parte, por el efecto que tiene el tejido adiposo de no ser más que un solo lugar de almacenamiento, puede ejercer un
impacto negativo en otros tejidos, incluyendo el corazón, mediante la creación de un entorno más lipotóxico (Atiyeh,
2015).
La lipoinyección de grasa autóloga o injerto graso autólogo, se utiliza para brindar mejor contorno y aumento de
volumen a nivel glúteo (Dubón, 2014). Las controversias que existen al respecto son mínimas y la mayoría giran en
torno a lograr una mayor supervivencia de la grasa inltrada. Se recomienda que las mejores áreas donantes son
el abdomen y la cara interna de los muslos, la grasa debe obtenerse con una presión de menos de una atmosfera
y colocarla en múltiples planos y en pequeñas cantidades en cada pase de la cánula para así asegurar una mejor
integración y supervivencia del tejido injertado(Cárdenas, 2013).
Presentaci
ón de caso
Se trat
ó de una femenina de 30 años de edad, con antecedentes personales patológicos de cirrosis hepática por
hepatitis autoinmune de 6 a
ños de evolución, esplenomegalia, várices esofágicas operadas (antecedente previo
de 7 sangrados digestivos altos); antecedentes quir
úrgicos: derivación espleno renal hace 4 años, salpingectomía
bilateral e implantes mamarios hace dos a
ños. La cual ingresó a una clínica privada para una liposucción en
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espalda y piernas más lipoinyección glútea; los exámenes preoperatorios evidenciaron trombocitopenia, leucopenia
e hiperbillirubinemia indirecta. El d
ía de la cirugía la paciente rerió buen estado general y un ayuno a partir las 21
horas del d
ía anterior. La paciente ingresó a sala de operaciones y se indujo sin problema. Al nal de la cirugía, justo
al terminar la liposucci
ón, presentó disminución súbita de la capnografía, capnometría de 20 mmhg y de la saturación
de ox
ígeno a 88%, se colocó en decúbito supino, no se palpó pulso, la capnometría cayó a 11 mmhg y la saturación
a 60%, se le realizaron 7 ciclos de RCP y se administraron 7 epinefrinas, permaneciendo la mayor parte del tiempo en
actividad el
éctrica sin pulso, se desbriló y se trasladó a un hospital de la capital, al llegar al servicio de emergencias
se le realizaron nuevamente 7 ciclos de RCP y luego de 55 minutos de maniobras y ante la ausencia de actividad
card
íaca por ultrasonido se declaró a la paciente fallecida.
Se realiz
ó autopsia médico legal. Al examen externo piel con ligero tinte ictérico, se observó tres incisiones modicadas
por puntos de sutura a nivel de la regi
ón toracolumbar sacra, en los cuadrantes ínfero laterales de ambos glúteos y en
las regiones inguinales. Al examen interno con
áreas de hemorragia en el tejido adiposo a nivel del dorso (gura 1.) y
en la cara dorso lateral de ambos muslos (gura 2.). Ambos pulmones pesados y congestivos; h
ígado con parénquima
cirr
ótico y el bazo aumentado de tamaño. No se consignaron más alteraciones.
Figura1. Hemorragia del tejido adiposo a ni vel dorsal.
Fuente: Sección de Patología Forense, Departamento de Medicina Legal.
Figura2. Hemorragia del tejido adiposo del dorso lateral de los muslos.
Fuente: Sección de Patología Forense, Departamento de Medicina Legal.
El reporte histol
ógico evidenció: pulmones congestivos, con importante edema y hemorragia. En la luz de los vasos se
observ
ó claramente tejido adiposo y alrededor de los mismos hemorragia (gura 3.). Además de hepatopatía crónica
evolucionada en estadio de cirrosis y congesti
ón multivisceral.
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El reporte neuropatológico documentó edema cerebral moderado con hernia de ambas amígdalas cerebelosas y
hemorragia cerebelosa en parches.
Se concluy
ó este caso como causas de muerte: el antecedente quirúrgico de liposucción con embolismo graso, y la
manera de muerte se consign
ó accidental sin responsabilidad médica desde el punto de vista médico legal.
Cabe mencionar que las patolog
ías que portaba la paciente no contraindicaban las cirugías que le fueron realizadas.
Figura 3. Células adiposas dentro los vasos sanguíneos del parénquima pulmonar
Fuente: Sección de Patología Forense, Departamento de Medicina Legal
Discusi
ón
Al comprar las tasas de mortalidad de las cirug
ías cosméticas, 0.6%, en comparación con las de cirugía en general,
5%, y con las de urgencias, es evidente que los
índices de mortalidad para los procedimientos estéticos reportados
hasta la fecha son m
ás bajos que los procedimientos quirúrgicos en general hasta inclusive menores que los de
cirug
ía abdominal o cardíaca mayor (Yoho, 2005). Esto se ve reejado en parte por el hecho de que la cirugía estética
es electiva, los candidatos en promedio tienen un mejor estado de salud (clase baja de ASA, American Society of
Anesthesiologists), y previamente se les realiz
ó un tamizaje de morbilidades. Sin embargo como se ha mencionado
anteriormente todo procedimiento quir
úrgico presenta un riesgo latente de complicaciones, y los procedimientos es-
t
éticos no estás exentos de estas.
Entre las complicaciones letales, que son la minor
ía, y que más frecuentemente se relacionan con liposucción y auto
injerto graso son: tromboembolismo pulmonar, siendo la principal causa de mortalidad en liposucci
ón, con una tasa
de mortalidad en un 23.3% (Restrepo, 2001), perforaci
ón de víscera, infecciones y el embolismo graso, este último
con una incidencia entre un 10 al 15% (Dixit, 2013).
El pulm
ón es el primer órgano de ltro en el trayecto de los émbolos graso; en el 90% de los casos hay afectación
respiratoria (Vallejo, 2012), pero solo un poco menos del 10% de estos pacientes presenta cl
ínica (Robbins, 2010). La
sintomatolog
ía aparece entre las 12-24 horas (Dixit, 2013) o algunas horas después de la migración embólica. Esto
ocurre por la acci
ón citotóxica de los ácidos grasos libres y los polimorfonucleares. Se liberan grandes cantidades de
lipopolisac
áridos que inactivan al factor surfactante. Las consecuencias van desde el efecto de shunt asintomático
hasta el s
índrome de distress respiratorio del adulto. La taquipnea y la polipnea son constantes y generan alcalosis
respiratoria con hipocapnia moderada, disnea y cianosis (Vallejo, 2012).
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La afectación puede ser completa, sin intervalo libre, con colapso grave o paro cardiorrespiratorio. Estas formas
fulminantes con fallo card
íaco derecho masivo e hipoxemia refractaria pueden ser fatales, y se explican por una
migraci
ón de los coágulos asociados a síndrome de embolismo graso; la autopsia pone en evidencia el origen
emb
ólico masivo de la obstrucción de los vasos pulmonares, (Vallejo, 2012), tal y como sucedió en este caso, donde
el cuadro cl
ínico se presentó casi al término de la cirugía, de forma súbita y con un desenlace fatal acelerado a pesar
de la intervenci
ón rápida y oportuna del equipo médico a cargo de la paciente.
No obstante a diferencia, por ejemplo, de las fracturas de hueso largos, no se sabe con certeza qu
é porcentaje en
las liposucciones presentan embolismo graso y menos a
ún cuales van a presentar síndrome de embolismo graso.
Entre el posible origen del
émbolo graso por liposucción se encuentran el trauma extenso con disrupción de las
microvasculatura, compresi
ón tisular e hipotensión (Restrepo, 2001).
La disfunción neurológica, se presenta en un 80% de los pacientes, se maniesta entre las 6 a 12 horas después de
los síntomas respiratorios, la clínica se caracterizan por cefalea, mareo, somnoliencia, irritabilidad, deliro, confusión,
focalización, hemiplejia y afasia (Ballestero, 2008). En el presente caso, el embolismo graso fue tan masivo y agudo
a nivel pulmonar que el fallecimiento se dio a las pocas horas después de iniciado la sintomatología respiratoria, sin
permitir que émbolos grasos pudieran migrar hasta a la circulación cerebral y por ello los mismos no se evidenciaron
en el estudio neuropatológico.
Conclusi
ón
En el presente caso se logró documentar claramente adipocitos obstruyendo casi por completo la luz de los vasos
del parénquima pulmonar, provocando una falla ventilatoria generada por el efecto tóxico de las lipasas en la pared
alveolocapilar, con ello la liberación de sustancias vasoactivas y prostaglandinas, culminado en una insuciencia
respiratoria aguda. Lo anterior como una complicación inherente, esperable y poco frecuente, pero a la vez altamente
letal, de las liposucciones.
Si bien, las complicaciones fatales, entre ellas el síndrome de embolismo graso, son poco frecuentes en las
liposucciones y en el autoinjerto de grasa, debe tenerse en cuenta como consecuencia de una cirugía estética donde
haya sido manipulado en tejido adiposo.
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