© 2017. Asociación Costarricense de Medicina Legal y Disciplinas Afines
Medicina Legal de Costa Rica - Edición VirtualVol. 34 (1), Marzo 2017. ISSN 1409-0015
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
SÍNDROME DE BRUGADA COMO CASUSA DE MUERTE SÚBITA DE ORIGEN CARDÍACO
Maikel Vargas Sanabria
1
,
Juan Carlos Vega Chaves
2
,
Gabriel Hernández Romero
2
,
Gustavo Montero Solano
2
.
RESUMEN
Muerte súbita se dene como un evento fatal e inesperado que ocurre en un individuo aparentemente sano. Una
de las principales causas son las de origen cardiovascular, entre las cuales se encuentran las anormalidades
electrosiológicas primarias como lo es el síndrome de Brugada. Este se dene como una canalopatía que
afecta canales de sodio, producto de una variante genética, principalmente de herencia autosómica dominante.
Se ha determinado que la mutación del gen SCN5A es la más asociada con el síndrome. El diagnóstico se realiza
mediante historia clínica y patrones electrocardiográcos especícos y generalmente se presenta como síncope o
como muerte súbita resucitada debida a taquicardia ventricular polimórca o brilación ventricular. El desbrilador
automático implantable es la principal herramienta para la prevención de muerte súbita, sin embargo, previo a su
uso debe hacerse una adecuada estraticación de los pacientes, tanto para prevenir muerte súbita, como para
evitar el uso innecesario del dispositivo.
PALABRAS CLAVE:
Muerte súbita cardíaca. Canalopatía. Síndrome de Brugada. Arritmia ventricular.
ABSTRACT
Sudden death is dened as an unexpected fatal event occurring in an apparently healthy subject. Sudden cardiac
death is a leading cause, among which are primary electrical abnormalities such as Brugada Syndrome. Brugada
Syndrome is an autosomal dominant channelopathy affecting the sodium channel. SCN5A has emerged as the
most common gene associated with Brugada syndrome. The diagnosis is suggested by the clinical history in a
patient with specic electrocardiographic pattern. The most typical presentation is syncope or resuscitated sudden
death due to polymorphic ventricular tachycardia or ventricular brillation. An implantable cardioverter debrillator
is the main tool for preventing sudden death, and correct risk stratication in these patients is important both to
prevent sudden death and to avoid unnecessary implantable cardioverter debrillator use.
1. Especialista en Medicina Legal y Anatomía Patológica. Máster en Medicina del Trabajo. Sección de Patología Forense, Departamento de Medicina Legal,
Costa Rica. Profesor Asociado, Departamento de Anatomía y de los Posgrados en Medicina Legal y Anatomía Patológica, Universidad de Costa Rica.
mvargassa@gmail.com
2. Médico General, Universidad de Costa Rica.
Recibido para publicación: 14/11/2016 Aceptado: 03/01/2017
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KEY WORDS:
Sudden cardiac death. Channelopathy. Brugada Syndrome. Ventricular tachyarrhythmia.
INTRODUCCIÓN
El término muerte súbita tiene deniciones similares pero no unicadas que varían discretamente en razón del área
de la medicina o incluso del país donde se dena. Desde el punto de vista médico legal, la muerte súbita se dene
como un evento fatal e inesperado que ocurre en un individuo aparentemente sano
1
. La Organización Mundial de la
Salud agrega un factor cronológico indicando que es aquella que ocurre en las primeras 24 horas de acontecidos los
síntomas
2
.
En la literatura médica costarricense, se considera muerte súbita, como aquel deceso de causa no violenta que
sucede sorpresiva y rápidamente a un individuo en aparente buen estado de salud previo, o portador de una patología
aguda o crónica cuyo desenlace fatal era altamente improbable
3
.
Entre las principales causas se encuentran las de origen cardiovascular. Su incidencia es difícil de determinar y varía
de un país a otro
4
. En Estados Unidos se estima que ocurren alrededor de 350 000 muertes súbitas de origen cardíaco
anuales
1
, sin embargo, en Costa Rica este dato no se encuentra documentado de manera que permita establecer de
forma precisa la incidencia.
Son varias las etiologías que pueden causar muerte súbita cardíaca, entre las principales se encuentran la cardiopatía
isquémica, la cardiopatía hipertróca, valvulopatías, cardiopatías congénitas y otros trastornos cardíacos menos
comunes como las anormalidades electrosiológicas primarias
5
. Entre este último grupo destacan el síndrome de Wolf
Parkinson White, el síndrome QT prolongado congénito, bloqueos atrio ventriculares y el síndrome de Brugada, el cual
se dene como una canalopatía autosómica dominante que afecta canales de sodio
6
.
Precisamente, las causas genéticas más comunes de arritmias ventriculares malignas y muerte súbita cardíaca en
población joven sin patología estructural conocida, son el síndrome de QT prolongado y el Síndrome de Brugada
7
. En
esta ocasión se realiza una revisión, con especial énfasis en la genética, siopatología, abordaje diagnóstico y manejo
para prevención de muerte súbita del Síndrome de Brugada.
DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
El síndrome de Brugada se encuentra dentro del grupo de enfermedades cardíacas conocidas como canalopatías
8
. En
este grupo de enfermedades, la patogenia se debe una alteración en los canales iónicos transmembrana responsables
del potencial de acción del miocito. La consecuencia más fatal de las canalopatías, es la generación de arritmias
ventriculares, que a su vez predisponen a muerte súbita.
De manera más especíca, se dene el síndrome de Brugada como una canalopatía que afecta canales de sodio,
producto de una variante genética, principalmente de herencia autosómica dominante con penetrancia variable
6
.
Aunque cabe destacar, que en un importante número de casos puede aparecer de forma esporádica sin que se
encuentre presente en otros familiares
6,8
.
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Esta variante genética produce una disminución en el ujo de iones de sodio, que en condiciones normales propician
una generación adecuada del potencial de acción del miocito. El resultado nal puede ser una repolarización
heterogénea ventricular, que a su vez puede causar arritmias ventriculares maligas
6
.
Se estima que tiene una prevalencia de 1 a 5/10 000 habitantes, y que es responsable de hasta un 4-12% de todas
las muertes súbitas y de un 20% de las muertes súbitas cardíacas acontecidas en individuos sin patología estructural
conocida
9
. Es más frecuente en el género masculino y la edad media de diagnóstico es a los 42 años
9
.
HISTORIA
Han pasado 25 años desde que Pedro y Josep Brugada lo describieron por primera vez en 1992
11
. En las primeras
caracterizaciones se describió como un síndrome clínico con imágenes electrocardiográcas de bloqueo de rama
derecha del Haz de His y elevación persistente del segmento ST en derivaciones V1, V2 y V3, que además era causante
de arritmias ventriculares y muerte súbita en pacientes sin cardiopatía estructural evidente, esa primera descripción
incluía 8 pacientes
10,11,13
. Aunque el término síndrome de Brugada se acuñó por investigadores japoneses en 1996,
posterior a la publicación de esa primera serie de casos, se cuestionó la existencia de la entidad como un nuevo
síndrome
12
. Sin embargo, en 1998 se descubre el defecto genético responsable del síndrome de Brugada, poniendo
n a la discusión
12
. Posteriormente se fueron reportando más series de casos que han permitido la elaboración de
estudios en los cuales se ha logrado denir de forma detallada la siopatología y los aspectos genéticos y moleculares
de la enfermedad que conocemos en la actualidad
8
.
GENÉTICA
Con la conclusión el proyecto del genoma humano en el 2003, se ha estimado que nuestro genoma contiene alrededor
de 30 000 genes que a su vez expresan aproximadamente 100 000 proteínas
13
. A raíz de esto, se han desarrollado
muchos métodos de secuenciación de ADN, uno de los primeros fue la secuenciación de Sanger, que fue el que se
utilizó en 1998 para identicar la alteración genética que produce el síndrome de Brugada
13
.
Se determinó que la mutación del gen SCN5A, que codica la subunidad alfa del canal de sodio cardíaco voltaje
dependiente Nav1.5 se asociaba con el síndrome
14
. Sin embargo, con los avances tecnológicos en genómica, se han
reportado varios genes asociados, de los cuales la mayoría codica para canales de sodio y algunos para canales de
potasio y calcio, reconociéndose así varios subtipos genéticos del síndrome de Brugada
13,14
.
A pesar de esto, el gen SCN5A continúa siendo el más asociado con esta patología, habiéndose reportado más
de 300 mutaciones del mismo en pacientes con diagnóstico conrmado. Se ha estimado que la alteración en
este gen es responsable del 15-25% de los casos, sin embargo hasta en un 70% de los pacientes clínicamente y
electrocardiográcamente diagnosticados con el síndrome, se desconoce la alteración genética causante
13
, es decir,
actualmente se sabe que la mayoría de casos de síndrome de Brugada no tienen alteración genética conocida
15
.
En cuanto a la penetrancia, que es la proporción de individuos con la mutación que maniestan los signos y síntomas
clínicos, se ha visto que en el síndrome de Brugada es variable. En un estudio realizado en familias portadoras de la
mutación en el gen SCN5A se vio una penetrancia del 12,5-50%
16
. Además, la penetrancia se relaciona con el sexo y
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la edad, ya que los eventos más letales ocurren en el género masculino y después de los 40 años
17
. A pesar de que
la transmisión genética es igual para ambos géneros, el fenotipo de Brugada es de 8 a 10 veces más prevalente en
hombres con respecto a mujeres
7
.
Asimismo, el riesgo relativo de muerte súbita es 3,3 veces mayor en el género masculino, esto puede deberse al
efecto de hormonas masculinas en las corrientes de canales iónicos cardíacos, sin embargo el mecanismo no se ha
dilucidado de manera precisa
18
.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
La forma más típica de presentación es síncope o muerte súbita resucitada debido a taquicardia ventricular polimórca
o brilación venticular
6
. Usualmente los síntomas se presentan durante el reposo o durante el sueño, sin embargo se
ha visto que en población europea por lo general se presenta en cualquier otra condición que no sea reposo
19
.
Un gran número de pacientes tienen antecedente de muerte súbita inexplicada en familiares
20
.
En niños generalmente se presenta como una taquicardia ventricular monomórca, que en la mayoría de los casos es
desencadenada por ebre
6
.
FISIOPATOLOGÍA
Durante las fases 0 y 1 del potencial de acción miocárdico normal, la corriente de entrada de sodio y la corriente de
salida transitoria de potasio, conocida como ITo, causan la morfología de espiga de la repolarización temprana y
posteriormente junto con corrientes de calcio continúa la fase 2 o meseta
6
. En el síndrome de Brugada esa corriente
de entrada de sodio se ve disminuida, y la corriente de potasio y otras corrientes de calcio continúan de forma normal.
Esto ocurre en el epicardio, mientras que el endocardio se mantiene sin alteraciones, lo que crea un gradiente de
voltaje transmural. El efecto de esto, es que aumente la incisura o muesca de la fase 1 en el epicardio del ventrículo
derecho. En el electrocardiograma esto se traduce en una elevación del punto J y la elevación del ST característica
de Brugada
6,21
.
Las arritmias se producen debido a la repolarización heterogénea en diferentes sectores del epicardio ventricular
producida por ese gradiente de voltaje transmural, lo que a su vez provoca un fenómeno de reentrada con el
subsecuente desarrollo de extrasístoles que pueden terminar en taquicardia o brilación ventricular
6,21
.
DIAGNÓSTICO
La sospecha diagnóstica inicial surge mediante historia clínica y un patrón electrocardiográco especíco. Los criterios
diagnósticos electrocardiográcos incluyen elevación del segmento ST en V1, V2 y V3, dentro del cual se reconocen
dos patrones: el tipo I, caracterizado por una elevación descendente y cóncava o rectilínea del segmento ST ≥ 2 mm
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en más de una derivación precordial derecha (V1-V3), seguida de ondas T negativas simétricas. El patrón tipo II, es
caracterizado por un onda r’ de ≥ 2mm con respecto a la línea isoeléctrica que es seguida por una elevación del ST
convexa y una onda T positiva o aplanada en V2 y onda T de morfología variable en V1
21
(g 1).
Ante la presencia de esos patrones en el ECG, se debe cumplir uno o más de los siguientes criterios clínicos para
realizar el diagnóstico
21
:
a. Paciente sobreviviente a paro cardíaco.
b. Presencia de taquicardia ventricular polimórca.
c. Antecedente de síncope no vaso vagal.
d. Antecedente de muerte súbita en familiares menores de 45 años sin síndrome coronario agudo.
e. Patrón electrocardiográco tipo I en familiares.
Además, es importante mencionar que esos cambios electrocardiográcos se pueden presentar de forma espontánea
o ante la administración de antiarrítmicos de la clase I (ajmalina, ecainida, pilsicainida)
6
. A la administración de estos
antiarrítmicos se le conoce como test de provocación y está indicado en pacientes que tienen un electrocardiograma
no diagnóstico para síndrome de Brugada y en los que se deba excluir el síndrome por antecedente de paro cardíaco
sin patología estructural conocida o por la presencia del patrón electrocardiográco de Brugada en familiares
6
.
Si bien es cierto los cambios electrocardiográcos mencionados son la base diagnóstica, son cambios que pueden ser
dinámicos o intermitentes o que se pueden presentar en otras condiciones
21
como las que se presentan en el siguiente
apartado.
Se ha visto en biopsias de pacientes con síndrome de Brugada típico, una brosis y pérdida de las uniones adherentes
en todo el tracto de salida del ventrículo derecho
22
.
A. B.
Figura 1. Patrones electrocardiográcos en Síndrome de Brugada. A) Patrón tipo I; elevación descendente y cóncava del segmento
ST ≥ 2 mm en más de una derivación precordial derecha (V1-V3), seguida de ondas T negativas simétricas y B) patrón tipo II;
onda r´ de ≥ 2mm con respecto a la línea isoeléctrica que es seguida por una elevación del ST convexa y una onda T positiva o
en V2 y onda T de morfología variable en V1.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Como se mencionó, es importante destacar que muchas condiciones clínicas pueden producir elevación del segmento
ST en derivaciones precordiales derechas, imitando el patrón de Brugada
13
. Se han mencionado 6 categorías
etiológicas que imitan dicho patrón, las cuales son
23
:
1. Condiciones metabólicas y toxicológicas; entre las principales están exposición a ciertos tipos de drogas como;
cannabis, cocaína, heroína y ketamina, además desbalances hidroelectrolíticos como hiper o hipokalemia,
hipercalcemia y alteraciones metabólicas como hipotermia e insuciencia adrenal.
2. Compresiones mecánicas extrínsecas como pectum excavatum o tumores mediastinales
13
.
3. Infarto de ventrículo derecho y embolismo pulmonar.
4. Enfermedad pericárdica y miocárdica.
5. Mala calibración electrocardiográca o uso de ltros inadecuados.
6. Causas misceláneas.
A todas estas condiciones se les conoce como Síndrome de Brugada adquirido o fenocopia de Brugada
13
. La
diferenciación entre este último y el Brugada congénito se debe hacer reconociendo la presencia o no de factores
desencadenantes como los mencionados. Una vez corregido el factor identicado, si el patrón electrocardiográco
revierte y no se desencadena con el test de antiarrítmicos clase I, se dice que se trataba de un patrón de Brugada
adquirido. Caso contrario, si no revierte o bien, si revierte pero se desencadena con los antiarrítmicos, se trataba de
un síndrome de Brugada congénito
13
.
MANEJO Y TRATAMIENTO
Se ha determinado que el desbrilador automático implantable (DAI), es la principal herramienta para la prevención de
muerte súbita en pacientes con esta patología
24,25,26
. Sin embargo es indispensable estraticar el riesgo e identicar de
forma precisa cuales pacientes se benecian de dicho dispositivo.
En un estudio realizado en Francia, Italia, Países Bajos y Alemania, conocido como FINGER, se determinó que los
únicos factores independientes de riesgo arritmogénico en pacientes con síndrome de Brugada son; paro cardíaco
previo, síncope y patrón electrocardiográco tipo I (g 1)
24
. Otros estudios sugieren que los pacientes de más alto
riesgo de muerte súbita, son aquellos que presentan un patrón electrocardiográco tipo I y con al menos otros dos
factores de riesgo, entre los que se incluyen síncope, familiares con patrón de Brugada o estudios electrosiológicos
positivos
25
.
De forma especíca, se dice que en síndrome de Brugada las indicaciones para DAI son; pacientes sobrevivientes
a paro cardíaco, y pacientes con el patrón electrocardiográco y antecedente de síncopes, taquicardia o brilación
ventricular, debido al alto riesgo de eventos recurrentes
6,24
. Además se ha visto que el antecedente de muerte súbita
en familiares no es un factor predictor ni aumenta el riesgo de muerte súbita en este grupo de pacientes
6
.
La implantación del DAI tiene una alta tasa de complicaciones, y en general no está recomendado para pacientes
asintomáticos. Entre las principales complicaciones se incluyen descargas innecesarias e infecciones en el sitio del
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dispositivo
25
. Por lo tanto es importante recalcar la necesidad de realizar, previo a la colocación del dispositivo, una
adecuada estraticación del riesgo.
Dada la alta posibilidad de arritmias ventriculares recurrentes y la subsecuente descarga del dispositivo en pacientes
adecuadamente estraticados, y el impacto en la calidad de vida que esto pueda tener, se ha intentado encontrar
alternativas farmacológicas. La quinidina es un antiarrítmico de la clase Ia que inhibe la corriente de potasio Ito, y
se ha sugerido como tratamiento adicional en estos pacientes
26,27
. En un estudio realizado en España se vio una
reducción promedio por paciente en las descargas del dispositivo de 203 a 41 tras el uso de quinidina en un período
promedio de 60 meses. Concluyéndose que el uso de quinidina disminuye la recurrencia de arritmias ventriculares y
reduce el número de descargas eléctricas del DAI, además se vio que la discontinuación del tratamiento aumentaba
la recurrencia
26
. Otros autores recomiendan el uso de quinidina en pacientes asintomáticos, dado que se desconoce
el porcentaje de pacientes nacidos con síndrome de Brugada que desarrollarán arritmias ventriculares y dadas las
complicaciones de implantación del DAI de forma generalizada y proláctica, especialmente en población joven
27
.
Por último, es importante mencionar que en la mayoría de muertes súbitas con desenlace fatal, nunca llega a
conocerse la etiología desencadenante. No existen análisis en autopsias que permitan determinar el padecimiento
de canalopatías sin alteraciones estructurales, como lo son el síndrome de QT prolongado congénito y el síndrome
de Brugada, por lo tanto, en autopsias solo se puede especular que la causa de muerte súbita haya sido una arritmia
ventricular. Ante este hecho, se ha recomendado la realización de autopsias moleculares y estudios genéticos en
familiares de primer y segundo grado de las víctimas, ya que esto permitiría no solo identicar la causa de muerte,
sino identicar familiares en riesgo de sufrir eventos similares
28
.
BIBLIOGRAFÍA
1. Thiene, G., Rizzo, S. & Basso C. (2016). Cardiovascular Pathology. Chapter 10. Pathology of Sudden Death,
Cardiac Arrhythmias and Conduction System, 361-433.
2. Ladich, E., Virmani, R. & Burke, A. (2006). Sudden Cardiac Dead not Related to Coronary Atherosclerosis.
Toxicol Pathol, 34 (1), 52-57.
3. Vargas, M. (2009). Muerte Súbita de Origen Neuropatológico (I parte). Revista Medicina Legal de Costa Rica,
26(1), 35-55.
4. Antezano, E. & Hong, M. (2003). Sudden Cardiac Dead. J Intensive Care Med, 18(6), 313-329.
5. Ali, S. & Antezano, E. (2006). Sudden Cardiac Dead. Southern Medical Journal, 99(5), 502-510.
6. Vohra, J. & Rajagopalan, S. (2015). Update on the Diagnosis and Management of Brugada Syndrome. Heart
Lung and Circulation, 24, 1141-1148.
7. Goldenberg, I., Moss, A. & Zareba, W. (2005). Sudden Cardiac Dead Without Structural Heart Disease:
Update on the Long QT and Brugada Syndromes. Current Cardiology Reports, 7, 349-356.
8. Benito, B., Brugada, J., Brugada, R. & Brugada, P. (2009). Síndrome de Brugada. Rev Esp Cardiol, 62(11),
1297-315.
9. Lena, D., Mihoubi, A., Quintard, H. & Ichai, C. (2014). Brugada Syndrome. Doi: 10.1007/978-3-319-04576-
4_3.
© 2017. Asociación Costarricense de Medicina Legal y Disciplinas Afines
Medicina Legal de Costa Rica - Edición VirtualVol. 34 (1), Marzo 2017. ISSN 1409-0015
10. Postema, P. & Wild, A. (2016). Aging in Brugada Syndrome. JAAC Clinical Electrophysiology. doi:10.1016/j.
jacep.2016.05.014
11. Brugada, P. & Brugada, J. (1992). Right bundle branch block, persistent ST segment elevation and sudden
cardiac death: a distinct clinical and electrocardiographic syndrome. A multicenter report. J Am Coll Cardiol,
20, 1391-6.
12. Brugada, P. (2015). Brugada Syndrome: More than 20 years of Scientic Excitement. J Cardiol. http:// dx.doi.
org/10.1016/j.jjcc.2015.08.009.
13. Jyh-Ming, J. & Minoru, H. (2016). Genetics of Brugada syndrome. Journal of Arrhythmia, 32(5), 418–425.
14. Sheikh, A. & Ranjan, K. (2014). Brugada Syndrome: a Review of the literature. Clin Med, 14(5), 482-489.
15. Wilders, R. (2012). Cardiac Ion Channelopathies and the Sudden Infant Death Syndrome. ISRN Cardiology.
Doi:10.5402/2012/846171.
16. Priori, S., Napolitano, C., Gasparini, M., et al. (2000). Clinical and genetic heterogeneity of right bundle branch
block and ST-segment elevation syndrome: a prospective evaluation of 52 families. Circulation, 102(20),
2509–15.
17. Benito, B., Sarkozy, A., Mont, L., et al. (2008). Gender differences in clinical manifestations of Brugada
syndrome. J Am Coll Cardiol, 52(19), 1567–73.
18. Giudicessi, J. & Ackerman, M. (2013). Determinants of incomplete penetrance and variable expressivity in
heritable cardiac arrhythmia syndromes. Transl Res, 161(1), 1–14.
19. Brugada, P., Brugada, R. & Brugada, J. (2000). The Brugada Syndrome. Current Cardiology Reports. 2:507–
514.
20. Scherr, D., Brunner, G., Kaufmann, P., Lercher, P., Lueger, A., Rotman, B., et al. (2002). Aborted sudden death
in a patient with a structurally normal heart: the Brugada síndrome. Intensive Care Med, 28, 789–792.
21. Bayes, A., Brugada, J., Baranchuk, A., Broggrefe, M., Breithardt, G., Goldwasser, D., et al (2012).
Current Electrocardiographic Criteria for Diagnosis of Brugada Pattern: a Consensus Report. Journal of
Electrocardiology, 45, 433-442.
22. Peters S. (2015). Is early sudden death in the course of arrhythmogenic cardiomyopathy due to initial Brugada
syndrome? International Journal of Cardiology, 182, 107–108.
23. Dendramis, G., Petrina, S. & Baranchuk, A. (2016). Not all ST-segment elevations are myocardial
infarction: Hyperkalemia and Brugada phenocopy. American Journal of Emergency Medicine. doi:10.1016/j.
ajem.2016.10.063.
24. Raju, H., Papadakis, M., Govindan, M., Bastiaenen, R., Chandra, N., Osullivan, A., et al. (2011). Low
Prevalence of Risk Markers in Cases of Sudden Death Due to Brugada Syndrome. Journal of the American
College of Cardiology, 57(23), 2340-2345.
25. Delise, P., Allocca, G., Sitta, N. & Di Stefano, P. (2014). Event rates and risk factors in patients with Brugada
syndrome and no prior cardiac arrest: A cumulative analysis of the largest available studies distinguishing
ICD-recorded fast ventricular arrhythmias and sudden death. Heart Rhythm, 11, 252–258.
26. Anguera, I., García, A., Dellaglio, P., Toquero, J., Pérez, L., Martínez, J., et al. (2016). Shock Reduction With
Long-Term Quinidine in Patients With Brugada Syndrome and Malignant Ventricular Arrhythmia Episodes.
Journal of the American College of Cardiology, 67(13), 1653-1654.
27. Viskin, S. & Rosso, R. (2010). Risk of Sudden Death in Asymptomatic Brugada Syndrome. Journal of the
American College of Cardiology, 56(19), 1585-1588.
28. Tester, D. & Ackerman, M. (2012). The Molecular Autopsy: Should the Evaluation Continue After the Funeral?
Pediatr Cardiol. 33(3), 461–470.
