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Medicina Legal de Costa Rica - Edición VirtualVol. 34 (1), Marzo 2017. ISSN 1409-0015
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
LA VIOLENCIA OBSTÉTRICA: UN FENÓMENO VINCULADO A LA VIOLACIÓN DE
LOS DERECHOS ELEMENTALES DE LA MUJER
Miriam Al Adib Mendiri
a
,
María Ibáñez Bernáldez
b,
Mariano Casado Blanco
b
,
Pedro Santos Redondo
c
RESUMEN
El presente artículo resulta de un trabajo de revisión bibliográca en el que analizamos la violencia obstétrica
como forma de violencia contra la mujer y de violación a los derechos humanos, con gran frecuencia ignorada,
llegando a ser en ocasiones desestimado un tema de gran actualidad e interés para la bioética. La violencia
obstétrica como violencia simbólica contra la mujer maniesta la asimetría existente entre hombres y mujeres
siendo imprescindible el desarrollo normativo encargado de regular el conjunto de prácticas en los procesos
reproductivos de las mujeres a la par que permita alertar sobre la importancia del respeto de los derechos sexuales
y reproductivos, deniendo a la salud sexual y reproductiva como una parte inalienable, integral e indivisible de los
derechos humanos universales. No obstante los logros conseguidos desde estas iniciativas, las desigualdades de
género siguen afectando los servicios de salud reproductiva en gran parte del mundo.
PALABRAS CLAVE
Violencia Obstétrica; Aspectos éticos y legales; Salud sexual y reproductiva
ABSTRACT
The present article comes of a bibliographic review labour in which we analyse obstetric violence as a way of violence
against women and as violation of the human rights, which are frequently ignored, sometimesbecomingrejecteda
subject of greatcurrent interestfor bioethics. Obstetric violence as symbolic violence against women reveals the
asymmetry which is between men and women and the legal development in charge of legislating the set of practices
in the women reproductive processes is essential in order to alert about the importance of the respect of sexual
and reproductive rights as an inalienable, comprehensible and indivisible of the universal human rights. Despite
the achievements from these initiatives, gender inequalities still affect reproductive health services in large part of
the world.
a
Servicio de Ginecología, Hospital de Mérida. Badajoz, España. Correo electrónico: miriam.ginecologia@gmail.com
b
Área de Medicina Legal, Facultad de Medicina de Badajoz. Universidad de Extremadura, España.
C
Centro de Salud San José. Almendralejo. Badajoz, España
Recibido para publicación: 27/09/2016 Aceptado: 03/12/2016
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KEYWORDS
Obstetric Violence; Ethical and Legal Aspects; Sexual and reproductive Health
INTRODUCCIÓN
Con la evolución de la medicina moderna, la etapa de la maternidad en las mujeres se ha visto relegada cada vez con
más fuerza al criterio y rigor médico-cientíco
1
, sin embargo y debido al desarrollo y tecnicación de la medicina, la
experiencia individualizada del momento del parto, es objeto de un giro radical desde mediados del siglo diecinueve,
ya que emplazan a la parturienta a un lugar de subordinación en relación con los profesionales de la salud encargados,
ahora, de dirigir este momento
2
.
El proceso de la maternidad sufre una transformación con el traspaso de la experiencia de las mujeres en un ámbito
privado, el hogar, a los centros sanitarios, asistidas por profesionales, en muchas ocasiones, extraños y un ideal de
asepsia que se opone a la idea del acompañamiento de la mujer durante el proceso
1
.
Pero resulta evidente que en el momento en que el parto se traslada del hogar al hospital, hace 250 años, éste se
medicaliza
3
, lo que signica que pese a que no existan patologías, la intervención médica está presente de manera
decisiva. A medida que se fueron dando los avances tecnológicos y biológicos, el control de todas las etapas de la
reproducción fue mayor y más ecaz
4
.
En la sociedad actual todo el proceso de embarazo, parto y lactancia se ha medicalizado; lo que conlleva consecuencias
notorias, como un mayor intervencionismo durante el proceso de parto con porcentajes elevados de cesáreas, cuando
la OMS indica que no existe justicación para que las cesáreas superen el 10-15% sin importar la región geográca
5
.
El progreso de la medicina ha conllevado evidentes e indudables benecios que se han visto reejados en una
disminución en la mortalidad materno-infantil, pero en esta expansión ha implicado, en cierta manera, un control sobre
la mujer embarazada. La medicina basada en la evidencia, ha puesto de maniesto que la adopción de toda una serie
de intervenciones que se han revelado inútiles, inoportunas, inapropiadas y/o innecesarias, ha constituido un grave
error en el que se ha incurrido al tratar de mejorar los servicios de maternidad
6
.
Es preciso tener presente que toda mujer embarazada posee el derecho a la información
7
así como la libertad para
que la toma de decisiones sean libres e informadas, en relación a su salud tal y como queda detallado en el artículo
6 de la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos
8
. La transgresión de este derecho hace que el ya
obsoleto paternalismo médico se manieste en su mayor expresión. Es evidente que muchas veces a las pacientes
se les realizan prácticas sin que haya una previa consulta y sin llegar a ofrecerles la suciente y necesaria información
sobre las implicaciones que comportan las mismas. En consecuencia, lo que se hace es mermar e incluso anular toda
posibilidad de las mujeres de tomar decisiones sobre su salud sexual y reproductiva
9
.
En el momento actual, son frecuentes las controversias que la propia sociedad se plantea acerca del modo en que
nacemos, y para ello los enfermeras especialistas en ginecología, conocidas clásicamente como matronas tratan de
desempeñar su actividad profesional, constituyéndose en las encargadas principales de este proceso asistencial, “(...)
hablando y practicando fuera del paradigma dominante, manteniendo abierto un espacio conceptual donde se pueda
desaar el parto tecnológico”
4
.
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LA VIOLENCIA OBSTÉTRICA: DE LA IMPUNIDAD A SU TIPIFICACIÓN DELICTUAL
Con las premisas anteriores, se puede reejar la existencia de una determinada violencia de tipo obstétrico, y aunque
falta una denición precisa, suele relacionarse exclusivamente con la experiencia del parto. Sin embargo, este
concepto resulta insuciente y hasta limitado, entendiendo que en el mismo se debe incluir también otros dominios
relacionados con el campo de la salud sexual y reproductiva. De esta manera se puede denir como la violencia
ejercida por el profesional de salud sobre el cuerpo y los procesos reproductivos de la mujer. Esta clase de violencia
se expresa mayoritariamente -aunque no con exclusividad- en el trato contrario a las normas éticas y legales que
se deben cuidar hacia la mujer gestante, en la tendencia a considerar como patológicos los procesos reproductivos
naturales, en el contexto de la atención de la salud sexual, embarazo, parto y postparto. E incluso podría ampliarse a
todo lo relacionado con la atención a la pérdida y el duelo durante la maternidad a través del excesivo intervencionismo
médico
10
.
Sin duda alguna que cuando esta violencia obstétrica surge, se constituye como una auténtica violación a los Derechos
Humanos, tanto como manifestación de la violencia de género contra las mujeres como desde el enfoque del derecho
a la protección de la salud como un derecho humano
11
.
Valorando esta situación desde un punto de vista jurídico, en España no existe una tipicación de tipo penal, pero es
evidente que las prácticas que constituyen la violencia obstétrica están prohibidas, ya que suponen una vulneración
de los derechos fundamentales reconocidos en la Constitución, concretamente derechos como la integridad física y
moral (artículo 15), la libertad personal (artículo 17) y la intimidad (artículo 18)
12,13
. No puede deslindarse el derecho
a la vida del derecho a la protección a la salud, ni el derecho a la protección de la salud como escindido del derecho
a la dignidad: “Todos los derechos humanos son universales, indivisibles e interdependientes y están relacionados
entre sí”
14,15
.A pesar de tener este fundamento, llama la atención la ausencia de referencias directas a la violencia
obstétrica, en la gran mayoría de los estudios que sobre violencia hacia mujeres se han elaborado en los últimos años
en nuestro país.
Bien es cierto que en la década de los años ochenta comenzaron a emerger movimientos orientados a la humanización
en la asistencia al parto
4
, los cuales cuestionaron la excesiva intervención médica y los posibles efectos adversos
sobre el desarrollo del parto.
Como referente en el desarrollo normativo regulador de los derechos que las mujeres poseen en relación al embarazo,
parto y postparto, se puede hacer referencia a la primera ley, de la que se tiene constancia, que especícamente se
ocupa de regular la denominada violencia obstétrica dentro un marco jurídico, y ésta fue la aprobada en Venezuela,
primer país del mundo en emplear el término “violencia obstétrica” en el año 2007, dentro de “La ley orgánica sobre
el derecho de las mujeres a una vida libre de violencia”
16
siendo denido como “la apropiación del cuerpo y procesos
reproductivos de las mujeres por prestadores de salud, que se expresa en un trato jerárquico deshumanizador, en
un abuso de medicalización y patologización de los procesos naturales, trayendo consigo pérdida de autonomía y
capacidad de decidir libremente sobre sus cuerpos y sexualidad impactando negativamente en la calidad de vida de
las mujeres”.
Ya con anterioridad había sido aprobada en Argentina la Ley 25.929 del 25 de agosto de 2004 (B.O. 21/10/2004),
de Protección del Embarazo y del Recién Nacido, conocida también con el nombre de “Ley de Parto Humanizado”
17
.
Como cuestión relevante y a pesar de que se trata de una ley reguladora de la materia que tratamos, no ofrece
una denición del fenómeno, tal y como de manera posterior queda reejado en la ley venezolana de 2007. Si que
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establece el derecho de la mujer a un parto respetuoso de tiempos biológicos y psicológicos para evitar abusos, tipo
prácticas invasivas o medicalización innecesaria, tanto para la persona que habrá de nacer o para la propia parturienta.
Con posterioridad, en el año 2009, y nuevamente en Argentina fue aprobada la Ley 26.485 o “Ley de protección
integral para prevenir, sancionar y erradicar la violencia contra las mujeres en los ámbitos en que desarrollen sus
relaciones interpersonales”
18
. De acuerdo con esta nueva ley, la violencia obstétrica, es considerada como un tipo de
violencia en la que incurren no sólo los profesionales que intervienen durante el momento del parto, sino también a
todo el personal que forma parte de un servicio y que tiene trato con la mujer gestante. Además, la norma referida,
especica que la violencia obstétrica no sólo implica violencia física, sino también violencia psíquica.
Igualmente, en abril de 2014, otro país americano, concretamente México reconoció expresamente el esfuerzo para
erradicar la violencia obstétrica como un desarrollo a favor de la igualdad de género, unicando sus criterios a los de
otros países como
Argentina o Venezuela, en la lucha contra una de las formas más frecuentes y desapercibidas de
violencia. El Senado mejicano aprobó modicar la Ley de Igualdad entre Hombres y Mujeres y la Ley de Derecho de
la Mujer a una Vida Libre de Violencia, a n de ofrecer mayores garantías a las trabajadoras y mejorar la protección
de la madre en la atención médica, ambas durante el embarazo, parto y puerperio, siendo por tanto posible castigar la
violencia obstétrica al tipicar como delito toda acción u omisión por parte del personal médico y de salud que dañe,
lastime, denigre o cause la muerte a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio.
Signicativa es la referencia a la negligencia en cuanto a la atención médica que se muestre con un trato deshumanizado,
basado en un abuso de medicalización o de los procesos naturales, como práctica del parto por vía de cesárea, pese
a existir condiciones para el parto natural; igualmente con el uso de métodos anticonceptivos o esterilización sin que
medie el consentimiento de la mujer; u obstaculizar sin causa médica justicada el apego precoz del niño o niña con
su madre, negándole la posibilidad de amamantarlo inmediatamente después de nacer
19
.
A nivel supranacional, también se han redactado documentos por parte de organismos internacionales con
responsabilidades en el campo de la violencia de género, como la Guía de cuidados en el parto normal de la OMS de
1996
20
.
Llegados a este punto, esta revisión quedaría incompleta si no se hiciera mención a las recomendaciones que
recientemente ha otorgado la relevante institución británica “National Health Service”, conocida como “The Nacional
Institute for Health and Clinical Excellente” (NICE), acerca de la notable evidencia de una mayor seguridad en partos
asistidos en unidades dirigidas por matronas que en una unidad hospitalaria, siempre y cuando se traten de procesos
asistenciales dirigidos a mujeres con bajo riesgo gestacional, salvo en casos de que la gestante sea primeriza. Esta
conclusión es alcanzada tras valorar que la tasa de intervenciones es menor y los resultados para el recién nacido
nada dieren a los propios del proceso en una unidad obstétrica. En torno al 45 por ciento de las mujeres gestantes
poseen un bajo riesgo de padecer complicaciones durante su embarazo. En todo caso, los profesionales de la salud
deben informar a las mujeres de las opciones asistenciales disponibles y poner en su conocimiento que poseen el
derecho a elegir libremente donde pueden dar a luz
21
.
DISCUSIÓN
Las organizaciones pro-parto humanizado, critican sólidamente ciertas actitudes paternalistas de los profesionales
de la salud respecto a las mujeres
22
. Estas actitudes están asociadas con las formas ya descritas hacia la mujer,
vulnerando así los derechos humanos, potenciando la desigualdad entre hombres y mujeres, y por ende, retomando
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nuevamente el concepto de violencia obstétrica como una forma de violencia contra la mujer y que al igual que otras
formas de violencia contra las mujeres, ha permanecido mucho tiempo invisible.
Todos los mecanismos de control social a través de la medicalización del parto, están siendo cuestionados e incluso
existen reglamentos, protocolos y disposiciones legales que del mismo modo lo debaten. Existe un interés primordial
en que el parto nalice con el nacimiento de un recién nacido sano, con la menor morbi-mortalidad materno-fetal;
habiendo todo ello llevado a la institucionalización de los partos con una dirección facultativa sistemática, nada
adaptada a cada caso concreto, convirtiéndose en prácticas habituales y rutinarias, incluso en partos de gestantes
sanas sin complicaciones. Tal nalidad ha ido aparejada al hecho de que sea menor la atención a la importancia que
en el proceso del parto tiene la propia mujer o su bienestar emocional así como su adaptación a su nueva realidad, la
maternidad. Hoy en día, es bien conocido que con la atención y apoyo requeridos, la mayoría de las mujeres sanas
pueden dar a luz con un mínimo de procedimientos médicos sin comprometer la seguridad asistencial
6
.
En relación a nuestro país y como ejemplo de lo mencionado, los datos del Ministerio de Sanidad más actuales
disponibles, referidos al año 2012
23
, reejan que en España el 25,3% de las mujeres, es decir una de cada cuatro,
es sometida a una operación de cirugía mayor (cesárea) durante el parto, cifra de por sí signicativa ya que supera
ampliamente las recomendaciones sanitarias de la Organización Mundial de la Salud
5,20,24
que, basándose en los
países que menos tasa de mortalidad perinatal registran, considera que una tasa de cesáreas aceptable debe estar
en torno al 10% y en cualquier caso no superar el 15%.
Si extrapolamos estos datos a las diferentes Comunidades Autónomas, observamos que la cesárea presenta una
amplia variabilidad en el territorio español siendo el País Vasco la comunidad con menos cesáreas y la única que se
acerca a la recomendación de la OMS, con un 15,1%, mientras que la Comunidad Valenciana tiene el máximo, con
un 30,1% de cesáreas, doblando la tasa del País Vasco. Esta disparidad entre zonas geográcas traduce una distinta
política sanitaria entre Comunidades Autónomas, cuyo resultado en la práctica es que una mujer tiene el doble de
posibilidades de pasar por una cesárea si da a luz en la Comunidad Valenciana que si lo hace en el País Vasco
25
.
La variabilidad existente entre Comunidades Autónomas también puede apreciarse entre hospitales públicos y privados
pues, sistemáticamente en cada Comunidad Autónoma, las tasas de cesáreas son signicativamente más altas en la
sanidad privada que en la pública
25
. Esta realidad no tiene justicación médica, ya que normalmente la sanidad pública
atiende los partos de mayor riesgo y por tanto más susceptibles de acabar en cesárea.
La disparidad de datos entre comunidades autónomas interesa de modo similar a los partos instrumentales, a las
episiotomías y a otras prácticas a las que la mujer suele ser sometida durante el parto; la sanidad privada es más dada
a intervenir que la pública y realiza más partos instrumentales, más episiotomías o más inducciones.
En Europa la realidad es similar a la existente en España y las desigualdades en la atención perinatal son constatables
también entre países conforme a lo reejado en el “European Perinatal Health Report 2010”
26
.
Pese a que las tasas de cesáreas han aumentado de forma generalizada en toda Europa, éstas varían desde el 15-
18% en los países nórdicos hasta el 52% de Chipre donde más de la mitad de las mujeres da a luz a través de esta
operación de cirugía mayor.
Los partos instrumentales son menos del 5% en Letonia o Lituania mientras que alcanzan el 15% en España y el 16%
en Irlanda. Otras prácticas obstétricas como la episiotomía alcanzan el 75% en Chipre y no llegan, sin embargo, al
5% en Dinamarca.
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Si valoramos las cifras de prácticas intervencionistas en España respecto a sus países vecinos europeos, hay que
destacar que nuestro país se caracteriza por una atención al parto especialmente intervencionista, que no parece
justicarse con unos mejores resultados en otros aspectos, como puede ser la mortalidad perinatal o neonatal.
Ciertamente, muchos de los países europeos con menores tasas de mortalidad perinatal y neonatal son los mismos
que tienen unas menores tasas de intervenciones obstétricas durante el parto
27
. Este intervencionismo tampoco tiene
su base en la evidencia cientíca disponible, que ha dado lugar a las recomendaciones de los organismos sanitarios.
Es importante recordar que este excesivo intervencionismo de nuestro país no se justica con unos mejores resultados
en términos de mortalidad perinatal. De hecho, como se ha dicho, varios de los países europeos con mejores resultados
en términos de mortalidad, tienen también unas menores tasas de intervencionismo obstétrico durante el parto.
En 2012 el Ministerio de Sanidad, a través del entonces Observatorio de Salud de las Mujeres, publicó el “Informe
del Estado de Situación de la Atención al Parto Normal en el Sistema Nacional de Salud”
28
que incorpora varios
indicadores de la atención al parto en el año 2010, de modo exclusivo para hospitales públicos. Al contrastar las
prácticas a las que habitualmente son sometidas las mujeres durante el parto con las recomendaciones de OMS y
Ministerio de Sanidad, encontramos un fuerte desfase entre la teoría y la práctica.
Los resultados reejan que sólo un 15,5% de los hospitales incluyen en sus protocolos todas las recomendaciones
formuladas por el Ministerio de Sanidad lo cual pone de maniesto la necesidad de establecer protocolos actualizados
en la totalidad de los centros hospitalarios. Además, el propio informe ministerial constata que es la existencia de
protocolo en los hospitales la que contribuye a una mejor calidad de las prácticas clínicas en la atención al parto
normal.
Las cifras reejadas expresan la realidad existente y es que las posibilidades de una cesárea o un parto instrumental
dependen de la Comunidad Autónoma en la que se atienda el parto y con bastante seguridad se puede armar
que soportará más intervenciones si se decanta por parir en un hospital privado en lugar de hacerlo en un hospital
público. Además, los números conrman que, con respecto a sus vecinos europeos, España es un país especialmente
intervencionista, sin que por ello reejen unos resultados especialmente mejores en cuanto a mortalidad perinatal.
CONCLUSIONES
La atención obstétrica moderna somete con frecuencia a las mujeres a rutinas institucionales, que pueden tener efectos
adversos sobre el progreso del trabajo de parto. Durante el trabajo de parto las mujeres pueden ser singularmente
vulnerables a las inuencias ambientales; la atención obstétrica moderna somete con frecuencia a las mujeres a tasas
altas de intervención, personal poco familiarizado, falta de privacidad y otras condiciones que pueden experimentarse
como duras. Estas condiciones pueden tener un efecto adverso sobre el progreso del trabajo de parto y sobre el
desarrollo de sentimientos de competencia y conanza; a su vez, estos efectos pueden deteriorar la adaptación a la
maternidad y el establecimiento de la lactancia materna, además de aumentar el riesgo de depresión
29
.
En cada nuevo incidente de violencia obstétrica se vulneran varios derechos fundamentales, siendo urgente promover
la reexión y sensibilización de los agentes de salud sobre este tema particular para lograr modicar aquellas prácticas
en salud violatorias de los derechos de las mujeres. Se debe garantizar el derecho de las mujeres a contar con toda la
información relacionada con su tratamiento así como el derecho a recibir por parte del personal de salud el mejor trato
posible, teniendo en cuenta las limitaciones de los servicios de salud sexual y reproductiva, garantizando la igualdad
del acceso y la calidad de la atención independientemente de la procedencia socioeconómica o cultural de la mujer.
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Como ejemplo es preciso destacar que en España, todas las comunidades autónomas han consensuado la Estrategia
de Atención al Parto Normal en el Sistema Nacional de Salud
30
, con la nalidad de promover un cambio en el modelo
actual de atención al parto, siempre entendiendo tal como un proceso eminentemente siológico, en el que ha de
prestarse una atención personalizada e integral a la parturienta en base a la evidencia cientíca y respetuosa con el
protagonismo y el derecho a la información y a la toma de decisiones informadas que la legislación reconoce a las
mujeres
6,10
.
Por todo ello, los gobiernos deben asumir responsabilidades serias a través de políticas públicas mediante la
elaboración o cambio de programas que afecten a la salud de las mujeres, incorporando a éstos la perspectiva de
género, los derechos humanos y leyes de autonomía del paciente, persiguiendo enérgicamente cualquier tipo de
violencia contra la mujer, en este caso obstétrica, a n de garantizarla mejor atención antes, durante y después del
parto.
CONFLICTO DE INTERESES:
Los autores declaran no tener ningún conicto de intereses.
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