REVISTA MEDICINA LEGAL DE COSTA RICA ISSN 2215 -5287 Vol. 37 (1) Marzo 2020
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Artritis Idiopática Juvenil: manifestaciones clínicas y tratamiento
Juvenile Idiopathic Arthritis: clinical manifestation and treatment
Quesada Vargas, Melissa
1
; Esquivel Rodríguez, Natalia
2
; y Rosales Gutiérrez; José Miguel
3
1,2
Médico General, Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED), Investigadora Independiente. Costa Rica.
3
Médico General, Universidad de Iberoamérica (UNIBE), Investigador Independiente. Costa Rica.
Correspondencia: Dra Melissa Quesada Vargas- melvargas18@gmail.com
Recibido: 06-10-2019 Aceptado: 07-I-2020
Resumen
La Artritis Idiopática Juvenil es la enfermedad reumática más frecuente en niños. Es una enfermedad
crónica, degenerativa y de etiología desconocida; que puede dejar múltiples secuelas en la población
pediátrica. Consta de siete afecciones definidas por la International League of Associations for
Rheumatology del 2001: Artritis Sistémica, Oligoartritis, Artritis con Factor Reumatoide positivo o Factor
Reumatoide negativo, Artritis relacionada a entesitis, Artritis psoriasica y Artritis indiferenciada; distintas
tanto en el aspecto clínico, patogénico como evolutivo. Esta enfermedad se caracteriza por una alteración
de la regulación del sistema inmunitario innato con una falta de linfocitos T autorreactivos y
autoanticuerpos. La inflamación continua estimula el cierre rápido y prematuro del cartílago de crecimiento
provocando un acortamiento óseo.
Para llegar a su diagnóstico no se requiere más que una buena historia clínica y examen físico, ya que no
hay laboratorios o gabinete lo bastante sensible que nos puedan ayudar. Fármacos como el metrotexate y
los inhibidores del factor de necrosis tumoral han venido a modificar la evolución de la enfermedad y
mejorar la calidad de vida de estos pacientes.
Palabras claves
Articulaciones, Artritis Juvenil, Liquido Sinovial, Pediatría
Fuente: DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud)
Abstract
Juvenile idiopathic arthritis is the most common rheumatic disease in children. It is a chronic and
degenerative disease, with an unknown etiology; that can leave multiple sequels in the pediatric population.
There are seven conditions defined by 2001 International League of Associations for Rheumatology:
Systemic Arthritis, Oligoarthritis, Arthritis with positive rheumatoid factor or negative rheumatoid factor,
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enthesitis-related arthritis and undifferentiated arthritis; distinct in clinical, pathogenetic and evolutionary
aspects. This disease is characterized by an alteration on the regulation of the innate immune system with a
lack of autoreactive lymphocytes T and autoantibodies. Continuous inflammation stimulates the rapid and
premature closure of the growth cartilage causing bone shortening.
To arrive at the diagnosis, it is only necessary to have a good medical history and physical exam, since there
are no laboratory test sensitive enough to help us. Drugs such as methotrexate and tumor necrosis factor
inhibitors have come to modify the evolution of the disease and improve the quality of life of these patients.
Key words
Joints, Juvenile Arthritis, Synovial Fluid, Pediatrics
Source: DeCS (Descriptors in Health Sciences)
Introducción
Las enfermedades reumáticas constituyen un gran reto diagnóstico para la mayoría de los médicos de
atención primaria, siendo la mayoría de las veces subdiagnosticadas. A pesar de esto la artritis idiopática
juvenil es una de las enfermedades crónicas degenerativas más frecuentes en la infancia. Por lo que vemos
la necesidad de enfatizar en el reconocimiento de las manifestaciones clínicas iniciales, y así junto a un
adecuado examen físico nos hagan sospechar este diagnóstico de forma precoz, para así evitar sus
complicaciones a largo plazo.
Definición
La Artritis Idiopática Juvenil (AIJ) es la enfermedad reumática más frecuente en niños [1]. Es una
enfermedad crónica degenerativa y de etiología desconocida, que puede dejar múltiples secuelas en la
población pediátrica [2].
La International League of Associations for Rheumatology (ILAR) la define como la tumefacción o
limitación al movimiento de una articulación acompañada de calor, dolor o eritema, de etiología
desconocida, que comienza antes de los 16 años y persiste por al menos 6 semanas [2]. Acompañándose en
la mayoría de las ocasiones de elevación de reactantes de fase aguda [3].
Epidemiología
La incidencia mundial de la AIJ es de alrededor de 0,82 – 22.6 / 100 000 niños al año con prevalencia de
aproximadamente 7 – 401 / 100 000. Entre los subgrupos de AIJ, la oligoartritis es la más frecuente (40 –
50%), seguido de la poliartritis (25-30%) y la AIJ sistémica (5 – 15%). Respecto al género no predomina
ningún sexo, pero la oligoarticular (3:1) y la poliarticular (5:1) afectan más a las niñas que a los niños [4].
La AIJ es una enfermedad sin una marcada predisposición genética, no se han observado patrones de
herencia compatibles con la herencia mendeliana o monogenica y familias con múltiples miembros
afectados son poco comunes [5].
Fisiopatogenia
La AIJ afecta tanto la inmunidad humoral como la celular. Los linfocitos T tienen una función central, ya
que liberan citocinas proinflamatorias que favorecen una respuesta del linfocito T cooperador del tipo 1.
Los estudios de expresión del receptor de los linfocitos T confirman el reclutamiento de linfocitos T
específicos frente a antígenos sinoviales ajenos. La activación del linfocito B, la formación de
inmunocomplejos y la activación del complemento también promueven la inflamación. La herencia de
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alelos específicos de citocinas puede predisponer al aumento de las redes inflamatorias, lo que produce una
enfermedad sistémica o una enfermedad articular más grave [4].
La AIJ se caracteriza por una alteración de la regulación del sistema inmunitario innato con una falta de
linfocitos T autorreactivos y autoanticuerpos. Todas estas anomalías inmunitarias pueden provocar sinovitis
inflamatoria, que se caracteriza en el estudio anatomopatológico por hipertrofia de vellosidades e hiperplasia
con hiperemia y edema del tejido sinovial. La hiperplasia endotelial vascular es prominente y se caracteriza
por una infiltración de células mononucleares y plasmáticas con un predominio de los linfocitos T. La
enfermedad en estado avanzado y sin control lleva a la formación del paño y a la erosión progresiva del
cartílago articular y del hueso contiguo [4].
Manifestaciones clínicas
Es necesario que exista artritis para diagnosticar cualquier subtipo de AIJ. La artritis se caracteriza por un
edema intraarticular o por la presencia de 2 o más de los siguientes síntomas: limitación de la amplitud de
movimiento, sensibilidad o dolor con el movimiento y calor. Los síntomas iniciales pueden ser sutiles o
agudos y a menudo se manifiestan como rigidez matutina con cojera o pueden asociarse a una fatigabilidad
fácil y al empeoramiento en la calidad del sueño. Las articulaciones afectadas suelen estar tumefactas,
calientes al tacto y sentir dolor con el movimiento o durante la palpación. La inflamación continua estimula
el cierre rápido y prematuro del cartílago de crecimiento y provoca un acortamiento óseo [4].
Entre los síntomas más frecuentes presentados por los pacientes portadores de AIJ encontramos: fiebre en
98%, artritis 88%, rash 81% y linfadenopatía 31% [6].
Tabla 1. Características de los subtipos de AIJ [7].
Características
Oligoarticular
Poliarticular
Seronegativo
Poliarticular
Seropositivo
Sistémica
Entesitis
Porcentaje de
los casos
40%
20%
15%
10% - 20%
≤10%
Edad de inicio
y género
prevalencia
<8 años
mujeres >>
hombres
8 – 12 años
10 años
mujeres >>
hombres
Cualquier edad
8 – 12 años
hombres >>
mujeres
Número de
articulaciones
afectadas
< 5
Muchas
Muchas
Varias
Varias
Patrón
Asimétrica
Simétrica
Simétrica
Articulaciones
de miembros
inferiores
Articulaciones
afectadas
Raro
No
No
Ocasional
Si
Dolor lumbar
No
No
No
Mialgias
Si
Manifestaciones
clínicas
-Iridociclitis
indolora
(Requiere
examen
regular de la
lámpara de
hendidura
en intervalos
regulares)
-Pobre
ganancia de
peso y
crecimiento
-Curso
agresivo
-Pobre
ganancia de
peso
-Pueden tener
nódulos y
vasculitis
-Fiebre
-Rash
evanescente
-Serosistis
-Linfadenopatias
-Hepatoespleno
megalia
-MAS
-Complicaciones
pueden ser fatales
-Entesitis
-Dolor en el
talón
-Dígitos de
salchicha
-Sacroileítis
-Úlceras
orales
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Hallazgos de
laboratorio
ANA positivo
FR negativo
FR positivo
↑VES
↑WPC
↑CRP
↑Plaquetas
Anemia
Anormal LFT
S
Ferritina
Positivo HLA
– B27
Fuente: Imboden John B, Hellmann David B, Stone John H. Current Diagnosis & Treatment Rheumatology.
3rd ed. Estados Unidos: Mc Graw Hill; 2013
Diagnóstico
La mejor forma para realizar el diagnóstico de AIJ es basarse en la clínica del paciente; ya que no existen
estudios de laboratorio que por sí solos lo hagan [8].
La ILAR en su última revisión Edmonton (2001) propuso siete categorías clínicas basándose en su
presentación, características clínicas y criterios de exclusión. [9,10].
TABLA 2. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
Categoría Clínica
Criterios de Inclusión
Criterios de exclusión
Artritis sistémica
Artritis que afecta 1 o + articulaciones,
precedida o acompañada por fiebre diaria
de > 2 semanas de duración y de uno o
varias de las siguientes manifestaciones:
erupción fugaz, adenopatías,
hepatoesplenomegalia, derrames serosos
a, b, c, d
Oligoartritis
Artritis < 4 articulaciones
o Persistente: se mantiene en menos
de 4 articulaciones, 6 meses desde
el inicio
o Extendida: > 5 articulaciones en
los 6 meses desde el inicio
a, b, c, d, e
Poliartritis FR +
Artritis > 5 articulaciones, 6 primeros
meses de enfermedad
FR +: 2 determinaciones (intervalo de 3
meses)
a, b, c, e
Poliartritis FR -
Artritis > 5 articulaciones, 6 primeros
meses de la enfermedad
FR-
a, b, c, d, e
Artritis
relacionada
entesitis
Artritis y enteritis
Artritis o enteritis y 2 signos: dolor
articulación sacroilíaca o inflamatorio
lumbosacro
HLA B27 +
Inicio varones > 6 años
a ,d, e
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Uveítis anterior aguda
Antecedentes de: sacroileítis, espondilitis
anquilosante, artritis relacionada con
enteritis, enfermedad inflamatoria
intestinal, Síndrome de Reiter, uveítis
anterior de familiar de primer grado
Artritis psoriásica
Artritis y psoriasis
Artritis y 2 o más signos: dactilitis,
pocillos ungueles u onicólicosis, psoriasis
en familiares de primer grado
b, c, d, e
Artritis
indiferenciada
Artritis que no cumplen criterios de
ninguna categoría o cumplen más de una
categoría
Las exclusiones corresponden a:
a) Psoriasis o antecedentes psoriásicos en pacientes o en familiares de primer grado
b) Artritis en paciente varón HLA B27 + que inicia síntomas después de los seis años de edad
c) Espondiloartrosis anquilosante, artritis relacionada con entesitis, sacroileítis, enfermedad
inflamatoria intestinal, síndrome de Reiter, uveítis anterior aguda tanto en paciente como en algún
familiar de primer grado
d) Factor reumatoide positivo (dos determinaciones al menos con tres meses de intervalo)
e) Presencia de artritis idiopática juvenil sistémica en el paciente
Fuente [11]: Job-Deslandre C. Artritis idiopáticas juveniles. EMC – Aparato Locomotor [Internet]. 2015
Dec;48(4):1-15. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(15)74983-X
El líquido sinovial de la AIJ presenta las características de un exudado inflamatorio. Su color es
habitualmente amarillo opalescente, de baja viscosidad, con recuento leucocitario de 40 000 – 100 000
elementos, con 50% de polimorfonucleares [12].El análisis de dicho liquido es una herramienta importante
para la caracterización de la artritis, permitiendo diferenciar procesos inflamatorios de no inflamatorios, con
base en la cifra total de leucocitos y en su porcentaje diferencial [13].
Los estudios de laboratorio pueden ser empleados para evidenciar la inflamación, sostener el diagnóstico
clínico o monitorear la actividad de la enfermedad y la toxicidad de los diferentes tratamientos. La anemia
es común en todas las formas de artritis crónicas y es pronunciada en la forma sistémica de la enfermedad.
La leucocitosis (15-25 000 /mm
3
) con predominio neutrófilico es un hallazgo característico en los niños con
comienzo sistémico de la enfermedad. En la forma poliarticular y sistémica de la enfermedad puede
observarse trombocitosis reactiva o secundaria [12].
Tratamiento
Su manejo es interdisciplinario, el paciente debe tener seguimiento con pediatra y reumatólogo, debe además
recibir ayuda fisioterapéutica y psicológica. El principal objetivo del tratamiento es frenar la inflamación, o
al menos, aliviar el dolor [14] y dar una mejor calidad de vida al paciente [15].
Fármacos anti-inflamatorios no esteroideos
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) no se usan comúnmente como monoterapia por períodos de
más de 1-2 meses, ya que no hay un efecto modificador de la enfermedad. Los AINE son una terapia de
primera elección apropiada en pacientes sin un diagnóstico confirmado de AIJ. Los AINE siguen siendo
una terapia complementaria importante y pueden usarse en combinación con medicamentos
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inmunosupresores. El uso crónico de AINE no está exento de riesgos, especialmente en los riñones y el
tracto gastrointestinal [16].
Glucocorticoides
Los glucocorticoides sistémicos son efectivos para el tratamiento de la artritis, pero su utilidad clínica está
limitada por los efectos adversos. Los glucocorticoides sistémicos se usan de manera más apropiada como
un medio para calmar la inflamación mientras se inician otras terapias sistémicas (es decir, como un puente
para la terapia) o con poca frecuencia durante los momentos de brote de la enfermedad a pesar de otra
inmunosupresión sistémica. En contraste, los glucocorticoides intrarticulares generalmente no causan
efectos adversos significativos y se recomiendan de manera rutinaria como tratamiento de AIJ,
particularmente en pacientes con una sola articulación activa e independientemente de otras terapias actuales
[16].
Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARD)
El metotrexato (MTX) continúa siendo el DMARD más utilizado en el manejo de la AIJ. Generalmente se
inicia después del fracaso terapeutico de AINES o de glucocorticoides intrarticulares. En pacientes con
oligoartritis o poliartritis que tienen una alta actividad de la enfermedad y / o características de mal
pronóstico, deben usarse como terapia de primera línea [16]
Inicio del tratamiento con metotrexato
Es un fármaco eficaz en el tratamiento de la AIJ activa. El impacto del MTX en la calidad de vida de los
pacientes con AIJ se ha demostrado en múltiples estudios, independientemente de la dosis utilizada. Según
la forma clínica y la gravedad de la enfermedad, el tratamiento con MTX se asocia a AINE y
glucocorticoides en régimen local y/o sistémico o, incluso, a fármacos biológicos. Dada la amplia
experiencia de uso en AIJ, el MTX es considerado el fármaco antirreumático modificador de la enfermedad
de referencia y constituye la terapia eje a largo plazo en estos pacientes [17].
• Se recomienda el MTX como primer fármaco inductor de remisión de la AIJ [17].
• Se recomiendan las siguientes dosis:
1. De inicio: 10-15 mg/m2/semana; dosis total máxima: 25 mg/semana. [17].
2. En pacientes con uveítis o poliartritis considerar una dosis inicial de 15 mg/m2/semana. [17].
Su efecto inicia a partir de las 3 semanas y su máxima efectividad es a los 3 meses. Sus efectos secundarios
se combaten con el uso de ácido fólico, no obstante, si los exámenes de laboratorio se alteran
considerablemente se debe reducir o suspender esta terapia. (14)
Inhibidores del factor de necrosis tumoral
La citocina proinflamatoria TNF se ha relacionado desde hace mucho tiempo con la patogénesis de la artritis
reumatoide (AR). Se ha demostrado que varios inhibidores de factor necrosis tumoral TNF (TNFi) son
efectivos para el tratamiento de la AR (artritis reumatoide) y, posteriormente, de la AIJ también. En la
actualidad, el American College of Rheumatology (ACR) recomienda TNFi para su uso en pacientes con
AIJ poliarticular con actividad de la enfermedad moderada a alta que no han respondido a 3 meses de
metotrexato. Etanercept es un receptor de TNF soluble completamente humanizado y se administra por
inyección subcutánea. Aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos
(FDA) y Health Canadá en 1999 para uso en niños, fue el primer TNFi estudiado en AIJ. Lovell y sus
colegas publicaron el primer ensayo controlado aleatorio que comparó Etanercept con placebo. Se encontró
que el control de la enfermedad es duradero en un informe de seguimiento. A diferencia del Adalimumab y
el Infliximab, el Etanercept no es muy efectivo en el tratamiento de la uveítis asociada a AIJ [18].
El Adalimumab es un anticuerpo monoclonal de inmunoglobulina G recombinante completamente
humanizado que se une directamente al TNF y se administra por inyección subcutánea. Está aprobado para
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el tratamiento de la AIJ poliarticular por la FDA y Health Canadá. En un ensayo controlado aleatorio, Lovell
y sus colegas encontraron que el Adalimumab es seguro y efectivo tanto en monoterapia como en
combinación con metotrexato en pacientes con AIJ poliarticular. Un estudio posterior demostró la seguridad
y la eficacia hasta los 2 años de edad. Se ha demostrado que el Adalimumab es eficaz para el tratamiento de
la uveítis anterior en niños y se ha aprobado para afecciones similares en adultos [16].
Complicaciones
Síndrome de activación macrofágica o SAM
Epidemiológicamente, se ha descrito el SAM como complicación en niños con enfermedades reumáticas,
puede desarrollarse durante el debut de la enfermedad o en los períodos de recaídas [16]. Aproximadamente,
el 10% de los pacientes con SAM secundario a AIJ debutarán con manifestaciones clínicas del síndrome,
mientras que de un 30-40% cursarán subclínicos [19].
Es una complicación grave de las enfermedades reumáticas infantiles, causado por la excesiva activación y
proliferación de linfocitos T y macrófagos. La etiología de este síndrome no se conoce por completo; sin
embargo, se considera que se desarrolla debido a una alteración en la regulación inmunológica, que
contribuye a la falta de control de una respuesta inflamatoria exagerada, generando la proliferación de
células T activadas y macrófagos, inmunológicamente activos [17]. Se observa con más frecuencia en la
artritis idiopática juvenil sistémica (AIJs), el lupus eritematoso sistémico y la enfermedad de Kawasaki [20].
Conclusión
La artritis idiopática juvenil es una enfermedad reumática frecuente en niños, comportándose como una
enfermedad crónica degenerativa y de etiología desconocida; dejando múltiples secuelas en la población
pediátrica. Uno de los puntos más importantes es basarse en la clínica para hacer el diagnóstico e intentar
que sea lo más precoz. Muchas veces no se piensa en esta enfermedad como posible diagnóstico y se deja
como exclusión, causando que su manejo inicial no sea el adecuado. El principal objetivo del tratamiento
es frenar la inflamación, o al menos aliviar el dolor. Se debe tener claro que el manejo debe de ser
interdisciplinario para ofrecer una mejor calidad de vida al paciente.
Conflicto de intereses: Independientes con respecto a instituciones financieras, durante la ejecución no
hemos afectado intereses o valores diferentes de los que usualmente se investiga.
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