Medicina Legal de Costa Rica - Edición VirtualVol. 34 (1), Marzo 2017. ISSN 1409-0015

ORIGINAL

Resultados falsos negativos transoperatorios en los ganglios centinelas de

cáncer de mama, asociación con las características histológicas del tumor en

el Departamento de Patología del Hospital México.

Vanessa Rivera Delgado*, Ángel Lazo Valladares **.

Resumen:

El carcinoma de mama representó el tumor en mujeres más frecuente en Costa Rica para el año 2013. La disección

axilar en el cáncer de mama es una de las causas de mayor comorbilidad en las pacientes. La realización de un

ganglio centinela para determinar si es necesario la disección axilar, ha resultado de gran ayuda, reduciendo las

comorbilidades en las pacientes con cáncer de mama. La experiencia del cirujano en la realización de procedimiento

y del patólogo, han reducido los falsos negativos en los ganglios centinelas por congelación hasta en un 4.5%.

En este estudio se analizaron los ganglios centinelas por congelación que contaban con biopsia denitiva y se

determinó que los falsos negativos para nuestro hospital eran del 1.2%, además en estos casos, se determinó la

media de tipo histológico, el grado histológico y el tamaño del cáncer de mama. En conclusión, se determinó que

una de las casusas principales asociadas a los falsos negativos es la presencia de tejido adiposo en el ganglio

centinela.

Palabras clave:

ganglio centinela, falsos negativos, tumores de la mama.

Abstract

Breast carcinoma represented de most frequent tumor in Costa Rica during 2013. The axillary dissection in pacients

with breast cancer is one of the causes of the most frecuent comorbidity. Studying sentinel ganglion to decide if it

is necesary to make an axillary dissection has become very useful in reducing comorbidity in pacients with breast

cancer. The surgeon´s and de pathologist´s work experience with this procedure has reduced false positive results

in the sentinel ganglion´s biopsies by frezzing method in 4,5%. During the current report the sentinel ganglions by

*Residente de Patología, Hospital México, Costa Rica. Correo electrónico: vanessa8rd@hotmail.com

** Asistente de Patología, Hospital México, Costa Rica.

Recibido para publicación: 11/11/2016 Aceptado 10/01/2017

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freezing method that had a denite biopsy were studied and we arrived to the conclusion that for our hospital false

positives were less than 1,2%. As well in this cases it was determined the histologic type, the histologic grade and the

size of the breast cancer. In conclusion it was determined that one of the most frecuent causes associated with false

positives is the presence of adipose tissue in the sentinel ganglion.

Key words:

Sentinel node, false negatives, tumors of the breast.

Introducción

El carcinoma de mama representó el tumor maligno más frecuente en mujeres para el 2013 con un 13.42% y es el

tipo de cáncer que provoca más muertes en mujeres en ese mismo año. (Ministerio de Salud de Costa Rica 2013).

La Organización Mundial de la Salud (OMS) del 2012, clasica los carcinomas de mama como in situ cuando las células

tumorales no sobrepasan la membrana basal, microinvasor cuando uno o más focos de células tumorales invaden el

estroma de la mama en 1mm o menos e invasor cuando las células tumorales invaden el estroma más de 1mm. Y los

carcinomas invasores pueden ser clasicados como carcinoma invasor de tipo no especico (NST en sus siglas en

inglés) y en subtipos especiales. Las neoplasias de la mama además pueden ser clasicadas molecularmente, para la

determinación de la terapia blanco más adecuada para el paciente. (Am J Surg Pathol 2015;39:939–947).

En las características que deben de ser incluidas en los reportes de estos tumores se incluye el grado histológico

de Nottingham, que es un método histológico que se asocia con la sobrevivencia del paciente. Otra característica

es el estadiaje (TNM, tamaño, nódulos linfáticos y metástasis); el tamaño del tumor es para determinar la extensión,

las metástasis a ganglios y las metástasis a otros órganos son factores pronósticos. Las intervenciones quirúrgicas

pueden ir desde tumorectomías, cuadrantectomías, mastectomías simples, mastectomías radicales modicadas y

mastectomías radicales, que casi no se realizan en la actualidad. La determinación de la necesidad de disección axilar

se puede realizar transoperatoriamente con la congelación de un ganglio centinela. (OMS, 2012)

El ganglio centinela es el primer nódulo linfático en el cual se sospeche la presencia de metástasis. La disección del

ganglio centinela es la resección de un nódulo linfático o pequeños grupos de hasta 2 o 3 nódulos, con cáncer de

mama (

Treat Options Oncol. 2006 Mar;7(2):141-51).

En 1993 se inició una serie de estudios piloto para la realización de ganglios centinelas en pacientes con cáncer

(Modern Pathology (2010) 23, S26–S32;). Por varios años se utilizaron diferentes técnicas para la identicación de los

ganglios centinelas. Actualmente se utiliza el azul vital o radiomarcadores para la detección los ganglios centinelas

para su resección. La evaluación de los ganglios centinelas es de gran utilidad para el estadiaje y determinación de

la necesidad de disección axilar y de esta manera reducir las comorbilidades que conlleva este procedimiento (Am

J Clin Pathol 2008;130:21-27). La variabilidad del protocolo quirúrgico para la disección del ganglio centinela puede

aumentar los falsos negativos al momento de la de la disección axilar. Este porcentaje era muy alto cuando se inició a

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realizar el procedimiento, pero mejoró gracias a la experiencia del cirujano hasta obtener un 5-10% de falsos negativos

en las disecciones axilares y de un 0 a 4.5% de falsos negativos en los estudios de congelación. Gracias a estas

mejoras es menor el potencial de recurrencia (Surg Oncol Clin N Am. 2007;16(1):55 y Ann Surg. 2010;251(4):595).

Debido al uso de la terapia conservadora en el cáncer de mama, se han reducido las morbilidades de la mastectomía,

principalmente por la disminución en el número de disecciones axilares que producían complicaciones en las

pacientes de forma aguda y crónica. Las principales complicaciones que se presentan son el linfedema, dolor, parálisis

y la limitación de los movimientos del hombro. Se ha logrado demostrar que las pacientes con un cáncer de mama

temprano con ganglios centinelas negativos no se favorecen con la disección de ganglios axilares (Journal of the

National Cancer Institute, Vol. 98, No. 9, May 3, 2006).

Actualmente se acepta el estudio multicentrico realizado por The American College of Surgeons Oncology Group

Z0011 (protocolo Z0011); en el cual se analizaron 1900 casos de pacientes de 155 sitios diferentes desde 1999 hasta

el 2004. Estas pacientes tuvieron cáncer de mama T1 o T2, sin adenopatías palpables y se determinó que puede no

ser necesaria la disección axilar a pesar de que ganglio centinela sea positivo, siempre y cuando se cumplan algunos

parámetros. Por lo cual no es necesario el análisis transoperatorio en estos casos. (Ann Surg 2010;252: 426–433 y

JAMA. 2011;305(6):569-575).

Justicación

Como antecedente histórico en el departamento de patología del Hospital México, se inició el programa de análisis de

ganglios centinelas transoperatorios para el cáncer de mama en el año 2011; con un grupo de prueba de treinta casos

a los cuales se les realizó la congelación del ganglio centinela y biopsia denitiva, se completaba la disección axilar

independientemente del resultado del ganglio centinela. Posterior a la validación del proceso, se siguió realizando el

análisis en este centro de salud en forma rutinaria. Actualmente el análisis de ganglio centinela se sigue brindado y

de esta forma permite dar un diagnóstico preliminar rápido y asertivo, facilitando al cirujano la determinación de si es

necesaria la disección axilar. Al no tener que realizar disección axilar se reducen las complicaciones de la cirugía y

permite mejorar la calidad de vida de las pacientes.

Con este estudio se pretende evaluar los resultados de los análisis transoperatorios de los ganglios centinelas realizados

por cáncer de mama en este Hospital para determinar cuál es el porcentaje de falsos negativos y analizar la asociación

de los resultados de los ganglios centinelas con su tipo histológico, grado histológico, tamaño e inmunofenotipo.

Metodología

En el estudio se revisaron los resultados de los ganglios centinelas por congelación, que cuenten con su correspondiente

resultado de biopsia denitiva, del período de marzo del 2011 hasta octubre del 2014, estos son criterios de inclusión

para el estudio.

Para la manipulación de la muestra de ganglio centinela transoperatorio, se realiza en el tejido en fresco, no jado,

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se asignan dos números de patología uno para reportar la congelación y otro para reportar la biopsia denitiva.

Posterior a esto se realiza el dictado del espécimen, se toman las medidas, se retira el tejido adiposo periférico, se

hemisecciona y se coloca en medio para realizar los cortes de congelacón. Al realizar los cortes del ganglio en el

criostato, la temperatura es -18º C, se obtienen 5 cortes a intervalos de 200 micras para análisis transoperatorio y el

tejido remanente se incluye en parana y se analiza a intervalos de 200 micras hasta agotar el tejido. Al nalizar el

análisis transoperatorio se emite un reporte positivo o negativo; cuando se analizan los cortes denitivos se hace otro

reporte en cual se indica si es negativo o positivo, en los casos positivos se indica si son células tumorales aisladas,

micrometastasis o el tamaño de la metástasis y si está atraviesa la cápsula del ganglio.

No se clasicaron los datos por género, ni edad, cabe destacar que en este Hospital no se atienden pacientes menores

de 13 años, por lo cual el rango de edad de 0 a 13 años no está contemplado en el estudio.

Un criterio que puede ser variable fue sí la biopsia era escisional o percutánea por aguja gruesa. A partir del análisis

de cualquiera de estas dos, se anotó el tipo histológico del tumor, el grado combinado de Nottingham, el tamaño del

tumor (cuando son biopsias escisionales) y el inmunofenotipo.

Las variables a ser evaluadas para la obtención de los resultados se reportan mediante porcentajes y totales, de

ganglios centinelas con resultados falsos negativos, resultados positivos y negativos en la congelación y la biopsia

denitiva. En los casos con resultados falsos negativos (se dene como los casos en los cuales el resultado de la

congelación fue negativo y el resultado de la biopsia denitiva es positivo) se especica el tipo histológico, el grado

de Nottingham y el tamaño (según la clasicación de TNM). El inmunoperl se reporta según los tipos moleculares

(Luminal, basal, sobre expresión de HER-2).

Resultados

En el período establecido y cumpliendo los criterios de inclusión, se analizaron 969 resultados de ganglios centinelas,

a los cuales se les realizó congelación y biopsia denitiva, estos estudios correspondieron a 400 pacientes estudiados.

De estos los 969 reportes de congelación, 834 (86%) eran negativos y 135 (14%) eran positivos (ver gura 1).

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Al realizar la comparación de los resultados por congelación con los de las biopsias denitivas, 12 (1.2%) del total de

los casos fueron falsos negativos (los 12 casos correspondieron a pacientes diferentes), de los cuales todos fueron

carcinoma ductal invasor. En relación al grado histológico de Nottingham 5 (41.6%) casos eran grado 1, 5 (41.6%)

casos eran grado 3 y 2 (16.6%) casos eran grado 2, según el tamaño del tumor y tomando como referencia la

clasicación de TNM, 5 (41.6%) casos eran PT1c, 4 (33.3%) casos eran PT2, 2 (16.6%) casos eran PT1b y 1 (8.3%)

caso correspondía a PTmi (ver tabla 1)

Al realizar la caracterización de los 969 casos, según el tipo histológico 764 casos correspondían a carcinoma ductal

invasor no especicado (NOS por sus siglas en inglés), 66 casos de carcinoma in situ sin especicar (ductal o lobulillar),

50 casos de carcinoma lobulillar invasor, 30 casos de carcinomas mucinosos, 22 casos de carcinomas tubulares, 6

casos de carcinoma metaplásico (sin especicación del subtipo), 5 casos eran carcinomas papilares intraductales, 5

casos de carcinoma microinvasor, 2 casos de carcinoma medular.

Tabla 2. Total de casos clasicados según el tipo histológico.

Carcinoma ductal invasor NOS 764

Carcinoma in situ 66

Lobulillar invasor 50

Mucinoso 30

Tubular 22

Residual sin tumor 10

Sin tipo histológico 9

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Metaplásico 6

Carcinoma papilar intraductal 5

Microinvasor no clasicado 5

Medular 2

En 10 se les había administrado neoadyuvancia y no había presencia de tumor residual en la resección y 9 de los

casos no tenían documentado el tipo histológico.

Discusión

Gracias a la realización del estudio se pudo demostrar que el porcentaje de los ganglios centinelas falsos negativos

del 1.2%, está dentro del rango dentro de lo aceptado que es hasta un 4.5%. Debido a que el porcentaje de resultados

falsos negativos es menor, se tiene la certeza de que la probabilidad de recurrencia de metástasis es menor. Lo cual

valida el procedimiento que se está utilizando para el análisis del ganglio centinela.

Se determinó que el tipo histológico de tumor más frecuente es el carcinoma ductal invasor NOS.

No se observó que hubiera una relación de los falsos negativos con un tumor más agresivo, ni con un mayor

grado histológico. Tampoco se asoció a tumores que fueran en su mayoría T2. Por lo tanto, no se consideró que

estas características contribuyeran a la presencia de falsos negativos y debido a eso fue que se analizaron otras

probabilidades.

Algunas de las posibles causas que pudieron dicultar la identicación de las metástasis en los ganglios por congelación

fueron, el tamaño del ganglio, la cantidad de tejido adiposo presente en el ganglio; debido a que usualmente las

metástasis se identican en el hilio o cerca del mismo y que justamente en este sitio hay mayor cantidad de tejido

adiposo. Este hecho dicultaría la obtención de un adecuado corte de la muestra por congelación de esa zona

del ganglio. Otros motivos de menor impacto pudieron ser experticie del histotecnólogo para la realización de la

congelación y problemas mecánicos en el criostato.

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