REVISTA MEDICINA LEGAL DE COSTA RICA Vol. 36 (2) Septiembre 2019
REVISTA MEDICINA LEGAL DE COSTA RICA
ISSN 2215-5287
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Luxación del vientre medial del tríceps (Snapping triceps)
Dislocation of the medial triceps belly (Snapping triceps)
Maroto Fernández, Karen
1
; Maroto Fernández, Jeinny
2
1. Médico Asistente General, Caja Costarricense de Seguro Social, Universidad Latina de Costa Rica
2. Médico Asistente General, Caja Costarricense de Seguro Social, Universidad Latina de Costa Rica
Dra. Karen Maroto Fernández - eudoliamar@hotmail.com
Recibido: 11-03-2019 Aceptado:10-VII-2019
Resumen
La luxación del vientre medial del tríceps braquial es una rara condición que ocurre sobre el epicóndilo
medial durante la flexión activa de este sobre el codo y a menudo está asociada a inestabilidad del nervio
cubital, ocasionando síntomas de compresión de este.
Palabras claves
Snapping triceps, nervio ulnar, codo.
Abstract
The dislocation of the medial belly of the triceps is a rare occurrence that occurs on the medial epicondyle
during active flexion of this over the elbow and is often associated with an instability of the ulnar nerve,
causing symptoms of compression of this nerve.
Key words
Snapping triceps, ulnar nerve, elbow.
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Introducción
El Snapping tríceps fue descrito por primera vez por en 1970 por Rolfsen en un paciente de 21 años que
presentaba neuritis ulnar, subluxación del nervio ulnar y una sensación de chasquido en el codo (1). En este
reporte de caso, Rolfsen describe una resección de la parte medial del tendón y la corrección con suturas,
obteniendo que el paciente estuviera libre de síntomas en menos de 1 año. (2).
Este síndrome es una condición relativamente infrecuente que se define como un fenómeno dinámico en el
cual la porción distal del tríceps se disloca sobre el epicóndilo medial o lateral del codo (menos frecuente),
durante la flexión o extensión activa.
La luxación del tríceps sobre el epicóndilo lateral también ha sido descrita, sin embargo; la mayoría de los
estudios muestran mayor prevalencia por la dislocación en el epicóndilo medial. Este síndrome es más
frecuente de observar en hombres, trabajadores manuales, atletas o pacientes con una deformidad en varo/
valgo del codo. (1)
El síndrome del tríceps se puede presentar de forma unilateral, bilateral o incluso asintomática, con
neuropatía ulnar concurrente y / o subluxación. (1)
Anatomía
El tríceps braquial es un gran músculo fusiforme localizado en el compartimento posterior del brazo,
compuesto por tres cabezas: larga, lateral y medial, las cuales combinadas se insertan en un mismo tendón
distalmente.
El tríceps braquial es el principal extensor del antebrazo. Su cabeza larga cruza la articulación del hombro,
en consecuencia, ayuda a estabilizarlo en aducción. La cabeza larga también participa en la extensión y la
aducción del brazo, pero de hecho es la menos activa de las tres. La cabeza medial es el «mulo de carga» de
la extensión del antebrazo: es activa en todas las velocidades, con o sin resistencia. (3)
La cabeza lateral es eficaz actuando contra resistencia. Este músculo no se ve afectado con movimientos
como la pronación y la supinación. (3).
En cuanto al Snapping tríceps, es importante mencionar la posición entre la inserción muscular y tendinosa
de la cabeza medial del tríceps, esta distancia se hace más pequeña entre el borde medial del músculo y el
epicóndilo medial presentando una transición más distal (fig 1.). Un intervalo pequeño entre el borde
medial del tríceps y el epicóndilo medial predispone al resalto del tríceps. (2).
Existen variaciones anatómicas en el tríceps que predisponen a su luxación, estos incluyen un tendón del
tríceps accesorio o cuarta cabeza del músculo tríceps, un tríceps prominente, hipertrofiado o
supernumerario, una porción musculotendinosa anormal del tríceps en el surco cubital o la anatomía ósea
del codo (cubitus varus, epicóndilo medial hipoplásico, y olecranon medialmente alargado). (4)
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El nervio ulnar, formado por las raíces nerviosas de C8-T1, se
dirige en el brazo distalmente a partir de la axila, anterior a la
inserción del redondo mayor y a la cabeza larga del tríceps,
junto al lado medial de la arteria braquial. Hacia la mitad del
brazo, perfora el tabique intermuscular medial junto con la
arteria colateral ulnar superior, y desciende entre el tabique y
la cabeza medial del tríceps braquial (fig. 2). Más adelante,
pasa por detrás del epicóndilo medial y medialmente al
olécranon para entrar en el antebrazo.
Cuando se sitúa posteriormente al epicóndilo medial, el nervio
ulnar es superficial, fácil de palpar, y vulnerable a las lesiones.
(3)
Un surco poco profundo o una insuficiencia del retináculo del
túnel cubital son causas anatómicas potenciales de un nervio cubital dislocado. (2)
Mecanismo
El tríceps puede dislocarse medialmente (típicamente con el nervio cubital) o lateralmente durante la flexión
del codo. El nervio cubital generalmente se disloca primero a aproximadamente 70 ° a 90 ° de flexión, y el
tríceps en segundo lugar, a aproximadamente 115 ° de flexión.
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En su estudio, J. Spinner analiza a partir de un
de vector de fuerza relativamente simple,
como una desalineación angular ósea
significativa podría afectar la dinámica de los
tejidos blandos alrededor del codo, como el
tendón del tríceps. La relación del tríceps con
la anatomía normal y patológica del codo es
importante para comprender la biomecánica
normal del codo, predecir y detectar
alteraciones patológicas en la línea de tracción
del tríceps y corregir estas deformidades. Sus
datos muestran que la desalineación angular
del humero distal causa un desplazamiento
significativo del tríceps medialmente, lo que
puede ocasionar una luxación (chasquido)
sobre el epicóndilo medial.
Normalmente, a nivel del epicóndilo, el mecanismo del tríceps es más ancho y el tendón en sí mismo es más
delgado que en su inserción del olécranon más distalmente. Con la flexión del codo, el tríceps se ensancha
y se aplana al tirar distalmente y comprimirse contra el húmero distal. (fig. 3). El chasquido real puede
ocurrir ya sea durante la dislocación del tríceps sobre el epicóndilo o durante su reducción (este último es
más común). (4)
Diagnóstico
Examen Físico
Los pacientes se quejan principalmente de dolor en la parte medial del codo. El chasquido o resalte del codo
puede ser provocado por la flexión y extensión del codo y la parestesia que aumenta con los movimientos
de flexión del codo resistidos o durante la transición de la extensión a la flexión. (5)
Los síntomas suelen ser más prominentes con las actividades físicas, como levantamientos, levantamiento
de pesas y natación. (2)
La exploración física debe incluir extensión pasiva, activa y excéntrica, y flexión del codo. El nervio cubital
debe palparse en el surco durante este movimiento para así verificar su luxación. La luxación del nervio se
examina en extensión a medida que el examinador intenta dislocar o subluxar el nervio medialmente por
presión digital. Si esto es posible, el codo se flexiona y por lo general el nervio se reubicará en la ranura con
una mayor flexión, esta maniobra puede ser difícil de reproducir en pacientes obesos. (2)
Estudios por imágenes
La resonancia magnética, la ecografía dinámica y posiblemente la tomografía computarizada pueden ayudar
en el diagnóstico del síndrome de tríceps instantáneo.
La Ultrasonografía dinámica permite la visualización continua del nervio cubital y el músculo tríceps
durante la flexión y extensión activa del codo. El conocimiento y el diagnóstico preciso de la luxación del
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nervio cubital y/o del tríceps medial como causas del snapping del tríceps son importantes para que se pueda
prescribir el tratamiento quirúrgico adecuado. (6)
De ser posible, la resonancia debería realizarse en extensión y en flexión; sin embargo, el ultrasonido a
menudo es más accesible y sus propiedades dinámicas tiene más ventajas sobre la RM.
La electromiografía suele ser negativa, debido a que la compresión del nervio ulnar suele ser dinámica y el
nervio no suele tener daño estructural. (2)
Diagnósticos Diferenciales
Entre los diagnósticos diferenciales del snapping del tríceps, deben tomarse en cuenta las patologías que
cursen con compresión del nervio ulnar. El Síndrome del túnel cubital, presenta dolor en el codo o
parestesias, debido a la compresión del nervio en el túnel cubital o a una cabeza medial del tríceps
prominente.
Otra condición que puede causar síntomas compresivos del nervio ulnar es la epicondilitis medial y
raramente la rotura de la inserción distal del tendón del tríceps. (2)
Tratamiento
Inicialmente se recomienda utilizar un tratamiento conservador, este se basa en evitar factores
desencadenantes, tales como levantar pesas, nadar, flexiones de brazos. Esta terapia conservadora se puede
combinar con antiinflamatorios, infiltraciones con corticoides, fisioterapia, o uso de ortesis de codo a 70°
de flexión. (1)
Si los síntomas persisten después de un período de 3 meses a 6 meses de terapia conservadora bien
supervisada, se debe considerar la cirugía. (2). Es importante confirmar durante la cirugía la luxación del
nervio y el compartimiento del borde medial del tríceps con respecto al epicóndilo medial. (7)
Cuando se trata de una luxación del nervio cubital basta con la transposición de este, así mismo, si la
luxación del nervio es secundaria al resalto del tríceps, puede ser suficiente con la descompresión del nervio
sin necesidad de transponerlo. (2)
El tratamiento quirúrgico consiste en transponer lateralmente la cabeza medial dislocada del tríceps braquial
o extirparla si es de tamaño pequeño. Si el resalto del tríceps se debe al cúbito varo (raro), también se debe
realizar una osteotomía humeral para realinear el codo. (5)
Se recomiendan la realización intraoperatoria de un examen electrofisiológico una vez corregida la luxación
del tríceps. Posterior a la cirugía, el codo del paciente se inmoviliza con una flexión de 90 grados durante 1
mes para controlar el dolor, el siguiente mes se permiten los movimientos pasivos entre 0 a 90 grados. (5)
Los pacientes suelen reincorporarse satisfactoriamente a las actividades de la vida diaria, en atletas se estima
que pueden volver completamente a sus actividades a los 3 meses posterior a la cirugía. (1)
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Conclusión
Al tratarse de una condición infrecuente los pacientes que lo presentan son tratados y sometidos a
procedimientos quirúrgicos hasta 3 veces antes de llegar al diagnóstico correcto, por lo que un adecuado
examen físico, conocimiento anatómico y conveniente uso de exámenes complementarios es vital para
determinar si hay luxación de estructuras en el codo y si además existe afectación del nervio ulnar.
Esta patología se debe tener en cuenta cuando nos encontramos con pacientes que presentan síntomas
compresivos del nervio ulnar o dolor medial en el codo, tales como el síndrome del túnel cubital o la
epicondilitis medial.
Se recomienda iniciar con tratamiento conservador, en caso de que este no de resultados se debe optar por
el tratamiento quirúrgico, y durante la cirugía confirmar la luxación de la cabeza medial del tríceps o del
nervio. La reintegración de los pacientes a la vida diaria posterior a la cirugía es satisfactoria en la mayoría
de los casos.
Bibliografía
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