REVISTA MEDICINA LEGAL DE COSTA RICA ISSN 2215 -5287 Vol. 37 (1) Marzo 2020
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Tumor Phyllodes: revision de la literatura
Phyllodes tumor: literature review
Leyla Priscilla Rockbrand Campos
1
, Stefanos Koutsowris Sáenz
2
, María Alejandra García Carranza
3
, Maripaz
Castro González
4
y Dauber Andrés Sibaja Matamorros
5
1
Hospital Monseñor Sanabria de la Caja Costarricense del Seguro Social, Puntarenas, Costa Rica. Médica General.
Universidad de Ciencias Médicas. Correspondencia: leypriscilla@hotmail.com Celular: 8932-0313 ORCID ID:
https://orcid.org/0000-0003-2392-5789 - Autor de Correspondencia
2
Trabajador Independiente, San José, Costa Rica. Médico general. Universidad de Costa Rica. Correspondencia:
stek25@gmail.com Celular: 8892-1389ORCID ID: https://orcid.org/0000-0003-1858-7754
3
Hospital Metropolitano. San José, Costa Rica. Médico general. Universidad de Costa Rica. Correspondencia:
alegc14@gmail.com Celular: 8596-7238
4
Médico Interno. Universidad de Ciencias Médicas. San José, Costa Rica. Correspondencia: paz.cg08@gmail.com
Celular: 8848-5402
5
Médico asistente Cirugía General. Servicio de Cirugía General. Hospital de la Anexión, Caja Costarricense del Seguro
Social. Nicoya, Guanacaste. Correspondencia: dbrsibaja1987@gmail.com
Recibido: 07-01-2020 Aceptado: 05-II-2020
Resumen
El tumor phyllodes de mama es un tumor fibroepitelial raro, pero clínicamente importante, que representa
menos del 1% de las neoplasias de mama. Histológicamente, los tumores phyllodes se clasifican en tres;
como: benignos, limítrofes o malignos, basándose en una combinación de criterios histológicos y
patológicos. Esta clasificación del tumor phyllodes de mama es precisamente relevante en su clínica. Si bien
la recurrencia local del tumor phyllodes puede ocurrir en todos los grados, la metástasis se limita
principalmente a casos malignos y pocos casos limítrofes, por lo general siendo estos dos últimos los que
presentan un peor pronóstico de la enfermedad. El tratamiento es principalmente quirúrgico ya que los tumor
phyllodes no responden bien a la terapia sistémica. Esta revisión del tumor phyllodes de mama permite
orientar a toda la comunidad médica, con base en la evidencia más reciente, a diagnosticar y así poder
manejar esta patología, evitando sus complicaciones.
Palabras claves
Tumor filoides, neoplasias de la mama, cirugía
Fuente: DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud)
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Abstract
Phyllodes tumor of the breast is a rare, but clinically important fibroepithelial tumor, accounting for <1%
of breast tumors. Histologically, phyllodes tumor is classified into three; as: benign, borderline or malignant,
based on a combination of histological and pathological criteria. This classification of the phyllodes breast
tumor is precisely relevant in the clinic. While local recurrence of phyllodes tumor may occur in all grades,
metastasis is mostly limited to malignant and few borderline cases, usually the latter two types having a
worse prognosis of the disease. Treatment is mainly surgical as phyllodes tumor doesn´t respond well to
systemic therapy. This review of the phyllodes tumor allows to guide the entire medical community based
on the most recent evidence to diagnose and thus be able to manage this pathology, avoiding its
complications.
Key words
Phyllodes tumor, breast neoplasms, surgery
Source: DeCS (Descriptors in Health Sciences)
Introducción
El tumor phyllodes (TP) es una neoplasia de mama descrita por primera vez por Johannes Müller en 1838.
Desde entonces, su denominación ha presentado constantes variantes, por lo que este tumor históricamente
presenta desafíos considerables con respecto a su nomenclatura, diagnóstico histopatológico, presentación
clínica y riesgos de tratamiento de recurrencia y metástasis. Su nomenclatura en la actualidad fue reasignada
por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1982; siendo así tumor phyllodes [1,2].
El TP es una enfermedad mamaria rara e inusual que representa un 2.5% de los tumores fibroepiteliales y
un 1% de todas las neoplasias de mama [3,4]. Inicialmente se creía que era un tumor específicamente de
tipo benigno, pero posteriormente se reportaron casos de metástasis e infiltraciones, esto determinó que
contienen potencial de malignidad. Por lo anterior, esta neoplasia ha sido estudiada para delinear las diversas
características clínico-patológicas del TP que sugieren potencial maligno o metastásico. Los investigadores
han evaluado las características histológicas, como el crecimiento del estroma, la actividad mitótica, el
tamaño del tumor y la atipia celular para predecir el potencial maligno.
El objetivo de la siguiente revisión es educar a la población médica en la patología, su diagnóstico temprano,
manejo terapéutico y seguimientos, para la disminución de incidencia en complicaciones y mortalidad.
Metodología
Se realizó una revisión bibliográfica mediante búsqueda de información electrónica de varias bases de
datos: SIBDI, BINASSS, ScienceDirect, JAMA, Elsevier, NEJM, Medline, Uptodate, y PUBMED. En
estas se indaga en diferentes publicaciones sobre tumor phyllodes, con enfoque diagnóstico y de
manejo. Se utilizaron las palabras claves: tumor phyllodes, manejo, diagnóstico, cirugía, neoplasias
fibroepitelial, con el objetivo de encontrar referencias posibles que permitieran dar base a esta
revisión. Se incluyeron artículos, publicados entre los años 2013-2019, tanto en idioma inglés y español.
Posterior a la recopilación informativa y a la integración de los datos provenientes de las fuentes indagadas,
se procedió con el análisis y la organización acá desarrollada.
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Clasificación
Los TP se clasifican en categorías de grado benigno, limítrofe y maligno en función de una constelación de
parámetros histológicos, es decir, el grado de celularidad del estroma y atipia, recuento mitótico,
sobrecrecimiento del estroma y la naturaleza de sus bordes tumorales. Cabe destacar que el TP puede
contener focos con características benignas, limítrofe y malignas entremezcladas dentro de la misma
neoplasia, lo que hace que el examen macroscópico cuidadoso y el muestreo histológico sean
particularmente importantes. Por lo tanto, dada la heterogeneidad histológica de TP, se requiere escisión
para clasificar con precisión [5].
Epidemiología y Genética
El TP es un tumor raro, representa cerca del 0.3 al 1% de los tumores primarios de mama y se desarrolla
más comúnmente en mujeres entre los 35 y 55 años, con una media de 45 años. Por lo general, la histología
maligna se presenta en mujeres de mayor edad, siendo raro en menores de 40 años. Existe un riesgo de 3 a
4 veces mayor de desarrollar TP en mujeres asiáticas y latinas y muy pocos casos han sido reportados
durante el embarazo [3,6].
En cuanto a su etiología, ésta es poco clara; se han planteado varias hipótesis, algunas de las cuales
involucran factores higiénicos, contagio con agentes infecciosos y aspectos genéticos como la mutación del
MED 12 (una subunidad del complejo mediador de la transcripción); sin embargo, no ha sido posible
comprobar ninguna de ellas [3].
Hasta la fecha no se han identificado factores de riesgo que demuestren una clara asociación con el
desarrollo del TP, a excepción del síndrome de Li-Fraumeni (mutación en la línea germinal TP53), el cual
se ha ligado a un incremento en el riesgo de varios tumores, incluido el TP [7].
Presentación clínica
El TP se manifiesta como una masa mamaria de superficie suave, macro lobulada y bien definida, móvil,
indolora y sin adenopatías [3]. Su crecimiento es lento al inicio, pero conforme avanza, éste se ve acelerado,
puede llegar a tener un tamaño máximo de hasta 41cm; sin embargo, el promedio que se presenta en la
consulta es de 4-7 cm, el cual se da cuando la masa se hace notar en el examen físico [8]. Es poco frecuente
observar ulceraciones, retracción del pezón, fijación a la pared torácica, adenopatías axilares o bilateralidad
(menos del 1% son bilaterales) [3,9]. La piel subyacente se muestra brillante, estriada, atrofiada y con vasos
venosos dilatados [3,6].
Los tumores benignos tienen una alta tasa de recidiva (principalmente si al extraerlos se dejan bordes
positivos), y los tumores malignos presentan metástasis [10]. Las metástasis se muestran en un 22% de los
casos, su diseminación se da vía hematógena principalmente, y su principal sitio es el pulmón y el hueso
[6,8,9,11]. Un índice mitótico alto se relaciona con edad avanzada, metástasis a ganglios linfáticos
regionales y diseminación distante [2].
Técnicas diagnósticas
El abordaje inicial del TP se realiza mediante mamografía, donde se muestra una masa de contornos bien
definidos, macro lobulada, hipoecoica, que semeja a un fibroadenoma. No obstante, esta técnica no permite
diferenciar entre un TP benigno, maligno o limítrofe; es por esto por lo que se continua el diagnóstico con
una biopsia [3]. El diagnóstico definitivo se realiza por medio de una biopsia por aguja gruesa, ya que por
una biopsia por aspiración con aguja fina presenta un 40% de falsos negativos [12].
Microscópicamente el TP se caracteriza por tener un epitelio de doble capa dispuesto en hendidura, rodeado
por estroma hipercelular que a menudo sobresale del revestimiento epitelial creando una forma de hoja. Es
por esta razón que se le da el nombre “phyllodes” que en griego significa hoja. Este tumor presenta seis
principales características: grado de hipercelularidad del estroma, sobrecrecimiento estromal, atipia nuclear,
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número de mitosis, cantidad de estroma en relación con el epitelio glandular y bordes tumorales infiltrativos
[6].
La presencia de gran celularidad estromal es clave para el diagnóstico diferencial del tumor, ya que en el
fibroadenoma esta no es tan marcada [13]. La presencia de 3 o más mitosis por 10 HPF favorece al
diagnóstico de TP benigno en vez de fibroadenoma. A su vez la presencia de más de 10 mitosis por 10 HPF
hace pensar en TP maligno. Este último se diferencia por la presencia de elementos sarcomatosos
heterólogos (liposarcoma, condrosarcoma y osteosarcoma), lo cual lo hace confundirse con sarcomas
mamarios. Por otro lado, el TP limítrofe se define según la OMS como un TP que no posee todas las
características de malignidad, su crecimiento estromal no está marcado y presenta de 5 a 9 mitosis por 10
HPF [5,11].
Otro método diagnóstico es el ultrasonido, donde se clasifica como un tumor BIRADS IV y donde se
observa una masa hipoecoica con bordes lisos, con quistes intramurales y ausencia de reforzamiento
acústico posterior. También se puede observar necrosis dentro del tumor, que es indicativo de TP maligno.
Sin embargo, éste al igual que la mamografía, no muestra los datos suficientes para realizar el diagnóstico,
por lo cual se acude a los exámenes histopatológicos [12,14]. En el caso de ser un tumor maligno se
recomienda hacer TAC de tórax, ya que estos son los que están más relacionados con la metástasis a pulmón
[3]. La tomografía por emisión de positrón (PET) es útil en el estadiaje del tumor, pero tiene un valor
limitado en el tratamiento [8]. La resonancia magnética muestra el grado de invasión de la pared torácica
pues, tanto en T1 como T2 se muestran masas hiperintensas con áreas hemorrágicas [15].
Se ha visto que el crecimiento del TP se debe a factores de crecimiento producido por el epitelio mamario,
así como a ciertas mutaciones como el gen MDM12 (mediador de la transcripción de ARN polimerasa II)
que también está presente en el fibroadenoma, dándonos a entender que tanto el TP y el fibroadenoma tienen
un origen común [12,15,16]. La expresión de b-catenina, factores de crecimiento similares a la insulina
(IGF-I y II) y la sobreexpresión epitelial de Wnt es característico de los TP benigno y limítrofe [11]. Así
mismo, la expresión de PAX3 y SIX1 es característica de los TP limítrofe y maligno, donde en ambos existe
correlación con mal desarrollo clínico de la enfermedad [11].
También se ven otros factores implicados como traumatismos, lactancia, embarazo y aumento de la
actividad estrogénica, los cuales continúan favoreciendo el crecimiento de este tumor [3].
Existen marcadores de inmunohistoquímica relacionados con el pronóstico, pero aún no se ha probado su
utilidad clínica, entre estos están: p53, Ki67, CD117, EGFR, VEGF, p16, pRb, HOXB13 y los marcadores
de densidad microvascular [3,14]. Se demostró que cuanto mayor es el grado de malignidad, mayores serán
los cambios cromosómicos y en particular el gen HOXB13, el cual se asocia con hipercelularidad estromal
y atipia [8]. Existe la posibilidad de que una mutación en TP53 también se relacione con este tumor, ya que
se presentó un caso en Brasil donde madre e hija lo presentaban [13].
Manejo terapéutico
La escisión quirúrgica completa es el estándar de atención para los TP. Estos tumores deben extirparse por
completo debido a que la mayoría de los estudios han asociado márgenes positivos con tasas de recurrencia
local inaceptablemente altas. Los márgenes positivos a menudo se producen cuando los TP se diagnostican
erróneamente como fibroadenomas y se enuclean o se extirpan localmente sin prestar atención a los
márgenes. Un margen positivo requiere una nueva escisión [16,17].
Sin embargo, el margen mínimo aceptable es tema de controversia y claramente depende del grado tumoral.
Si bien buscamos un margen de 1 cm para los TP en general, se pueden obtener márgenes más estrechos en
los tumores benignos, pero no limítrofes o malignos. La evidencia emergente sugiere que un margen
quirúrgico positivo de los TP benignos puede no estar relacionado con la recurrencia local [16,18]. Un
metaanálisis de 54 estudios observacionales también encontró que un margen positivo solo se correlaciona
con un mayor riesgo de recurrencia local para TP malignos, pero no para benignos y limítrofes [19]. En
consecuencia, se ha generado controversia de literatura en si se debe obtener estrictamente un margen
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negativo para un TP benigno [20,21]. Sin embargo, independientemente del debate en curso, lo que sí es
seguro es que se puede aceptar tener un margen limpio a pesar de ser más más estrecho que 1 cm, en lugar
de exigir una nueva escisión para los TP benignos. Los márgenes quirúrgicos de ≥1 cm se han asociado con
una tasa de recurrencia local más baja en TP limítrofes y malignos [19].
Por lo anterior, la mastectomía generalmente no está indicada para TP benignos, a menos que no se puedan
lograr márgenes negativos y/o si el tumor es tan grande que la cirugía conservadora de la mama daría como
resultado resultados estéticos no óptimos. Siempre que se puedan lograr márgenes adecuados, la cirugía
conservadora de la mama y la mastectomía son igualmente efectivas en el tratamiento de los TP malignos
[22].
Se ha observado que, en comparación con la mastectomía, la escisión local amplia se asocia con una
supervivencia específica de causa equivalente o mejorada, independientemente del tamaño del tumor. A
pesar de los mejores esfuerzos quirúrgicos, se sabe que los TP recurren localmente con tasas que varían
según el grado del tumor [23].
La afectación de los ganglios linfáticos axilares por TP rara vez se presenta (<2%), incluso cuando los
tumores son malignos. Por lo tanto, no se realiza de rutina la biopsia de ganglio centinela y la cirugía axilar
rara vez está indicada [2,6,24]. La reconstrucción mamaria con colgajos miocutáneos profundos o
superficiales es una opción estética y se recomienda inmediatamente posterior a la cirugía de resección; sin
embargo, requiere un mayor nivel de experiencia en cirugía reconstructiva y microcirugía, un tiempo
quirúrgico más prolongado y aumento de la estancia hospitalaria [25,26].
El uso de la radioterapia se da por lo general cuando no se pueden lograr márgenes quirúrgicos adecuados
debido a la ubicación del tumor. Sin embargo, cuando se pueden lograr márgenes quirúrgicos adecuados,
hay controversia sobre la necesidad de esta terapia adyuvante. Por lo anterior, se basan en el grado que
presente el tumor; en TP benignos que se extirpan ampliamente no se sugiere el uso de radioterapia, pero
en los casos de TP limítrofes o malignos se administra radioterapia después de la escisión quirúrgica. La
radioterapia como terapia adyuvante en los TP ha demostrado una reducción de la recurrencia local de los
TP limítrofes o malignos, pero no ha demostrado mejoría sobre la supervivencia global o libre de
enfermedad [3,6,15,23,27].
El papel de la quimioterapia sistémica en los TP es limitado. En la mayoría de los casos de TP benignos o
limítrofes, la cirugía es curativa; por lo que, no se les ofrece quimioterapia, a menos que desarrollen
metástasis irresecables [27]. El uso de quimioterapia adyuvante en los TP malignos es controvertido. Los
TP malignos son patológica y clínicamente más similares a los sarcomas de tejidos blandos; sin embargo,
los TP malignos localizados tienen un mejor pronóstico que la mayoría de los sarcomas de alto grado de
estadio similar [23,27,28].
No se han realizado estudios aleatorizados de quimioterapia adyuvante específicamente para TP, así que
hasta la fecha se sigue sin poder dilucidar cuál es el beneficio real de esta terapia sistémica. La mayoría de
los pacientes con metástasis no responden a la quimioterapia estándar y mueren dentro de los 3 años
posteriores al tratamiento inicial [3,6,15].
Según la experiencia y los datos limitados, recomiendan la quimioterapia adyuvante solo a una pequeña
minoría de pacientes con TP malignos recurrentes o de alto riesgo (> 10 cm) que tienen un excelente estado
funcional y comorbilidades mínimas. Cuando la quimioterapia sistémica está indicada, los TP malignos
deben tratarse de acuerdo con los protocolos diseñados para el sarcoma de tejidos blandos, en lugar de los
cánceres de seno [27,28].
Pronóstico
El pronóstico varía según el grado histológico del tumor. Los tumores benignos y los limítrofes tienen un
excelente pronóstico con la extirpación quirúrgica completa con márgenes negativos. La recurrencia local
ha sido descrita en casi todas las variantes histológicas y se han identificado diversos factores asociados con
recurrencia tumoral y metástasis, dentro de los que se incluyen: margen tumoral, sobrecrecimiento estromal
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(principal factor pronóstico), número de mitosis y atipias celulares. Se ha visto que la recurrencia es mayor
para los tumores malignos, en los cuales es cercana al 30%, mientras que para los benignos es de
aproximadamente 15% [14,29].
Por otro lado, la diseminación metastásica es poco frecuente, y ocurre en el 5 – 20% de los casos. En los TP
malignos las metástasis ocurren por vía hematógena (por lo que es rara la afectación de nódulos linfáticos)
y afectan principalmente pulmón (66-84.5%) y hueso (28-39%), aunque se han reportado casos de
metástasis a hígado, cerebro, piel, cavidad nasal y oral, laringe, tiroides, pleura, entre otros. La mayoría de
las pacientes en quienes se detectan metástasis mueren dentro de los primeros 3 años posterior al diagnóstico
del tumor primario y una vez que se desarrollan metástasis, la sobrevida promedio es de 30 meses [6,14,29].
Seguimiento
Debido al riesgo de recurrencia, se recomienda un periodo de seguimiento cercan. Sin embargo, no existen
directrices claras con respecto al seguimiento postoperatorio. Según Amer et al, el seguimiento reportado
en estudios con más de 50 pacientes de los últimos 10 años varía de 12.6 a 106 meses. A pesar de que es
esperable que el seguimiento esté relacionado con la naturaleza del tumor, se deben considerar también
factores como la resección incompleta de los márgenes del tumor y la posibilidad de progresión de las
recurrencias a un tipo biológico más agresivo. Por lo general, el seguimiento se realiza utilizando la
valoración clínica junto con estudios radiológicos como ultrasonido y/o mamografía [29].
En la mayoría de los estudios consultados en esta revisión, el seguimiento se realiza basado en las pautas de
seguimiento para sarcomas de tejidos blandos y en recomendaciones dadas por la NCCN (National
Comprehensive Cancer Network). Debido a que la mayoría de las recurrencias ocurren en los dos primeros
años posteriores al tratamiento, se recomienda el seguimiento con valoración clínica cada 6 meses los
primeros dos años y luego de forma anual, acompañado de mamografía anual en mujeres que no han sido
sometidas a mastectomía. En aquellos casos donde el tamaño tumoral sea mayor a 5 cm, se recomienda un
seguimiento más estrecho acompañado de la realización de radiografía o tomografía computarizada de tórax
ya que estos tumores presentan un mayor riesgo de presentar metástasis [16,28].
Conclusiones
Los TP son tumores raros que ocurren en su mayoría en mujeres relativamente jóvenes. Se puede clasificar
en benignos, limítrofes o malignos. Tienen tendencia a alcanzar tamaños grandes con ausencia de metástasis
ganglionares. El diagnóstico se realiza por medio de una biopsia de aguja gruesa o excisional. Aunque la
cirugía es la base del tratamiento, existen terapias adyuvantes; la radioterapia postoperatoria parece
disminuir las tasas de recurrencia local en ciertas presentaciones, con respecto al uso de la quimioterapia
no se ha documentado su beneficio real. El pronóstico del paciente varía de acuerdo con la clasificación y
presentación del TP. El seguimiento post-quirúrgico se realiza con diferentes estudios radiológicos.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses en la realización de este documento.
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