© 2017. Asociación Costarricense de Medicina Legal y Disciplinas Afines
Medicina Legal de Costa Rica - Edición VirtualVol. 34 (1), Marzo 2017. ISSN 1409-0015
ORIGINAL
Revisión de los casos de osteomielitis diagnosticados en el
Hospital México durante los años 2013-2014
Carlos Eduardo Ugalde Ovares
*
Diana Morales Castro**
Karla Espinoza Morales***
Juan Villalobos Vindas****
RESUMEN
La osteomielitis es una infección progresiva del hueso, resultado de un proceso inamatorio destructivo,
seguido de la formación de hueso nuevo. Esta es resultado de la inoculación, ya sea de forma directa,
por contigüidad, o por diseminación sanguínea (vía hematógena) de un microorganismo que puede
evolucionar en días o semanas y puede progresar a una infección crónica con osteonecrosis, pérdida
ósea y/o fístula.
El presente estudio evidenciará los reportes bacteriológicos y prueba de sensibilidad antibiótica, de
los patógenos más comunes de las muestras identicadas como hueso o médula ósea procesadas
en el laboratorio de Bacteriología del Hospital México, obtenidas de pacientes con el diagnóstico de
osteomielitis durante los años 2013 y 2014.
Mediante este estudio se pretende instaurar un precedente epidemiológico y etiológico con datos
costarricenses que sirva de base para futuras investigaciones y/o protocolos de tratamiento.
PALABRAS CLAVE
Osteomielitis, hueso, infección.
*Residente del postgrado de Ortopedia y Traumatología. Universidad de Costa Rica.
**Asistente en anestesiología. Hospital del Trauma. Instituto Nacional de Seguros.
***Médico cirujano. Centro Médico Integral Ebenezer. Correo electrónico: karlaespinoza08@gmail.com
***Asistente en Infectología. Hospital México
Recibido para publicación: 03/01/2017 Aceptado 31/01/2017
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ABSTRACT
Osteomyelitis is a progressive bone infection resulting from a destructive inammatory process followed by new
bone formation. It’s the result of direct or indirect inoculation of a microorganism, infection by adjacent tissues or
hematogenous dissemination. This process can evolve in days or weeks and can progress to a chronic infection with
osteonecrosis, bone loss and/or stula formation.
This study will show the bacteriological reports and antibiotic sensitivity test of the most common pathogens in samples
identied as bone or bone marrow processed in the Bacteriology Laboratory of Hospital Mexico obtained from patients
with diagnosis of osteomyelitis during 2013 and 2014.
The objective with this study is to establish an epidemiological and etiological precedent with costarrican data that can
be used as background for future investigations and/or treatment protocols.
KEY WORDS
Osteomyelitis, bone, infection.
INTRODUCCIÓN
La osteomielitis es una infección progresiva del hueso, resultado de un proceso inamatorio destructivo,
seguido de la formación de hueso nuevo. Esta es resultado de la inoculación, ya sea de forma directa, por
contigüidad, o por diseminación sanguínea (vía hematógena) de un microorganismo.
1,2
Esta patología se
estudia de acuerdo a la etiología, patogénesis y/o extensión del hueso involucrado. Pueden verse afectados
médula ósea, corteza, periostio, tejidos blandos, o ser una infección localizada.
3
La osteomielitis aguda
evoluciona en días o semanas y puede progresar a una infección crónica con osteonecrosis, pérdida ósea
y/o fístula.
3,4,5
En la actualidad la incidencia de accidentes de vehículos con motor ha aumentado, esto ha resultado en un
aumento de mortalidad por esta causa así como de las comorbilidades asociadas, entre ellas fracturas que
requieren colocación de material de osteosíntesis y fracturas expuestas, que conllevan un mayor riesgo de
infecciones óseas.
A nivel nacional existe poco registro estadístico de osteomielitis, tampoco se cuenta con estudios que
determinen la bacteriología de estas infecciones y la sensibilidad antibiótica de los patógenos más comunes
en las poblaciones afectadas. Por tal motivo resulta de suma importancia la identicación de los gérmenes
más frecuentes causantes de esta patología en los hospitales nacionales, así como su resistencia y
sensibilidad antibiótica.
MARCO TEÓRICO
El hueso normal es muy resistente a la infección, la osteomielitis ocurre cuando existe una gran inoculación
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de microorganismos, daño óseo por traumatismo, o en presencia de material extraño. La patogénesis
de la osteomielitis es multifactorial, dentro de los factores más importantes se encuentra la virulencia del
organismo, el estado inmunológico del hospedero, el tipo, la localización, la vascularidad y el daño del
hueso.
2,6,7
ETIOLOGIA Y EPIDEMIOLOGIA
En neonatos las bacterias causantes de osteomielitis más frecuentemente son: Streptococcus
Agalactiae (Grupo B), Staphylococcus Aureus y los bacilos entéricos gram negativos. En niños en edad escolar
(mayores de 4 años), el Staphylococcus Aureus es el patógeno más común, seguido por el Streptococcus
pyogenes (Grupo A). El Haemophilus inuenzae tipo B ocasionalmente origina osteomielitis, sin embargo
es más frecuente en los casos de artritis. En circunstancias especiales suelen observarse otras bacterias,
por ejemplo, los niños con drepanocitosis tienen una predisposición a presentar infecciones óseas por
Salmonella spp. Las heridas penetrantes en los pies pueden asociar una osteomielitis por Pseudomona
Aeruginosa.
8, 9, 10
En adultos el 50% de las infecciones óseas son ocasionadas por Staphylococcus aureus, en especial las
de origen hematógeno. Otros patógenos menos comunes son los bacilos Gram negativos tanto aeróbicos
como anaeróbicos que se aíslan usualmente en infecciones polimicrobianas por inoculación directa o foco
contiguo. El Mycobacterium tuberculosis y la Brucella spp afectan especialmente los huesos de la columna.
Algunos hongos son causa infrecuente de osteomielitis, entre ellos coccidioidomicosis, blastomicosis y
criptomicosis.
1, 8, 9, 10
FISIOPATOLOGÍA
Existen tres mecanismos patogénicos de la infección:
1. La osteomielitis tras la diseminación hematógena de la infección:
Usualmente es monomicrobiana. Ocurre principalmente en niños, posteriormente una vez que
ocurre el cierre de las epísis de los huesos largos, disminuye la susceptibilidad a la colonización
microbiana.
En adultos la osteomielitis hematógena es infrecuente excepto en huéspedes inmunocomprometidos.
El sitio más frecuente en huesos largos es la metásis, debido a que el vaso sanguíneo principal
ingresa al hueso a nivel diasiario donde se ramica hacia ambos extremos, hasta formar asas a
nivel metasiario, justo antes de la línea episiaria, es en esta zona donde el ujo sanguíneo se
enlentece, esto aunado a la ausencia de membranas basales predispone la infección. Esta es la
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osteomielitis más común a nivel vertebral.
5, 6, 7
2. Por inoculación directa en el hueso:
Suele ser polimicrobiana. Ejemplos son las que derivan de un trauma o una cirugía. La incidencia
de osteomielitis por inoculación directa ha aumentado, esto debido aa un incremento de los
traumatismos de alta energía, por ejemplo los accidentes de vehículo con motor, así como por el
creciente uso de dispositivos de jación ortopédica y prótesis articulares.
4
3. Por contigüidad:
Suele deberse a una diseminación desde otros tejidos, ya sea blandos o las articulaciónes próximas.
Puede o no asociar insuciencia vascular y usualmente es polimicrobiana.
1, 2, 5
Dentro de los factores asociados con la patogénesis de la osteomielitis se incluyen:
1. Factores del huesped:
Están implicados en contener la infección, ya sea en el hueso o el tejido circundante. Sin embargo, en
ocasiones pueden predisponer al individuo al desarrollo de la osteomielitis, por ejemplo, deciencias
en el sistema inmune que permitan desarrollar una bacteremia, favorecen el desarrollo de OMA vía
hematógena.
13,14
Existen 3 grupos de pacientes con una susceptibilidad mayor a infecciones esqueléticas agudas:
los pacientes con anemia de células falciformes, los portadores de enfermedades granulomatosas
crónicas, y los que padecen de diabetes mellitus.
14
Múltiples factores del huesped inuyen en la capacidad del huésped para provocar una respuesta
ecaz a la infección y el tratamiento:
➢Sistémicos: malnutrición, fallo renal y/o hepático, hipoxia crónica, enfermedades inmunológicas,
malignidad, extremos de edad, tabaquismo.
➢Locales: linfedema crónico, estasis venosa, compromiso arterial, arteritis, extensión de la lesión
de tejidos blandos, neuropatía.
14
2. Factores Bacterianos:
Dado que el patógeno debe colonizar el tejido diana, se requieren receptores adecuados para
adherirse al hueso, a la matriz extracelular, y a los dispositivos implantados.
El Staphylococcus aureus es el patógeno más común aislado, estos tienen una gran variedad de
proteínas adhesivas y glicoproteínas que median la unión con componentes del hueso, incluyendo
brinógeno, bronectina, laminina, colágeno, sialoglicoproteina ósea, entre otros. Son capaces de
sobrevivir intracelularmente en cultivos de osteoblastos lo que puede ser un factor importante en la
patogénesis de la osteomielitis.
Otro factor importante en la patogénesis de la osteomielitis es la formación de un glicocalix o
biopelícula que rodea a los organismos infecciosos, este protege a los microorganismos de la acción
de los fagocitos y evita el acceso de la mayoría de los antimicrobianos. La evidencia indica que una
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carga negativa supercial del hueso desvitalizado o un implante metálico promueven la adherencia
de los patógenos y la formación del glicocálix. Se ha descrito que bacterias como el Staphylococcus
Aureus, el Staphylococcus epidermidis, los Estreptococos del grupo A, y la Pseudomonas aeruginosa,
pueden formar biopelículas que dicultan la erradicación del microorganismo.
2, 16, 17, 18, 19
OSTEOMIELITIS AGUDA
Cuando un microorganismo causa una inamación aguda en el hueso, se liberan múltiples factores
inamatorios y leucocitos; se genera edema, los canales vasculares se obliteran por el proceso inamatorio,
aumenta la presión intraósea, lo que genera estasis sanguínea, y trombosis, cuando el ujo medular y
perióstico está comprometido se generan áreas de necrosis ósea, y se puede formar el secuestro óseo. Una
vez establecida la infección, tejido broso y células inamatorias crónicas rodean el hueso muerto; con el n
de contenerla, esto deriva en una disminución del ujo sanguíneo local, impidiendo una efectiva respuesta
inamatoria. La coexistencia de tejido infectado, tejido no viable, y una respuesta inecaz del huésped
conduce a la cronicidad de esta patología.
15, 16, 17
OSTEOMIELITIS CRÓNICA
Las características patológicas de la osteomielitis crónica son la presencia de hueso necrótico, la formación
de hueso nuevo y la exudación de leucocitos polimorfonucleares unidos por un gran número de linfocitos,
histiocitos y ocasionalmente células plasmáticas. La formación de hueso nuevo se genera a partir de los
fragmentos viables de periostio y endostio en el sitio de infección, si forma una vaina de revestimiento de
hueso vivo, se denomina involucro, que rodea el hueso muerto bajo el periostio.
El involucro es irregular, y usualmente tiene una comunicación a través de la cual drena pus a los tejidos
blandos circundantes, y nalmente a la piel, formando una stula crónica. El involucro puede aumentar
gradualmente en densidad y en espesor. El hueso nuevo aumenta en cantidad y densidad durante semanas
o meses, de acuerdo con el tamaño del hueso, el grado y la duración de la infección.
8, 17
CLASIFICACION DE LA OSTEOMIELITIS
La osteomielitis puede ser clasicada por duración (aguda o crónica), patogénesis, sitio, extensión, tipo de
paciente entre otros. No existe una clasicación universal, los dos sistemas principales de clasicación para
la osteomielitis son los siguientes:
4, 21
1. Clasicación de Waldvogel
Fue descrita en 1970, clasica la osteomielitis según la duración (agudo vs. crónico), y según el
mecanismo de infección (hematógena o asociada a un foco contiguo de infección)
➢ Hematógena:
➢ Secundaria a un foco o inoculación directa:
o Enfermedad vascular no generalizada.
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o Enfermedad vascular generalizada.
➢ Crónica
Dentro de las limitaciones de esta clasicación, es que no considera las osteomielitis por inoculación
directa, además no es una guía para el manejo antibiótico ni quirúrgico, por lo que tiene un valor
limitado en la práctica clínica.
4, 14, 22
2. Clasicacion de Cierny-Mader
Se basa en la anatomía, clínica y características radiológicas.
• Anatómico:
a. Estadio 1: Medular
b. Estadio 2: Supercial (involucra solo la cortical)
c. Estadio 3: Localizado (usualmente involucra cortical y medula no involucra todo el diámetro del
hueso)
d. Estadio 4: Difuso (involucra todo el diámetro óseo, perdida de estabilidad)
• Fisiológico (Hospedero):
a. Hospedero A: Huésped normal
b. Hospedero B:
- L: Compromiso local.
- S: Compromiso sistémico.
- LS: compromiso local y sistémico.
c. Hospedero C: Paciente severamente comprometido. El tratamiento causaría más daño que la
enfermedad.
23
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de osteomielitis se basa en la historia clínica, examen físico, hallazgos de laboratorio y estudios
de imagen. Lo ideal es aislar el germen causante de la infección, dado que deben darse tratamientos médicos
prolongados y pueden requerir manejo quirúrgico.
1. Anamnesis
Debe ser completa, que permita conocer datos generales del paciente entre ellos edad, actividad
laboral, actividades deportivas, antecedentes patológicos, antecedente de traumatismo, nivel de
discapacidad, limitación funcional, hueso afectado, tiempo de evolución, características del dolor,
síntomas asociados, uso de drogas intravenosas.
2. Exploración física
En el examen físico del paciente con osteomielitis se encuentra dolor a la palpación, edema, rubor,
aumento del calor local, puede asociar signos de infección de tejidos blandos, heridas quirúrgicas,
estigmas de trauma, secreción local, stulas. En los pacientes con diabetes mellitus, la presencia de
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úlceras en miembros inferiores está fuertemente relacionada con presencia de osteomielitis hasta
en un 60% de los casos.
24, 25, 26
El paciente puede asociar ebre y síntomas constitucionales importantes, sin que se correlacionen
con la gravedad de la osteomielitis. Se debe valorar la funcionalidad del sistema vascular periférico.
27
3. Estudios Complementarios
➢ Laboratorios
• Velocidad de eritrosedimentación (VES): es un estudio muy sensible pero poco especíco,
usualmente se encuentra elevada en fases iniciales, y tiende a normalizar en 3-4 semanas en
casos no complicados.
14, 17, 25
• La proteína C reactiva: se eleva en las primeras 8 horas, usualmente alcanza un valor máximo
a las 48 horas, tiende a normalizar al octavo día posterior al inicio del tratamiento adecuado; se
utiliza para evaluar el seguimiento y respuesta al tratamiento.
14, 17, 25
• Leucograma: en el 60% de los casos presenta leucocitosis, es más frecuente su elevación en los
casos de osteomielitis aguda y en niños, menos frecuente su elevación en casos crónicos.
14, 17, 25
• Hemocultivo: idealmente deben tomarse antes de iniciar la terapia antibiótica, de mayor
utilidad en los casos asociado a bacteremia, son positivos entre el 20 y el 50% de los casos de
osteomielitis aguda. En los casos donde la clínica y los estudios radiológicos son muy sugestivos
de osteomielitis, un hemocultivo positivo puede eliminar la necesidad de la biopsia de hueso.
14,
17, 25
➢ Biopsia de hueso y cultivo
Deben obtenerse con técnica estéril, son el mejor criterio diagnostico para la osteomielitis. En la
histopatología se observa necrosis, con áreas de reabsorción y exudado inamatorio. El cultivo
positivo no solo evidencia el germen sino la sensibilidad antibiótica del mismo, facilitando una
terapéutica eciente. Un cultivo negativo puede ser el resultado de una muestra inadecuada. Un
87% de las biopsias tienen un cultivo positivo. La biopsia abierta es preferible sobre la guiada
por aguja, ya que esta última puede aumentar los falsos negativos al tomar un área inadecuada
de tejido.
Los cultivos de ulceras superciales o de stulas no son valorables, dado que el germen aislado
no siempre correlaciona con el germen aislado a nivel óseo, aunque puede ser un predictor de
una osteomielitis asociada.
5, 26, 28, 29
➢ Radiografías
Son un estudio de bajo costo y fácil acceso. Pueden sugerir el diagnostico de osteomielitis
y excluir otras patologías. La radiografía simple permite observar signos indirectos como el
aumento de partes blandas y/o atenuación de las líneas grasas situadas entre los músculos.
Los hallazgos característicos son erosión de la cortical, reacción perióstica, neoformación ósea,
osteopenia, pérdida de la arquitectura trabecular, secuestros óseos. Sin embargo, estos signos
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tardan en ser visibles aproximadamente dos semanas en adultos y siete días en niños, desde el
inicio de la infección, cuando cerca del 50% del contenido mineral óseo se ha perdido.
25, 26, 30, 31
➢ Ultrasonido
La ecografía, es una técnica rápida e inocua, no utiliza radiación ionizante, y ofrece imágenes
en tiempo real. Es útil en regiones de difícil valoración por la instrumentación ortopédica.
Típicamente el hueso no se logra valorar adecuadamente mediante el ultrasonido, porque la
supercie cortical reeja la sonda acústica, sin embargo permite valorar cambios en la supercie
de esta. En la osteomielitis aguda se observa una elevación del periostio por una capa hipoecoica
de material purulento que emana del hueso, esto se evidencia mejor en la población pediátrica
por la inmadurez del periostio. En la osteomielitis crónica, se pueden valorar los tejidos blandos
adyacentes; los abscesos relacionados se identican como colecciones líquidas hipoecoicas
o anecoicas que se extienden alrededor del contorno óseo, también se pueden evidenciar
erosiones corticales.
30, 31
Puede detectar características de la osteomielitis varios días antes de lo que lo hacen las
radiografías convencionales (predominantemente en los niños).
30, 31
➢ Tomografía axial computarizada
La TAC ofrece excelentes reconstrucciones multiplanares, es la modalidad de elección en
circunstancias donde la RM no se puede obtener. Es utilizado para valorar la integridad cortical
y trabecular, reacción perióstica, gas intraóseo, cambios escleróticos, la extensión de la fístula,
presencia de secuestros, y provee una excelente delineación de los tejidos blandos circundantes.
30, 31, 32
En una revisión sistemática para evaluar la precisión de diferentes técnicas de imagen para
la evaluación de la osteomielitis crónica, el TAC demostró una sensibilidad de 0,67 y una
especicidad de 0,50 (0,03 a 0,97), con un intervalo de conanza del 95%. Cuando hay metal
presente en o cerca de la zona de la osteomielitis existe una pérdida importante de la resolución
de la imagen.
30, 31, 32
➢ Resonancia Magnética Nuclear
Es muy sensible para la detección precoz de la osteomielitis y la evaluación de la extensión del
tejido desvitalizado. Se considera la técnica de imagen más útil para evaluar una sospecha de
osteomielitis, dado que demuestra el edema anormal de la médula ósea desde los 3 a 5 días
del inicio de la infección. Es la mejor modalidad para obtener imágenes en detalle de la médula
ósea, e inamación de los tejidos blandos, además de las características de posibles fístulas y
abscesos.
30, 33, 34
La sensibilidad y especicidad de la RM para el diagnostico de la Osteomielitis
es cercana al 90%.
35, 36
Es el método diagnóstico preferido para evaluar osteomielitis en pacientes con ulceras diabéticas,
y en pacientes con afección vertebral. Sin embargo, algunos pacientes no son candidatos para
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RM, por ejemplo los portadores de marcapasos, implantes de bombas de insulina u otras
unidades.
3
METODOLOGÍA
Para el presente estudio se analizaron todas las biopsias identicadas como muestra de hueso o medula
ósea, de pacientes diagnosticados con osteomielitis durante los años 2013 y 2014, en el Hospital México.
Criterios de Inclusión:
1. Muestra identicada como hueso o medula ósea al momento de la toma de la misma.
2. Muestra obtenida en el año 2013 y 2014.
3. Cultivo positivo con prueba de sensibilidad antibiótica.
4. Muestras del mismo paciente con diferente germen identicado.
Criterios de Exclusión:
1. Muestras identicadas con otro nombre que no sea hueso o médula ósea al momento de la toma.
2. Muestras repetidas del mismo paciente con el mismo germen identicado.
Una vez identicadas las muestras que cumplían los criterios de inclusión, se generó una base de datos en
Microsoft Excel, donde se tabularon las bacterias identicadas y la sensibilidad antibiótica de cada una de
ellas.
Posteriormente se cotejó cada una de estas biopsias contra la base de datos del servicio de Infectología del
Hospital México, que contiene los datos epidemiológicos de los pacientes con el diagnóstico de osteomielitis.
De esta forma fue posible conocer la edad del paciente al momento del diagnostico, el género, y si era
diabético, hipertenso así como si asoció fractura o procedimiento quirúrgico de osteosintesis y/o herida al
momento del diagnóstico.
Se realizó el análisis de los cultivos y los pacientes, se obtuvo el porcentaje de pacientes de acuerdo al
género y el porcentaje de pacientes que asoció las comorbilidades estudiadas. Se analizó cuáles fueron las
bacterias encontradas, se estableció cuales fueron las más frecuentes, así como su sensibilidad antibiótica.
RESULTADOS
Al analizar los registros estadísticos de los años 2013 y 2014, del Hospital México, de la Caja Costarricense
de Seguro Social, se encontraron 109 pacientes diagnosticados con osteomielitis mediante cultivo óseo. El
69% de los pacientes eran hombres y el 31% mujeres como se observa en el gráco 1.
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Fuente: Reportes del laboratorio de Bacteriología del Hospital México.
Como se muestra en el gráco 2, al analizar los datos epidemiológicos de los pacientes, el 37,6% de los
pacientes eran hipertensos y el 40,4% diabéticos. En el 35,8% de los casos hubo una fractura asociada
a la osteomielitis; se desconoce si fueron fracturas cerradas o expuestas y si se manejaron mediante
osteosíntesis debido a que estos datos no fueron registrados. El 59,6% de los pacientes presentó algún tipo
de herida, sin embargo, como son diagnósticos estadísticos registrados al momento de egreso del paciente,
se desconoce si corresponden a heridas al momento del diagnóstico o debidas a manejo quirúrgico.
Fuente: Reportes del laboratorio de Bacteriología del Hospital México.
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Concordante con lo descrito por Mark y colaboradores
1
, el gérmen más común en las biopsias óseas fue el
Staphylococcus Aureus, presente en el 22% de los pacientes. La Pseudomona Aeruginosa se encontró en el
13%, y el Staphylococcus Epidermidis, Enterobacter Cloacae y Enteroccocus Faecalis en al menos un 7%
de los pacientes. Los demás gérmenes aislados se muestran en el gráco 3.
Al realizar el análisis de la sensibilidad antibiótica (gráco 4), se observa que alrededor del 62% de los
Staphylococcus Aureus eran sensibles a ciprooxacina, clindamicina, gentamicina y levooxacina, y casi
el 100% eran sensibles a linezolid, vancomicina, minocilina y trimetropin sulfametoxazole, sin embargo,
presentaban porcentajes de resistencia de un 62% a oxacilina.
El 100% de las Pseudomona Aeruginosas eran sensibles a colistín, y casi el 80% a amikacina, gentamicina,
ciprooxacina, ceftazidime, imipenem, meropenem y piperazilina tazobactam (gráco 5).
Fuente: Reportes del laboratorio de Bacteriología del Hospital México.
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Fuente: Reportes del laboratorio de Bacteriología del Hospital México.
Fuente: Reportes del laboratorio de Bacteriología del Hospital México.
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CONCLUSIONES
La osteomielitis es una patología que ha ido en aumento en los últimos años debido al aumento de las lesiones
traumáticas. En el Hospital México se reportaron 109 casos entre el 2013 y el 2014, con la mayoría de casos
correspondientes a pacientes de género masculino, los gérmenes más comunes fueron Staphylocccus
aures y Pseudomona Aeruginosa, concordante con lo descrito por otros autores.
Un elevado porcentaje de los pacientes presentaba comorbilidades asociadas como diabetes mellitus e
hipertensión. Debido a que no se describe el tipo de herida en los registros estadísticos, no se puede
establecer si las heridas de los pacientes fueron asociadas a la patología o a alguún procedimiento quirúrgico.
Sin embargo, cabe destacar que el 59,6% de los pacientes con diagnóstico de osteomilietis asoció una
fractura y/o su correspondiente manejo quirúrgico.
El presente estudio sentó un precedente sobre la etiología de la osteomielitis en el Hospital México, debido
al tamaño de la muestra no es extrapolable a otros centros nacionales, por tal motivo es de interés que se
realicen estudios similares en otros hospitales de la Caja Costarricense de Seguro Social y que se realicen
estudios prospectivos que permitan establecer mejor la epidemiología de dicha patología en Costa Rica.
ABREVIATURAS
Osteomielitis Aguda: OMA
Osteomielitis Crónica: OMC
Resonancia Magnética Nuclear: RMC
Tomografía Axial Computarizada: TAC
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