REVISTA MEDICINA LEGAL DE COSTA RICA ISSN 2215 -5287 Vol. 37 (1) Marzo 2020
121
Nefropatía Mesoamericana
Mesoamerican Nephropathy
Marín Trigueros Daniel
1
; Guadamuz Hernandez
Sylvia
2
; Suarez Brenes Gabriel;
3
Salas Garita Francinny
4
1,2,3
Médico General, Universidad de Costa Rica. Costa Rica.
4
Médico General, Universidad de Ciencias Médicas
(UCIMED). Costa Rica.
Correspondencia: Dr. Daniel Marín Trigueros – dmarintri@gmail.com
Recibido: 06-10-2019 Aceptado: 07-II-2020
Resumen
Desde la década de 1990, se comenzó a notar un incremento en la prevalencia de enfermedad renal crónica
(ERC) a nivel de Centroamérica. Este incremento se ha presentado principalmente en trabajadores de
campos agrícolas en esa región, quienes se encuentran sometidos a elevadas temperaturas, lo que condujo a
su designación como nefropatía mesoamericana (MeN por sus siglas en inglés). Aunque su etiología no está
esclarecida, se considera que existe un componente ocupacional y ambiental involucrado. El presente
artículo, describe sus principales características, su posible etiología, diagnóstico y estrategias de prevención
y tratamiento.
Palabras claves
Nefropatía Mesoamericana, enfermedad renal crónica, deshidratación, estrés térmico, Centroamérica
Fuente: DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud)
Abstract
Since the 1990s, an increase in the prevalence of chronic kidney disease (CKD) in several countries in
Central America began to be noticed. This increase has occurred mainly in agricultural workers within that
region, who are subjected to high temperatures, which led to its designation as Mesoamerican Nephropathy
(MeN). Although its etiology is not clarified, it is considered that there is an occupational and environmental
component involved. In this article, its main characteristics are described, including what is known about
its possible etiology, diagnosis and prevention and treatment strategies.
Key words
Mesoamerican Nephropathy, Chronic Kidney Disease, Dehydration, Heat stress, Central America
Source: DeCS (Descriptors in Health Sciences)
REVISTA MEDICINA LEGAL DE COSTA RICA ISSN 2215 -5287 Vol. 37 (1) Marzo 2020
122
Introducción
Existen múltiples causas de enfermedad renal crónica (ERC), las cuales normalmente se clasifican como
tradicionales, donde se encuentra la diabetes y la hipertensión arterial (HTA); y las no tradicionales, donde
se incluye la exposición a medicamentos nefrotóxicos, infecciones, agentes ambientales, entre otros.
(1)
No obstante, desde la década de 1990, se ha observado un incremento en la prevalencia de ERC en varios
países de América Latina, particularmente de un tipo de ERC que presenta características diferenciadas, que
se ha conocido como ERC de etiología desconocida o Nefropatía Mesoamericana (MeN).
(1,2,3)
Esta entidad
se ha definido como una forma de ERC endémica en la Costa Pacífica del Istmo Centroamericano, la cual
no está relacionada con diabetes ni HTA u otras causas reconocidas y cuya etiología aún se encuentra en
estudio.
(4,5,6)
Esta enfermedad afecta con mayor frecuencia a hombres jóvenes, entre la tercera y quinta década de la vida
que realizan trabajos extenuantes en esa región; principalmente actividades agrícolas a bajas altitudes y que
están sometidos a temperaturas elevadas.
(1,4,5,6)
Dentro de sus características también destaca la escasa o
nula proteinuria y la hipertensión leve o ausente.
(4,6,7,8)
Por lo tanto, dado su complejidad debe ser considerado un diagnóstico de exclusión, en aquel varón joven
que se presenta con ERC en ausencia de factores de riesgo tradicionales y cuya historia sea compatible con
trabajos extenuantes bajo altas temperaturas.
(1)
Epidemiología
Esta enfermedad se presenta en zonas geográficas principalmente agrícolas y de bajos recursos,
particularmente en Nicaragua y El Salvador; donde la tasa reportada de mortalidad por ERC es cuatro veces
mayor que la tasa de mortalidad reportada a nivel global e incluso 17 veces mayor que la tasa de mortalidad
registrada en otras regiones de América.
(1,9,10)
Caso de Costa Rica
La MeN se ha identificado en la provincia de Guanacaste, donde en hombres mayores de 29 años, la tasa de
mortalidad por ERC pasó de ser 5.8 por cada 100 000 habitantes en los años setenta a una tasa de 75 por
cada 100 000 habitantes en el período 2007-2012.
(9,10)
Por el contrario, la tasa de mortalidad por ERC varió
de 5.9 a 16.2 por cada 100 000 habitantes en el resto de Costa Rica en este período de tiempo.
(9,10)
En el
caso de las mujeres guanacastecas, también se reporta un mayor aumento en las tasas de mortalidad en
comparación con el resto del país, pero con una menor magnitud que la presentada por los hombres.
(9,10,11)
De acuerdo con un estudio realizado en Costa Rica, el patrón de mortalidad observado en la provincia de
Guanacaste es un reflejo de la expansión en la producción de caña de azúcar en las tierras bajas, lo que
apoya la teoría de un componente ocupacional.
(11)
El cantón con mayor crecimiento en mortalidad es Cañas,
donde la tasa de mortalidad actual es 13 veces mayor que la reportada en la década de 1970.
(11)
REVISTA MEDICINA LEGAL DE COSTA RICA ISSN 2215 -5287 Vol. 37 (1) Marzo 2020
123
Etiología
Con base en los estudios epidemiológicos y el perfil del paciente con esta nefropatía, se ha evidenciado la
existencia de un componente ocupacional y ambiental importante, donde el esfuerzo físico extenuante bajo
estrés térmico, asociado a episodios repetidos de deshidratación se ha postulado como la principal
etiología.
(3,4,10,12)
Se han propuesto otras posibles causas como la exposición a plaguicidas, agroquímicos, metales pesados,
agentes infecciosos y otras; no obstante, ninguna de estas ha podido ser validada y por el contrario, se cree
que su papel dentro de esta nefropatía podría ser mínimo o nulo.
(3,7,8,12)
Esto se evidencia por la presencia
de MeN en otras ocupaciones como la minería, la construcción y el trabajo portuario, donde los
agroquímicos y pesticidas no están presentes, disminuye la probabilidad de esta etiología como causante.
(7,8)
Además, los pesticidas no suelen ser nefrotóxicos a menos de que se trate de una intoxicación sistémica
grave con daño multiorgánico.
(8,9)
La enfermedad es más frecuente en trabajadores con empleos que involucran un gran esfuerzo físico,
principalmente la agricultura (corte de caña), pero también en mineros y trabajadores de construcción.
(4,6,12)
Cabe mencionar que el tipo de empleo por sí mismo no es un factor de riesgo, sino la interacción existente
entre esfuerzo físico y elevadas temperaturas. Esto se ha demostrado en estudios que comparan trabajadores
de caña de azúcar a elevadas altitudes en comparación con otros ubicados en bajas altitudes, y se ha
observado que los primeros no presentan un incremento en ERC. Mientras que los segundos, al estar
sometidos a bajas altitudes y ambientes más cálidos, son propensos a episodios repetidos de deshidratación
y asocian un incremento en la prevalencia de ERC.
(1,6,8)
La hipótesis de una interacción entre estrés físico y térmico como causante de la MeN ha sido validada en
ratas, donde la exposición repetida a estrés térmico y deshidratación conduce a una lesión renal con
características histológicas similares a la presentada en estos pacientes.
(5,10)
Existen varios mecanismos coexistentes que podrían favorecer el daño renal en estas condiciones, entre
ellos trastornos metabólicos como la hiperuricemia o la hiponatremia con la consecuente activación del
sistema renina-angiotensina-aldosterona; así como el consumo frecuente de analgésicos y bebidas
azucaradas.
(3,4,8,12)
Deshidratación y ERC
La deshidratación clásicamente se ha relacionado con fallo renal agudo de tipo pre-renal, asociado a un
fenómeno de vasoconstricción renal, pero con mantenimiento de la tasa de filtración glomerular (TFG). Por
esta razón, el potencial daño renal ocasionado por la deshidratación era considerado reversible.
(13)
No
obstante, en la actualidad esta concepción ha cambiado y se considera que los episodios repetidos de
deshidratación pueden ser un factor de riesgo potencial para ERC.
Se considera que el daño renal podría estar relacionado con el aumento en la osmolaridad sérica, que
favorece la liberación de vasopresina y la activación de la vía del poliol con la consecuente generación de
fructosa.
(14,15,16)
La vasopresina genera un aumento de la presión hidrostática glomerular, lo que aumenta el
riesgo de progresión de la enfermedad renal. Y por su parte, la fructosa producida es metabolizada por la
fructoquinasa en el túbulo proximal, esto favorece aún más la liberación de vasopresina y genera daño
tubular junto con estrés oxidativo, y además favorece la generación de ácido úrico y citoquinas.
(14,15,16)
REVISTA MEDICINA LEGAL DE COSTA RICA ISSN 2215 -5287 Vol. 37 (1) Marzo 2020
124
Esta asociación entre fructosa y daño renal se ha estudiado en modelos animales, donde se compararon
ratones con actividad enzimática normal y otros que carecían de la actividad de la fructoquinasa, ambos
sometidos a deshidratación repetida y estrés térmico, y se evidenció que los ratones con la deficiencia
enzimática estaban protegidos de la lesión renal a pesar de estar sometidos a grados similares de
deshidratación. En este contexto, la rehidratación con bebidas azucaradas generaría una mayor cantidad de
sustrato, potenciando la respuesta de la vasopresina y la síntesis de ácido úrico.
(9,17)
Los posibles mecanismos fisiopatológicos por los cuales el ácido úrico puede causar ERC involucran:
vasculopatía con consecuente generación de hipertensión glomerular, así como efectos tubulares directos
que dan lugar a una transición epitelio-mesenquimal.
(13,18)
Asociado a lo anterior, pueden existir mecanismos coexistentes como el daño muscular generado por el
ejercicio físico intenso con generación de rabdomiólisis subclínica, la ingesta de antiinflamatorios no
esteroideos (AINES) y la hipotensión secundaria a depleción de volumen.
(14,15)
Estos mecanismos pueden
favorecer episodios discretos pero repetidos de lesión renal aguda, que a su vez podrían ser responsables de
la ERC observada a largo plazo en esta población.
(7)
Finalmente, es importante considerar que esta enfermedad podría ser multifactorial; por ejemplo, pueden
coexistir dos o más factores en la génesis, tales como algún elemento directo asociado al daño renal inducido
por la deshidratación y el estrés térmico, donde además la ingesta excesiva de AINES y de bebidas ricas en
fructosa pueden actuar como exacerbantes adicionales.
(7,9)
Figura 1. Mecanismos involucrados en la génesis de MeN
14
REVISTA MEDICINA LEGAL DE COSTA RICA ISSN 2215 -5287 Vol. 37 (1) Marzo 2020
125
Importancia de la Rehidratación
Como se mencionó en la sección anterior, algunos estudios sugieren que una adecuada rehidratación durante
la jornada laboral puede retrasar la progresión y/o aparición de la ERC. De hecho, algunos estudios
epidemiológicos evidencian que un gasto urinario de 3L/día proporcionaría una protección renal
significativa en comparación con los sujetos con diuresis de 1 a 1.5L/día.
(13)
Con el objetivo de demostrar la importancia de la rehidratación, se desarrolló un modelo animal de
deshidratación repetida asociada con exposición al calor en ratones. Estos ratones experimentaron
insuficiencia renal y fibrosis tubulointersticial después de 5 semanas. También se observó la importancia
de la rehidratación y el momento que debe brindarse, concluyendo que cuando ésta se proporciona
inmediatamente después de cada ciclo de deshidratación, se evita la lesión renal. Por el contrario, cuando
se proporciona la misma cantidad total de hidratación hasta el final del día, se produce una lesión renal.
(9,17,18)
Lo que evidencia la necesidad de rehidratación contínua a lo largo de la jornada.
Este efecto también fue estudiado en un grupo de 28 trabajadores brasileños de caña de azúcar, a los cuales
se les tomaron muestras sanguíneas y de orina antes de la temporada de cosecha, y antes y después de una
jornada laboral de 9 horas. Posteriormente, se observó que la creatinina al final de la jornada laboral había
aumentado en promedio 0.21 µmol/L en todos los hombres y la TFG había disminuido en promedio 20
mL/min/1.73 m
2
.
(9)
Reforzando el punto indicado en el párrafo anterior, sobre la importancia de una
hidratación adecuada mientras el agricultor está laborando y no después.
Presentación Clínica
El paciente usual no ha recibido atención médica previa o no es conocido portador de alguna enfermedad,
hasta el momento en el que consulta requiriendo tratamiento dialítico.
(1,5,19)
Usualmente se presenta con un
síndrome urémico grave, pero con potasemia normal o levemente disminuida, sin evidencia de retención
hídrica o edemas, y en ocasiones con anemia, hiponatremia e hipomagnesemia.
A pesar de la severidad del
daño renal, estos pacientes no suelen presentar HTA.
(1,5,19)
En estadios iniciales, la mayoría de los pacientes son asintomáticos y sólo son diagnosticados por la
coexistencia de una TFG alterada, acompañada de proteinuria leve o moderada. Algunos pacientes pueden
reportar debilidad muscular paroxística posiblemente asociada a episodios de hipocalemia, presentar
hiponatremia, así como disuria aséptica, que se relaciona con el paso de cristales de urato en la orina.
(5,8,13)
El examen por ultrasonido usualmente muestra riñones pequeños ecogénicos bilaterales al inicio de la
enfermedad. Y con el avance de la nefropatía, las características clínicas se vuelven indistinguibles de otras
formas de enfermedad renal crónica.
(2,9,10)
Con el fin de tratar de identificar esta nefropatía en sus estadios iniciales, se han propuesto criterios para
ayudar en su identificación aguda:
- Creatinina elevada (> 1.3 mg/dL en hombres y > 1.1 mg/dL para mujeres) o aumento ≥0.3 mg/dL por
encima del nivel basal.
- Leucocituria.
- Al menos dos de los siguientes hallazgos: fiebre, náuseas y vómitos, dolor de espalda, debilidad
muscular, dolor de cabeza, leucocitosis o neutrofilia.
(10)
REVISTA MEDICINA LEGAL DE COSTA RICA ISSN 2215 -5287 Vol. 37 (1) Marzo 2020
126
No obstante, estos criterios diagnósticos que se proponen para identificar a pacientes con MeN aguda no se
han validado, y se desconoce si los individuos que cumplen con estos criterios eventualmente evolucionarán
a la forma crónica de la enfermedad.
(10)
Diagnóstico
El diagnóstico de MeN debe considerarse en pacientes con TFG baja sin factores de riesgo tradicionales
para ERC como diabetes, HTA, glomerulonefritis crónica, infecciones que afectan a los riñones o
malformación urogenital; y que han estado expuestos a jornadas de trabajo intensas bajo climas cálidos con
el riesgo potencial de episodios de deshidratación.
(9,10)
Además de una disminución de la TFG, en estos pacientes se puede documentar albuminuria de grado bajo
o nula, con excreción urinaria elevada de marcadores indicativos de disfunción tubular como N-acetil-D-
glucosaminidasa (NAG) y/o alfa-1- microglobulina; y niveles de sodio y potasio plasmático en el límite
inferior. Como se indicó previamente, la ecografía usualmente muestra riñones disminuidos de tamaño con
adelgazamiento de la cortical.
(9,10)
Por lo tanto, el diagnóstico de esta nefropatía es uno de exclusión y se debe considerar en personas de riesgo,
que se definen como trabajadores agrícolas que realizan trabajos físicamente extenuantes durante largas
jornadas laborales bajo exposición al calor. A pesar de los posibles hallazgos de laboratorio, usualmente se
requieren biopsias renales para confirmar el diagnóstico.
(10)
Hallazgos en la Biopsia
Los hallazgos histológicos descritos son: atrofia tubular y fibrosis acompañada de cambios glomerulares
crónicos, que incluyen glomeruloesclerosis, hipertrofia y colapso de capilares glomerulares con
engrosamiento de la cápsula de Bowmann indicativos de isquemia glomerular. Sin embargo, destaca la
ausencia de cambios vasculares crónicos, por lo que la morfología se describe como una combinación de
cambios glomerulares y tubulointersticiales crónicos.
(10,11,19,20)
No obstante, en las primeras etapas de esta
nefropatía, las biopsias renales pueden mostrar inflamación intersticial.
(10,19)
La presencia de isquemia glomerular sugiere una reducción en el flujo sanguíneo renal, que puede ser
explicada por los episodios repetidos de deshidratación junto con el uso frecuente de AINES, los cuales
cambian la hemodinámica renal.
(9,10)
La constricción de la arteriola aferente disminuye la presión de
perfusión renal, lo cual puede contribuir a la isquemia glomerular. Y por su parte, la hipertrofia glomerular
podría ser el resultado de mecanismos compensatorios debido a la pérdida de nefronas o a la misma isquemia
crónica.
(19)
Se cree que las etapas iniciales de esta nefropatía podrían ser consistentes con una nefritis tubulointersticial
(NTI) aguda. Un estudio realizado en Nicaragua durante el año 2016 en una población de riesgo evidenció
inflamación intersticial con infiltrado de células inmunes, principalmente linfocitos T y monocitos,
concentrados en la unión corticomedular e implicando una NTI.
(10,20)
Por lo que podría considerarse que
los cambios glomerulares crónicos observados en esta nefropatía son precedidos por inflamación intersticial
aguda.
REVISTA MEDICINA LEGAL DE COSTA RICA ISSN 2215 -5287 Vol. 37 (1) Marzo 2020
127
Pronóstico
Al momento del diagnóstico, la disfunción renal suele ser avanzada, en la etapa 3 o 4, con una disminución
progresiva en la TFG de 3.8 a 4.4 mL/min/1.73m
2
por año.
(8)
No obstante, la enfermedad no tiende a recurrir
en aquellos pacientes que han sido trasplantados y la supervivencia de los que llegan a hemodiálisis también
tiende a ser superior.
(5)
Tratamiento
No existe un tratamiento específico para esta entidad; por lo que se brindan medidas de soporte y se enfoca
en evitar la progresión y en tratar los signos y síntomas asociados a la ERC.
(5,10)
Se debe proporcionar educación sobre medidas higiénicas ocupaciones como el uso de un equipo de
protección adecuado, así como evitar jornadas de trabajo intensas y extensas bajo estrés térmico, con
períodos de descanso y rehidratación adecuados.
(5,7,9,10)
Además, se debe evitar el uso de bebidas alcohólicas y bebidas carbonatadas ricas en fructosa, así como la
automedicación, en especial el uso de AINES. Tampoco es adecuado restringir intensamente la ingesta
proteica.
(5,10)
Si se presenta hipocalemia, es recomendable instaurar una dieta alta en potasio y, de ser necesario, el uso
de suplementos orales. En el caso de que persista, puede considerarse el empleo de un diurético ahorrador
de potasio como la espironolactona.
(5)
Si el paciente desarrolla hiperuricemia o disuria aséptica con
presencia de cristales de urato en la orina, se pueden utilizar inhibidores orales de la xantina oxidasa a la
dosis mínima necesaria.
(5)
Si con el progreso de la enfermedad renal el paciente desarrolla anemia, ésta debe ser tratada con
suplementos orales de hierro o agentes estimuladores de la eritropoyesis.
(5)
Se sugiere no usar inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueadores de los
receptores de angiotensina (BRA) en individuos con riesgo de MeN, ya que se considera que el bloqueo del
sistema renina-angiotensina-aldosterona en estos pacientes puede predisponer a fallo renal agudo en el
contexto de hipovolemia, lo que aumentaría el riesgo de MeN.
(5,10)
Conclusiones
La MeN es una entidad descrita hace aproximadamente 2 décadas y que consiste en una nefropatía crónica
posiblemente asociada a episodios repetidos de deshidratación ocasionados por un esfuerzo físico intenso
bajo estrés térmico. No obstante, su etiología aún no está completamente definida y es probable que su
origen sea multifactorial.
Es importante considerar esta posibilidad diagnóstica en trabajadores agrícolas de lugares cálidos a lo largo
de toda la Costa Pacífica, que no presentan otros factores de riesgo tradicionales para el desarrollo de
enfermedad renal crónica.
Debido a que la mayoría se diagnostican en estados avanzados, con la necesidad de terapia de sustitución
renal, es necesario hacer un esfuerzo por identificar de forma temprana la población en riesgo.
REVISTA MEDICINA LEGAL DE COSTA RICA ISSN 2215 -5287 Vol. 37 (1) Marzo 2020
128
Los estudios demuestran que acciones de prevención pertinentes como rehidratación, períodos de descanso
y sombra durante la jornada laboral son efectivas para prevenir y/o retrasar la aparición de esta entidad.
Bibliografía
1. Almaguer, M., Herrera, R., & Orantes, C. M. (2014). Enfermedad renal crónica de causa desconocida en
comunidades agrícolas. MEDICC Review, 16(2), 9-15.
2. Jayasinghe, S. (2014). La enfermedad renal crónica de etiología desconocida debe ser renombrada como
nefropatía crónica por agroquímicos. Medicc Review, 16(2), 72-74.
3. Wesseling, C., & Weiss, I. (2017). Enfermedad renal crónica de etiología desconocida o de origen no
tradicional: ¿una epidemia global? Archivos de Prevención de Riesgos Laborales, 20(4), 200-202.
4. García-Trabanino, R., Cerdas, M., Madero, M., Jakobsson, K., Barnoya, J., Crowe, J., & Correa-Rotter,
R. (2017). Nefropatía mesoamericana: revisión breve basada en el segundo taller del Consorcio para el
estudio de la Epidemia de Nefropatía en Centroamérica y México (CENCAM). Nefrología
Latinoamericana, 14(1), 39-45.
5. Correa, R., & García, R. (2018). Nefropatía mesoamericana: una nueva enfermedad renal crónica de alta
relevancia regional. Acta Médica Grupo Ángeles, 16(S1), 16-22.
6. Wijkström, J., Leiva, R., Elinder, C. G., Leiva, S., Trujillo, Z., Trujillo, L., & Wernerson, A. (2013).
Clinical and pathological characterization of Mesoamerican nephropathy: a new kidney disease in Central
America. American Journal of Kidney Diseases, 62(5), 908-918.
7. Correa-Rotter, R., Wesseling, C., & Johnson, R. J. (2014). CKD of unknown origin in Central America:
the case for a Mesoamerican nephropathy. American Journal of Kidney Diseases, 63(3), 506-520.
8. Johnson, R. J., Wesseling, C., & Newman, L. S. (2019). Chronic kidney disease of unknown cause in
agricultural communities. New England Journal of Medicine, 380(19), 1843-1852.
9. Elinder, C. G., Wernerson, A., & Wijkstrom, J. (2015). Mesoamerican nephropathy (MeN). A “new”
chronic kidney disease related to occupational heat exposure with repeated deprivation of salts and water. Int
J Nephrol Kidney Fail, 1(2), 1-9.
10. Elinder, C. G., & Wernerson, A. (2019). Mesoamerican Nephropathy. UptoDate. Recuperado el 06 de
Octubre del 2019 desde https://www-uptodate-com.ezproxy.sibdi.ucr.ac.cr/contents/mesoamerican-
nephropathy?source=history_widget
REVISTA MEDICINA LEGAL DE COSTA RICA ISSN 2215 -5287 Vol. 37 (1) Marzo 2020
129
11. Wesseling, C., de Joode, B. V. W., Crowe, J., Rittner, R., Sanati, N. A., Hogstedt, C., & Jakobsson, K.
(2015). Mesoamerican nephropathy: geographical distribution and time trends of chronic kidney disease
mortality between 1970 and 2012 in Costa Rica. Occup Environ Med, 72(10), 714-721.
12. Wegman, D., Crowe, J., Hogstedt, C., Jakobsson, K., & Wesseling, C. (2016). Mesoamerican
nephropathy: report from the second international research workshop on MeN.
13. Roncal-Jimenez, C., Lanaspa, M. A., Jensen, T., Sanchez-Lozada, L. G., & Johnson, R. J. (2015).
Mechanisms by which dehydration may lead to chronic kidney disease. Annals of Nutrition and
Metabolism, 66(Suppl. 3), 10-13.
14. Lorenzo, A. D., & Liaño, F. (2017). Altas temperaturas y nefrología: a propósito del cambio
climático. Nefrología (Madrid), 37(5), 492-500.
15. Johnson, R. J., Glaser, J., & Sánchez-Lozada, L. G. (2014). Enfermedad renal crónica de etiología
desconocida: ¿una enfermedad relacionada con el calentamiento global? MEDICC review, 16(2), 79.
16. Johnson, R. J., & Sánchez-Lozada, L. G. (2013). Chronic kidney disease: mesoamerican nephropathy—
new clues to the cause. Nature Reviews Nephrology, 9(10), 560.
17. Robey, R. B. (2014). Cyclical dehydration-induced renal injury and Mesoamerican nephropathy: as
sweet by any other name? Kidney international, 86(2), 226-229.
18. Roncal-Jimenez, C., García-Trabanino, R., Wesseling, C., & Johnson, R. J. (2016). Mesoamerican
nephropathy or global warming nephropathy? Blood purification, 41(1-3), 135-138.
19. Wijkström, J., González-Quiroz, M., Hernandez, M., Trujillo, Z., Hultenby, K., Ring, A., & Wernerson,
A. (2017). Renal morphology, clinical findings, and progression rate in Mesoamerican
nephropathy. American Journal of Kidney Diseases, 69(5), 626-636.
20. Fischer, R. S., Vangala, C., Truong, L., Mandayam, S., Chavarria, D., Llanes, O. M. G., & Murray, K.
O. (2018). Early detection of acute tubulointerstitial nephritis in the genesis of Mesoamerican
nephropathy. Kidney international, 93(3), 681-690.
Attribution (BY-NC) - (BY) You must give appropriate credit, provide a link to the license, and indicate if changes
were made. You may do so in any reasonable manner, but not in any way that suggest the licensor endorses you or
your use. (NC) You may not use the material for commercial purposes.
