REVISTA MEDICINA LEGAL DE COSTA RICA Vol. 36 (2) Septiembre 2019
REVISTA MEDICINA LEGAL DE COSTA RICA
ISSN 2215-5287
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Peritonitis bacteriana secundaria a diálisis peritoneal
Bacterial peritonitis secondary to peritoneal dialysis
María Fernanda Lynch Mejía
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Médico General, Universidad de Costa Rica, San José.
Dra. María Fernanda Lynch Mejía - mariaflynch@hotmail.com
Recibido: 20-02-2019 Aceptado:10-VII-2019
Resumen
La diálisis peritoneal es uno de los métodos de reemplazo renal para pacientes con enfermedad renal crónica
avanzada. Las infecciones representan la segunda causa de muerte y corresponden a gran morbilidad en este
grupo de pacientes. La peritonitis asociada a diálisis peritoneal es una patología prevenible y es la principal
complicación de este procedimiento. En la mayoría de ocasiones, la etiología es secundaria a bacterias Gram
positivas colonizadoras de la piel, aunque no se puede subestimar la importancia de las bacterias Gram
negativas. El diagnóstico se basa tanto en el criterio clínico como microbiológico. El tratamiento
corresponde en antibióticos por un periodo de por lo menos dos semanas. Esta revisión de tema permite
informar al personal de salud, pacientes y cuidadores sobre esta frecuente complicación con el fin de
prevenirla, y en su defecto, un diagnóstico y tratamiento temprano con el fin de reducir la morbimortalidad
y las complicaciones de dicho cuadro clínico.
Palabras claves
Peritonitis; diálisis peritoneal; complicaciones infecciosas
Abstract
Peritoneal dialysis is one of the main renal replacement therapies for end-stage renal disease. Infections
represent the second leading cause of death and correspond to great morbidity in this group of patients.
Peritonitis associated with peritoneal dialysis is a preventable disease, and it is also the main complication
of this procedure. Most cases are secondary to Gram-positive bacteria skin colonizers; although the
importance of Gram-negative bacteria cannot be underestimated. Diagnosis is based both on clinical and
microbiological criteria. Treatment consists on at least a two-week period antibiotic scheme. This topic
review allows health care providers, patients and caregivers to be informed about this usual complication in
order to prevent it, diagnose it and initiate early treatment with the intention to minimize its morbidity,
mortality and complications.
Key words
Peritonitis; Peritoneal Dialysis; infectious complications
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Introducción
La prevalencia e incidencia de la enfermedad renal crónica avanzada (ESRD) se encuentra en
aumento(1). Si bien el trasplante renal es la terapia ideal de reemplazo renal en ESRD, la mayoría de los
pacientes debe cursar por un periodo de diálisis (ya sea hemodiálisis o diálisis peritoneal) mientras se
encuentran en lista de espera para trasplante(1,2). Varios estudios han establecido que la diálisis
peritoneal (DP) es un mejor método pre-trasplante que la hemodiálisis (HD) por una diversa serie de
razones(1,3). Las infecciones asociadas a diálisis peritoneal representan gran morbimortalidad y
corresponden a la segunda causa de muerte en los pacientes con ESRD, precedido únicamente por la
enfermedad cardiovascular(1,4). En el siguiente artículo se expone una revisión del tema, con sus
generalidades, epidemiología, microbiología, diagnóstico y tratamiento, sobre la peritonitis secundaria
a diálisis peritoneal (PSDP).
Discusión
Los métodos de terapia de reemplazo renal (TTR) para pacientes con enfermedad renal crónica avanzada
son la diálisis peritoneal, la hemodiálisis y el trasplante renal(2). En países en vías de desarrollo, la DP
es un método más llamativo debido al gran costo de las unidades de hemodiálisis(5). Sin embargo, se
estima que a nivel mundial, la hemodiálisis se utiliza en un 89% de los casos de diálisis; lo cual respalda
que actualmente se subutiliza la diálisis peritoneal como TRR(1,2).
Existen dos modalidades de DP, la diálisis peritoneal manual y la diálisis peritoneal automatizada. La
primera corresponde a la diálisis peritoneal crónica ambulatoria (DPCA); mientras que la segunda
requiere del uso de un automatizador. La automatizada se puede realizar de manera continua (por 24
horas seguidas) o de manera intermitente (por ejemplo, realizarla por 8 horas durante la noche)(4).
Actualmente la DP es subutilizada y se ha descrito en la literatura que algunos de los factores
contribuyentes a esta realidad corresponden al personal médico y otros al paciente(2). Se enlista una
serie de factores: inadecuado conocimiento por el personal de salud, falta de educación al paciente sobre
DP, falta de infraestructura para un programa de DP, infecciones asociadas a diálisis, falla en las
membranas de ultrafiltración, diálisis inadecuada, falta de apoyo familiar y dificultad de transporte(2,4).
La peritonitis secundaria a DP es una condición prevenible(3) y a nivel mundial las tasas de infección se
encuentran en descenso(3,4,6). Empero la peritonitis continúa siendo la principal complicación de la DP
y la causa más importante de hospitalización, falla de la DP y transferencia a hemodiálisis(2,6). El riesgo
de desarrollar peritonitis es una de las barreras más importantes para la utilización de la DP(2,3).
La incidencia de peritonitis se encuentra en un intervalo de 1 episodio por 24.8 meses a 1 episodio cada
46.4 meses(4). Se han descrito factores de riesgo asociados al aumento del desarrollo de la peritonitis
como diabetes mellitus, edad avanzada, género femenino, hábito de fumado, alto índice de masa corporal
previo al inicio de la PD, y la necesidad de HD previo a PD(2,6,7).
Patogénesis
La causa de la mayoría de las peritonitis subyace en una “contaminación por contacto” a través del sitio
de entrada del catéter de DP; el cual funciona como una puerta de entrada de los microorganismos
colonizadores de la piel directamente hacia la membrana peritoneal(5,6). En estos casos, el ayudante
trasgrede las reglas de esterilidad y contamina las comunicaciones(5,6).
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El peritoneo es un ambiente ideal para la proliferación bacteriana por sus condiciones físicas (calidez y
disponibilidad de nutrientes) y deficientes barreras de protección inmunológica (pocos macrófagos
peritoneales y bajos niveles de inmunoglobulinas y de complemento)(5,6). En pocas horas, los productos
bacterianos, los componentes de la pared celular de las bacterias Gram positivos y las endotoxinas de
las Gram negativas, en conjunto con la respuesta inmunológica, producen inflamación de la membrana
peritoneal y el consiguiente cuadro clínico de peritonitis(5).
En 2014 se publicó un estudio llevado a cabo en Australia y Nueva Zelanda entre 2003-2011 con 6959
casos de peritonitis, donde se determinó que no existía relación entre la modalidad de la PD y la
peritonitis(7).
Microbiología
La distribución de organismos causantes de enfermedad varía de acuerdo con cada región geográfica y
con cada programa de diálisis(5,6). Clásicamente se ha descrito que un 50-60% de los infecciones son
secundarias a bacterias Gram positivas, un 10-25% por bacterias Gram negativas, un 15% a cultivos
negativos y el resto corresponde a infecciones por hongos, micobacterias y otros organismos(5,6,8).
En un estudio realizado en Taiwán con 514 pacientes, se determinó que los principales agentes
etiológicos eran las bacterias Gram positivas (32.6% de los casos), y que el principal agente era el
Staphylococcus aureus(2,5). Sin embargo, en una publicación más reciente se enfatiza que la mayoría
de patógenos corresponde a estafilococos coagulasa negativos (Staphylococcus epidermidis) seguido del
Staphylococcus aureus, y que en conjunto son los ocasionantes de más del 50% de PSDP(5).
En las infecciones por bacterias Gram negativas, el principal agente etiológico involucrado en estos
casos corresponde a E. coli (30-50% de los casos), seguido de Klebsiella spp y Enterobacter spp(5).
Estas infecciones tienden a ser más severas que las ocasionadas por Gram positivos(5).
En una minoría de los casos, se aíslan múltiples microorganismos entéricos. Este aislamiento implica
ser secundario a una condición clínica abdominal como apendicitis, diverticulitis, colecistitis,
perforación de víscera hueca, o secundario a procedimientos quirúrgicos(5,6).
Manifestaciones clínicas y diagnóstico
Se debe sospechar DSDP en aquel que inicie con dolor abdominal, fiebre o dialisato blanquecino
turbulento(5,8). Se han descrito otras manifestaciones clínicas como vómitos, diarrea y nauseas(6,8).
Si bien existen múltiples diagnósticos diferenciales para un dialisato blanquecino, la ISPD recomienda
que se asuma que el paciente tiene peritonitis y se trate la misma hasta que se pueda confirmar o excluir
este diagnóstico(9). Algunos diagnósticos diferenciales incluyen peritonitis con cultivo estéril,
peritonitis química, uso de bloqueadores de canales de calcio, eosinofilia en el exudado, hemoperitoneo,
malignidad, fluido quiloso o una muestra tomada de un “abdomen seco”(9).
La toma de cultivos debería ocurrir idealmente previo al inicio del tratamiento antibiótico(9). En toda
muestra, se recomienda realizar celularidades, tinción de Gram y cultivo(9). Además se recomienda
tomar la primera muestra porque tiene mayor contenido de glóbulos blancos(5). En pacientes con
abdomen seco, se debe infundir 1 litro de dialisato y dejarlo reposar por dos horas previo a la toma de la
muestra(5).
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El diagnóstico se realiza cuando el paciente presenta dos de las siguientes condiciones: un cuadro clínico
consistente con peritonitis (dolor abdominal o dializado purulento), un conteo de celularidad del
dializado con más de 100 glóbulos blancos con > 50% de neutrófilos, o un cultivo positivo en el
dializado(5,6,9). Las tiras reactivas de esterasa leucocitaria tienen una sensibilidad de 100% y una
especificidad del 95% para la detección de peritonitis asociada a diálisis peritoneal(6).
Tratamiento empírico
Se debe iniciar el tratamiento empírico una vez tomada la muestra para cultivo bacteriano(5,9). Se
recomienda iniciar con antibióticos de amplio espectro que cubran contra bacterias Gram positivas y
Gram negativas(5,10). La importancia de conocer los agentes microbianos implicados en cada programa
de DP radica en la selección adecuada de la terapia antibiótica empírica(2,5,6). La vía de administración
preferible para los antibióticos es intraperitoneal debido a que ha mostrado ser superior a la vía
intravenosa y mostrar menos efectos adversos de irritación gastrointestinal(9,10). Para asegurar una
absorción adecuada del antibiótico, se recomienda una permanencia intraperitoneal del fármaco de al
menos 6 horas(6).
Con el fin de cubrir contra bacterias Gram positivas, se recomienda cefazolina o vancomicina(9). En
aquellos programas de diálisis peritoneal en los cuales el Staphylococcus aureus meticilino resistente
(MRSA) es prevalente, se recomienda iniciar la terapia con vancomicina(6,9). Para la cobertura de los
Gram negativos, se recomienda iniciar con una cefalosporina de tercera generación (ceftazidime o
cefepime) o un aminoglucósido (gentamicina o amikacina) (9).
Tratamiento dirigido
El tratamiento dirigido se debe administrar continuamente por dos semanas, excepto en los casos de
infecciones por Staphylococcos aureus, especies de Enterococcos, Pseudomonas o en caso de
infecciones polimicrobianas(8).
En las infecciones por estafilococos coagulasa negativa, el S. epidermidis es la principal agente
etiológico(5). Estas bacterias tiene la capacidad de formar biofilms, lo cual le confiere un mayor riesgo
para recaídas posterior al tratamiento antibiótico(5). Actualmente se recomienda la terapia con
cefalosporinas o vancomicina intraperitoneal por 2 semanas, según la prueba de sensibilidad de
antibióticos(9). En los casos recurrentes o en recaídas, se ha planteado la posibilidad de remoción del
catéter para quitar el biofilm(5,9,10).
Las infecciones por Staphylococcus aureus se deben tratar por al menos 3 semanas(8). Si se conoce que
la bacteria es sensible a meticilina, se debe administrar una cefalosporina de primera generación(9). En
el caso que sea un MRSA, el antibiótico de elección es la vancomicina, aunque los esquemas terapéuticos
con daptomicina y teicoplanina son alternativas útiles(9).
En las infecciones por enterococos se recomienda el tratamiento con vancomicina intraperitoneal por 3
semanas(8,9). La mayoría de enterococos son resistentes a cefalosporinas(9). Se recomienda agregar
amino glucósidos en casos severos y se debe administrar en una bolsa aparte de la vancomicina debido
a la incompatibilidad química de ambas sustancias(9).
En el caso de infecciones por estreptococos, se sugiere el uso de ampicilina intraperitoneal por dos
semanas(9). Usualmente tienen buena respuesta clínica, aunque las infecciones por Streptococcos
viridans suelen ser refractarias(9).
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En el caso de infecciones por Pseudomonas, se recomienda el tratamiento con dos antibióticos con
distinto mecanismo de acción para los cuales este microorganismo sea sensible(9). Las carbapenémicos
son alternativas válidas cuando la bacteria es resistente a cefalosporinas o penicilinas anti-
pseudomonicas(9).
En el caso de utilizar quinolonas, se recomienda utilizar ciprofloxacina debido a la mala actividad que
tiene moxifloxacina en estos casos(9). Cuando existe infección del sitio de salida, se recomienda la
extracción del catéter(9). Varios estudios han mostrado que la peritonitis por Pseudomonas implica
mayores frecuencias de hospitalización, mayores tasas de remoción de catéter y mayor transferencia a
hemodiálisis permanente(9).
En el caso de infecciones por otros Gram negativos, se recomienda el tratamiento por al menos 3 semanas
de acuerdo con la sensibilidad, seguridad y conveniencia(9).
En los casos de peritonitis polimicrobiana, se recomienda la evaluación quirúrgica inmediata cuando no
existe respuesta clínica a los antibióticos debido al alto riesgo de muerte(6,9). También se recomienda
añadir metronidazol a la terapia de vancomicina más ceftazidime o un amino glucósido por un periodo
de al menos 3 semanas(9). Otra alternativa corresponde a monoterapia con carbanpenemicos por 3
semanas(9). A pesar de tratarse de múltiples microorganismos, este tipo de peritonitis tiene un pronóstico
favorable en la mayoría de los casos(9).
En aquellas infecciones con cultivos negativos al tercer día se recomienda tomar nuevamente una
muestra para celularidades con diferencial(9). En estos casos, si al tercer día existe una mejoría clínica,
se recomienda descontinuar la terapia con amino glucósidos y continuar el tratamiento con cobertura
contra Gram positivos por 2 semanas(9). Si la infección no ha resuelto, entonces se recomienda obtener
cultivos para aislar microorganismos inusuales(9).
Las infecciones por hongos deben ser tratadas con antifúngicos intraperitoneales por al menos 2 semanas
más la remoción del catéter dado que ha mostrado reducir mortalidad(9). La caspofungina ha sido
utilizada exitosamente como monoterapia o en combinación con anfotericina(9).
La remoción del catéter como tratamiento se encuentra destinada para aquellos casos de peritonitis
recurrente o para infecciones por hongos(9,10).
En la tabla 1, se enlistan las dosificaciones para tratamientos intraperitoneales según la lista oficial de
medicamentos (LOM) para la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS).
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Tabla 1. Antibióticos intraperitoneales recomendados para el tratamiento de la peritonitis, según la disponibilidad
de la CCSS(5,11).
Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de (5,11). Notas: DC: dosis de carga; DM: dosis de mantenimiento.
Complicaciones
Las complicaciones de la PSDP dependen del organismo causal(3). Sin embargo, se han descrito la recaída
en un 3-20% de los casos (14% global), remoción del catéter en un 10-88% (22% global), transferencia a
hemodiálisis de forma permanente en 9-74% (18% global), y la muerte en un 2-6% de los casos(2,3,6).
Prevención
La administración de antibióticos profilácticos previo a la colocación del catéter ha demostrado reducir la
tasa de infecciones post colocación(5,9).
Existe evidencia que sugiere tomar cultivo nasal para valorar la colonización de Staphylococcos aureus(5).
En los pacientes que se encuentran colonizados, se recomienda la administración de mupirocina intranasal
para prevenir infecciones por este agente(5).
Otra medida de prevención importante es la educación de los cuidadores(6). Se debe enfatizar en un
adecuado higiene de manos previo a la manipulación del catéter(5).
Se debe limpiar el sitio de salida por lo menos 2 veces por semana con clorexidina y agua(5). Otra medida
que ha mostrado una reducción de 37% de las infecciones por Staphylococcos aureus es la aplicación diaria
de mupirocina al sitio de entrada(5,6).
Conclusiones
Fármaco
Dosificación intermitente
Dosificación continua
Amikacina
2 mg/kg al día
DC: 25 mg/L, DM: 12 mg/L
Gentamicina
0.6 mg/kg al día
DC: 8 mg/L, DM: 4 mg/L
Cefotaxima
500-1000 mg diarios
No hay datos disponibles
Ceftazidima
1000-1500 mg diarios
DC; 500 mg/L, DM: 125
mg/L
Ceftriaxone
1000 mg al día
No hay datos disponibles
Penicilina G
No hay datos disponibles
DC: 50 000 unidades/L, DM:
25 000 unidades/L
Amoxicilina
No hay datos disponibles
DM: 150 mg/L
Ampicilina
No hay datos disponibles
DM: 125 mg/L
Ciprofloxacina
No hay datos disponibles
DM: 50 mg/L
Clindamicina
No hay datos disponibles
DM: 600 mg/bolsa
Polimixina B
No hay datos disponibles
DM: 300 000 unidades
Meropenem
1 g diario
No hay datos disponibles
Vancomicina
15-30 mg/kg cada 5-7 días
DC: 30 mg/kg, DM: 1.5
mg/kg/bolsa
Fluconazol
200 mg cada 24-48 horas
No hay datos disponibles
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Si bien la incidencia de las infecciones asociadas a diálisis peritoneal se encuentra en descenso en
comparación a las últimas décadas, la peritonitis secundaria a diálisis peritoneal continúa siendo la principal
complicación en este tipo de terapia de reemplazo renal. La importancia de conocer sobre esta patología
implica un mejor pronóstico para el paciente con ESRD, con una mejoría tanto en la sobrevida como en la
permanencia en diálisis peritoneal como método de terapia de reemplazo renal.
Agradecimientos
Agradezco a la Biblioteca del Hospital Calderón Guardia por la ayuda bibliográfica.
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https://www.ccss.sa.cr/lom
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