REVISTA MEDICINA LEGAL DE COSTA RICA ISSN 2215 -5287 Vol. 36 (1) Marzo 2020
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Análisis de los efectos del consumo de alcohol en la morbi-mortalidad
por trauma craneoencefálico
Analysis of the effects of alcohol consumption in traumatic brain
injury´s morbidity and mortality
Pacheco Figueroa Carolina
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Residente de Medicina Legal, Universidad de Costa Rica. Sección de Patología Forense, Departamento de Medicina
Legal, Poder Judicial, Costa Rica.
Dra. Carolina Pacheco Figueroa - cpacheco@poder-judicial.go.cr
Recibido: 07-10-2019 Aceptado:07-II-2020
Resumen
La intoxicación con alcohol está frecuentemente asociada con trauma craneoencefálico (TCE), pero el
impacto del alcohol en la patogénesis y el pronóstico del TCE sigue siendo poco clara. La literatura actual
provee evidencia en términos de datos clínicos y experimentales que respaldan los efectos neuroprotectores
del alcohol en pacientes con TCE.
Para establecer de manera significativa esta relación es necesario el desarrollo de estudios prospectivos
observacionales fuertes, con el fin de comprender los efectos del alcohol en los resultados clínicos a largo
plazo (incluyendo el resultado neurológico) en pacientes con TCE con una apropiada selección y ajuste del
riesgo basal.
Palabras claves
Trauma craneoencefálico, intoxicación por alcohol, apoptosis, caspasa, neuroprotección, receptor
NDMA, etanol
Fuente: DeCS
Abstract
Alcohol intoxication is often associated with traumatic brain injuries (TBIs), but the impact of alcohol on
the pathogenesis and prognosis of TBIs remains unclear. Current literature provides evidence in terms of
experimental and clinical data supporting alcohol’s neuroprotective effects in patients with TBIs.
To establish in a significative way this association, there lies a need for strong prospective observational
studies, in order to comprehend the effects of alcohol on the long-term outcomes (including the neurological
outcome) in patients with TBI with proper selection and baseline risk adjustment.
Key words
Traumatic brain injury, Alcohol intoxication, Apoptosis, Caspase, neuroprotection, NMDA-receptor,
Ethanol.
Source: DeCS
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Introducción
La intoxicación con alcohol está reconocida como un factor de riesgo que lleva a un aumento en la
mortalidad en pacientes con trauma craneoencefálico (TCE). Los objetivos del manejo en pacientes con
TCE son minimizar la lesión cerebral secundaria y prevenir la isquemia del tejido cerebral restante. Con
este objetivo se utilizan medicamentos como el Manitol y la solución salina hipertónica, que tratan la presión
intracraneal aumentada por un efecto diurético. El alcohol no sólo tiene un efecto diurético similar, sino que
también es neuroprotector después de una lesión cerebral.
Metodología
La revisión de la literatura fue llevada a cabo utilizando las bases de datos electrónicas biomédicas Google
Scholar, Google y PubMed Pico. Se incluyeron estudios publicados después del año 2000 hasta la fecha en
el idioma inglés. Las palabras clave utilizadas para buscar en las bases de datos fueron: trauma
craneoencefálico, intoxicación con alcohol, apoptosis, caspasa, neuroprotección, receptor NMDA y uso
alcohol en trauma craneoencefálico. No se utilizó ningún software para analizar los resultados obtenidos de
la revisión de los artículos publicados.
Resultado del estudio
El trauma craneoencefálico (TCE) ocurre cuando una fuerza externa lleva a una alteración de la función
cerebral o a otra evidencia de patología cerebral (1). Los traumas craneoencefálicos (TCEs) continúan
siendo un problema de salud importante. Alrededor de 1.4 millones de personas sufren de TCE cada año en
los Estados Unidos, llevando a la hospitalización de 235,000 pacientes y 50,000 muertes cada año (2). Las
caídas son la causa más común de TCE en la población general, con las tasas más altas en adultos de más
de 75 años o en niños entre 0 y 4 años. Otras causas importantes de trauma craneoencefálico (TCE) incluyen
accidentes de tránsito y agresión física. Sin embargo, el mayor número de hospitalizaciones y muertes son
consecuencia de accidentes de tránsito (2). Los TCEs no sólo llevan a la pérdida de la productividad
resultado de secuelas neurológicas permanentes, también contribuyen a una carga económica significativa
debido a gastos excesivos por atención hospitalaria y otros servicios médicos. De acuerdo con el Centro de
Control de Enfermedades de EE. UU. (CDC), al menos 5.3 millones de personas alrededor del mundo
necesitan ayuda por el resto de su vida para desempeñar actividades de la vida diaria debido a secuelas por
un TCE (3).
Sin importar el tipo de lesión, el alcohol contribuye significativamente a la morbilidad y mortalidad de
pacientes con trauma (4). Hay una relación directamente proporcional entre la concentración sérica de
alcohol y la severidad de la lesión (5). De acuerdo con diferentes estudios, 35 a 81 % de los pacientes con
TCE estaban intoxicados con alcohol al momento de la lesión y un consumo crónico elevado de alcohol fue
observado en hasta 42% (6, 7).
Un hecho decepcionante es que, a pesar de importantes avances en los campos relacionados al cuidado de
la salud, el pronóstico de pacientes que han sufrido TCE no ha visto ninguna mejoría en las últimas dos
décadas (8, 9). Se ha intentado utilizar varios agentes neuroprotectores en pacientes con TCE. A pesar de
datos preclínicos convincentes, varios ensayos clínicos han fallado en demostrar la efectividad de los
agentes neuroprotectores experimentales en pacientes con TCE. Algunos modelos preclínicos han
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establecido los efectos neuroprotectores del alcohol (10, 11) y estos efectos parecen ser más notorios a
concentraciones sanguíneas de alcohol de leves a moderadas (aproximadamente 1.0% o 1g/dL).
Se han propuesto varias hipótesis para explicar la base de los efectos neuroprotectores del alcohol en
pacientes con TCE. Estas hipótesis incluyen la inhibición de la excitotoxicidad por el receptor N-metil-D-
aspartato (NMDA), la inhibición de los receptores tirosina quinasa (RTQs), reducción en la respuesta
inflamatoria cerebral y sistémica, mejoramiento del acoplamiento cerebrovascular, cesación de la respuesta
hiperadrenérgica (10,11) y disminución en la actividad de la enzima caspasa-3. El TCE lleva a muerte
neuronal, ya que lleva a una liberación excesiva de glutamato, el cual lleva a la excitotoxicidad y a la
apoptosis neuronal (12). El efecto bloqueador del alcohol sobre el receptor NMDA es el principal
mecanismo por el cual el alcohol tiene sus efectos neuroprotectores en el cerebro (10). Por el contrario, la
activación del receptor NMDA se vuelve esencial para la supervivencia neuronal seguido de una lesión
cerebral, lo cual explica el fracaso de los agentes bloqueadores del receptor NMDA en los ensayos clínicos
(13,14). En general, el trauma causa activación del sistema simpático, llevando a una elevación en las
catecolaminas, las cuales podrían empeorar la evolución y resultados de los pacientes con TCE (15). La
administración de alcohol puede mejorar los resultados clínicos en estos pacientes ya que inhiben esta
elevación de catecolaminas (16). Sin embargo, concentraciones séricas de alcohol mayores a 2g/dL
impresionan estar asociadas a un peor pronóstico (10, 17). Los mecanismos subyacentes más probables por
lo cual esto sucede incluyen depresión respiratoria y hemodinámica, disfunción de la barrera
hematoencefálica, alteraciones en la hemostasia y una respuesta fisiológica alterada ante el shock (10, 18).
Además, es un hecho bien conocido que el riesgo de sufrir un TCE aumenta drásticamente en los pacientes
intoxicados con alcohol (19). El uso crónico de alcohol está asociado con una regulación a la baja de los
receptores GABA y regulación a la alta del receptor NMDA, contribuyendo a malos resultados clínicos en
pacientes con TCE, por lo que los beneficios de la administración de alcohol en pacientes con TCE se dan
más que todo luego de una intoxicación aguda (10).
Un estudio experimental llevado a cabo por Chadrasekar et al. Intentó comprender las vías de señalización
involucradas en el TCE que son suprimidas por el consumo de alcohol. El estudio demostró que la
administración de alcohol antes del trauma mejora la supervivencia neuronal en la corteza somatosensorial
lesionada y también acelera la recuperación conductual en estos pacientes. Los autores identificaron que el
TCE activa los receptores ErbB2/ErbB3 dentro de los receptores tirosina quinasa (RTQs) en la corteza
somatosensorial y que estos mismos son inhibidos por el alcohol. El mecanismo más probable involucró
sinapsis excitatorias de Glut2, llevando a regulación a la alta de los RTQs ErbB2/3/4 en la corteza lesionada,
incluyendo sinapsis excitatorias de interneuronas parvalbúmina (PV) positivas. Se demostró que el alcohol
interfiere con las cascadas patogénicas inducidas por el TCE en diferentes niveles, llevando a efectos
neuroprotectores tanto en la integridad estructural como en el desempeño sensomotor (20).
Otro estudio que involucró 29 ratas macho fue hecho para investigar el efecto de la administración moderada
de alcohol en la apoptosis neuronal mediada por la cisteína-proteasa en el TCE. Este estudio demostró
efectos protectores del alcohol debido a una disminución en la apoptosis neuronal. El estudio estaba
orientado a comparar la actividad de la enzima caspasa-3 los sujetos con TCE con o sin el uso del alcohol.
Hubo un aumento significativo de la enzima caspasa-3 después de inducir el TCE. El grupo de trauma +
alcohol mostró una disminución en la actividad de esta enzima en comparación con el grupo de trauma sin
alcohol. Los efectos protectores del consumo moderado de etanol se atribuyeron a la inhibición de la
liberación de proteasas lisosómicas y a la producción de óxido nítrico (21).
Los efectos de la intoxicación con alcohol en los resultados neuropatológicos y neuropsicológicos después
del TCE han recibido alguna atención en la investigación clínica y ha habido resultados variables. Se ha
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reportado por parte de los investigadores que los pacientes que están intoxicados con alcohol al momento
del TCE tienen más cambios atróficos cerebrales (22, 23) y peor recuperación cognitiva (23, 24) comparados
con los pacientes que se encontraban sobrios al momento del TCE. Los pacientes que están agudamente
intoxicados al momento del TCE, tienen un pobre desempeño en las mediciones de habilidad visual-
espacial, memoria (tanto inmediata como retrasada), funcionamiento ejecutivo y habilidad verbal (23-26).
Esto es más probablemente secundario a cambios neurodegenerativos post lesionales inducidos por trauma,
evidenciados por menor volumen cerebral y mayor relación del tamaño de los ventrículos con respecto al
tamaño cerebral (22, 23). Se ha propuesto que los peores resultados neurológicos seguidos de un TCE en
los pacientes con intoxicación por alcohol pueden ser secundarios a el aumento en la severidad del trauma
en lugar de ser debidos al alcohol como tal. Sin embargo, algunos estudios han reportado hallazgos que
contradicen las declaraciones anteriores (22, 27-29). Según un estudio por Porter et al. (30), la presencia de
alcohol en la sangre lleva a menor severidad del TCE. Esta observación puede ser secundaria al hecho de
que los pacientes intoxicados con mayores concentraciones de alcohol en la sangre pueden tener accidentes
a menores velocidades. En el estudio por Hadjibashi et al. (31), las tasas de neumonía fueron menores
después de un TCE en pacientes con mayor concentración sérica de alcohol.
El uso de la Escala de Coma de Glasgow en los pacientes intoxicados con alcohol para predecir el resultado
clínico de los pacientes intoxicados con alcohol es debatible. El alcohol como tal puede reducir el puntaje
de la escala de Glasgow; por lo tanto, el uso de esta escala en pacientes con TCE es limitada en quienes
están intoxicados con alcohol, al contrario de los pacientes sobrios, en quienes el puntaje de dicha escala es
un fuerte predictor del resultado clínico luego de un TCE (32). Ajustar el puntaje de la Escala de Coma de
Glasgow de acuerdo con el uso de alcohol puede llevar a sesgos en el resultado ya que los pacientes con
concentraciones positivas de alcohol en sangre pueden ser incorrectamente clasificados como si tuviesen un
TCE más severo. Al interpretar los resultados de los estudios previos, algunas posibles causas de sesgos son
el ajuste inadecuado del riesgo de base y la carencia de recolección de datos estandarizados.
Si bien hay una fuerte correlación entre la mortalidad prehospitalaria en pacientes con TCE y el uso de
alcohol, sorprendentemente algunos estudios experimentales y clínicos sugieren que el alcohol tiene un rol
beneficioso en los pacientes con lesión cerebral debida a trauma. Un amplio rango de estudios clínicos se
ha hecho para demostrar los efectos del alcohol sobre la mortalidad intrahospitalaria después de un TCE;
los resultados son controversiales ya que, si bien algunos estudios muestran una reducción en la mortalidad
intrahospitalaria, otros no muestran ningún efecto o relación entre el alcohol y la reducción de la mortalidad
intrahospitalaria posterior a un TCE (19, 33, 34).
Conclusión
Debido a variaciones en los datos, es muy difícil estudiar el efecto del alcohol en los resultados clínicos en
los pacientes con TCE. Para estudios futuros, es recomendable distinguir los efectos del alcohol con base
en concentración sanguínea baja, moderada y alta, de manera separada. Además, la historia de abuso crónico
de alcohol debe ser tomada en cuenta. La mayoría de los estudios disponibles sobre este tema son
retrospectivos o experimentales. Es necesario el desarrollo de estudios prospectivos observacionales fuertes
para comprender los efectos del alcohol en los resultados clínicos a largo plazo (incluyendo el resultado
neurológico) en pacientes con TCE con una apropiada selección y ajuste del riesgo basal.
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