© 2017. Asociación Costarricense de Medicina Legal y Disciplinas Afines
Medicina Legal de Costa Rica - Edición VirtualVol. 34 (1), Marzo 2017. ISSN 1409-0015
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Mortalidad Materna: Análisis médico forense
Marcela González Sáenz.*
Jahaira Soto Cerdas *
*
Resumen:
La Organización Mundial de la Salud (OMS) dene la muerte relacionada al embarazo como el deceso de
una mujer durante dicho embarazo, la labor de parto o en los cuarenta y dos días siguientes al nacimiento,
independientemente de la duración o del lugar donde tuvo lugar. Esta denición incluye muertes por abortos o
embarazos ectópicos pero excluye las causas incidentales. Aunque se considera que el embarazo es un proceso
biológico normal, se asocia con cierta cantidad de cambios anatómicos o siológicos que incrementan el riesgo
de muerte, especialmente en aquellas mujeres mayores de 35 años, afro americanas o con un control prenatal
deciente.
Esta revisión pretende conceptualizar la mortalidad materna y denir sus principales causas y factores de riesgo,
con especial énfasis en aspectos forenses
Palabras clave:
Muerte relacionada al embarazo, aborto, embarazo ectópico, factores de riesgo, mortalidad materna
Abstract
World Health Organitation denes the death related to pregnancy as the death of a woman during pregnancy, labor
or in the next 42 days after the end of pregnancy state, regardless the duration or place where its taking place. This
denition includes deaths from abortion or ectopic pregnancy but excludes those from incidental causes.
Even though pregnancy is consider a normal biological process, it is associated with a certain amount of anatomic
and physiological changes that increase the risk of death, especially in those woman over 35 years old, African
American and those with a pour prenatal care.
This review pretends to conceptualize maternal mortality, to dene its main causes and risk factors, with special
emphasis in forensic issues.
*Médico General en Hospital Nacional de Niños, Universidad de Costa Rica anama86@gmail.com
** Médico General en Hospital San Juan De Dios, Universidad de Costa Rica
Recibido para publicación: 10/01/2017 Aceptado: 31/10/2017
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Key words:
Death related to pregnancy, abortion, ectopic pregnancy, risk factors, maternal mortality
INTRODUCCIÓN
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) la muerte relacionada al embarazo se dene como la muerte
de una mujer durante el embarazo, el parto ó en los 42 días del puerperio, independientemente de la duración y el
sitio del embarazo. Esta denición incluye muertes por aborto o embarazo ectópico pero excluye aquellas causas
incidentales
(1)
Aunque el embarazo es considerado un proceso biológico normal, el mismo se asocia con varios cambios anatómicos
y siológicos que incrementan el riesgo de muerte, con una mayor vulnerabilidad en aquellas mujeres mayores de 35
años, de raza negra y aquellas que no recibieron un control prenatal adecuado.
(2)
La presente revisión pretende conceptualizar la mortalidad materna, denir sus principales causas, prevalencia y
factores de riesgo con un especial énfasis en los menesteres médico-forenses.
Prevalencia de la mortalidad materna.
Según la OMS, en el 2010 hubo un estimado de 287 000 muertes relacionadas con el embarazo, esto equivale a casi
800 muertes relacionadas con el embarazo por día o a una tasa de mortalidad materna de 210 muertes maternas
por 100 000 nacidos vivos. La estimación de la mortalidad materna está inuenciada por la probabilidad de que una
mujer quede embarazada (tasa de fertilidad) y la probabilidad de muerte durante el embarazo. El radio de mortalidad
materna (RMM) toma en consideración ambos y se calcula de la siguiente manera:
(4)
RMM = Número de muertes maternas (directas e indirectas)
__________________________________________________________
100000 nacidos vivos de la misma población y el mismo país
En contraste, la tasa de mortalidad materna (TMM) no considera la tasa de fertilidad y se calcula de la siguiente
manera:
(4)
TMM = Número de muerte maternas en una población
__________________________________________________________
100000 mujeres entre 15 y 49 años de la misma población
Alrededor del mundo, en las diferentes regiones, se presentan enormes variaciones en la prevalencia de la mortalidad
materna. Las mismas en relación con las políticas de salud pública, el acceso de la población a los servicios de salud,
el control prenatal adecuado y el acompañamiento médico durante el parto. Por ejemplo, en algunas partes de África
las tasas de mortalidad materna reportadas han llegado a ser tan altas como 1 muerte por cada 10 embarazos, en
contraste, en Suiza o Noruega encontramos tasas tan bajas como 1 muerte por cada 5000 embarazos, esto representa
casi un 500% de diferencia entre una región y otra. (8)
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Causas comunes y factores de riesgo para muerte materna según la OMS en el 2010
Las causas más comunes de mortalidad materna fueron:
1. Hemorragia (35%)
2. Preclampsia / Eclampsia (18%)
3. Sepsis (8%)
4. Aborto inseguro (9%)
Causas indirectas
1. SIDA y Malaria (18%)
A pesar de que esas se han establecido, en general, como las causas más frecuentes, se presentan variaciones
evidentes según el desenlace del embarazo, por ejemplo: en mujeres cuyo embarazo culminó con un nacido vivo,
la principal causa de muerte fue el embolismo (21%), mientras que en aquellas que tuvieron un aborto inducido
o espontáneo, la infección fue la principal causa presentándose en un 34% de los casos; casi todas las muertes
relacionadas con un embarazo ectópico se debieron a hemorragia (93%). (6)
Las muertes maternas se clasican en:
1. Muertes maternas directas: Aquellas debidas a complicaciones obstétricas (embarazo, parto y puerperio); son
complicaciones del embarazo por si mismas, por ejemplo: embolismo del liquido amniótico, eclampsia, ruptura
de útero.
(4)
.
2. Muertes maternas indirectas: Son aquellas resultantes de una enfermedad pre existente o una enfermedad
que se desarrollo durante el embarazo, la cual puede ser agravada por los efectos siológicos del embarazo y
no fue debido a causas obstétricas directas, por ejemplo: enfermedad cardiáca, diabetes, enfermedad renal.
(4)
3. Muertes incidentales: Aquellas muertes debidas a condiciones que ocurren durante el embarazo en las cuales
es improbable que el embarazo en si contribuya signicativamente a la muerte. Aunque a veces es posible
postular una asociación distante (accidentes de tránsito, malignidad y suicidio).
(1)
Se ha reportado una relación cercana de la mortalidad materna con la edad materna, presentándose el mayor riesgo
para aquellas menores de 18 años y mayores de 34 años; las muertes maternas también han sido reportadas en un
mayor numero entre las mujeres multíparas, embarazos múltiples (gemelos o trillizos) y entre aquellas que habrían
utilizado fertilización in vitro por infertilidad.
La violencia domestica durante el embarazo no está solo asociada a la muerte materna y fetal, morbilidad severa,
aborto, depresión, suicidio y abuso de drogas sino también a efectos a corto y largo plazo en el niño o la niña.
(12)
Causas Principales
HEMORRAGIA POST PARTO
Causa el mayor número de muertes y afecta en mayor cuantía a las mujeres que dan a luz en países en vías de
desarrollo. La OMS la dene como una perdida sanguínea mayor a 500 cc a través de tracto genital. Es probable que
la prevalencia de la hemorragia post parto sea subestimada, especialmente en los países en desarrollo, debido a que
la estimación visual de la perdida sanguínea es sumamente inexacta y representa un problema para el diagnóstico y
estudio de la misma. La atonía uterina es la causa más común de hemorragia postparto. El uso de medicación útero-
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tónica para incrementar el tono uterino, compresión de vasos sanguíneos y detención de la hemorragia es clave para
tratar la perdida sanguínea. Esta opción no está disponible en algunas regiones, por ejemplo en el África subsahariana.
En un periodo de 10 años, si todas las mujeres tuvieran acceso a útero-tónicos después del parto, un estimado de
41 millones de casos de hemorragia postparto se habrían prevenido y 1,4 millones de vidas se habrían salvado.
Pese a estos datos, hay un claro reconocimiento de que el no tener acceso a estos medicamentos no es la única
razón inuyente para el mortal desenlace, se han relacionado cofactores como la edad materna, la obesidad, parto
por cesárea, el embarazo múltiple y las anormalidades de la placentación, entre otras, que incrementan el riesgo de
muerte a pesar de contar con los medicamentos adecuados.
(4)
PRECLAMPSIA / ECLAMPSIA
Se estima que afecta más del 10% de todos los embarazos y contribuye de forma signicativa a la mortalidad materna
mundial. La mayoría de las muertes maternas debido a preclampsia ocurren en los países en vías de desarrollo:
26% de las muertes en Latino América y el Caribe y 16% en países desarrollados. La muerte puede resultar de una
variedad de complicaciones, incluyendo sangrado intracerebral, edema cerebral y convulsiones, edema pulmonar,
síndrome de distrés respiratorio agudo, necrosis hepática o ruptura hepática.
(4)
El inicio de la preclampsia puede ser insidioso, el curso impredecible y el deterior muy rápido. Cuando no hay acceso
a los cuidados antenatales, la mujer puede no tener conciencia de que la enfermedad está avanzando. El manejo
de esta patología se limita a observación y cuidados de soporte con un parto programado cuando las condiciones
maternas o fetales empeoran.
(4)
SEPSIS
La infección puerperal y la sepsis del tracto reproductor son factores contribuyentes signicativos a la mortalidad
materna, siguiendo la misma tendencia de las causas mencionadas anteriormente, la población más afectada es la
que habita en los países en vías de desarrollo, por ejemplo en Asia la sepsis es la causante del 12 % de las muertes
maternas, mientras que en los países desarrollados solo alcanza el 2% de los casos.
(4)
La prevención de la infección puerperal es la ganancia más signicativa que se ha logrado en la reducción de la
mortalidad materna en los países adinerados. Otros factores importantes para reducir la mortalidad por infección
incluyen mejorar la nutrición materna y mejorar el acceso al aseo y buenas condiciones de saneamiento.
Dentro de las medidas claves para prevenir las muertes por sepsis, podemos mencionar, el diagnóstico temprano, la
resucitación y la administración de antimicrobianos a tiempo.
(9)
ABORTO INSEGURO
El 90% de las muertes que ocurren como resultado de un aborto provienen de abortos inseguros, realizados por
personas no capacitadas y en condiciones no estériles. Las principales causas de muerte de un aborto inseguro son
hemorragia e infección. No sorprende que la incidencia de aborto inseguro correlacione de forma directa con la ley
prohibitoria del aborto en algunos países. Mejorar el acceso a los métodos anticonceptivos efectivos y culturalmente
aceptados, es clave en la reducción del embarazo no deseado. Los países que prohíben el aborto, no tienen tasas
menores de aborto que aquellos en los que esta práctica es legal; pero si tienen tasas mayores de aborto inseguro, lo
cual incrementa la tasa de muertes por aborto de este tipo.
(11)
Consideraciones forenses
La decima revisión de la clasicación internacional de enfermedades (CIE-10) dene la mortalidad materna como la
muerte de una mujer durante el embarazo o en los 42 días posteriores a su terminación. Sin embargo en reconocimiento
de que este rango de 42 días es arbitrario, el CIE -10 introduce una nueva categoría llamada muerte materna tardía, la
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cual se dene como la muerte de una mujer por causas obstétricas directas o indirectas después de los 42 días pero
antes de un año posterior a la terminación del embarazo.
(10)
Los estudios de las muertes no solo ayudan a identicar la causa de muerte sino que también sirven para planear
estrategias futuras que contribuyan a disminuir las tasas de mortalidad.
(4)
La información recopilada de una serie de estudios retrospectivos, en Asia, Europa y América, llevados a cabo en los
últimos 7 años, donde se analizaron autopsias maternas, arroja datos concluyentes y congruentes entre unos y otros a
pesar de las diferencias geográcas. En todos ellos se estudiaron los detalles clínicos de cada caso cuidadosamente
antes de la autopsia. Se realizó un examen externo e in situ en cada uno de los casos, posteriormente se disecaron
los órganos, se examinaron y se jaron en formalina, más adelante se realizó una inspección a groso modo de todos
los órganos y se obtuvieron múltiples bloques de tejido para exámenes histopatológicos. Las causas de muerte se
determinaron después de analizar en detalle la historia clínica en correlación con los hallazgos patológicos.
(3)
De los todos los casos, el 16% de las pacientes tenían menos de 20 años, 65% entre los 21 y los 30 años y 9,5% de
ellas sobrepasaban los 30 años; 37% eran primigestas, 26% cursaban su segunda gesta y el resto se encontraba más
allá de la tercera gesta.
El 28% de las mujeres fallecieron en el periodo postparto, 52% en el tercer trimestre, 15% en el segundo y el restante
2% en el primer trimestre.
(3)
Modos de muerte, complicaciones y hallazgos morfológicos
Desordenes hipertensivos del embarazo
En el 30% de los casos hubo trastornos hipertensivos y causaron la muerte de 22% de ellas. Los modos de muerte
fueron coagulación intravascular diseminada, sangrado intracraneal, fallo renal agudo y shock, fallo ventricular
izquierdo, necrosis pituitaria; el modo de muerte pudo no ser certero en alguno de los casos.
Los datos patológicos más frecuentes afectaron el riñon e incluyen necrosis tubular aguda, hemorragia, necrosis
cortical difusa y glomerulonefritis mesangio capilar. En segundo lugar se observaron las alteraciones hepáticas,
donde lo más común fue hemorragia subcapsular y en algunos casos se observo necrosis periportal o panlobular.
En el pulmón los cambios coincidieron con edema pulmonar, bronconeumonía, hemorragia, infarto y presencia de
microtrombos. La hemorragia intracraneal se observo además de hemorragia en otros órganos en dos de los casos y
en uno de ellos se presentó un coágulo retroplacentario y hemorragias en corazón y aorta.
(3)
Hemorragia del tracto genital
Esta entidad se encontró en 9,5% de los casos y fue la causa predominante de shock hemorrágico y muerte en 8% de
ellos. En 1% de los casos la paciente murió debido a shock hipovolémico secundario a placenta previa y ruptura uterina
de una cicatriz de cesárea anterior. En el resto de los casos la CID llevo a un sangrado fatal. Las manifestaciones
morfológicas fueron necrosis tubular aguda, necrosis renal cortical difusa, hemorragia hepática subcapsular, shock
hepático y microtrombos en capilares pulmonares.
(3)
Septicemia
La muerte fue atribuible a septicemia en 11% de los casos mientras que la evidencia de septicemia se presentó en
18% de ellos. La sepsis puerperal estuvo presente en 9% de los casos y la sepsis no puerperal en los otros 3% de
ellos. Los hallazgos patológicos incluyeron peritonitis, necrosis tubular aguda, shock hepático, necrosis submasiva,
necrosis focal y hemorragia hepática subcapsular, absceso colangítico y shock pulmonar en 1% de los casos. (3)
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Entre otros hallazgos se observó que la anemia, el fallo hepático y la enfermedad cardiaca fueron causantes de
algunas de las muertes.
En la siguiente tabla se resumen las principales observaciones morfológicas encontradas en las 95 autopsias
maternas:
(3)
Hallazgos morfológicos # de casos
HEMORRAGIA DEL TRACTO
GENITAL (N=8)
Placenta previa 1
Ruptura de cicatriz de cesárea 1
CID 6
Necrosis tubular aguda 2
Necrosis cortical difusa del riñón 1
Hemorragia hepática subcapsular 1
Shock hepático 1
Microtrombos en capilares
pulmonares
1
SEPTICEMIA (n=12)
peritonitis 2
Necrosis tubular aguda 2
Shock Hepático 1
Necrosis hepática submasiva 1
Necrosis hepática focal 1
Hemorragia hepática subcapsular 1
Absceso colangitico 1
Shock pulmonar 1
ANEMIA (n=14)
Palidez 14
Necrosis cortical difusa del riñón 1
Bronconeumonia 2
FALLO CELULAR HEPATICO
(n=12)
Necrosis hepática masiva /
submasiva
9
Necrosis hepática focal 2
Cambio graso microvesicular 1
ENFERMEDAD CARDIACA (n=5)
Estenosis mitral 4
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Estenosis mitral y aortica 1
Vegetaciones en valva 2
Infarto séptico en riñón y cerebro. 1
Tabla 1. Principales hallazgos patológicos en una serie de análisis de autopsias maternas. (3)
Reduciendo la mortalidad materna
La OMS ha publicado una lista de las intervenciones deseables y que deberían estar disponibles para toda mujer
durante el embarazo, parto y postparto; todas ellas conforme a estudios de medicina basada en evidencia, con el
objetivo de brindar una atención médica y asistencial de calidad a las mujeres en esta condición. Entre ellas destacan
como las principales medidas, que han contribuido a la disminución de la mortalidad materna, las siguientes: al menos
4 visitas de control prenatal durante el embarazo, la atención de personal capacitado y experimentado durante el parto
y el seguimiento cercano y vigilante durante el postparto.(4)
Estas intervenciones son factibles en países de primer mundo donde casi toda mujer tiene acceso a ellas, mientras
que más de la mitad de las embazadas en los países en desarrollo tienen menos de 4 visitas prenatales y al menos 1
de cada 3 no cuentan con asistencia especializada durante el parto, esto se reeja en la diferencia tan signicativa de
las tasas de mortalidad materna de cada región. (5)
CONCLUSIÓN
Miles de mujeres mueren cada año debido a complicaciones durante el embarazo y el parto, conocer la magnitud del
problema no es suciente, necesitamos enfrentarnos a cada uno de esos números y entender los factores de fondo
que llevan a estas muertes. Independientemente de donde nacieron o vivieron, las mujeres deberían tener acceso
a opciones conables de anticoncepción, cuidados prenatales, cuidados durante el parto así como asistencia en las
semanas posteriores al parto y la opción de una terminación segura del embarazo. Es decepcionante pensar que
la mayoría de las muertes maternas se puedan evitar si las medidas probadas se pusieran en práctica de manera
universal.
BIBLIOGRAFÍA
1. World Health Organization. International statistical classication of diseases and related health problems, tenth revision.
Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1992.
2. Prahlow J, Barnard J. Pregnancy related maternal deaths. American Journal of Forensic Medical Pathology, 2004; 220-226.
3. Kavatkar A, Sahasrabudhe M, Jadhav M, Deshmukh, S. Autopsy Study of Maternal Deaths. International Journal of
Gynecology and Obstetrics, 2003; 1-8.4
4. Oyston C, Rueda-Clausen C, Baker P. Current challenges in pregnancy-related mortality. OBSTETRICS, GINECOLOGY
AND REPRODUCTIVE MEDICINE, 2014; 162-169.
5. Charlier P, Cavard S, Lorin G. Maternal deaths: A 22-year forensic retrospective study (1987—2009). La revue de médecine
légale, 2011; 32-36.
6. Neilson J. Maternal Mortalidy. OBSTETRICS, GINECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE, 2008; 33-36.
7. Schiavon R, Troncoso E, Polo G. Analysis of maternal and abortion-related mortality in Mexico over the last two decades,
© 2017. Asociación Costarricense de Medicina Legal y Disciplinas Afines
Medicina Legal de Costa Rica - Edición VirtualVol. 34 (1), Marzo 2017. ISSN 1409-0015
1990–2008. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2012; 78-86.
8. Lewis G. Reviewing maternal deaths to make pregnancy safer. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology,
2008; 447-463.
9. Ronsmans C, Graham W. Maternal mortality: who, when, where, and why. www.thelancet.com, 2006; 1189-1200.
10. National Center for Health Statistics (NCHS). Data denitions. Maternal death. Centers for disease control and
prevention;2004<http://www.cdc.gov/nchs/datawh/nchsdefs/maternaldeath.htm> [last accessed March 2008].
11. Roos N, Von Xylander S. Why do maternal and newborn deaths continue to occur?. Best Practice & Research Clinical
Obstetrics and Gynaecology, 2016; 30-44.
12. Marchant S, Davidson L, Garcia J, Parson J. Addressing domestic violence through maternity service policy and practice.
Midwifery 2001; 164–70.
13. Potts M. Maternal mortality: one death every 7 min. www.thelancet.com, 2010; 1762-1763.