REVISTA MEDICINA LEGAL DE COSTA RICA Vol. 36 (1) Marzo 2019
REVISTA MEDICINA LEGAL DE COSTA RICA
ISSN 2215-5287
BILIRRUBINA: METABOLISMO, PRUEBAS DE LABORATORIO E
HIPERBILIRRUBINEMIA
BILIRUBIN: METABOLISM, LABORATORY TESTS AND
HYPERBILIRUBINEMIA
Carlos Carvajal Carvajal
1
1
Microbiólogo, especialista en Química Clínica. Laboratorio Clínico Hospital México
Autor para correspondencia: M.Q.C. Carlos Carvajal Carvajal -- ccarvajal313@yahoo.com
Recibido: 19-4-2018 Aceptado: 01-X-2018
Resumen
La bilirrubina es el producto final de la degradación del grupo hem. La bilirrubina no conjugada (BNC) se
forma en las células retículoendoteliales, transportada al hígado, donde es conjugada a glucurónidos y
secretada a los canalículos. La BNC se solubiliza en el suero por medio de su fuerte unión con la albúmina.
La unión bilirrubina-albúmina es una función de las concentraciones de la albúmina y de la bilirrubina y de
la afinidad de unión por la bilirrubina. La fracción de bilirrubina no unida o bilirrubina libre plasmática (B
f
)
se incrementa significativamente conforme el nivel de bilirrubina sérica total (BST) alcanza la capacidad
de unión de la albúmina. La B
f
es considerada un mejor indicador de neurotoxicidad que la BST, a causa
de que solamente la bilirrubina libre puede cruzar la barrera hematoencefálica. En la práctica médica la
bilirrubina es un marcador de disfunción hepática, colestasis o enfermedad hemolítica. Una variedad de
factores limita la sensibilidad y la especificidad de la medición de la bilirrubina para detectar anormalidades:
lipemia, hemólisis, exposición a la luz visible y el estado de ayuno. La hiperbilirrubinemia puede ser
clasificada como prehepática, hepática y poshepática, y esto brinda un marco útil para identificar la causa
subyacente. Además, hay bilirrubina conjugada y no conjugada. La hiperbilirrubinemia y la ictericia
neonatales se presentan en casi todos los recién nacidos y puede ser benigna si su progresión a
hiperbilirrubinemia es reconocida, monitoreada y prevenida o tratada en una manera oportuna.
Palabras claves
Bilirrubina, hiperbilirrubinemia, ictericia, conjugación
Abstract
Bilirubin is the end product of heme breakdown. Unconjugated bilirubin (UB) is formed in
reticuloendothelial cells, transported to the liver where it is conjugated to glucuronides, and then secreted
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into the canaliculi. UB is solubilized in serum via very tight linkage to albumin. Bilirubin-albumin binding
is a function of the concentration of bilirubin and albumin and the binding affinity for bilirubin. The fraction
of unbound bilirubin or plasma free bilirubin (B
f
) increases significantly as the total serum bilirubin (TSB)
level approaches the binding capacity of albumin. B
f
is thought to be better indicator of neurotoxicity than
TSB, because only plasma free bilirubin can cross the blood-brain barrier. In medical practice bilirubin is a
marker of liver dysfunction, cholestasis or hemolytic disease. A variety of factors limit both the sensitivity
and the specificity of bilirubin measurement to detect the abnormalities: lipemia, hemolysis, exposure of
visible light and fasting state. Hyperbilirubinemia can be categorised as prehepatic, hepatic or poshepatic,
and this provides a useful framework for identifying the underlying cause. In addition, there are conjugated
and unconjugated bilirubin. Neonatal hyperbilirubinemia and jaundice occur in almost all newborns and
may be benign if its progression to extreme hyperbilirubinemia is recognized, monitored and prevented or
managed in a timely manner.
Key words
Bilirubin, hyperbilirubinemia, jaundice, conjugation
INTRODUCCIÓN
La ictericia es una manifestación característica de
la enfermedad hepatobiliar. Cualquier paciente
con una elevación de la concentración sérica de la
bilirrubina debe ser investigado, pues las
enfermedades responsables de la
hiperbilirrubinemia van desde leves a graves
(1)
.
La bilirrubina se considera un marcador de la
función hepática, aunque también se pueden
presentar aumentos por causas extrahepáticas, de
ahí la importancia de estudiar su metabolismo
para poder comprender qué factores intervienen
en su homeostasis. El propósito de este trabajo es
revisar el metabolismo de la bilirrubina y su
función como marcador de patología hepática y
extrahepática. Además, se mencionan algunos
aspectos que deben tomase en cuenta a la hora de
realizar la determinación de la bilirrubina.
METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA.
El catabolismo del grupo hem a partir de todas las
proteínas hémicas parece llevarse a cabo en la
fracción microsomal de las células mediante un
complejo enzimático llamado hem oxigenasa.
Cuando el grupo hem llega a los microsomas el
hierro se halla en forma férrica, constituyendo la
hemina. En una serie de pasos el ión férrico es
liberado, se produce monóxido de carbono y
biliverdina. Posteriormente, una enzima llamada
biliverdina reductasa reduce este compuesto a
bilirrubina, un pigmento de color amarillo. Estas
reacciones se llevan a cabo principalmente en las
células del sistema retículoendotelial
(mononuclear-fagocítico)
(2, 3)
.
La bilirrubina es el producto final del catabolismo
del grupo hem. Cerca del 80% se origina de la
degradación de la hemoglobina de los eritrocitos
en el sistema reticuloendotelial y el restante 20%
se origina de la eritropoyesis ineficiente en la
médula ósea y de la degradación de otras proteínas
hémicas
(4)
. La bilirrubina producida, llamada
bilirrubina no conjugada (BNC), es poco soluble
en el plasma y su unión no covalente a la albúmina
incrementa su solubilidad en el plasma. En esta
forma, unida a la albúmina, este compuesto es
transportado al hígado.
hem + 7e
¯
+ 3O
2
biliverdina
+ CO + Fe(II) + 3H
2
O
Reacción 1
biliverdina + 2 e
¯
bilirrubina
Reacción 2
Dentro del citoplasma de los hepatocitos la BNC
se une a la ligandina, una proteína que pertenece
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al grupo de las proteínas llamadas glutation S-
transferasas
(5, 6)
y es transportada al retículo
endoplásmico donde tiene lugar su conjugación
con el ácido glucurónico. Las UDP glucuronosil
transferasas (UGT) constituyen una familia de
enzimas que catalizan la transferencia del grupo
UDP-ácido glucurónico a un gran número de
compuestos exógenos y endógenos. Las UGTs
humanas se dividen en dos familias, UGT1 y
UGT2
(7)
.
En el caso de la conjugación de la bilirrubina esta
reacción es catalizada por la enzima glucuronosil
ltransferasa difosfato 1A1 (UGT1A1) presente en
el retículo endoplásmico
(8)
. Esta reacción
requiere de UDP-glucurónido como donador del
grupo glucuronosilo. En un primer paso se
produce el monoglucurónido de bilirrubina y
posteriormente se le adiciona otro grupo
originando diglucurónido de bilirrubina, la
molécula de bilirrubina conjugada con dos grupos
glucuronosilo. El proceso de conjugación vuelve
a la bilirrubina más polar y más soluble en el
plasma, de manera que puede excretarse
fácilmente en la bilis.
La bilirrubina conjugada (BC) es secretada hacia
los canalículos biliares por transportadores
dependientes de ATP (ABCC2/MRP2). Casi toda
la bilirrubina excretada en la bilis está en forma de
diglucurónido de bilirrubina.
(4, 9, 10)
.
En el intestino la BC, por acción bacteriana, es
transformada en los urobilinógenos, compuestos
incoloros. En el ileon terminal y en el intestino
grueso, una pequeña fracción de los
urobilinógenos se reabsorbe y se vuelve a excretar
por medio del hígado para constituir el ciclo
entero hepático del urobilinógeno. En condiciones
normales la mayor parte del urobilinógeno se
oxida en el colon hacia urobilinas, compuestos
coloreados, y éstos son excretados en las heces
(11)
.
Debe anotarse que menos del 1% de la bilirrubina
de la bilis es no conjugada. Es importante
mantener una baja concentración de bilirrubina no
conjugada (BNC), pues este compuesto parece ser
un factor iniciador de los cálculos biliares
(5)
.
Como bien lo indican Dutt y colegas la presencia
de cálculos biliares está más estrechamente
relacionada a la proporción de bilirrubina no
conjugada que al grado de saturación de la bilis
con colesterol. De modo que la bilirrubina y sus
metabolitos juegan un importante papel en la
formación de los cálculos de colesterol
(12)
.
El efecto tóxico de la bilirrubina se explica porque
puede inhibir la síntesis de ADN, desacoplar la
fosforilación oxidativa e impedir la producción de
ATP e inhibir la síntesis de ARN y de proteínas
(4)
.
Lakovic y colegas utilizando ratones encontraron
que la bilirrubina podía ser oxidada generando
productos de oxidación de la bilirrubina que
pueden ser responsables de la toxicidad de la
bilirrubina in vivo
(13)
. Los experimentos
mostraron efectos directos de la bilirrubina y de
sus productos de oxidación sobre la materia
blanca del cerebro. Globalmente, el tratamiento
con bilirrubina lleva a la muerte de neuronas,
oligodendrocitos y astrocitos.
No obstante, la bilirrubina también es vista como
una molécula con una función protectora. Un
grupo de investigadores brasileños citan que esta
molécula tiene propiedades antioxidantes y
antiinflamatorias y que puede proteger a la LDL
de ser oxidada
(14)
. A nivel molecular la bilirrubina
elimina los radicales peroxilo, hidroxilo y las
especies reactivas del nitrógeno
(15)
. En este caso
su función sería de un compuesto antioxidante.
Moon indica que hay una asociación inversa entre
los niveles circulantes de bilirrubina y el riesgo de
complicaciones cardiovasculares. Un bajo valor
de bilirrubina sérica constituye un factor de riesgo
significativo para la microangiopatía diabética
(16)
.
Otro grupo de investigadores encontró que
pacientes diabéticos con síndrome de Gilbert
tienen una prevalencia reducida de
complicaciones vasculares comparado con
pacientes diabéticos con niveles normales de
bilirrubina
(17)
.
Otro grupo encontró una asociación inversa entre
el nivel de la bilirrubina sérica y la prevalencia de
la enfermedad de hígado graso no alcohólico
(18)
.
Esta enfermedad está estrechamente relacionada
con la resistencia a la insulin, la obesidad, la
diabetes tipo 2, la dislipidemia y la enfermedad
arterial coronaria.
PROPIEDADES DE LA BILIRRUBINA Y SU
UNIÓN A LA ALBÚMINA.
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La bilirrubina existe en la sangre principalmente
unida a la albúmina por su escasa solubilidad en
el plasma. Hay al menos dos sitios de unión en
esta proteína para la bilirrubina y sus fotoisómeros
(19)
. El sitio más fuerte e importante tiene una
constante de afinidad muy grande,
aproximadamente 1.4 X 10
7
l/mol a 37
o
C, y puede
ser considerado como un sitio específico. Otros
sitios secundarios tienen constantes de unión
mucho menores
(20)
.
La unión bilirrubina-albúmina depende de la
concentración de ambas moléculas y de la
afinidad de unión entre ellas.
Albúmina + bilirrubina no unida (B
f
)
Albúmina-Bilirrubina unida
De la ecuación química anterior puede notarse que
hay una cierta cantidad pequeña de bilirrubina no
conjugada no unida (llamada también bilirrubina
libre o no unida a la albúmina, B
f
). Esta cantidad,
según Levitt y Levitt, es cerca de 1/50 000 la
cantidad total de BNC sérica, en el orden de 0.16
nM (5)
.
La fracción de bilirrubina no unida (B
f
) se
incrementa significativamente conforme la
bilirrubina total se aproxima a la capacidad
máxima de unión de la albúmina (1 gramo de
albúmina une 8 mg de bilirrubina) o cuando la
afinidad de la albúmina disminuye. Dicha
afinidad de unión puede disminuir en la presencia
de sepsis, acidosis, hipoxia, ácidos grasos libres y
varias drogas de unión a la albúmina
(21)
.
Además, de la ecuación anterior puede inferirse
que incrementos en la BNC, manteniendo
constantes el nivel de albúmina y la afinidad entre
ambas moléculas, incrementarán la fracción B
f
y
por ende el riesgo de daño cerebral por la
bilirrubina. Esto sucede porque los sitios de unión
para la BNC en la albúmina se van saturando.
Debido a la gran cantidad de albúmina presente y
a su gran afinidad por la bilirrubina, el nivel de B
f
en el plasma depende esencialmente de su unión a
la albúmina
(22)
.
La unión albúmina-bilirrubina es reversible y hay
un equilibrio dinámico donde la bilirrubina se une
y se libera continuamente. Conforme la
bilirrubina deja el espacio vascular más
bilirrubina se disocia del reservorio de la
bilirrubina unida.
La consecuencia de una disminución de la
afinidad entre ambas moléculas es un aumento de
la bilirrubina libre, y como la bilirrubina libre (B
f
)
es la única especie capaz de cruzar la barrera
hematoencefálica, su nivel aumenta a nivel de
tejido cerebral. Debido a que solamente la B
f
puede cruzar dicha barrera, la bilirrubina libre
plasmática es mejor indicador de neurotoxicidad
que la bilirrubina total
(23-25)
.
La bilirrubina no conjugada es una molécula muy
poco soluble en agua y por su carácter anfipático
e hidrofóbico puede atravesar las membranas
celulares. Esta propiedad hace que la bilirrubina
no conjugada y no unida a la albúmina sea
neurotóxica
(26)
.
La mayoría de la bilirrubina no conjugada está
unida normalmente a la albúmina, resultando en
muy bajos niveles de bilirrubina libre. No
obstante, las concentraciones elevadas de
bilirrubina total pueden exceder la capacidad de
unión de la bilirrubina a la albúmina y ocasionar
niveles elevados de bilirrubina libre
(27)
.
De lo anterior cabe la pregunta ¿por qué no se
determina la B
f
a nivel clínico, si parece ser una
medida de la fracción de bilirrubina relacionada
con la patología cerebral asociada a la
hiperbilirrubinemia?
Existe una técnica que utiliza la peroxidasa de
rábano y que está basada en la observación que
esta peroxidasa cataliza la oxidación de la BNC
libre, no unida a la albúmina, por el peróxido de
hidrógeno. La BNC unida a la albúmina no es
oxidada en este proceso. La técnica fue
desarrollada por Jacobsen y Wennberg
(28, 29)
.
En un artículo posterior Ahlfors y colaboradores
mencionan que la técnica ha sido automatizada,
requiere de poco volumen (< 100 uL), es
cuantitativa, rápida y barata. No obstante,
presenta varios inconvenientes: (a) la
hemoglobina es una peroxidasa débil y una
hemólisis moderada (hemoglobina > 5g/dl)
agrega actividad de peroxidasa que puede
incrementar falsamente el valor de B
f
. La
hemólisis severa enmascara la absorbancia de luz
de la BNC a 460 nm, disminuyendo falsamente la
B
f
e incrementando falsamente la bilirrubina total.
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(b) la bilirrubina conjugada es más fácilmente
oxidada que la BNC y a niveles mayores de 1
mg/dl incrementará la B
f
. (c) el pH y la
composición iónica del medio (particularmente
los iones cloruro y fosfato) pueden alterar la unión
y la B
f
medida. (d) los fotoisómeros de la
bilirrubina pueden interferir con la prueba de la
peroxidasa. Otro problema mencionado por estos
investigadores es la inestabilidad de los
soluciones control de la BNC
(30)
.
PRUEBA DE LABORATORIO.
La bilirrubina se considera como un marcador de
función hepática y a la par de otras
determinaciones bioquímicas (transaminasas,
fosfatasa alcalina y gama glutamil transferasa
entre otras) forma parte de un panel básico de
pruebas para determinar en forma global la
funcionalidad hepática. Tradicionalmente se
determina la bilirrubina total y fraccionada. La
bilirrubina total es la suma de la bilirrubina directa
(conjugada) y la bilirrubina indirecta (no
conjugada). Un aumento de la bilirrubina puede
indicar disfunción o daño hepático a priori.
La medida de bilirrubina conjugada o directa y de
la bilirrubina no conjugada o indirecta provee una
indicación para pruebas diagnósticas adicionales,
pero casi nunca brinda información suficiente
para identificar el desorden causante de la
patología. Un predominio marcado de BNC (≥
80%) es indicativo de carga aumentada de
bilirrubina (hemólisis), de un aumento de la
circulación entero hepática de BNC o de un
defecto de conjugación (síndromes de Gilbert o de
Crigler-Najjar).
Debe tenerse presente que el ayuno aumenta los
niveles de bilirrubina no conjugada,
principalmente por un aumento de la absorción
intestinal resultando de una disminución de la
motilidad intestinal
(31)
. Esto se cumple si se
utiliza el ensayo de diazo para la determinación de
la bilirrubina.
Además, la gran variabilidad normal en la
concentración de la BNC limita el valor de esta
medición para identificar una hemólisis baja o
moderada
(5)
. Hay una serie de exámenes
hematológicos que pueden arrojar luz (frotis de
sangre periférica, nivel de haptoglobinas,
recuento de reticulocitos y medición de la
actividad de la enzima lactato deshidrogenasa)
para el caso de un aumento marcado de BNC.
Un aumento marcado de BC es sugestivo de
colestasis de origen hepático o extrahepático. La
obstrucción extrahepática es causada
normalmente por cálculos biliares, malignidad o
alteraciones estructurales en la vía biliar. En los
tres casos la presión aumentada en el sistema
biliar ocasiona un reflujo de BC hacia el plasma.
La BC sí puede aparecer en la orina, causando un
oscurecimiento característico de la misma.
La colestasis intrahepática puede ser causada por
una obstrucción al flujo biliar en el hígado
(cirrosis biliar primaria o lesiones grandes del
parénquima hepático), una carencia de la
integridad del canalículo biliar o una secreción
disminuida de la bilis secundaria a alguna droga.
Además, puede ser un defecto hereditario que
reduce el transporte de BC dentro del canalículo
(Síndrome de Dubin-Johnson).
Cuando no hay un predominio neto de alguna de
las fracciones de bilirrubina se habla de un
problema hepatocelular, tal como en las varias
formas de hepatitis o cirrosis.
En la determinación de la bilirrubina debe tenerse
especial cuidado con la exposición de la
bilirrubina a la luz visible, pues sufre
isomerización y oxidación en el suero. Rehak y
colaboradores encontraron que para muestras
normobilirrubinémicas y moderadamente
hiperbilirrubinémicas había un decrecimiento de
bilirrubina total del 59% y del 41%,
respectivamente, en muestras de suero humano
expuestos a la luz visible de un laboratorio y a
temperatura ambiente. El descenso de la
bilirrubina directa fue menor, 38% y 31%
respectivamente. El descenso era
proporcionalmente mayor en muestras con
valores iniciales bajos de bilirrubina
(32)
. Incluso,
en muestras de control incubadas en la oscuridad
había un pequeño descenso del 15% de la
bilirrubina directa al cabo de las 24 horas. Todo
esto lleva a estos investigadores a recomendar que
la exposición de las muestras de suero a luz
normal de laboratorio no sea mayor a las 2 horas
para limitar la pérdida a menos del 10%.
La hemólisis y la lipemia constituyen dos
interferentes para la determinación tanto de la
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bilirrubina directa como de la total, empleando el
método clásico que utiliza el reactivo de diazo. La
interferencia es mayor en la determinación de la
bilirrubina directa, es decir, se requieren niveles
menores de ambos interferentes para afectar el
resultado de la prueba
(15)
.
Otro posible factor de confusión en la utilización
de la medición de la bilirrubina como indicador de
disfunción hepática viene dado por la alta
prevalencia del síndrome de Gilbert dentro de la
población, entre 3-13%
(33)
.
Cabe notar que la presencia de bilirrubina en la
orina indicaría presencia de BC, pues por su
conjugación es una molécula soluble en el plasma.
La BNC está fuertemente unida a la albúmina y
esto impide su filtración glomerular y su aparición
en la orina. Debe indicarse que en condiciones
normales la bilirrubina conjugada no es detectada
en sangre, a menos que su concentración se halle
significativamente elevada por algún trastorno.
Por último, el método tradicional de medición de
la bilirrubina emplea un reactivo conocido como
diazo y se vale del hecho que la BNC es un
“pobre” reactante sin un acelerador. No obstante,
a altas concentraciones parte de la BNC puede
reaccionar con el reactivo diazo sin la adición del
acelerador ocasionando un falso aumento de la BC
(34)
.
HIPERBILIRRUBINEMIA.
La hiperbilirrubinemia se define como una
concentración de bilirrubina superior a 19 uM (1.1
mg/dl). La ictericia, coloración amarillenta de la
piel, de las membranas mucosas y de los fluidos
corporales, se presenta a una concentración de 40
uM (2.4 mg/dl) de bilirrubina
(35)
.
Tradicionalmente la hiperbilirrubinemia, y la
ictericia, pueden clasificarse de dos formas, según
su origen (prehepática, hepática y poshepática), ó
según su tipo (conjugada y no conjugada). En la
hiperbilirrubinemia prehepática predomina la
bilirrubina no conjugada y en la hepática puede
haber cuadros tanto de predominio de bilirrubina
no conjugada como conjugada. En la
hiperbilirrubinemia poshepática predomina la
bilirrubina conjugada.
Hiperbilirrubinemia prehepática.
En esta condición la producción de bilirrubina
supera la capacidad del hígado de conjugar y
excretar la bilirrubina. El hígado puede excretar 6
veces la carga diaria normal, antes de que
aparezca la ictericia
(35)
. La causa principal de
sobreproducción de bilirrubina es el incremento
en la destrucción de los glóbulos rojos (hemólisis)
y la producción corresponde a bilirrubina no
conjugada. La BNC es insoluble en el plasma y no
es excretada en la orina. El cuadro más conocido
es la hiperbilirrubinemia por incompatibilidad
materno fetal.
Ictericia hepática.
Hay causas de origen genético donde se
encuentra una actividad disminuida, en grado
variable, de la enzima UGT1A1. Este es el caso
de los síndromes de Crigler-Najjar y de Gilbert.
Ambos síndromes representan tres grados de
hiperbilirrubinemia no conjugada. Los pacientes
con el tipo I de Crigler-Najjar son incapaces de
conjugar la bilirrubina y presentan
concentraciones de bilirrubina de 20 a 50 mg/dl.
El tipo II de Crigler-Najjar presenta una pérdida
severa, aunque parcial, de la actividad de la
UGT1A1. La hiperbilirrubinemia es menos
acusada (< 20 mg/dl). La forma más leve de
hiperbilirrubinemia no conjugada es el síndrome
de Gilbert y los niveles de bilirrubina en el suero
fluctúan desde un valor normal hasta 5 mg/dl
(8)
.
El síndrome de Gilbert es la ictericia hereditaria
más frecuente, afectando a cerca del 5% de la
población caucásica (4 1). Kaga y colegas
reportan dos polimorfismos de la UGT
responsables del síndrome de Gilberth, en el exón
1 (G71R) y en el TATA box de la región
promotora del gen correspondiente
[A(TA)7TAA]
(36)
.
Otra causa de hiperbilirrubinemia, más frecuente,
es la hepatitis de diverso origen: viral, cirrosis
alcohólica, causada por drogas, cirrosis biliar
primaria y otras
(37-41)
.
También existen cuadros hereditarios de
hiperbilirrubinemia conjugada, por ejemplo los
los síndromes de Rotor y de Dubin-Johnson
(42, 43)
.
En estos síndromes el problema se ubica
posteriormente a la conjugación de la bilirrubina,
básicamente son problemas relacionados con la
excreción de la BC hacia la bilis.
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Ictericia poshepática.
La causa principal es la obstrucción biliar debido
a la presencia de cálculos biliares o por un
carcinoma de páncreas, aunque hay una variedad
de causas malignas y no malignas
(44)
. En este
cuadro se observa un aumento de la bilirrubina
conjugada.
ICTERICIA NEONATAL.
La hiperbilirrubinemia neonatal, definida como
una concentración de bilirrubina total > 5 mg/dl,
es una condición clínica encontrada con mucha
frecuencia. Cerca del 60% de los neonatos a
término presentan ictericia clínica durante la
primera semana de vida
(45)
. La ictericia neonatal
es la condición más frecuente de hospitalización
en la primera semana de vida y la gran mayoría de
los recién nacidos ictéricos tienen bilirrubina no
conjugada elevada
(34)
. Usualmente la
hiperbilirrubinemia se presenta en ausencia de
alguna enfermedad y se le conoce como ictericia
o hiperbilirrubinemia fisiológica.
. La ictericia fisiológica se debe a un desarrollo
insuficiente en el proceso de captación, transporte
y conjugación de la bilirrubina en el hígado del
recién nacido
(46)
. Los recién nacidos sanos a
término o casi a término (edad gestacional ≥ 35
semanas), sin factores de riesgo conocidos y cuyo
nivel de bilirrubina indica un riesgo bajo o
intermedio usualmente normalizan su nivel de
bilirrubina espontáneamente sin necesidad de
tratamiento
(47)
. Para los pacientes con uno o más
de los factores de riesgo conocidos y/o pacientes
con niveles muy elevados de bilirrubina, la
hiperbilirrubinemia prolongada puede resultar en
una disfunción neurológica inducida por la
bilirrubina o, en los casos más severos, en
kernicterus
(48)
.
Los neonatos a término o casi a término están en
riesgo de kernicterus cuando la concentración de
bilirrubina total excede los 25 a 30 mg/dl (428 a
513 umol/L). No obstante, si la medición de la
bilirrubina directa excede el nivel de 1.5 a 2.0
mg/dl (26 a 34 umol/L) debe investigarse una
ictericia colestásica
(27)
. Además, en neonatos con
ictericia a las 3 o más semanas de vida debe
medirse el nivel de la bilirrubina conjugada y total
para un diagnóstico de colestasis
(49)
.
Benchimol y colegas citan como indicadores de
colestasis neonatal un valor de bilirrubina directa
> 1.0 mg/dl (17umol/L) o un valor de bilirrubina
directa > 20% de la concentración de la
bilirrubina total, cuando la bilirrubina total > 5.0
mg/dl (85umol/L)
(50)
. No obstante, la colestasis
neonatal se presenta en menos del 0.04% a 0.2%
de los nacidos vivos según indican estos mismos
investigadores. Otros investigadores indican que
una ictericia que persiste por más de 2 semanas
lleva a considerar un diagnóstico de colestasis
(51)
.
En cualquier caso una hiperbilirrubinemia
conjugada nunca es normal o fisológica.
Merece especial atención la hiperbilirrubinemia
por incompatibilidad dentro de los primeros días
de nacido. La BNC se une a la albúmina, pero si
su producción es elevada una mayor fracción
permanece libre y por su hidrofobicidad es capaz
de atravesar la barrera hemato-encefálica y
acumularse en el cerebro. Algunas regiones
cerebrales (principalmente los ganglios basales, el
hipocampo, el cerebelo y algunas áreas del tallo
cerebral) muestran gran sensibilidad a la toxicidad
de la BNC
(52)
.
También hay varios factores que causan una
liberación o desplazamiento de la bilirrubina de su
unión con la albúmina, pudiendo de ese modo
acumularse en el cerebro. Entre esos factores se
incluyen: sepsis, acidosis, hipoxia, ácidos grasos
libres y varias drogas de unión a la albúmina
(20,
24)
. También hay una serie de factores de riesgo
que incluyen prematuridad, anemia hemolítica,
deficiencia de la glucosa 6 fosfato
deshidrogenasa, temperatura inestable,
insuficiente toma de leche materna e
hipoalbuminemia
(53-55)
. En ausencia de factores
de riesgo los niveles mayores de bilirrubina no son
neurotóxicos, tal y como lo demostraron
Gamaleldin y colaboradores, concluyendo que en
ausencia de factores de riesgo los neonatos tienen
una mayor tolerancia para la hiperbilirrubinemia
(hasta 31.5 mg/dl de bilirrubina total sin presentar
neurotoxicidad
) (53)
.
Iskander y colegas señalan que las guías de la
Academia Americana de Pediatría para tratar la
ictericia neonatal y prevenir el kernicterus están
basadas en los niveles de bilirrubina total
ajustados para la ausencia o la presencia de
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factores clínicos de riesgo (por ejemplo edad
gestacional, sepsis, anemia hemolítica entre
otros). No obstante, al ser la bilirrubina libre
mejor indicador de neurotoxicidad que la
bilirrubina total, idealmente debería determinarse
el nivel de bilirrubina libre, aunque no existe una
prueba rutinaria para medir la B
f
. En ausencia de
dicha prueba estos autores proponen la medición
de la relación bilirrubina/albúmina. Dicha razón
brindaría un mejor estimado de la B
f
que la
bilirrubina total, pues contiene 2 de los tres
factores que determinan la B
f
(bilirrubina total,
albúmina y la afinidad albúmina-bilirrubina)
(25)
.
A pesar de todo el razonamiento anterior el uso de
dicha razón parece no mejorar el valor predictivo
de la bilirrubina total para prevenir el daño
neuronal en casos de hiperbilirrubinemia. Igual
conclusión alcanzan Hulzebos y colegas: el uso de
la relación bilirrubina/albúmina no mejora el
manejo de los neonatos hiperbilirrubinémicos a
término comparado con el uso del valor de la
bilirrubina total
(56)
.
Es de notar que la BNC está presente en el cerebro
bajo condiciones normales a concentraciones
nanomolares
(57)
. A estas concentraciones la BNC
brinda neuroprotección contra el estrés oxidativo
a las neuronas en cultivo y solamente llega a ser
tóxica a concentraciones celulares ligeramente
mayores. Fisiológicamente la principal fracción
de la bilirrubina proviene de la degradación
periférica de la hemoglobina. No obstante, este
pigmento es también producido dentro del cerebro
por el catabolismo de otras proteínas que tienen el
grupo hem. Las células neuronales poseen la
maquinaria bioquímica necesaria para mantener
una concentración intracelular de BNC con los
efectos benéficos de la bilirrubina
(52)
. El daño
ocurriría solamente cuando estos mecanismos son
sobrepasados por una concentración extracelular
BNC.
CONCLUSIONES
La bilirrubina es un producto del catabolismo del
grupo hem. Inicialmente se produce bilirrubina no
conjugada que a nivel hepático es conjugada para
ser eliminada por la bilis.
En el plasma la bilirrubina se encuentra unida en
su mayoría a la albúmina y solo una pequeña
fracción se encuentra libre.
La fracción libre de la bilirrubina puede atravesar
las membranas biológicas y acumularse a nivel
cerebral. Esta característica la hace
potencialmente patógena a altas concentraciones.
Hay diferentes causas de hiperbilirrubinemia
(prehepática, hepática y poshepática) y algunas de
ellas son genéticas. Además, en algunos casos
solo hay aumento de la bilirrubina no conjugada o
de la conjugada o de ambas.
La determinación de la bilirrubina se considera
tradicionalmente como un marcador de disfunción
hepática, aunque se requiere de otras pruebas para
mejorar el diagnóstico.
En la determinación de la bilirrubina debe
considerarse la presencia de algunos factores
interferentes: lipemia y hemólisis. Además, la
muestra debe protegerse de la luz para evitar un
valor falsamente disminuido.
A nivel neonatal es de vital importancia estudiar
la causa de un aumento significativo de la
bilirrubina total (conjugada o no conjugada).
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