REVISTA MEDICINA LEGAL DE COSTA RICA Vol. 36 (2) Septiembre 2019
REVISTA MEDICINA LEGAL DE COSTA RICA
ISSN 2215-5287
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Hepatitis A
Hepatitis A
Jorge Andrés Herrera Corrales
1
Jenny Badilla García
2
1
Médico General, Área de Salud Naranjo, Costa Rica
2
Médico General, Área de Salud Palmares, Costa Rica
Dr. Jorge Andrés Herrera – jorherrera87@hotmail.com
Recibido: 31-05-2019 Aceptado:10-VII-2019
Resumen
El virus de la hepatitis A ha estado clásicamente relacionado con el mecanismo de transmisión fecal-oral,
característica de países endémicos. El aumento de las condiciones higiénicas en nuestro entorno había
supuesto una importante disminución de los casos de infección por estos patógenos. Sin embargo, en la
actualidad, su epidemiología esta cambiando debido a nuevas vías de contagio en Europa. En el caso de la
hepatitis A, están aumentando los casos debidos a la transmisión por vía sexual, especialmente en hombres
que tienen sexo con hombres. Los cambios descritos deberían promover la implantación de nuevas
estrategias de diagnóstico, manejo y prevención. La hepatitis aguda por virus de hepatitis A usualmente
sigue un curso corto, benigno y autolimitado sin ocasionar una hepatitis crónica, sin embargo en algunos
casos puede manifestarse mediante formas atípicas.
Palabras claves
Hepatitis(A,(epidemiología,(diagnóstico.
Abstract
Hepatitis A virus has been classically linked to the fecal-oral transmission mechanism, characteristic of
endemic countries. The increase in hygiene conditions in our environment had led to a significant decrease
in cases of infection by these pathogens. However, the epidemiology of these infections is currently
changing due to new routes of transmission in Europe. In the case of hepatitis A, cases due to sexual
transmission are increasing, especially among men who have sex with men. The changes described should
promote the implementation of new strategies for the diagnosis, management and prevention of these
diseases. Acute hepatitis due to the hepatitis A virus usually has a short, benign and self-limited course,
without causing chronic hepatitis. However, some cases have an atypical presentation.
Key words
Hepatitis(A,(epidemiology,(diagnosis.
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Introducción
El#virus#de#la#hepatitis#A#produce#un#cuadro#infeccioso#agudo#generalmente#autolimitado#en#el#ser#
humano#para#el#cual##no##existe#tratamiento#específico."Es#u na#enfermedad#que#ha#sido#documentada#
desde# el# s iglo #XVII,#especialmente# du rante#la#guerra;#sin#embargo,#la#etiología#viral#fue#postulada#en#
1940#y#confirmada#en#1944#cuando#se#demostró#que#puede#ser#transmitida#por#la#ingestión#de#un#
infiltrado# fecal# libre# de# bacterias.# Tiene# un# un# período# de# incubación# de# 14# a# 15# días# y# afecta#
preferentemente#a#lo s#niños#en#una#for ma#anictérica#y#frecuentemente#subclínica
1,#2
."
#
Es#la#forma#más#común#de#hepatitis#viral#aguda,#y##pesar#de#que#afecta#aproximadamente#a#10#millones#
de#personas#al#año,#su#estudio#se#h a#visto#eclipsado#en#las#últimas#décadas#en#gran#medida#po r#el#
interés# en# la# h epatitis# B# y# la# hepatitis# C.# Es# una# infección# causada# por# un# virus# ARN# citopático,#
transmitida#p r incipalmente#p or#l a#vía#fecal-oral,#por#alimentos# o#agua#contaminados#y#en#ocasiones#
da#lugar#a#brotes#epidémicos
3,#4#
#
El#virus#solo#se#reproduce#en#el#hígado,#pero#está#presente#en#hígado,#bilis,#heces#y#sangre#durante#la#
fase#final#del# periodo#de#incubación#y#en#la#fase#pre# sintomática#y#preictérica#de#la#enfermedad.#A#
pesar# de# la# persistencia# del# virus# en# el# hígado,# s u # paso# a# las# heces,# l a# viremia# y# la# infectividad#
disminuyen#de#manera#rápida#una#vez#que#la#ictericia#se#hace#evidente
5
.##
Dentro# de#las# formas#atípicas# están#hepatitis#recurrente,# colestasis#prolongada# o# persistente,#falla#
hepática#fulminante#o#asociada#a#hepatitis#autoinmune.#El#curso#clínico#típico#de#la#infección#aguda#
por# el# virus# d e# h epatitis# A# es# hacia# una# remisión# espontánea# en# ##más# del# 90%# de# los# casos,# sin#
embargo#los#cursos#atípicos#presentan#una#prevalencia#que#varía#de#<1-20% #según#la#manifestación#
(global#∼7%).##
#
Existe#poca#información#sobre#los#cursos#clínicos#atípicos#por#la#infección#del#virus#de#hepatitis#A#y#es#
relevante#mencionar#que#la#falta#de#reconocimiento#de#estos,#a#menudo#ocasiona#en#l a#práctica#clínica#
la# realización# de# múltiples# estudios# y# tratamientos# que# además# de# innecesarios# pueden# resultar#
perjudiciales
6
.#
Virología
#
El#VHA#es#capaz#de#sobrevivir#en#agua#de#mar#o#en#heces#secas,#a#temperatura#ambiente#durante#4#
semanas#y#en#ostras#vivas#durante#5#días.#Solo#se#le#conoce#un #serotipo.#Entre#sus#múlti ples#cepas,#la#
HM175#y# CR326# fueron# utilizadas#para#la#producción#comercial# de# vacunas.##Interesantemente,#la#
cepa# CR326# fue# aislada# de# pacientes# costarricenses.# # Las# vacunas# preparadas# de# estas# cepas#
proporcionan#protección#contra#todas#las#cepas#humanas#relevantes#de#HAV
3
.
Epidemiología
#
La#prevalencia#d el#anticuerpo#contra#la# hepatitis#A#(anti-HAV)#se# correlaciona#de#forma#inversa#con#
el#estatus#socioeconómico#y#el#estándar#de#higiene#en#una#región.#En#áreas#altamente#endémicas,#su#
prevalencia#es#casi#universal#a#l os#5#años#de#edad,#mientras#que#en#los#países#industrializados##su#
prevalencia#global#es#inferior#al#5%
7
.#
#
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Su#incidencia#ha#disminuido#en#más#del#90%#desde#1995#y#se#atribuye#en#parte#al#uso#extendido#de#la#
vacuna#cont ra#el#VHA.##Una#publ icación#del#2010#sobre#1158#casos#de#VHA#identificó#como#principal#
factor#de#riesgo#los#viajes# internacionales#en#(45.8%),#contacto#con#alguien#infectado#en#el#14.8%,#
contacto#con#un#empleado#o#niño#en#una#guardería#en#7.6%,#exposición#durante#un#brote#de#alimentos#
o#agua#en#el#7.2%,#uso#de#drogas#ilícitas#uso#en#4.3%,#y,#hombres#que#tienen#relaciones#sexuales#con#
otros#hom bres #en#el#3 ,9%#de#los#casos
3
.#
#
En#un# brote#en#Berlín,#en#el#2017,#se#documentaron#38#casos#positivos#por#h epatitis#A,#de#los#cuales#
37#eran#hombres#y#uno#mujer.#La#orientación#sexual#era# conocida# en#32#de#los#casos,#de# estos#30#se#
identificaron#como#hombres#que#tienen##sexo#con#hombres,#uno#como#heterosexual,#y#la#mujer#como#
homosexual
8
.##Durante#el#2017,#el#CDC#recibió#1,521#informes#de#infecciones#por# hepatitis#A#aguda#de#
California,# Kentucky,# Michigan# y# Utah;# la# mayoría# de# las# infecciones# fueron# entre# personas# que#
reportaron#uso#de#drogas#inyectables#o#no#inyectables#o#personas#sin#hogar.#Se#evidenció#transmisión#
directa# del# VHA# de# persona# a# persona,# a# diferencia# de# otros# brotes# r ecientes# y# grandes# del# VHA#
atribuidos# al# consumo# de# productos# alimenticios# comerciales# contaminados.# Los# brotes# con#
transmisión#directa# del#VHA#entre#personas#con#uso#de#drogas#o#falta#de#vivienda#indican#un#cambio#
en#la#epidemiología#de#la#infección#por#VHA#en#los#Estados#Unidos
9
.#
#
Desde#un#11%#hasta#un#22%#de#los #pacientes#con#hepatitis#A#aguda#requieren#ho spitalización,#con#
una#duración#media#de#estancia#de#4,6#días.#En#promedio,#se#pierden#27#días#hábiles#por#cada#caso#de#
hepatitis#A#en#adult os.#
Patogénesis
#
Posterior# a# la# ingesta,# el# virus# sobrevive# al# ácido# gástrico,# atraviesa,# la# mucosa# intestinal,# llega# al#
hígado#a# través# de#la# vena#porta,#donde#es#captado#por#los#hepatocitos.#Ahí,#las#partículas# virales#se#
replican,#se#ensamblan#y#se#secretan#en#los#canalículos#biliares,#desde#donde#pasan#al#conducto#biliar#
y#regresan#al#intestino#delgado,#con#su#excreción#eventual#en#las#heces.###Los#ciclos#enterohepáticos#
del#ciclo#de#vida#del#virus#continúan#hasta#que#aparecen#anticuerpos#neutralizantes#que#junto#con#
otros#mecanismos#inmunitarios#in terrumpen#el#mismo
3
.#
#
Debido#a#dicha#secreción#hacia#los# canalículos#biliares,#los#títulos#virales#son#más#altos#en#heces#y#
pueden# alcanzar# 10
8
# viriones# por# mililitro.# Los# títulos# virales# en# suero# son# aproximadamente# dos#
veces#más#bajos#que#los#de#heces;#por#lo#que#la#propagación#parenteral#no#es#una#ruta#significativa#de#
transmisión.#El#virus#es#detectable#en#heces#durante#la#incubación#y#sus#títulos#alcanzan#su#punto#
máximo#2#semanas# antes#del#inicio# de# los#síntomas.# Por#lo# tanto,#el#período#más#alto#de# infectividad#
es#antes#de#la#aparición#de#los#s íntomas
7
.#
#
La#patogenia#de#la#lesión#del#hepatocito#asociada#al#VHA#no#está#completamente#definida.#Por#estudios#
in#vitro#se#ha#sugerido#que#el#virus#en#si#no#es#citopático#y#que#más#bien#el#daño#celular# es#mediado#
inmunológicamente#durante#la#eliminación#del#virus#una#vez#que#surgen#los#anticuerpos#anti-VHA
3
.#
#
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Diagnóstico
#
Los# síntomas# relacionados# con# las# hepatitis# virales# agudas# son# variables# e# inespecíficos.# Por# lo#
anterior,#no#es#posible#distinguir#clínicamente#una#forma#de#hepatitis#viral#aguda#de#otra.#Su#curso#
clínico# varía# ampliamente# desde# una# fase# asintomática# manifestada# solo# por# elevación# de# las#
aminotr ansferasas#hasta#hepatitis#fulminante#con#ictericia#franca#y#coma#hepático.
#
Existe# una# fase# prodrómica# que# dura# entre# 1# día# y# 2# semanas# durante# la# cual# solo# hay# síntomas#
constitucionales#inespecíficos.#Durante#esta#el#síntoma# más#comúnmente#repor tado#es#la#pérdida#de#
apetito.#Fatiga#y#debilidad#son#síntomas#comunes#reportados#en#un#90%#de#los#pacientes#y#pueden#
ser#lo#suficientemente#graves#como#para#limitarlos#a#la#cama.#
#
Antes#del#inicio#de#la#ictericia,#de#dos#tercios#a#tres#cuartos#de#los#pacientes#se#quejan#de#fiebre#baja#y#
síntomas#parecidos#a#la#gripe.#Diarrea#no#es#una#característica#común#de#la#hepatitis# agud a#y#ocur r e#
en#menos#del #25%#de#los#casos#de#infección#por#VHA.#
#
La#fase#p rodrómica#es#seguida#por#la#fase#ictérica.##El #inicio#de#la#ictericia#suele#coincidir#con#el#pico#
de#ALT#en#su ero.#La#duración#de#la#ictericia#es#variable,#desde#4#días#a#varios#meses,#pero#tiene#un#
promedio#de#2#a#3# s emanas.#Durante#la#fase#de#convalecencia,# l a#mayoría#de#lo s #síntomas#resuelven,#
sin#embargo,#la#fatiga#puede#persistir#hasta#2–6#meses
7
.#
#
Para# establecer# el#diagnóstico,# es# necesario#demostrar# la#presencia#de#anticuerpos# contra# el# virus#
(anti#-HAV),#IgM#para#la#fase#aguda#e#IgG#para#la#crónica.#Los#anticuerpos#del#tipo#IgM#usualmente#
aparecen#desde#el#inicio#de#los#síntomas#y#persisten#positivos#por#4#meses,#los#del#tipo#IgG#ta mbién#
estan#presentes#desde#el#inicio#de#la#enfermedad#y#persisten#positivos#de#por#vida
3
.#
#
Existen#pruebas#comerciales#para#medir#el#anti-VHA#total,#la#cuales#miden#IgG#e#IgM,#y#por#lo#tanto#n o#
son #útiles#para#distinguir#una#infección#aguda#de#una#crónica.#El#ARN#viral#también#puede#detectarse#
en# suero# y# heces# durante# la# fase# de# incubación,# pero# es# más# utilizado# como# una# herramienta# de#
investigación#en#lugar#de#para#fines#diagnósticos.#
#
El# hallazgo# más# característico# de# laboratorio# es# la# elevación# en# los# niveles# séricos# de#
aminotransferasas.# Los# niveles# de# ALT# son# más# específicos# para# la# necrosis# de# hepatocitos# y#
generalmente#son#más#altos#que#los#niveles#de#AST.#Durante#una#hepatitis#aguda,#los#niveles#van#desde#
10#hasta#20#veces#el#límite#superior#de#lo#normal#y#el#pico#correlaciona#con#el#inicio#de#la#ictericia.#El#
nivel# de#elevación#de#ALT#o#AST#se#correlaciona#con#el#grado#de#destrucción#de#los#hepatocitos,#pero#
no#con#el#resultado#clínico#final
7
. Para#el#médico#general,#los#punt os#principales#son#la#detección#y#los#
tratamientos# disponibles,# por# lo# que# debe# conocer# los# factores# de# riesgo# y# los# marcadores#
serovirológicos#de#infección,#las#comorbilidades#hepáticas#(sobre#todo#el#consumo#excesivo#de#alcohol#
y# el# síndrome#metabólico)# para#su# control# higiénico- dietético# y,#por#último,#los#tratamientos#para#
optimizar#la#información#y#colaborar#en#el#m anejo#especializado
10
.#
#
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Complicaciones
#
La#complicación#más#temida#es#la#hepatitis#fulminante,#caracterizada#por#una#rápida#progresión#a#
insuficiencia#hepática#asociando#encefalop atía.#Si#bien#solo#el##1%#–2%#de#todos#los#casos#de#hepatitis#
virales#agudas#se#complican#con##hepatitis#fulminante,##el#75%#de#los#casos#de###hepatitis##fulminante#
son#causados#po r# #hepatitis#virales.# La#hepatitis#fulminante# h a# sido#reportada#con# todos#los#virus#
hepatotróficos.#Est a#tiene#una#tasa#de#mortalidad#extremadamente#alta#sin#embargo#la#supervivencia#
ha#aumentado#con#l as#m ejoras#de# las#unidades# de# cuidados#intensivos# y# con#la#disponibilidad# del#
trasplante#hepático.##
Entre#los#factores#d e#riesgo#para#la#hepatitis#A#fulminante#se#incluyen#edad#avanzada#al#momento#de#
la#infección,#el#riesgo#de#hepatitis#A#fulminante#co n#la#hepatitis#C#crónica#subyacente#se#ha#encontrado#
en#algunos#estudios,#pero#no#en#otros
7
.#
Prevención e inmunoprofilaxis
La#infección#por#hepatitis#A#es#prevenible#mediante#tres#estrategias:#inmunización#activa#mediante#
vacunación;#Inmu nización#pasiva#a#través#de#la#administración#de#anticuerpos;#y#una#combinación#de#
dos# estrategias.# La# inmunoglobulina# proporciona# protección# contra# la# hepatitis# A# mediante# # la#
transferencia# pasiva# de# anticuerpos.# Puede# ser# utilizada# para# proporcionar# inmunidad# antes# y#
después# de#la#exposición.#La#dosis#recomendada#es#0,02#mL#/#kg#de#inmunoglobulina#administrada#
por#vía#intr amuscular
7
.#
La#vacuna#contr a#la#hepatitis#A#fue#comercializada#por#pr imera#vez#en#Estados#unidos#en#1995,#en#la#
actualidad#existen#2##vacunas#comerciales#que#utiliz an#virus#inactivados,#HAVRIX#y#VAQTA#las#cuales#
se#diferencias# una#de#la# otra#en#la# cepa# del# virus#que#fue#utilizado,#HM175#para#HAVRIX#y#el#CR326#
para#VAQTA,#este#último#fue#aislado#en#pacientes#Costarricenses.##Las#vacunas#actuales#mo novalentes#
están#indicadas#a#partir#de#los#12#meses#de#edad
3
.#
Se#recomienda#la#vacunación#contra#l a#hepatitis#A#para#aquellas#personas#que#tienen#un#mayor#riesgo#
de# infección#por#VHC#y#para# cualquier#persona# que#desee#obtener#inmunidad,#como#l as# que#viajan#a#
regiones#endémicas.# La#vacuna#contra#el#VHA#también#se#debe#ofrecer#a#los#pacientes#con# hepatitis#
crónica#B#o#C
7
.##También#existe#una#vacuna#combinada#contra#la#hepatitis#A#y#B,#llamada#TWINRIX ,#la#
cual#esta#aprobada#en#personas#mayores#de#18#años
3
.##
#
Un#estudio#realizado#en#Estados#Unidos#en#el#2005,#demostró#que#la#vacunación#universal#a#los#12#
meses#es#costo-efectiva,#estimando#que#prevendría#172000#infecciones#solo#en#el#año#estudiado.#
11
#
Tratamiento
El# tratamiento# de# la# hepatitis# viral# aguda# es# en# gran# parte# de# soporte# y# dirigido# a# asegurar# una#
nutrición#e#hidratación#adecuadas#y#a#monitorizar#a#los#pacientes#con#el#fin#de#evitar#el#desarrollo#de#
hepatitis#fulminante.#El#tratamiento#farmacológico#rara#vez#está#indicado#para#la#hepatitis#viral#aguda#
A#porque#hast a#el#99%#de#los#pacientes#se#recuperan#sin#secuelas.##
#
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La#mayoría#de#l o s#pacientes#pueden#tratarse#de#forma#extrahos pitalaria,#mientras#puedan#mantener#
una#hidratación#e#ingesta#de#calorías#adecuada.##La#antigua#indicación#de#reposo#en#cama#ya#no#se#
recomienda#a#menos#qu e#el#paciente#experimente#fatiga#grave.#
#
#Ninguna# medida# dietética# específica# o# suplemento# ha# demostrado# ser# eficaz.# La# proteína# debe#
restringirse#sólo#en#pacientes#con#signos#clín icos#de#encefalopatía#hepática.#Se#debe#evitar#el#alcohol,#
y#el#uso#de#medicamentos#debe#mantenerse#al#mínimo.#Deben#de#evitarse#aquellas#drogas#que#son#
metabolizadas#por#el#hígado,#como#las#benzodiazepinas,#o#bien#reducir#su#dosis#si#son#absolutamente#
necesarias.#
#
El#tiempo#de#protrombina#es#un#marcador#útil#para#evaluar#la#función#hepática#y#para#decidir#cu ándo#
referirse# a# una# u nidad# de# trasplante# de# hígado.# La# m onitorización# de# los# niveles# de# las#
aminotransferasas# séricas# no# es# útil# para# evaluar# la# función# hepática# porque# los# niveles# pueden#
regresar#a#la#normalidad#posterior#a#la#destrucción#masiva#de#hepatocitos#en#la#insuficiencia#hepática#
fulminante.#
#
No#es#necesario#aislar#a#estos#pacientes,#los#cuidadores#deben#lavarse#las#manos#con#agua#y#jabón#y#
sus#contactos#d eben#recibir#la#vacunación
7
.#
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