REVISTA MEDICINA LEGAL DE COSTA RICA Vol. 36 (1) Marzo 2019
REVISTA MEDICINA LEGAL DE COSTA RICA
ISSN 2215-5287
Alteraciones electrofisiológicas y/o bioquímicas del trauma cardíaco
Electrophysiological and/or biochemical alterations of cardiac trauma
Asdrúbal Cortés Valerio
1
, Federico Cortés Bejarano
*
Estefany Cortés Morales
*
, Daniela Duarte Núñez
*
, Jazmín Quesada Campos
*
1. Médico y Cirujano, especialista en Cardiología.
*Médico(a) General
Autor para correspondencia: Dr. Federico Cortés Bejarano
--- fe_co_07@hotmail.com
Recibido: 01-XII-2018 Aceptado: 01-II-2019
Resumen
El trauma cardíaco constituye una de las primeras causas de mortalidad en la población general. La gran
mayoría son causados por accidentes automovilísticos. Su diagnóstico es difícil y requiere alto índice de
sospecha en trauma cerrado. Posee un índice de mortalidad muy elevado, cercano al 76%. Existen varios
métodos diagnósticos disponibles para facilitar su detección pero ninguno logra alcanzar una sensibilidad
cercana al 100%. El trauma cardíaco contuso puede variar desde lesión cardíaca asintomática hasta ruptura
cardíaca y muerte. Actualmente se utilizan marcadores bioquímicos como enzimas cardíacas, siendo la
Troponina I la más específica; y electrofisiológicos como hallazgos en el electrocardiograma sugestivos de
bloqueo de rama y taquicardia sinusal, siendo estos los más frecuentemente encontrados.
Palabras claves
Trauma cardíaco, biomarcadores, cambios electrocardiográficos, contusión cardíaca, arritmia.
Abstract
Heart trauma is one of the leading causes of mortality in the general population. The vast majority are caused
by automobile accidents. Its diagnosis is difficult and requires a high index of suspicion in closed trauma.
It has a very high mortality rate, close to 76%. There are several diagnostic methods available to facilitate
its detection, but none can reach a sensitivity close to 100%. Contusive heart trauma can range from
asymptomatic cardiac injury to cardiac rupture and death. Currently, biochemical markers are used as
cardiac enzymes, with Troponin I being the most specific; and electrophysiological findings in the
electrocardiogram suggestive of branch block and sinus tachycardia, these being the most frequently found.
Key words
Cardiac trauma, biomarkers, electrocardiographic changes, cardiac contusion, arrhythmia.
REVISTA MEDICINA LEGAL DE COSTA RICA ISSN 2215 -5287 Vol. 36 (1) Marzo 2019
63
INTRODUCCIÓN
El trauma cardíaco (TC) constituye una de las
primeras causas de mortalidad en la población
general. Es más probable que ocurra por lesiones
relacionadas a accidentes con mecanismos de
desaceleración. Su diagnóstico es difícil y
requiere alto índice de sospecha en trauma cerrado
severo, debido a presencia de síntomas
inespecíficos además de escasez de estudios
diagnósticos. Las lesiones cardíacas resultantes
de un traumatismo sobre el corazón, representan
una afectación no demasiado frecuente (10-16%),
pero importante por la morbimortalidad que puede
ocasionar. Existen varios métodos diagnósticos
disponibles para facilitar su detección como
electrocardiografía (ECG), ecocardiografía,
biomarcadores cardíacos e imágenes nucleares
cardíacas, de las cuales ninguna alcanza una
sensibilidad del 100%.
1-3
Epidemiología
La incidencia del TC no se conoce con exactitud.
Los reportes de los estudios oscilan entre el 16-
76%, dependiendo de los métodos diagnósticos y
los criterios utilizados. La gran mayoría de los
pacientes con lesiones cardíacas por trauma
cerrado tienen como antecedente un accidente
automovilístico. Tiene un índice de mortalidad
cercano al 76% y son pocos los pacientes que
ingresan a urgencias con signos vitales.
1,4
En
pacientes con traumatismo cerrado que murieron
inmediatamente, en los hallazgos post mortem se
confirmó la presencia de lesión cardíaca en un
14% de los casos.
5,6
El TC genera una importante
mortalidad hoy en día, llegando a representar en
muchos países la principal causa de muerte en
jóvenes.
7
Definiciones
El trauma cardíaco contuso (TCC) varía desde
lesión cardíaca asintomática hasta ruptura
cardíaca y muerte. El TCC está caracterizado por
áreas irregulares de necrosis muscular, infiltrados
hemorrágicos, ruptura de vasos pequeños y
hemorragia dentro del intersticio y alrededor de
las fibras musculares.
8
Commotio Cordis (conmoción cardíaca): es un
tipo raro de TCC de bajo impacto en la región
precordial. El evento a menudo es provocado por
traumatismo contuso en forma de proyectil de
movimiento rápido, como una pelota de béisbol,
que produce una arritmia cardíaca maligna y
muerte súbita. Se ha propuesto que el paro
cardíaco deriva del golpe sobre la pared torácica
durante un período de vulnerabilidad eléctrica
(10-30 milisegundos antes del pico de la onda T),
que se traduce en una fibrilación ventricular.
Presenta alta incidencia en población infantil
(edad media 14 años), especialmente en
deportistas de disciplinas como el béisbol, el
hockey sobre hielo, el boxeo y las artes
marciales.
1,8-11
Ruptura cardíaca: es considerado el máximo
exponente del trauma cardíaco, con una elevada
tasa de mortalidad, e incluye la ruptura de
estructuras como: la pared libre ventricular, el
septum interventricular, los músculos papilares o
las cuerdas tendinosas. La ruptura de la pared libre
es la forma más frecuente de presentación del
trauma cardíaco cerrado.
1
Lesión cardíaca indirecta: en este concepto se
agrupan entidades que no están directamente
involucradas en el trauma directo. El trauma
provoca hiperactividad simpática y agregación
plaquetaria “in situ” sobre una placa
aterosclerótica pre existente precipitando en
trombosis aguda o un vasoespasmo coronario.
1
El trauma cardíaco se clasifican según el
mecanismo del trauma en:
- Heridas abiertas o penetrantes:
ocasionadas por proyectiles por arma de
fuego, armas punzocortantes,
cortocontundentes o punzantes.
1
- Heridas cerradas o no penetrantes:
ocasionadas principalmente por
accidentes de tránsito. Otras causas menos
frecuentes son: caídas desde alturas,
aplastamiento, traumas directos y masajes
cardíacos.
1
REVISTA MEDICINA LEGAL DE COSTA RICA ISSN 2215 -5287 Vol. 36 (1) Marzo 2019
64
- Heridas iatrogénicas: incluyen heridas
ocasionadas por el paso de catéteres
subclavios, yugulares, procedimientos
como angioplastias intra o extra torácicas.
1
Clasificación
Tabla 1. Escala de clasificación. Asociación Americana de
Cirugía de Trauma del Este (EAST), 1998
Fuente: Guías de la Asociación Americana de Cirugía de Trauma
del Este (EAST) del año 1998.
1
Fisiopatología
Los principales mecanismos de afectación del
corazón durante un trauma contuso, son la
compresión brusca del mismo entre el esternón y
la columna vertebral y el movimiento de
aceleración-desaceleración, que es el origen de
múltiples lesiones, tanto cardíacas como de los
grandes vasos del tórax. La contusión cardíaca, si
es de entidad suficiente, puede ser la causa de un
daño celular con repercusión eléctrica (arritmias y
bloqueos) y enzimática. La diferencia
anatomopatológica entre una contusión cardíaca y
un infarto viene marcada por el territorio
adyacente, que en el caso de la contusión es
estrictamente normal mientras que en el infarto
existe una zona de transición isquémica entre la
necrosis y el tejido sano. En la mayoría de las
ocasiones las contusiones curan espontáneamente,
pero en otros casos dejan secuelas como escaras,
aneurismas y puntualmente derivando en roturas
diferidas.
12
Hallazgos bioquímicos y electrofisiológicos
Actualmente no existe ningún estudio que se
pueda considerar como estándar de oro para
diagnosticar TCC. Diferentes pruebas como
electrocardiograma (ECG), evaluación
sonográfica, ecocardiográfica, y biomarcadores
cardíacos son los que comúnmente se utilizan.
10
- Bioquímicos: las lesiones miocárdicas
conducen a daños de los cardiomiocitos. Como las
llamadas enzimas cardíacas creatinina kinasa MB
y troponinas C, I y T presentes en los músculos
cardíacos, y su medición son adecuadas para
detectar daños en los mismos. La CK se encuentra
en todos los tipos de tejido muscular (músculo
cardíaco, esquelético y listo), su función es
facilitar la liberación de energía para la
contracción muscular y de distinguen 3 tipos o
isoenzimas: CK 1 ó CK BB (presente en tejido
cerebral y pulmón), CK-2 ó CK-MB (de origen
cardíaco) y CK-3 o CK-MM (músculo
esquelético).
4,13
La isoenzima CK-MB ha sido el
marcador estándar, pero no el más preciso ya que
niveles elevados pueden aparecer sin daño
cardíaco. La fracción CK-MB tiende a ser más
sugestiva de contusión cardíaca aunque suele estar
elevada también en situaciones como:
taquiarritmias, enfermedades musculares, infarto
agudo miocardio y en trauma severo de las
extremidades, por lo cual se recalca en que la
elevación de esta isoenzima no solo se
correlaciona con la lesión miocárdica por trauma
y por tanto no es muy útil para la detección ni para
el seguimiento de estos pacientes con trauma. Una
fracción MB (isoenzima) superior al 5% acorde a
la evolución clínica puede ser considerada como
lesión miocárdica.
4,14
El valor considerado como
normal varía entre 0.97-4.94 ng/ml. Ya que el
daño al músculo esquelético aumenta los niveles
del CK-MB los casos que involucran daño al
miocardio requieren diagnóstico diferencial. Al
evaluar pacientes con trauma para determinar el
daño cardíaco, se ha establecido que los niveles de
CK-MB aumentan, y las tasas de CK-MB/CK
menores del 2.2% son aceptadas como
anormales.
15
La CK-MB alcanzará su punto más
alto entre 12-24 horas y disminuirá en las
siguientes 36-48 horas hasta normalizarse.
4
Las
Tipo
Descripción
I
Trauma cardiaco cerrado con
ruptura del septo.
II
Trauma cardiaco cerrado con
ruptura de pared libre.
III
Trauma cardiaco cerrado con
trombosis arteria coronaria.
IV
Trauma cardiaco cerrado con falla
cardiaca.
V
Trauma cardiaco cerrado con
anormalidades ECG o enzimáticas
VI
Trauma cardiaco cerrado con
arritmia compleja
REVISTA MEDICINA LEGAL DE COSTA RICA ISSN 2215 -5287 Vol. 36 (1) Marzo 2019
65
troponinas son proteínas que forman parte de los
mecanismos de regulación de la contracción del
musculo cardíaco, presentes en las fibras
miocárdicas. Es una proteína de gran tamaño que
contiene 3 sub unidades polipeptídicas:
Troponinca C, Troponina I y la Troponina T.
Estas macromoléculas se detectan en la
circulación periférica y constituyen los
marcadores bioquímicos específicos de daño
miocárdico. Las más específicas son las
Troponinas I y T, permitiendo distinguir entre
pacientes traumatizados con infarto agudo de
miocardio de aquellos que presentan un dolor
torácico de origen no cardíaco.
3,4
Estudios
recientes han reportado niveles elevados de
troponinas cardíacas hasta en un 15-18% de
pacientes con ECG anormal después de un TCC.
5
La determinación de la troponina T podría
desempeñar un papel esencial en la determinación
precoz de la lesión miocárdica. Su valor normal es
<0.1mg/ml. El aumento de la Troponina T se
produce en las siguientes situaciones: infarto
agudo del miocardio, daño en el músculo
cardíaco, después de un trauma, después de una
intervención quirúrgica y después de angina de
pecho.18 Estudios recientes han subrayado la
asociación entre Troponina T positiva y peores
resultados en pacientes con TCC,
independientemente de la evidencia de daño
cardíaco, debido a mayor necesidad de
intervenciones, mayor estancia hospitalaria y
mayor mortalidad.
5
La Troponina I se encuentra
exclusivamente en los cardiomiocitos, por ende
no se presentará nunca en ninguna enfermedad de
músculo esquelético y esto explica alta
sensibilidad para daño miocárdico. Ésta tiene un
pobre valor predictivo positivo (62%) pero un
buen valor predictivo negativo (93%) para
detectar trauma cardíaco.
1,16
- Electrofisiológicos: el electrocardiograma
es considerado por muchos autores, como el
primer eslabón en el algoritmo de abordaje
diagnóstico del paciente con TCC. La mayor parte
de las guías de práctica clínica para trauma de
tórax recomienda la realización de un ECG de 12
derivaciones al ingreso cuando se sospecha TCC.
1
Las anomalías electrocardiográficas ocurren con
frecuencia en la contusión del miocardio, pero un
ECG normal no excluye el diagnóstico.
17
Usualmente ocurren arritmias en conjunto con
contusiones cardíacas. Cambios en el ECG se
presentan en un 32% de los pacientes después del
TCC, principalmente taquicardia, cambios en el
segmento ST y bloqueos de rama, en este último
siendo más frecuentes los bloqueos de rama
derecha, por su localización anatómica anterior y
proximidad al esternón. Estos cambios
electrocardiográficos pueden resolver hasta varios
meses después del TCC.
6,18
El espectro del TCC
varía ampliamente; la presentación del paciente va
desde ser asintomático con cambios menores en el
ECG a desarrollar anomalías que atentan contra la
vida. La mayoría de estas anomalías ocurren
inmediatamente después o dentro de las primeras
72 horas del TCC. Mientras que los bloqueos AV
de alto grado después del trauma son
generalmente transitorios aunque un porcentaje de
estos pacientes tienden a la recurrencia con
necesidad de implantación de marcapasos.
19
Tabla 2.
Hallazgos electrocardiográficos en la contusión cardíaca.
HALLAZGOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS EN LA
CONTUSIÓN CARDIACA
Anormalidades no específicas:
-Elevación ST
-Alargamiento intervalo QT
Lesión miocárdica:
-Onda Q nueva
-Elevación o depresión del segmento ST
Alteraciones de conducción:
-Bloqueo de rama derecha del haz de His
-Bloqueo fascicular
REVISTA MEDICINA LEGAL DE COSTA RICA ISSN 2215 -5287 Vol. 36 (1) Marzo 2019
66
-Alteración conducción nodo AV (Bloqueos 1, 2 y 3
grado).
Arritmias:
-Taquicardia sinusal
-Extrasístoles auriculares o ventriculares
-Fibrilación auricular
-Taquicardia ventricular
-Fibrilación ventricular
-Bradicardia sinusal
Taquicardia auricular
Fuente: Alvarado, C., Vargas, F., Guzmán, F., Zárate, A., Correa,
J. L., Ramírez, A., . . . Ramírez, E. M. (2016). Trauma cardiaco
cerrado. Revista Colombiana de Cardiología, 23(1), 49–58.
Recientemente se ha demostrado que el uso en
conjunto de ECG y troponinas tiene un valor
predictivo negativo hasta de un 100% para
lesiones cardíacas significativas en TCC.
20,21
Otros estudios diagnósticos:
- Radiografía de tórax: la solicitud de una
radiografía de tórax es recomendación
clase I para el abordaje del paciente con
trauma torácico. No es eficaz en la
detección de taponamiento cardiaco, sin
embargo el hallazgo de ensanchamiento
de mediastino >8cm es indicación de
realizar más estudios.
1
- Ecografía FAST: La técnica en términos
generales es una ecografía en tiempo real
en pericardio. Es una forma de determinar
de manera rápida la presencia de líquido
libre en el pericardio.
1
- Ecocardiografía: El hallazgo más común
es la anormalidad en el movimiento de la
pared ventricular hasta en un 20% de los
casos.
12
Existen dos modalidades de
ecocardiografía siendo la transesofágica
más específica que la transtorácica. Se han
demostrado hallazgos sugestivos de lesión
cardíaca hasta en un 27-56% por medio de
la modalidad transesofágica y en un 3-
26% en la transesofágica.
10
- Tomografía axial computarizada (TAC):
especialmente útil cuando se sospecha la
presencia de lesión de la aorta torácica y
permite establecer su relación con las
ramas del arco aórtico. El TAC helicoidal
tiene una sensibilidad del 100%
comparado con el 92% de la angiografía.
10
- Angiografía: considerada por muchos
autores como el estándar de oro para la
detección de lesiones por TCC,
especialmente en las lesiones traumáticas
de aorta.
1
Conclusión
El TCC es una de las primeras causas de
mortalidad en la población general debido al
aumento de accidentes automovilísticos. Es un
reto en el manejo del trauma torácico, sin embargo
actualmente no hay guías o protocolos
estandarizados disponibles. A pesar de existir
varios métodos diagnósticos ninguno alcanza una
sensibilidad al 100%. Además, se concluyó que la
realización de un ECG en conjunto con
biomarcadores como la troponina tienen un valor
predictivo negativo de hasta un 100%. Así mismo,
un índice alto de sospecha, aplicación de estudios
de diagnóstico, y un manejo apropiado son de vital
importancia para un resultado favorable.
Bibliografía
1. Alvarado C, Vargas F, Guzmán F, Zárate
A, Correa J, Ramírez A et al. Trauma
cardiaco cerrado. Rev Colomb Cardiol.
2016;23(1):49-58.
2. Alonso L, Gallastegui A, Mier V, Teja C,
González S, Cayón S. Alteraciones
electrocardiográficas tras un traumatismo
torácico cerrado. Emergencias.
2011;23:115-118.
3. Alborzi Z, Zangouri V, Paydar S,
Ghahramani Z, Shafa M, Ziaeian B et al.
REVISTA MEDICINA LEGAL DE COSTA RICA ISSN 2215 -5287 Vol. 36 (1) Marzo 2019
67
Diagnosing Myocardial Contusion after
Blunt Chest Trauma. J Teh Univ Heart Ctr.
2016;11(2):49-54.
4. Soler R, Garrido R, Albertini G, Ramos S,
Fernández M, Arias J. Contusión –
Concusión, Cardiaca Herida de Corazón,
Taponamiento Cardiaco. La Habana,
Cuba: 2013.
5. El-Menyar A, Mahmood I, Dabdoob W,
Abdulrahman Y, Siddiqui T, Atique S et
al. Troponin T in patients with traumatic
chest injuries with and without cardiac
involvement: Insights from an
observational study. N Am J Med Sci.
2016;8(1):17-24.
6. Özkurtul O, Höch A, Reske A, Hädrich C,
Josten C, Böhme J. Severe cardiac trauma
or myocardial ischemia? Pitfalls of
polytrauma treatment in patients with ST-
elevation after blunt chest trauma. Ann
Med Surg. 2015;4(3):254-259.
7. Galindo M, Serrano C, Busquets N, Majó
J. Alteraciones electrocardiográficas en un
paciente con traumatismo cardíaco. Aten
Primaria. 2003:32(8):496–498.
8. Huis in ‘t Veld M, Craft C, Hood R. Blunt
Cardiac Trauma Review. Cardiol Clin.
2018;36(1):183-191.
9. Bock J, Benitez R. Blunt Cardiac Injury.
Cardiol Clin. 2012;30(4):545-555.
10. El-Menyar A, Al Thani H, Zarour A, Latifi
R. Understanding traumatic blunt cardiac
injury. Ann Card Anaesth.
2012;15(4):287-295.
11. Méndez E, Zamora J, Zeledón F, Zamora
F. Trauma Cardíaco: Una revisión
práctica. I parte: Traumatismo No
Penetrante. Rev. Costarric. Cardiol.
2004;6(3):43-48.
12. Echevarría J, San Román A. Evaluación y
tratamiento de los traumatismos cardíacos.
Rev Esp Cardiol. 2000;53(5):727-735.
13. Walker D. Serum Chemical Biomarkers of
Cardiac Injury for Nonclinical Safety
Testing. Toxicol Pathol. 2006;34(1):94-
104.
14. Rajappa M, Sharma A. Biomarkers of
Cardiac Injury: An Update. Angiology.
2005;56(6):677-691.
15. Karakus A, Kekec Z, Akcan R, Seydaoglu
G. The Relationship of Trauma Severity
and Mortality with Cardiac Enzymes and
Cytokines at Multiple Trauma Patients.
Ulus Travma Acil Cerrahi Derg.
2012;18(4):289-295.
16. Rajan G, Zellweger R. Cardiac Troponin I
as a Predictor of Arrhythmia and
Ventricular Dysfunction in Trauma
Patients With Myocardial Contusion. J
Trauma. 2004;57(4):801-808.
17. Holanda M, Domínguez M, López-
Espadas F, López M, Díaz-Regañón J,
Rodríguez-Borregán J. Cardiac contusion
following blunt chest trauma. Eur J Emerg
Med. 2006;13(6):373-376.
18. Pizzo V, Beer I, de Cleva R, Zilberstein B.
Intermittent left bundle branch block
(LBBB) as a clinical manifestation of
myocardial contusion after blunt chest
trauma. Emerg Med J. 2005;22(4):300-
301.
19. Soud M, Alrifai A, Kabach A, Fanari Z,
Alraies M. Trauma-Induced Conduction
Disturbances. Ochsner J. 2018;18(3):277-
279.
20. Bellister S, Dennis B, Guillamondegui O.
Blunt and Penetrating Cardiac Trauma.
Surg Clin North Am. 2017;97(5):1065-
1076.
21. Valle-Alonso J, Fonseca del Pozo F,
Aguayo-López M, Pedraza J, Rosa-Úbeda
F, López- Sánchez A. Transitory
electrocardiographic abnormalities
following blunt cardiac trauma: Case
report and literature review. Rev Med
Hosp Gen Méx. 2016;81(1):41-46.
were made. You may do so in any reasonable manner, but not in any way that suggest the licensor endorses you