REVISTA MEDICINA LEGAL DE COSTA RICA Vol. 37 (2) Septiembre 2020
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Reporte de un caso: Muerte súbita de Origen Ginecoobstétrico
Sudden death of gyneco-obstetric origin: Case report
Dr. Andrés Gerardo Rodríguez Lara
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Médico Residente de Medicina Legal, Universidad de Costa Rica, Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial.
Heredia, Costa Rica.
Correspondencia: Dr. Andrés Gerardo Rodríguez Lara -- andresgrl92@gmail.com
Recibido: 27-02-2020 Aceptado: 01-07-2020
Resumen
La muerte súbita de origen ginecoobstétrico es poco frecuente tanto en paises americanos como del viejo
continente, sin embargo, este tipo de defunciones es por concepto relevante para la legislación de Costa
Rica al ser criterio de autopsias médico legales, donde se responde no solo la causa de muerte, sino también
otros objetivos propias de la necropsia, como la manera de muerte, donde debe descartarse una diferente a
la natural. Los embarazos ectópicos rotos tienen significancia en los registros actuales según la razón de
mortalidad materna, con repercusión en la salud reproductiva de las pacientes que lo padecen,
convirtiéndose en una patología relevante para el registro médico clínico como forense.
Palabras claves
Muerte súbita, embarazo ectópico, embarazo ectópico roto, hemoperitoneo, medicina legal.Fuente: DeCS
(Descriptores en Ciencias de la Salud)
Abstract
Sudden death of gyneco-obstetric origin is rare in both American countries and the old continent, however,
this type of death is conceptually relevant to Costa Rican legislation as it is the criterion of medical-legal
autopsies, where not only the cause is answered of death, but also other objectives typical of the autopsy,
such as the way of death, where one other than the natural one must be ruled out. Broken ectopic pregnancies
are significant in current records according to the reason of maternal mortality, with repercussions on the
reproductive health of patients who suffer from it, becoming a relevant pathology for clinical medical and
forensic records.
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Key words
Sudden death, ectopic pregnancy, broken ectopic pregnancy, hemoperitoneum, legal medicine.
Source: DeCS (Descriptors in Health Sciences)
Objetivo
Repasar la definición en términos generales de muerte súbita, desde el ámbito médico legal que es utilizado
en el ejercicio forense de Costa Rica. Determinar las medidas estadísticas utilizados en la valoración de la
mortalidad materna y sus resultados en los últimos años. Determinar las aristas relevantes en la presentación
Metodología
Se realizó una revisión de la literatura científica de los últimos tres años, incluyendo únicamente un artículo
de revisión de tema del año 2011. Se incluyeron nueve revisiones bibliográficas, cinco Estudios
epidemiológicos, cuatro reportes de caso y dos artículos originales. Se insistió
́
en la definición, medidas
estadísticas de defunciones maternas, factores de riesgo, presentación clínica y pronóstico.
Introducción
La muerte debe entenderse biológicamente como un proceso y no como un evento transversal en el tiempo,
esto porque los tejidos que componen los órganos de los sistemas de una persona tienen diferencias en
texturas, colores y capacidad de resistir agresiones a las que puedan exponerse, claro ejemplo son los restos
óseos de esqueletos humanos que son encontrados, que demuestra que el tejido óseo es mucho más
resistente, requiriendo más tiempo para desintegrarse.
De lo anterior, se entiende que la muerte se debe a una alteración en la producción de energía en los tejidos
de un individuo, la cual es necesaria para cumplir con las funciones como respirar y latidos del corazón que
mantienen la circulación de la sangre. Cuando una persona padece de enfermedades que llevan al detrimento
de su salud, su muerte se considera un desenlace esperable, por el contrario cuando ocurre en alguien sin
padecimientos ni enfermedades, la cual no obedece a ninguna causa demostrable, evoluciona de forma
rápida, impidiendo diagnosticar alguna enfermedad a pesar de haber recibido atención médica, se le
considera una muerte súbita; la presencia o ausencia de antecedentes patológicos (enfermedades) permite
distinguir en la práctica médico legal costarricense una muerte repentina de una muerte súbita, esta última
requerirá de autopsia médico legal. Además, la muerte súbita es un concepto que se destaca en la formación
de la disciplina forense, más puntualmente en la academia de los médicos especialistas en medicina legal
de Costa Rica. Esta definición emerge con mucha más relevancia a partir del año 1987, siendo la muerte
súbita mencionada en el artículo 15 del Reglamento de autopsias Hospitalarias y Médico Legal de la ley N
17461-S, como la segunda indicación para realizar una autopsia medicolegal obligatoriamente por orden
expresa de la autoridad judicial costarricense.
Las muertes que son de orden médico legal costarricense pueden ser como las de origen violento o no
violento, entiendiendose violento como un factor externo o extraño al cuerpo de las personas, que al
interaccionar con el organismo del ser humano produce lesiones lo suficientemente severas para provocar
la muerte, estos factores “violentos” o traumas pueden tener diferentes circunstancias las cuales no se van a
mendicionar en este artículo ya que no es propio de los objetivos del mismo.
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Las principales causas de decesos no violentos o naturales en Costa Rica al igual que el otros paises
occidentales, son de origen cardiovascular, destacando la cardiopatía isquémica como principal anfitrión;
en las muertes súbitas también sospecha de causas provenientes a nivel cardiaco, siendo en menor
regularidad aquellas derivadas de sistemas respiratorio, sistemas nervioso central y digestivo; y en menor
frecuencia las de origen del sistema reproductor femenino; esta última representando un valor estadístico y
epidemiológico en la mortalidad en la población femenina (materna) de países o regiones de los mismos.
Mortalidad materna
Cuando la muerte de una mujer se presenta durante su periodo de gestación o en los cuarenta y dos días
posterior a la finalización del embarazo, sin importar la duración del mismo, se conoce como defunción
materna, siempre y cuando la causa de la muerte no sea de naturaleza violenta (2). La defunción obstétrica
puede subdividirse en directa si resultan de complicaciones obtétricas propiamente dichas; o indirectas
cuando una enfermedad aparece o se agrava en el perido de gestación; este tipo de defunciones requerirán
un estudio de autopsia sea hospitalaria o médico legal, dependiendo del lugar donde haya ocurrido el
fallecimiento, que podría ser intra o extrahospitalario respectivamente, para definir la causa y la
circunstancias de la muerte.
El análisis estadístico de la mortalidad materna, en un indicador importante de la atención integral a la salud
de las mujeres y su estado de embarazo, las Naciones Unidas utilizan la razón de mortalidad materna para
su constante monitoreo en distintos paises.
La razón de mortalidad materna se obtiene al dividir al número de muertes de defunciones maternas durante
un periodo determinado que generalmente es un año, entre el total de nacimientos ocurridos en el mismo
periodo; arrojando un resultado que representa la probabilidad de muerte en las mujeres de esta región en
el periodo de estudio. Este resultado se expresa como la cantidad de muertes maternas ocurridas por cada
diez mil nacimientos.
Para el año 2015 según resultados de un estudio realizado por las Naciones Unidas con datos del
Observatorio mundial de la salud, Costa Rica se ubica en el quinto lugar de paises con menor razón de
mortalidad materna (2,5 por diez mil nacimientos), siendo superado unicamene por Uruguay y Chile como
paises de la región Latinoamericana (2).
En Costa Rica según el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC) más de la mitad de estas
defunciones son de causas prevenibles; además las defunciones obstétricas directas (muerte resultado de
complicaciones propias del periodo de embarazo, trabajo de parto o puerperio) han predominado desde el
2009 hasta el 2017, a exepción del 2013 y 2016; en el año 2017 la principal causa fueron las Enfermedades
del sistema circulatorio en el embarazo, parto y puerperio, y el defecto de la coagulación postparto (2).
El grupo etario que mayor defunciones maternas presenta es de 30 años o más, además se menciona que la
condición de migrante o extranjera representa un factor de riesgo, porque este tipo de población
habitualmente tiene más dificultad para el acceso oportuno a servicios de salud, jornadas laborales más
prolongadas y extenuantes, recursos económicos limitados y una menor red de apoyo familiar; para el 2017
en Costa Rica según el INEC las mujeres nicaraguenses tuvieron una razón de mortalidad materna
ligeramente mayor que las costarricenses.
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La mayoría de las causas de mortalidad materna aparecen durante la gestación, son prevenibles o tratables;
otras pueden estar antes del embarazo evolucionando con complicaciones mortales; en términos generales
se pueden mencionar las hemorragias graves por rupturas de embarazos ectópicos, atonias uterina en
postparto inmediato, infecciones uterinas postparto, preeclamsia o eclampsia, entre otros.
Embarazo ectópico
En términos generales se entiende cuando el producto de un embarazo se encuentra vivo y este no se
implantó dentro de la cavidad endometrial del útero materno (10).
El diagnóstico de embarazo ectópico ocurre en bajos porcentajes en paises como Estados Unidos y Europa
(3,8,16,18), sin embargo es reponsable en más de la mitad de embarazadas durante el primer trimestre de
embarazo y en el 9-13% de las causas de muertes en las gestantes.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo demostrados en estudios actuales son (3,4), la enfermedad inflamatoria pélvica
(infección por clamidia), uso de anticonceptivos orales antes de los 16 años relacionado al antecedente de
múltiples parejas sexuales y su posibilidad de infecciones de trasmisión sexual (19), antecedente de
consumo de tabaco como su consumo actual, porque se ha demostrado que el humo del cigarrillo altera la
motilidad de las trompas uterinas, la consanguinidad, niveles bajos de hemoglobina (7), además, los
dispositivos intrauterinos son muy efectivos para prevenir los embarazos pero si ocurren durante su uso el
riesgo de una implantación fuera de la cavidad uterina es elevado (12,16), en casos de mujeres con
enfermedad inflamatoria intestinal específicamente la Enfermedad de Crohn tiene mayor riesgo que la
población general (14); y antecedente de abortos inducidos o embarazos ectópicos previos. Sin embargo,
también pueden ocurrir en trompas de Falopio aparentemente normales.
Presentación clínica
La sospecha clínica del embarazo ectópico es la principal herramienta para su diagnóstico, sus
manifestaciones iniciales pueden ser desde muy leves hasta graves; como la presencia o no de dolor pélvico,
sangrado transvaginal en el primer trimestre de gestación (19), asociado a signos vitales normales.
En casos de hipotensión, taquicardia y sensibilidad perioneal asociado a deprendimiento placentario (11) o
hemorragia repentina (4,8,9,10,13,15) por ruptura de las trompas y de una arteria uterinas con
hemoperitoneo, será los principales diagnósticos a descartar; que requerirán un manejo quirúrgico urgente
(17,20). El periodo que más frecuente ocurren estas rupturas es entre seis a ocho semanas posteriores a la
concepción del producto.
Estudios complementarios
La localización más común suele ser en los tercios distales de las trompas uterinas, las herramientas más
utilizadas para su identificación son el estudio ultrasonografico y la determinación del nivel de subunidad
Beta de la hormona gonatropica coriónica humana (B-HCG); con el primero se puede encontrar un útero
con un quiste o masa anexial simple, masa anexial compleja o un anillo tubárico (6,12,15,16,18).
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En el caso de la B-HCG puede encontrarse por debajo o encima del nivel esperable para la edad gestacional
(6); sin embargo sino se detecta un saco gestacional en el utero materno asociado a una B-HCG elevada,
sugiere una alta sospecha de un embarazo ectópico.
Pronóstico
Las mujeres con antecedente de embarazo ectópico en su primera gestación habitualmente en su segundo
embarazo sí se desarrolla a nivel intrauterino; en pocos casos pueden tener dos o más embarazos ectópicos
antes de su primer gestación intrauterina (5). Luego de alcanzar el embarazo intrauterino suelen presentar
mayor riesgo de parto prematuro, productos con bajo peso al nacer, preeclampsia, placenta previa, parto
múltiple, diabetes gestacional y parto por cesárea. Sin embargo no aumenta el riesgo de muerte fetal,
transtornos coagulopáticos o hemorragia en el puerperio inmediato.
Se ha demostrado que las mujeres que logran un parto después de un embarzo ectópico, reduce la
probabilidad de recurrecia de otros embarazos ectópicos posteriores (7). La posibiliad de repetir un
embarazo ectópico aumenta con la edad, mientras que la posibilidad de un segundo embarazo intrauterino
disminuye; por lo tanto las mujeres mayores con primeros embarazos ectópicos tienen una menor
probabilidad de un embarazo intrauterino posterior (5).
Caso clínico médico legal
Se trata de una femenina de 33 años, de nacionalidad nicaraguense (extrangera), sin patologías crónicas
conocidas, con un índice de masa corporal de 37,97.
Mientras se encontraba en el pais de Costa Rica presentó sintomas de fuerte dolor abdominal durante la
madrugada, con posterior vómito y diarrea, por lo que se relizó un examen de laboratorio que reportó
hemoglobina con cifras de anemia; aproximadamente catorce días después, cuando se dirigía hacia
Nicaragua, se devaneció y falleció subitamente.
Hallazgos de la autopsia; al examen externo se presenta femenina adulta, que aparenta la edad cronológica
reportada, con obesidad, abdomen globoso, livideces en dorso en escasa cantidad, y con lechos ungueales y
labios pálidos.
Al examen interno presentó sangre libre en la cavidad abdominal (hemoperitoneo) en una cantidad de 3.500
ml; a la disección de los riñones presenta palidez en su capa cortical. Los genitales internos presenta un
útero de dimensiones usuales para una mujer en edad producitva sin gestación uterina (5,5 cm de ancho, 7
de longitud y 0,8 de espesor), quistes simples en ambos ovarios con un tamaño aproximado de 5 x 4 x 3 cm;
trompas uterinas de 12 cm de longitud, con rotura en la trompa derecha, que contiene tejido de coloración
rojizo oscuro en su interior, friable a la palpación que midió 4 x 3 x 3 cm, a su disección presentó en su
interior una estructura en forma de saco rodeado por una fina membrana, compatible con un embarazo
ectópico roto (figura 1). Además se realizó estudio microscópico del sitio del embarazo ectópico roto, que
mostró zonas con vellosidades placentarias y hemorragia a nivel de la trompa uterina (figura 2).
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Figura 1A y 1B. Imágenes macroocópicas de la trompa uterina derecha con embarazo ectópico roto en: A) Fotografía de
acercamiento, B) Fotografía de detalle. Tomado de: Sección de Patología Forense
Figuras 2a y 2b. Imágenes histológicas de la trompa uterina derecha con embarazo ectópico roto en a)En el Circulo presenta
mucosa y pared de la trompa uterina sin alteraciones y en flechas negras hemorragias y vellosidades placentarias (Acercamiento
2x). b) Acercamiento a las zonas de hemorragia (flechas negras) y vellosidades placentarias (flechas blancas) (Acercamiento
10x). Tomado de: Sección de Patología Forense
Discusión
La muerte súbita actualmente continúa siendo un verdadero reto para el patólogo forense, a consecuencia
de su frecuencia y desafío diagnóstico, debido a la pluralidad de enfermedades en los sistemas y órganos de
las personas, siendo que muchas de las patologías son difícilmente demostrables a la vista del profesional
(macroscópicamente), haciendo necesario en ocasiones el estudio microscópico de los tejidos.
La muerte súbita es de orden natural por definición, y una premisa general al momento de la necropsia es
descartar que no se encuentra ante un cadáver en que su muerte haya sido mediada por un trauma; por lo
que el profesional forense responsable debe de descartar de forma minuciosa la presencia de signos externos
e internos que indiquen principalmente traumas de tipo contuso.
Las principales causas de mortalidad materna son señaladas en la bibliografía de referencia durante en
periodo postparto, en el caso descrito, demuestra una muerte que ocurrió en el primer trimestre de embarazo,
2a
2b
B
A
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resaltando el carácter sorpresivo de este fallecimiento, y factor de riesgo de inmigración; destacando la
importancia de los diagnósticos diferenciales en la valoración forense, como también en la atención médico-
clínica.
El embarazo ectópico es una enfermedad con mucha repercusión en la salud reproductiva de las pacientes,
que incluso pueden agravar patologías previas, su detección temprana se convierte en el pilar en su manejo,
así como el control de sus factores de riesgo modificables.
En el caso descrito, requirió el estudio del cadáver por médicos especialistas en Medicina Legal, porque se
debió a una muerte sorpresiva y rápida, que se produjo en circunstancias de un medio extra hospitalario no
controlado, haciendo la imposibilidad de certificación por parte de un médico debido a dificultad de
establecer con entera certeza un causa de muerte; diferente si el mismo caso se hubiera desenvuelto dentro
de un medio contralado como un centro médico, con exámenes complementarios que permitieran el
diagnóstico de un embarazo ectópico, y aún así haya ocurrido un deceso fatal, este último no tendría
indicación de autopsia médico legal, por el contrario correspondería a la certificación médica o de autopsia
hospitalaria.
Conclusiones
Las muertes súbitas son una de las principales tareas de los médicos forenses y no solo requieren un
constante repaso las principales patologías bibliográficamente conocidas, sino también contexualizar las
enfermedades de la población en la que se encuentra.
La demostración macroscopica y en algunos casos el estudio microscópico del saco gestacional roto fuera
de la cavidad uterina, es el elemento de mayor objetividad que utiliza el patólogo forense para aseverar las
conclusiones de su pericia, esto agregado a la exclusión de cualquier otra condición violenta o natural como
causa de muerte.
Las muertes de origen ginecoobstétrico son en su mayoría prevenibles, el manejo médico pertinente y
pronto, junto a la sospecha clínica y conocimiento de los factores de riesgo, son primordiales para un mejor
pronóstico a estas pacientes, convirtiéndose en una patología relevante para el registro médico clínico como
forense.
Agradecimientos
Por su colaboración en la elaboración de presente estudio a la Dra. Silvia Fernández Mora y Dra. Dra. Emily
Solano González especialistas en Medicina Legal, Dr. Erick Castro Barrantes y Dra. Sofía Cascante Cerdas
ambos especialistas en Anatomía Patológica.
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