REVISTA MEDICINA LEGAL DE COSTA RICA ISSN 2215 -5287 Vol. 37 (1) Marzo 2020
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Catéter venoso central y sus complicaciones
Central Venous Catheter and its complications
Alejandra García Carranza
1
, Valeria Caro Pizarro
2
, Guiliana Quirós Cárdenas
3
,
María José Monge Badilla
4
y Alejandra Arroyo Quirós
5
1
Hospital Metropolitano, San José, Costa Rica. Médica general. Universidad de Costa Rica.
2
Blue Medical Center, San José, Costa Rica. Médica general. Universidad de Ciencias Médicas.
3
Área Salud Parrita. Médico interino de la Caja Costarricense del Seguro Social. Médico General. Universidad de Ciencias Médicas.
4
Área Salud Parrita. Médico interino de la Caja Costarricense del Seguro Social.
Médico General. Universidad de Ciencias Médicas.
5
Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia Caja Costarricense del Seguro Social, San José, Costa Rica. Residente Medicina Interna. Universidad de Costa
Rica.
Correspondencia: Dra Alejandra García Carranza - alegc14@gmail.com
Recibido: 18-11-2019 Aceptado: 07-02-2020
Resumen
El empleo de catéter venoso central en la práctica clínica ha surgido como una opción de acceso vascular
en pacientes con estancias hospitalarias prolongadas por diversas patologías del nuevo espectro
epidemiológico. Se le llama así a un acceso al torrente sanguíneo a nivel central, para la administración de
medicamentos entre otras funciones.
Existen varios tipos de catéter venoso central, dependiendo de la necesidad del paciente así se elige el
indicado. Sin embargo, las infecciones por el uso de dichos instrumentos invasivos, así como otras
complicaciones no infecciosas, divididas en inmediatas como lo son la punción arterial, el sangrado,
neumotórax o hemotórax, arritmia, embolismo aéreo o malposición del catéter y complicaciones tardías
entre estas la estenosis venosa, trombosis venosa, la migración de catéter, la perforación miocárdica o el
daño nervioso plantean un nuevo reto para la medicina actual. Este artículo describe las complicaciones, el
manejo respectivo de cada una y estrategias para reducir la incidencia de las mismas.
Palabras claves
Catéteres Venosos Centrales, Infecciones Relacionadas con Catéteres, Bacteriemia, Prevención
Secundaria, Catéteres
Fuente: DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud)
Abstract
The use of central venous catheter in clinical practice has emerged as a vascular access option in patients
with prolonged hospital stays due to various pathologies of the new epidemiological spectrum. This is called
an access to the bloodstream at the central level for the administration of medications and among other
functions. There are several types of central venous catheters, depending on the patient's need so the one
chosen is chosen.
However, infections due to the use of such invasive instruments, as well as other non-infectious
complications divided into immediate ones such as arterial puncture, bleeding, pneumothorax or
hemothorax, arrhythmia, air embolism or catheter malposition and late complications between them venous
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stenosis, venous thrombosis, catheter migration, myocardial perforation or nerve damage pose a new
challenge for current medicine. During this article it is presented as well as the complications, the respective
management of each one is described and how to reduce their incidence.
Key words
Central Venous Catheters, Catheter-Related Infections, Bacteremia, Secondary Prevention, Catheters
Source: DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud)
Introducción
La medicina moderna ha avanzado rápidamente por lo cual, el empleo de los catéteres intravasculares es
indispensable en la práctica, no obstante; son considerados una importante fuente de infección para la
corriente sanguínea primaria además de la posibilidad de complicaciones a corto y mediano plazo.
Es prioritario establecer qué pacientes poseen realmente una infección asociada al catéter para evitar el retiro
innecesario del mismo, de la misma forma realizar una prevención adecuada para evitar esta y otros efectos
adversos tales como neumotórax, sangrados, arritmias, émbolos pulmonares entre otros.
El presente artículo tiene como objetivo actualizar a la población médica sobre el uso de catéteres venoso
centrales, sus complicaciones y posibles manejos mediante una revisión bibliográfica.
Metodología
Se realiza una revisión bibliográfica mediante la búsqueda avanzada en PUBMED, Google Scholar,
Cochrane Library, Scielo, Jaypee Digital, MEDLINE, Clinical Key, Scopus, UpToDate, Ovid como bases
de datos para información electrónica. Durante la investigación se indaga publicaciones sobre las
complicaciones del uso de catéter venoso central, siendo así, los productos seleccionados al ingresar
palabras claves, tales como: Catéteres venosos centrales, infecciones relacionadas con catéteres,
bacteriemia, prevención secundaria, catéteres. Al realizar la búsqueda se utilizan los siguientes criterios de
inclusión: publicaciones entre el 2001-2019, en idioma inglés y español, documentación en humanos,
relacionados con ciencias de la salud, departamentos de medicina interna, unidad de cuidados intensivos,
infectología, salud pública, medicina general. Posterior se realiza un proceso de exclusión para los artículos
no relacionados con el uso de catéteres venosos centrales. Al finalizar el proceso se seleccionan un total de
26 artículos; con lo que se procedió a una recopilación, revisión y organización bibliográfica para la
realización de este artículo.
Desarrollo
En la actualidad el uso del catéter venoso central (CVC) se ha convertido en una práctica muy habitual a
nivel mundial, sobre todo en aquellos pacientes con estancias hospitalarias prolongadas, siendo así que se
estima que sólo en los Estados Unidos se colocan aproximadamente 5 millones de CVC cada año. [1,2,3]
La gran popularidad de esta práctica en nuestra era se debe a que permiten y facilitan muchos de los
procedimientos intrahospitalarios tales como colocación de catéter para plasmaféresis o hemodiálisis,
colocación de filtros de vena cava inferior o en aquellos pacientes con accesos venosos periféricos
inadecuados, que requieran medicación continua como quimioterapia, nutrición parenteral (NP) siendo
también útil para monitoreo hemodinámico [1,2,4,5].
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Asociado a la gran cantidad de CVC colocados cada día, se ha convertido en todo un reto la disminución de
complicaciones, el adecuado y oportuno tratamiento de estas. [3]
Dentro de las complicaciones que más frecuentemente aumentan la morbilidad y mortalidad se puede
mencionar trombosis venosa en miembros superiores de los cuales cerca de un 70-80% de estos está
relacionado al uso de CVC, además se estima que en las unidades de cuidados intensivos (UCI) de los
Estados Unidos cada año se presenta cerca de 80 000 bacteriemias como consecuencia del uso de CVC,
siendo esta una de las que más aumentan la morbimortalidad a nivel de UCI [3,6,7,8,9]. La bacteriemia
asociada a catéter (BAC) tiene una definición epidemiológica, la cual es aquella infección del torrente
sanguíneo que se desarrolla en un paciente con un CVC insertado 48 horas previo de la bacteriemia y la
definición clínica como el hallazgo de un hemocultivo periférico positivo en un paciente con datos de
infección sin otra fuente aparente de infección del torrente sanguíneo, con un retrocultivo positivo con el
mismo germen y antibiograma [8,10].
Definiciones
Catéter venoso central
Es un dispositivo que permite el acceso al torrente sanguíneo a nivel central con el fin de administrar
medicamentos, fluidoterapia, nutrición parenteral total o para monitorización hemodinámica o hemodiálisis
[11,12,13].
El tipo de acceso venoso central dependerá entre otras cosas de la indicación y de la anatomía del paciente.
Se han descrito diferentes vías de acceso a la circulación venosa central, de los cuales el acceso a través de
las venas yugular o subclavia corresponden a dos de los más utilizados [4,14,15]. Para realizar dicho
procedimiento se utilizan diversas técnicas y en ocasiones herramientas auxiliares como la ecografía, la cual
permite minimizar complicaciones relacionadas con su colocación. [1,4,16]
Los CVC se clasifican basados en la duración del catéter (de corto, mediano y largo plazo), el tipo de
inserción (central o periférico), localización de la inserción (yugular, subclavio, femoral, braquial), número
de lúmenes (único, doble, triple), entre otros. [1,14]
Bacteriemia asociada a catéter (BAC)
Desde un punto de vista clínico, la BAC se diagnostica ante la presencia de al menos un hemocultivo
periférico positivo acompañado de signos y síntomas clásicos de infección (fiebre, escalofríos y /o
hipotensión) y en ausencia de algún otro foco infeccioso; todo esto sumado a un cultivo de la punta de
catéter o retrocultivo positivo para el mismo germen y con un antibiograma idéntico al obtenido del
hemocultivo periférico [8,10,17].
Infección en el sitio de inserción
Se caracteriza por aumento en la sensibilidad, eritema y/o induración de más de dos centímetros del
sitio de salida y a lo largo del trayecto subcutáneo de un catéter tunelizado [8].
Infección del bolsillo
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Eritema acompañado o no de induración en el bolsillo subcutáneo de un catéter totalmente
implantable [8].
Epidemiología
El uso de dispositivos intravasculares periféricos (DIVP) en los pacientes internados es casi del 70%,
asimismo se ha demostrado que más del 10% de estos dispositivos corresponde a un CVC [1,18]. Se ha
documentado que en Estados Unidos se colocan alrededor 5 millones de CVC al año, tienen complicaciones
frecuentes principalmente mecánicas e infecciosas, estas ocurren en un 5 a 19% [11,19,20].
Alrededor de 80 mil casos se han reportado con bacteriemia relacionadas a catéter en los servicios de
cuidado intensivo, siendo el triple dentro todo el servicio hospitalario [7,16,19]. Las infecciones asociadas
al uso de CVC son las infecciones sanguíneas nosocomiales más frecuentes, con una incidencia del 2.8%
[8,13,18].
Se han realizado estudios en España y Estados Unidos que estiman la mortalidad asociada a estas infecciones
es de un 9.4% a 25% respectivamente, además esta problemática ha repercutido en el aumento de los días
de internamiento en los pacientes y en consecuencia tiene un alto impacto sobre el costo de la atención en
los servicios de salud [11,18,19].
Indicaciones
Las indicaciones más frecuentes para uso de CVC se describen en la Tabla 1.
Tabla 1. Indicaciones para el uso de CVC. Fuente
1,4,26
Acceso venoso periférico inadecuado
Imposible de obtener, régimen de infusión
complejo
Infusiones periféricas incompatibles
Administración intermitente o continua a
largo plazo de medicamentos como
vasopresores, quimioterapia y la nutrición
parenteral (NP)
Monitoreo hemodinámico
Permite la medición de la presión de venas
centrales, saturación venosa de
oxihemoglobina (ScvO) y parámetros
cardíacos
Terapias extracorpóreas
Para soportar un flujo de alto volumen
(hemodiálisis, terapia de reemplazo renal
continua y plasmaféresis)
Para colocar dispositivos venosos y para
intervenciones venosas
● Estimulación cardíaca transvenosa.
● Colocación del filtro de vena cava
inferior.
● Terapia trombolítica venosa.
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● Stent venoso
● Canulación de soporte vital
extracorpóreo
Contraindicaciones
La coagulopatía y/o trombocitopenia comprende la contraindicación relativa más usual, sin embargo, los
valores del conteo de plaquetas, del International Normalized Ratio (INR) y del tiempo parcial de
tromboplastina (PTT) para los cuales se puede realizar con seguridad el cateterismo venoso central no están
claros. La trombocitopenia parece presentar un mayor riesgo en comparación con los tiempos de
coagulación prolongados [1].
Prevención
Prevención de complicaciones infecciosas
La educación y capacitación del personal encargado de la inserción, manipulación y mantenimiento
del catéter es parte importante en la prevención de las complicaciones infecciosas relacionadas con los CVC;
el facilitar guías actualizadas que contengan información relacionada con la inserción y mantenimiento de
los catéteres es parte fundamental de la estrategia de educación [16,21]. La colocación del CVC debe
llevarse a cabo utilizando técnica aséptica, posterior a la desinfección de la piel (preferentemente con
clorhexidina) y haciendo uso en todo momento de equipo y barreras estériles [5,17,21]. En caso de haber
colocado el CVC con técnica no aséptica, debe garantizarse el reemplazo de este en menos de 48 horas
[8,16,22].
Otras recomendaciones adicionales para prevenir las complicaciones infecciosas asociadas a CVC incluyen:
limpiar el conector con alcohol 70% cada vez que se administren soluciones, utilizar un lumen exclusivo
para la nutrición parenteral y retirar el CVC cuando éste ya no sea necesario [5,17,21]. Actualmente no se
recomienda el uso de anticoagulantes o antibióticos profilácticos para reducir el riesgo de infección, sin
embargo, un metaanálisis que incluyó cerca de 2600 catéteres demostró que la tasa de bacteriemias
asociadas a la inserción del catéter era menor, posterior a la colocación catéteres impregnados con
clorexidina-sulfadiazina de plata [3,8,22,23]. Se han realizado otros estudios confrontando la efectividad
del uso de dispositivos impregnados con clorhexidina con el uso estándar de poliuretano, evidenciando que
el primero disminuye el riesgo relativo de infección [3].
Prevención de complicaciones mecánicas
Dentro de las principales recomendaciones para la prevención de las complicaciones mecánicas
asociadas al CVC (neumotórax, hemorragia, lesión de vasos sanguíneos e intentos fallidos) se incluyen [23]:
- Experiencia del operador: Es difícil estimar el número de CVC que debe colocar el operador para
mantener sus habilidades, sin embargo, en un estudio prospectivo de cohorte se demostró que
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aquellos operadores que habían insertado más de 50 CVC tenían más probabilidades de realizar
una colocación exitosa y con menos complicaciones.
- Limitar el número de intentos: el número de intentos es directamente proporcional a la
probabilidad de complicaciones mecánicas. En un estudio prospectivo de cohorte, se demostró
que en comparación con las inserciones llevadas a cabo al primer intento, la probabilidad de
complicaciones mecánicas era 6 veces mayor luego tres intentos fallidos
- Guía por ultrasonido: En manos de un operador capacitado, el uso de guía por ultrasonido ha
resultado ser superior a la colocación a ciegas del CVC, particularmente en la inserción del CVC
en la vena yugular interna [20].
- Confirmación de la posición del catéter: se debe confirmar la colocación correcta del CVC
mediante una radiografía de tórax, en especial si el mismo ha sido colocado por un operador
poco experimentado. Sin embargo, la evidencia apoya que la radiografía de tórax confirmatoria
no es necesaria en casos en los que se ha realizado una canulación sin complicaciones de la vena
yugular interna mediante una guía ultrasonográfica [20].
Prevención del embolismo gaseoso
Esta complicación puede ocurrir ya sea al momento de la inserción, colocación o retiro del CVC.
Para prevenir el embolismo gaseoso al insertar el CVC se recomienda colocar al paciente en posición de
Trendelenburg, pedirle que realice la maniobra de Valsalva y ocluir prontamente el catéter/aguja. Al extraer
el CVC es importante que el paciente se encuentre colocado en posición supina y que el retiro del catéter se
realice durante la exhalación (cuando la presión intratorácica es mayor que la atmosférica), posterior a lo
cual, se debe aplicar presión firme por al menos un minuto en el sitio donde se encontraba colocado el
catéter [23]:
Complicaciones
Inmediatas
Punción arterial
En porcentaje esta complicación se presenta en un 4.4 a un 9.3% de todas las colocaciones de CVC
[23]. Sus complicaciones asociadas son hematomas, accidentes cerebrovasculares, pseudo-aneurismas,
disección, trombosis, taponamiento cardiaco y fístula arterio-venosa, los CVC por vía femoral también
pueden conllevar a sangrados retroperitoneales e isquemia de extremidades [24].
Si se sospecha de lesión vascular, se debe extraer la aguja y aplicar presión por 15 minutos y así prevenir
formación de hematoma y aumento del sangrado. En el caso de que no se reconozca la lesión vascular puede
complicarse con hemorragias y complicaciones neurológicas, el manejo de estas es quirúrgico [23].
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Se ha evidenciado que la mayor disminución de esta complicación es dada mediante guía ultrasonográfica
durante el procedimiento y en caso de duda si se realizó punción de arteria o venosa, la medición de presión
intraluminal con un transductor ayuda para su diferencia. [23].
Sangrado
Es una de las complicaciones menos comunes, sin embargo, los hematomas que se pueden llegar a
formar en el cuello por lesión de la arteria carótida pueden obstruir la vía aérea dependiendo de su tamaño,
se han visto hasta en un 4.7%, convirtiéndose en una complicación que pone en riesgo la vida del paciente
[14,23]. Para la resolución de estos se requiere de la intervención de un cirujano vascular y realizar imágenes
como guía del tamaño y riesgo que esta complicación implica [24].
Neumotórax/ hemotórax
La punción accidental de la membrana pleural dejando la entrada de aire de la atmósfera en la
cavidad pleural, se conoce como neumotórax. La punción puede ser generada por la aguja, el dilatador, la
guía o bien el catéter, y ser los causantes de un neumotórax [24,25]
Siempre hay que estar pendiente de signos y síntomas de neumotórax, siendo esta de las más frecuentes
entre las complicaciones pulmonares, cuando se sospecha de punción de la pleura. Entre los signos y
síntomas están la disnea, taquicardia, hipotensión, agitación, tos seca, dolor pleurítico o dolor de hombro
[24].
Esta complicación rápidamente puede evolucionar a neumotórax a tensión con colapso hemodinámico, los
pacientes más susceptibles a esta complicación son los que están con ventilación mecánica a presión positiva
[23].
Al realizar el procedimiento se puede observar aire en la jeringa lo cual hace sospechar de punción pleural,
sin embargo, esto también puede ocurrir por mal ajuste entre la jeringa y la aguja [23]. Ante un neumotórax
por punción pleural se debe evitar colocar el CVC al lado contrario, ya que aumenta el riesgo de neumotórax
bilateral [23]. Esta complicación se da más en accesos subclavios que en accesos de vena yugular interna
[15,24].
Como método diagnóstico se utiliza la radiografía de tórax, sin embargo, la utilizada posterior a la
colocación del CVC para corroborar su correcta posición, no siempre muestra la presencia de un
neumotórax, por lo que al sospechar de esta complicación es preferible realizar una nueva radiografía de
tórax [24].
Con respecto a su manejo; ante los neumotórax pequeños se puede optar por un manejo conservador, con
observación e imágenes diarias, ya que la mayoría resuelven espontáneamente. Los neumotórax que se
asocien de dificultad respiratoria si deben ser intervenidos con un drenaje pleural, se aplica el mismo manejo
con los hemotórax y los pacientes con ventilación mecánica con presión positiva siempre deben ser tratados
con drenaje pleural para así evitar un neumotórax a tensión [24].
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Arritmia
Es de las complicaciones más frecuentes. Se da a consecuencia de introducir la guía en el corazón derecho
a más de 16 cm, esto produce una irritación del endocardio superficial. El movimiento del paciente también
influye en el desplazamiento del catéter siendo esto otra causa [14,23].
Se describen como más frecuentes las disritmias ventriculares y el bloqueo de rama [23]. Un estudio mostró
arritmias de tipo supraventriculares en un 40%, arritmias ventriculares en un 25% y 11% con bigeminismo
u otro tipo de ectopias ventriculares [24].
La mayoría de las arritmias posterior a colocación de CVC son autolimitadas y resuelven espontáneamente,
sin embargo, hay otras que evolucionan y se deben intervenir con cardioversión eléctrica [24].
Embolismo aéreo
Es una de las complicaciones más seria y la que menos se reconoce, esta puede ocurrir tanto al
insertar el catéter como al removerlo.
Si bien no se ha establecido una cantidad exacta de aire intravenoso letal para el ser humano, se ha calculado
un aproximado de 3 a 5 ml/kg.
Algunos factores de riesgo que pueden contribuir a desarrollar un embolismo aéreo venoso son el mal
posicionamiento del paciente, hipovolemia, inhalación espontánea durante procedimiento y no aplicar sellos
en el catéter [23].
Entre los síntomas y signos que puede presentar el paciente con esta complicación están: taquicardia, dolor
torácico, shock cardiogénico, disnea, tos, hipoxemia y distrés respiratorio [23]. Como medidas de soporte
ante tal complicación se habla de la posición de Trendelenburg y el decúbito lateral izquierdo, para así dejar
el aire en el ápex del ventrículo derecho, sin embargo, ninguna de esas posiciones se ha estudiado
rigurosamente, también se utilizan resucitación con fluidos y agentes adrenérgicos [23].
Mal posición de catéter
Se llama así cuando la punta del catéter no se encuentra en la aurícula derecha o cuando se encuentra
fuera del sistema venoso. ``la incidencia es de 5% para acceso yugular a 9% para acceso subclavio [24].
El mal posicionamiento del CVC se asocia a otras complicaciones, como trombosis venosa, pérdida de la
medición de PVC y daño a las estructuras vasculares [6,24].
Para confirmar la ubicación corta del catéter, siempre se debe realizar una radiografía de tórax y visualizar
su correcta posición [6]. También mediante fluoroscopio, ultrasonido o un ecocardiograma transesofágico
permite ver la posición del CVC [1,20].
Tardías
Infección
Como mencionado anteriormente la cantidad de infecciones relacionadas a colocación de CVC es
sumamente alta y su diagnóstico va a depender de las manifestaciones clínicas y de la confirmación por
medio de microbiología [7,12,18].
El término infección sanguínea confirmada por laboratorio debe tener al menos alguno de los siguientes
criterios [7,10]:
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- Un patógeno reconocido en uno o más hemocultivos y que este patógeno no esté relacionado con
infección en algún otro lugar.
- Al menos uno de los siguientes síntomas: temperatura >38º, escalofríos o hipotensión y que el
patógeno no esté relacionado a infección en algún otro sitio, si el patógeno es un comensal común
debe estar presente en dos hemocultivos tomados en diferentes ocasiones.
- Paciente <1 año con al menos uno de los siguientes síntomas: fiebre, hipotermia, apnea o bradicardia.
Los esfuerzos para disminuir su incidencia se han basado en la prevención, siendo lo más importante las
técnicas asépticas, los cambios de vestimenta [11,17,22].
Existen muchas otras medidas que se han comprobado son útiles como prevención, podemos mencionar
entre ellas el escoger de forma adecuada el sitio anatómico de la punción y el tamaño del catéter, brindar
los cuidados adecuados en el sitio donde se coloca el CVC y remover el catéter en el tiempo adecuado una
vez que el paciente no lo requiera
Estudios de cohorte han comparado el retiro temprano desde la sospecha de infección con el manejo
expectante, demostrando que retiro previo 24 horas está ligado con una disminución en la persistencia de la
infección [13].
Trombosis venosa/ émbolo pulmonar
La trombosis venosa es otra de las complicaciones de la colocación de CVC, a consecuencia del
trauma y la inflamación endotelial, abarca del 70 al 80% de los casos trombosis de origen de las venas de
miembros superiores [6,23]. La vena yugular interna supone el sitio más frecuente de trombosis venosa
profunda, sin embargo, existen estudios que la comparan de forma similar al acceso venoso femoral [1,6].
Los factores de riesgo principales incluyen en personas con cáncer, en efecto su incidencia alcanza del 0.3
al 28.3% [2].
La trombosis que involucra los vasos profundos puede llevar a un embolismo pulmonar y asociar
consecuencias a largo plazo, solo el 6% de los casos de embolismo pulmonar tienen como origen los vasos
sanguíneos de extremidades superiores [6,12]. El uso de anticoagulantes se ha visto como opción de manejo
preventivo en este tipo de patología, sin embargo, así como Kahale et al, otros autores, presentaron
evidencia moderada acerca de la disminución de la mortalidad al aplicar heparina de bajo peso molecular
de forma preventiva.
También se han evaluado otros anticoagulantes, pero hasta el momento se desconoce el tratamiento
preventivo ideal [2,6]; el manejo de una trombosis venosa inducida por catéter es menos agresivo al usual,
la remoción del catéter no está recomendada [6].
Estenosis venosa
Se ha notado un aumento en el riesgo según el sitio de punción elegido, siendo mayor en la vena
yugular interna izquierda y en la subclavia. A pesar de que no existe una estadística clara de la incidencia
de estenosis relacionada con CVC, se reporta que al menos un 50% de los casos reportados han sido
relacionados a la colocación en la vena subclavia, además el tiempo de permanencia es un factor importante,
siendo directamente proporcional con la probabilidad de desarrollar este tipo de complicación.
De forma contraria existe una disminución en el riesgo utilizando catéteres más pequeños y más flexibles
[23].
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En caso de requerir la colocación de CVC de gran calibre como sería necesario para la administración de
hemodiálisis se debe evitar la vena subclavia por el alto riesgo antes mencionado [1].
Migración y embolización del catéter
Según lo reportado en la literatura, la incidencia de migración del catéter va de 0.2% a 8%, siendo
menor para los catéteres colocados en la vena yugular interna. Cuando la migración ocurre desde la vena
subclavia, suele embolizar a las cámaras cardiacas derechas, alcanzado la arteria pulmonar y sus ramas [25].
La embolización del catéter se presenta cuando un fragmento de éste se desconecta y migra con el flujo
sanguíneo, típicamente hacia la circulación arterial pulmonar. Este riesgo es mayor con ciertos catéteres que
requieren ensamblaje de secciones adicionales para aumentar su longitud, sin embargo, puede ocurrir con
cualquier catéter que haya sido dañado durante su inserción, remoción o incluso in situ, debido a compresión
entre la clavícula y la primera costilla (síndrome de pinzamiento). Igualmente puede ocurrir por otras causas
como cambios en la presión intratorácica secundario a tos o vómitos, movimientos vigorosos de la
extremidad superior, falla cardíaca congestiva, entre otros. La embolización del catéter puede llevar a
situaciones amenazantes para la vida como sepsis, perforación miocárdica, endocarditis y arritmias. Los
fragmentos de catéter embolizados deben ser retirados, lo cual se realiza típicamente mediante técnicas
endovenosas intervencionistas [14,25].
Perforación miocárdica y taponamiento cardiaco
El 80% de las perforaciones ocurren a nivel del atrio y el ventrículo derechos, y éstas pueden ocurrir
ya sea por daño mecánico o químico. En aquellos casos en los que la punta del catéter se encuentra en
contacto directo con la pared miocárdica, el roce cortante del extremo del catéter debido a la contractilidad
cardíaca y a los movimientos respiratorios puede producir la perforación mecánica de la pared miocárdica
[9]. La probabilidad de que ocurra una perforación será mayor, en los casos en que la punta del catéter se
encuentre perpendicular a la pared; lo anterior es particularmente importante en los catéteres colocados vía
subclavia o a través de la vena yugular interna izquierda debido a la tortuosidad de estos vasos [9,25].
La erosión química de la pared ocurre cuando fluidos hiperosmolares entran en contacto directo con el
endocardio llevando a su erosión y perforación con la consiguiente difusión transmural de los fluidos y
efusión pericárdico [9].
El taponamiento cardíaco es una complicación rara asociada a la colocación del CVC la cual asocia altas
tasas de mortalidad. Los síntomas suelen ser inespecíficos y pueden presentarse desde minutos posterior a
la colocación de este, hasta incluso 5 meses después; lo anterior contribuye en gran medida al infra
diagnóstico de esta condición y al desenlace muchas veces fatal. Los síntomas incluyen: dolor o molestias
a nivel epigástrico, náuseas, disnea, taquicardia, ingurgitación yugular, pulso paradójico, bajo voltaje en el
trazo del electrocardiograma, hipotensión, aumento en la silueta cardiaca y muerte; la triada clásica de Beck
para el taponamiento cardiaco (hipotensión, ingurgitación yugular y ruidos cardiacos apagados) no está
presente en más de 29% de los casos y la muerte secundario a colapso cardiovascular puede ser súbita con
síntomas vagos [9].
Aparte de la erosión mecánica y química del miocardio, otros mecanismos por los cuales se desarrolla el
taponamiento cardiaco asociado a CVC se incluyen el trauma directo a la hora de la inserción y la migración
del catéter [9].
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El manejo óptimo depende de un diagnóstico pronto y un tratamiento oportuno.
Daño de nervio
El daño a estructuras el sistema nervioso periférico, (como el nervio frénico y al plexo braquial), es
una complicación rara asociada a la inserción de CVC. Dentro de los mecanismos por los cuales se produce
el daño al nervio frénico se encuentran: compresión por parte de la punta del catéter a través de la pared del
vaso o daño directo al nervio el cual puede ocurrir secundario a repetidas punciones en la vena yugular
interna, por un hematoma perineural o por instilación de lidocaína, entre otros [14,26].
La causas subyacentes al daño del plexo braquial, son similares a las descritas anteriormente y el tiempo en
el cual se dan las manifestaciones clínicas suele sugerir el mecanismo de trauma, ya que las manifestaciones
neurológicas que ocurren días después a la inserción del catéter, probablemente son resultado de la
compresión del nervio por parte de un hematoma o un pseudoaneurisma; por otro lado, el trauma directo
exhibirá manifestaciones clínicas en cuestión de horas posterior a la inserción[26]. El dolor y las parestesias
que ocurren luego de la inserción de un CVC nunca deben ser consideradas consecuencias normales del
procedimiento y deben orientar a la búsqueda de complicaciones neurológicas. En caso de que se presenten
síntomas neurológicos posterior a la colocación de un CVC, el mismo deberá ser retirado de forma inmediata
a fin de evitar la degeneración de las fibras neuronales [15,26].
Tabla 2. Complicaciones de CVC, comparación entre inserción por referencia anatómica y guiada por ultrasonido.
Fuente
20
Complicaciones
Referencia anatómica %
Guiado por US %
Mecánicas
86
56
Mala colocación
51
12
Punción arterial
29
47
Neumotórax
2
0
Hemotórax
1
0
Infección
10
6
Hemorragia
2
0
Discusión
La colocación del CVC en la actualidad se ha convertido en una intervención útil en el manejo del paciente
intrahospitalario; debido a las diferentes complicaciones asociadas es imprescindible que estas sean de
conocimiento del personal médico, además de las medidas descritas para la disminución de la morbilidad
y mortalidad que podrían resultar.
Realizar una adecuada selección de pacientes candidatos a CVC según riesgo beneficio basándose en las
contraindicaciones, el uso de ultrasonido para guiar la colocación, las adecuadas medidas asépticas, el retiro
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del catéter de forma temprana, la vigilancia activa de signos de complicaciones son medidas que han
demostrado beneficio en el paciente portador de un acceso venoso central.
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