© 2017. Asociación Costarricense de Medicina Legal y Disciplinas Afines
Medicina Legal de Costa Rica - Edición VirtualVol. 34 (1), Marzo 2017. ISSN 1409-0015
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
SÍNDROME DE RECONSTITUCIÓN INMUNE
María-Claudia-Peláez-Gil
1
, Carlos Villalobos Mora
2
, Gustavo Mora Hernández
3
.
RESUMEN
El síndrome inamatorio de reconstitución inmune se presenta en pacientes con infección por VIH o infección
avanzada por el virus, días, semanas o meses después del inicio de la terapia antirretroviral. Se caracteriza por
una restauración gradual de la inmunidad patógeno-especíca donde el sistema inmune es capaz de reconocer
patógenos presentes pero clínicamente ocultos. Característicamente se presenta después de iniciar la TARV
cuando el sistema inmunitario comienza a recuperarse. Puede ser leve o potencialmente mortal.
PALABRAS CLAVE:
Infección por VIH, reconstitución inmune, terapia antirretroviral
ABSTRACT
The immune reconstitution inammatory syndrome occurs in patients with advanced HIV infection or HIV infection,
days, weeks or months after initiation of antiretroviral therapy. It is characterized by a gradual restoration of
pathogen specic immunity where the immune system is able to recognize pathogens presents but clinically occult.
Characteristically it occurs after starting antiretroviral therapy when the immune system starts to recover. It can be
mild or life threatening.
KEY WORDS:
HIV infection, Immune reconstitution syndrome, antirretroviral drugs.
ABREVIACIONES:
TARV (Terapia antirretroviral), SRI (Síndrome de reconstitución inmune), VIH (Virus de Inmunodeciencia
Humana), LTCD4 (Linfocitos T CD4), CVP (carga vírica plasmática). GM-CSF (Granulocyte-macrophage colony-
stimulating factor)
1. Especialista en Infectología, Hospital México, Costa Rica. mariacpelaez@gmail.com
2. Especialista en Cirugía General, Hospital San Francisco de Asís, Costa Rica. calvill.md@gmail.com
3. Residente de Medicina Interna, Hospital México. drgustavomora@gmail.com
Recibido para publicación: 05/09/2016 Aceptado: 11/11/2016
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INTRODUCCIÓN
A pesar del éxito de la terapia antirretroviral en pacientes infectados con el virus de la inmunodeciencia humana,
existe un subgrupo de pacientes que experimentan un dete rioro clínico como consecuencia de la rápida restaura ción
de una respuesta inamatoria inmune especíca excesiva y no controlada, una vez iniciado el tratamiento antirretroviral
y se asocia con la reactivación de infecciones subclínicas preexisten tes y a ciertos desordenes inamatorios o
enfermedades autoinmunes
4
.
La evidencia disponible sugiere que la reconstitución de la inmunidad patógeno-especíca y la respuesta inamatoria
desencadenada mediante la resolución de la inmunosupresión es la base más probable para el síndrome de
reconstitución inmune
13
.
EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
La incidencia del SRI en la literatura médica se basa en estudios retrospectivos y varía entre el 10 y el 25%. El SRI
suele aparecer en pacientes gravemente inmunodeprimidos (CD4 < 50 cél./µl). Comienza generalmente entre 2 y 8
semanas tras el inicio de la terapia antiretroviral y se caracteriza por un empeoramiento clínico paradójico a pesar
una mejoría de los marcadores de evolución de la infección por VIH
1, 2
. Está descrito desde los 4 hasta los 186 días
posterapia
1
y presenta una mortalidad del 4,5%
4
. Las manifestaciones del SRI en la piel ocurren en promedio en un
50%
2
. La incidencia del SRI está poco precisada y es muy variable entre los estudios revisados. En una de las series
más amplias inherente a Shelburne et al, la entidad se diagnosticó en el 31,7% de los pacientes que iniciaron TARV
y estaban infectados por M.tuberculosis, M. avium-intracellulare o Cryptococcus neoformans. En el Reino Unido,
Ratman et al reportaron la enfermedad en el 22,7% de los pacientes
9
, en Cuba se describió en el 14,3% de una
cohorte de enfermos con enfermedad avanzada por VIH y con Tuberculosis tratados con TARV
9
.
Una de las primeras descripciones se efectuó en 1992 y se relacionó con el uso de zidovudina (AZT) en pacientes
inmunosuprimidos que desarrollaban, una vez tratados con TARV sintomatología relacionada con Mycobacterias
7
.
Estos cuadros han sido reportados igualmente en otras patologías de la infección avanzada por VIH, siempre asociados
a la triterapia y en otras condiciones, como en la esclerosis múltiple
12
, en individuos con trasplante de órganos sóli dos,
pacientes neutrópenicos, mujeres en el período posparto y en individuos que han recibido inhibidores del factor de
necrosis tumoral alfa (TNF-α)
4,11
.
La información sobre la incidencia y el espectro de SRI en niños es limitado y la mayor parte de la información proviene
de estudios hechos en Tailandia, donde se reporta una incidencia de 11.5% a 19% en niños que comienzan TARV
7
.
El SRI ocurre con mayor frecuencia en los pacientes que inician el TARV marcadamente inmunodeprimidos. El grado
de afectación de la inmunidad celular tiene que ver con varios elementos en los cuales la mayoría de los autores están
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de acuerdo: mayor riesgo de infecciones oportunistas, estado inamatorio residual, disfunción persistente de células
T y disrupción de los mecanismos homeostáticos reguladores. Raramente el SRI tiene lugar en individuos que inician
el tratamiento con recuento de LTCD4+ mayor o igual a 350 células x mm
3
9
.
FISIOPATOLOGÍA
Las células T efectoras secretoras de citocinas juegan un papel importante en la mediación de la respuesta inmune
a antígenos propios y foráneos. Las células Th2, inhiben el desarrollo y la función de las células Th1. Durante las
infecciones retrovirales, las infecciones oportunistas son usuales posterior al inicio de terapia anrirretroviral. Las
concentraciones de ARN del VIH disminuyen y la recuperación de las células efectoras inmunes sobreviene después
del inicio de la terapia antirretroviral. El desarrollo de SRI se ha propuesto que ocurra en esta etapa de la inmunidad, y
este tiempo es consistente con la aparición clínica habitual de SRI dentro de los 2 meses de la iniciación de la terapia
antirretroviral
13
.
Dentro de la primera semana de iniciado el TARV, se describe una reducción importante de la carga viral que es
acompañada de un incremento signicativo en el número de células CD4. Luego que la replicación viral es bloqueada
se suele observar un incremento bifásico en el número de células T CD4 circulantes. En la primera fase, se produce
una redistribución del tejido linfoide y en la segunda fase, se observa el incremento de las células CD4
5
.
En el desarrollo del SRI parecen intervenir diferentes fac tores, que incluyen: a) la reconstitución en el número y
función de las células de la respuesta inmune; b) la redis tribución de los LT; c) un defecto en la función reguladora de
estas células; d) cambios en el perl de los LT ayuda dores (Th, en inglés T helper); e) la carga microbiana del agente
asociado al desarrollo del síndrome, y f) la suscep tibilidad genética del hospedero
1
.
En el caso de la inamación exagerada y no controlada observada en el SRI, este proceso parece estar mediado por
un desequilibrio entre la respuesta inamatoria y antiinamatoria, en donde la respuesta antiinamatoria es demasiado
débil para contrarrestar el efecto ejercido por las células Th1 y Th17
4
.
En presencia del 95% de adherencia, la TARV induce reducción mayor del 90% de la carga vírica plasmática (CVP) en
las primeras semanas. Esto se traduce en cambios signicativos en el recuento, el fenotipo y la función de los linfocitos
TCD4+ (LTCD4+)
9
.
DEFINICIÓN, EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO
La necesidad de terapia antirretroviral es particularmente urgente en pacientes con VIH avanzado, porque los pacientes
con los recuentos de células T CD4 más bajos han mejorado la supervivencia cuando terapia antirretroviral se inicia en
la primeras semanas de terapia antituberculosa
6
.
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El SRI se dene como una respuesta inamatoria patológica que se debe al incremento de la capacidad inmunológica
de pacientes infectados por el VIH en TARV, ante antígenos y/o infecciones preexistentes o subclínicas. Shelburne et
al, proponen los siguientes criterios diagnósticos: 1) paciente con diagnóstico de VIH que reciba TARV; 2) disminución
de valores de carga viral comparados con valores previos a TARV con/sin incremento del recuento de células CD4 en
el momento de la aparición de los síntomas; y 3) manifestaciones clínicas compatibles con respuesta inamatoria, no
asociada con evolución esperada de infección previamente diagnosticada o toxicidad por fármacos
8
. El SRI puede ser
desencadenado por una amplia variedad de microorganismos patógenos. Esto incluye la reactivación de una infección
clínica silente o el empeoramiento de una infección oportunista previa mente diagnosticada
4
.
BIOMARCADORES DEL SÍNDROME DE RECONSTITUCIÓN INMUNE
Se han propuesto diferentes citocinas, quimiocinas y marcadores inamatorios como biomarcadores de esta entidad.
Entre ellas el interferón-gamma (INF-γ), el factor de necrosis tumora (lTNF-α), la proteína C reactiva y citocinas
proinamatorias como las interleucinas (IL)-2, 6 y 7
4
. Independientemente de las variaciones individuales y de las
etiológicas del SRI, pruebas actuales apoyan la existencia de disregulación entre citocinas proinamatorias (TNF),
IL-6, proteína inamatoria del macrófago 1ª, y citocinas con actividad antiinamatoria (IL-10, IL-13)
9
.
PRESENTACIÓN CLÍNICA. PRINCIPALES GÉRMENES
CRIPTOCOCOSIS
La criptococosis es relativamente frecuente. Es la enfermedad con mayor mortalidad y morbilidad en personas con
enfermedad avanzada por virus de inmunodeciencia humana, particularmente en África y sureste asiático
3
. Los
síntomas se muestran entre los 3 y 330 días, pero el 61% de los pacientes presentan los síntomas en los primeros 30
días. Un estudio sugiere que la presentación clínica más común es la linfadenitis (56%), seguida por meningitis (40%)
4
. La mortalidad atribuible al SRI por Cryptococccus varía entre el 16 y el 36%. Puede ser predecida por bio marcadores
como la IL-17 elevada, el GM-CSF disminuido, y la proteína C reactiva > 32 antes del inicio de la TARV
4
.
NEUMOCISTOSIS
La presentación de SRI en pacientes infectados con Pneumocystis jirovecii
9
, se ha descrito tanto durante el tratamiento
como luego de comple tar el tratamiento convencional en un primer episodio de infección sin encontrar evidencia de
este hongo. Se maniesta con grados variables de dis nea, tos, ebre y la presencia de inltrados pulmonares 5-30
días después de iniciada la terapia antirretroviral
9,4
. El líquido broncoalveolar de estos pacientes se caracteriza por un
inujo de linfocitos CD4+ con una relación de células CD4/CD8 que se aproxima a 0,5 en contraste a una relación <
0,1 observada en otros pacientes con VIH y otras infecciones respiratorias
4
.
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HISTOPLASMOSIS
Es una micosis sistémica causada por el hongo dimorfo Histoplasma capsulatum var. Capsulatum
9
, cuyo reservorio
es el suelo, endémica, mundialmente distribuida con fuerte predominio en América
10
. El SRI en pacientes con
histoplasmosis se maniesta con síntomas constitucio nales en la mayoría de los casos 1-4 meses después del inicio
de la TARV. En estos pacientes, además de los síntomas focales asociados a la inamación de lesiones preexistentes,
puede haber compromiso de otros órganos diferentes a los del compromiso inicial. Por otro lado es una entidad poco
frecuente, y cuando se presenta este síndrome, cursa con manifestaciones leves
4
.
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE RECONSTITUCIÓN INMUNE.
Un reconocimiento oportuno de los pacientes con alto riesgo de desarrollar esta enfermedad y un adecuado manejo
sobre cuándo iniciar la ART en cada caso espe cíco, es quizá la única forma de prevenir el desarrollo del IRIS
4
. La
Organización Mundial de la Salud ha emitido las siguientes recomendaciones generales: a) Continuar con la terapia
antirretroviral. b) Tratar las infecciones oportunistas. c) Recordar que la mayoría de los síntomas del SIRI se resuelven
espontáneamente en el transcurso de unas semanas, pero si las reacciones son graves o ponen en peligro la vida,
puede requerirse el uso de ciclos cortos con corticosteroides para suprimir las reacciones inamatorias exageradas.
d) Emplear prednisona a dosis de 0,5-1 mg/kg/día por 5 a 10 días
2
. La severidad dictará la necesidad de tratar de
controlar la inamación con el uso de esteroides o antiinamatorios no esteroideos; rara vez será necesario suspender
la TARV
4
.
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