REVISTA MEDICINA LEGAL DE COSTA RICA Vol. 36 (1) Marzo 2019
REVISTA MEDICINA LEGAL DE COSTA
RICA
ISSN 2215-5287
RIESGO DE APENDICITIS COMPLICADA EN EL PACIENTE
DIABÉTICO
RISK OF COMPLICATED APPENDICITIS IN THE DIABETIC PATIENT
Mario Ibáñez Morera¹, Hubert López Barquero², Fernando Medina García³, Mario Andrés Arias Fallas⁴,
Alejandra Chaves Chaves⁵, Isabel Bolaños Martinez⁶, Luis Diego Jiménez Obando⁷
1-6
Medicina General, Universidad de Ciencias Médicas, Costa Rica.
⁷ Cirujano General, Hospital San Vicente de Paul, Costa Rica.
Autor para correspondencia: Dr. Mario Ibáñez Morera --- marioibm9227@gmail.com
Recibido: 18-12-2018 Aceptado: 25-II-2019
Resumen
La apendicitis aguda es una de las causas quirúrgicas de dolor abdominal más frecuentes en el mundo. Se
presenta en diversos grupos etarios y su presentación clínica puede variar de un grupo a otro. Además hay
una variedad de patologías crónicas que pueden opacar la sintomatología usual de la enfermedad, entre ellas
la diabetes mellitus. En las últimas décadas la incidencia de diabetes mellitus se ha elevado
considerablemente por lo que es más común que un paciente diabético padezca de apendicitis. También, el
retraso entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico de apendicitis, es un factor de riesgo para el desarrollo
de apendicitis aguda complicada.
Por ende, es importante conocer tanto las complicaciones como el impacto que puede tener la diabetes
mellitus sobre la presentación clínica típica de la apendicitis aguda, para de esta manera, realizar un
diagnóstico temprano y preciso.
Palabras claves
Apendicitis, Diabetes Mellitus, complicaciones, perforación
Abstract
Acute Appendicitis is one of the most common surgical causes for abdominal pain in the world.
It occurs in a variety of age groups and its clinical presentation vary from one group to another.
Additionally, there are several chronic conditions that can blurry the usual symptomatology of the
disease, among them diabetes mellitus. In the last decades the incidence of diabetes mellitus has
increased considerably, therefore it is more common for a diabetic patient to suffer from
appendicitis. Also the delay between the beginning of the symptoms and the diagnosis of
appendicitis is a risk factor for the development of complicated acute appendicitis.
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Thus it is important to know the complications and the impact that diabetes mellitus can have over
the clinical presentation of acute appendicitis, thereby an accurate diagnose can be made in the
shortest time possible.
Key words
Appendicitis, Diabetes Mellitus, complications, perforation.
INTRODUCCIÓN
La apendicitis aguda es la condición quirúrgica
más común de dolor abdominal no traumático. La
incidencia de apendicitis ha disminuido
considerablemente en las últimas décadas, sin
embargo a pesar de la disminución en la
incidencia, la cantidad de casos sigue siendo
abrumadora
1
. Actualmente, la perforación
intestinal ocurre en aproximadamente 16% a 30%
de los pacientes con apendicitis
2, 3
. La apendicitis
perforada aumenta tanto el número de
complicaciones, como la estancia hospitalaria,
llegando en casos graves a ser mortal
4
. Los
pacientes con apendicitis perforada, cursan con
una mayor duración de los síntomas antes de la
cirugía y por lo general son niños menores de 3
años y adultos mayores de 50 años
5
. Dentro de las
variables predictivas de mortalidad en apendicitis,
la apendicitis aguda perforada es la más
importante
6
.
La prevalencia de diabetes mellitus (DM) a nivel
mundial crece a un ritmo acelerado como
resultado del aumento en la longevidad, la
urbanización y los cambios en el estilo de vida. El
porcentaje de pacientes con DM se ha duplicado
en las últimas tres décadas. Se estima que en el
año 2010, 285 millones de personas alrededor del
mundo padecían de diabetes
7
.
La morbilidad por DM se da como consecuencia
de la enfermedad macro y microvascular inducida
por esta enfermedad. Dado que la necrosis y
perforación del apéndice son secundarias a la
disminución de flujo sanguíneo en la pared del
apéndice,
la enfermedad microvascular inducida por la DM
puede comprometer aún más el flujo sanguíneo de
los órganos intestinales. Por lo tanto los pacientes
con DM pueden presentar un mayor riesgo de
apendicitis perforada.
DISCUSIÓN
La apendicitis aguda consiste en la inflamación
del apéndice vermiforme, es una de las causas más
comunes de abdomen agudo y uno de las
indicaciones más frecuentes de procedimientos
quirúrgicos a nivel abdominal. Los síntomas
clásicos son: dolor abdominal en cuadrante
inferior derecho, anorexia, náuseas y vómitos. No
obstante otros pacientes pueden presentar algunos
síntomas atípicos como indigestión, flatulencias,
irregularidad intestinal, diarrea y malestar
general.
En los pacientes diabéticos los síntomas de
apendicitis aguda pueden estar opacados por
diversas condiciones gastrointestinales
relacionadas a la diabetes. Las manifestaciones
gastrointestinales más frecuentes en pacientes
diabéticos son: retraso en el vaciamiento gástrico
y una alteración en la motilidad intestinal que
pueden resultar en diarrea o constipación. En los
adultos mayores, la constipación suele ser uno de
los síntomas principales en apendicitis aguda
8
. La
gastroparesis es otra condición gastrointestinal
usual en pacientes diabéticos, se puede manifestar
con anorexia, náuseas, vómitos, saciedad
temprana y distensión abdominal.
Además, la ocurrencia de síntomas atípicos
incluyendo un retraso en la localización del dolor
abdominal en el cuadrante inferior derecho, se ha
reportado en un 25% a 50% de los adultos
mayores con apendicitis
9, 10
. Con respecto al dolor
abdominal, existen dos vías de dolor activadas en
la apendicitis. En la primera, los nervios viscerales
son estimulados causando un dolor abdominal
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vago periumbilical o central. La segunda vía se
caracteriza por un dolor localizado, causado por la
estimulación de los nervios somáticos en el sitio
de inflamación peritoneal. Los pacientes
diabéticos sufren con frecuencia de neuropatía
autonómica gastrointestinal, cuya principal
manifestación son los problemas de motilidad
mencionados anteriormente. No obstante, se ha
evidenciado que la neuropatía visceral puede
reducir la percepción de los síntomas, lo cual se
vincula con la alta prevalencia de enfermedad por
úlcera péptica en los pacientes diabéticos
8
.
Adicionalmente, otro estudio demostró que los
pacientes diabéticos tienen un umbral de dolor
más elevado y un patrón diferente en la actividad
eléctrica en múltiples regiones del cerebro,
indicando una alteración neuronal central del
procesamiento y la percepción del dolor
11
.
Lo anterior representa un reto diagnóstico en la
apendicitis aguda en pacientes diabéticos. Como
consecuencia es posible que se dé una mayor
duración entre el inicio de los síntomas hasta el
momento del diagnóstico. Siendo esta el factor de
riesgo más importante para desarrollar apendicitis
complicada. Esta última se puede dividir en
apendicitis perforada o gangrenosa
12
. Los
pacientes con apendicitis perforada tienen un
mayor riesgo de presentar complicaciones
postoperatorias como absceso intra-abdominal,
infección de heridas quirúrgicas e íleo paralítico
13,
14
.
En los pacientes diabéticos con apendicitis aguda,
existe una alta incidencia de apendicitis perforada,
el mecanismo por el cual esto sucede no está del
todo claro. Sin embargo, la enfermedad
microvascular y la neuropatía visceral, parecen
explicar esta relación
15
.
Un estudio retrospectivo realizado en Taiwan,
encontró una clara relación entre la DM y la
apendicitis aguda complicada (AAC). En un
periodo de 5 años se analizaron 1184 pacientes
con diagnóstico de egreso de apendicitis aguda,
de los cuales 71 eran además diabéticos. Dentro
del el grupo de pacientes no diabéticos, un 17%
(190 pacientes) desarrolló AAC vs. 64.8%(46
pacientes) de los pacientes diabéticos.
Es importante destacar que dentro de los pacientes
diabéticos con apendicitis aguda, la edad de
presentación tiende a ser mayor y la estancia
hospitalaria fue significativamente más
prolongada (Tabla 1)
4
.
Se encontró además que la DM fue un factor de
riesgo independiente de AAC, posterior al ajuste
de edad y sexo.
Dentro de los 46 pacientes diabéticos que
desarrollaron AAC, 43 presentaron
complicaciones asociadas a la AAC perforada:
peritonitis (17), absceso intra-abdominal (10),
sepsis severa (18) e infección de herida quirúrgica
en el postoperatorio (4); mientras que otros 2
pacientes presentaron AAC gangrenosa y un
paciente desarrolló bacteremia por bacterias Gram
negativo, sin evidencia de perforación. 3 pacientes
fallecieron, todos con algún grado de falla renal.
La edad media de presentación en pacientes
Tabla 1. Comparación de edad, sexo presencia de apendicitis complicada y estancia hospitalaria entre
pacientes diabéticos y no diabéticos.
Pacientes no diabéticos
No.=1113
Pacientes Diabéticos
No.=71
Apendicitis aguda complicada
(%)
190 (17%)
46 (64,8%)*
Edad (años)
36,0 +/- 15,0
64,3 +/- 15,7*
Sexo masculino, No. (%)
717 (64,4%)
40 (56,3%)
Estancia Hospitalaria (días)
4,4 +/- 0,1
11,0 +/- 1,1*
*Datos de mayor relevancia según autores del artículo original al momento de comparar ambos grupos.
Fuente: Tsai S Hsu C Chen S Lin Y Chu S. Complicated acute appendicitis in diabetic patients. Am J Surg. 2008; 196:
34–39.
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diabéticos de AAC y apendicitis aguda no
complicada, no tuvo diferencia significativa. Sin
embargo, la duración desde el inicio de los
síntomas hasta el diagnóstico, fue mayor en el
grupo de pacientes que posteriormente
desarrollaron AAC. El estudio encontró que la
nefropatía diabética, así como la pobre función
renal (elevación de creatinina sérica y
disminución en la tasa de filtración glomerular),
fueron factores de riesgo importantes en el
desarrollo de AAC perforada. (Tabla 2)
CONCLUSIÓN
A pesar de la elevada incidencia de apendicitis
aguda, el diagnóstico siempre ha demostrado ser
un reto para el médico tratante debido a la amplia
gama de presentaciones clínicas. Por lo tanto, es
crucial conocer como la DM puede afectar la
sintomatología de esta enfermedad. Es importante
resaltar que la percepción del dolor en los
pacientes diabéticos está alterada y tienen además,
un umbral de dolor más elevado. Es por esta razón
que el retraso en el diagnóstico es más común en
pacientes con DM, representando un mayor riesgo
de desarrollar AAC, especialmente AAC
perforada. Por ende, realizar intervenciones
tempranas en pacientes diabéticos, puede ayudar
a reducir el riesgo de complicaciones en esta
población.
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Tabla 2. Comparación de datos demográficos y clínicos entre apendicitis complicada vs. no complicada
en pacientes diabéticos.
Apendicitis no complicada
No.= 25/71 (35,2%)
Apendicitis complicada
No.= 46/71 (64)
Edad (años)
62.4 +/- 15,3
65,3 +/- 15,8
Sexo masculino (No.)
8 (32%)
20 (50%)
Duración desde el día de inicio de Sx hasta
el Dx (días)
1,8 +/- 0,87
3,63 +/- 2,72*
Estancia hospitalaria (días)
5,52 +/- 2,58
14,02 +/- 9,59*
Historia de Dx de DM (años)
6,68 +/- 6,56
7,56 +/- 4,39
Nefropatía diabética (No.)
1 (4%)
11 (24%)*
Conteo de células blancas/mm³
13.455 +/- 4.663
12.836 +/- 4.700
Glucosa sérica (mg/dL)
0,84 +/- 84
191 +/- 70
Nivel de creatinina sérica (mg/dL)
0,84 +/- 0,29
1,22 +/- 0,96*
Tasa de filtración glomerular estimada
(mL/min)
86,67 +/- 30,23
70,38 +/- 32,23*
Sx, síntomas; Dx, diagnóstico;
*Datos con mayor relevancia según autores originales para establecer hipótesis de soporte a la relación entre la
presencia de diabetes mellitus y apendicitis complicada.
Fuente: Tsai S Hsu C Chen S Lin Y Chu S. Complicated acute appendicitis in diabetic patients. Am J Surg. 2008; 196:
34–39.
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