REVISTA MEDICINA LEGAL DE COSTA RICA Vol. 36 (1) Marzo 2019
REVISTA MEDICINA LEGAL DE COSTA RICA
ISSN 2215-5287
Abuso sexual en el paciente pediátrico
Sexual abuse in the pediatric patient
Stephanie Cohen Rosenstock
1
, Esteban Cob Guillén
2
1. Médica General. UCIMED. San José Costa Rica.
2. Médico General. UCIMED. San José Costa Rica.
Autor para correspondencia: Dra. Stephanie Cohen Rosenstock -- stephyc30@gmail.com
Recibido: 21-01-2019 Aceptado: 15-II-2019
Resumen
El abuso sexual infantil es la causa específica más común de violencia intrafamiliar en menores de 18 años
en Costa Rica. Entre los factores de riesgo se encuentran el pertenecer a una familia disfuncional, el uso de
la violencia como método de educación, la falta de educación sexual y los menores de edad con
discapacidades cognitivas o trastornos del desarrollo. Los menores de edad tienden a ser víctimas abusadas
crónicamente y que su reporte es tardío por lo que la valoración debe iniciarse desde que se tiene la mínima
sospecha. El abordaje debe ser integral, realizando una detallada historia clínica y examen físico, así como
una valoración legal y recolección de evidencia. Un sinnúmero de consecuencias sufren las víctima de abuso
sexual infantil, entre ellos se encuentran los trastornos de personalidad, el trastorno de género, las
enfermedades de transmisión sexual y la depresión. Si bien Costa Rica está a la vanguardia a nivel
internacional en temas de derechos humanos, la incidencia de casos reportados de abuso sexual infantil ha
incrementado en los últimos años por lo que es un tema que involucra a todos los actores de la sociedad
para su abordaje.
Palabras claves
Abuso sexual pediátrico, víctima pediátrica, evaluación medico-legal
Abstract
Child sexual abuse is the most common specific cause of intrafamilial violence in children under 18 years
old in Costa Rica. Among the risk factors are belonging to a dysfunctional family, the use of violence as a
method of education, lack of sexual education, and children with cognitive disabilities or developmental
disorders. Minors tend to be chronically abused victims and that their report is delayed, so the assessment
should start from the moment of the slightest suspicion. The approach must be comprehensive, performing
a detailed clinical history and physical examination, as well as a legal assessment and evidence collection.
Countless consequences suffer the victims of child sexual abuse, among them are personality disorders,
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gender disorder, sexually transmitted diseases, and depression. Although Costa Rica is at the forefront of
international human rights issues, the incidence of reported cases of child sexual abuse has increased in
recent years, which is why it is an issue that involves all actors in society to address it.
Key words
Pediatric sexual abuse, pediatric victim, medical-legal evaluation
INTRODUCCIÓN
Entre los diferentes tipos de maltrato infantil se
conocen el abuso físico, sexual y psicológico, así
como la negligencia, el abandono, los síndromes
de maltrato y la violencia patrimonial. De los
anteriores, según el “Informe de notificación de
datos de Violencia Intrafamiliar en menores de 18
años, Costa Rica – 2014”, informe más reciente
por parte del Ministerio de Salud la causa
específica más común de violencia intrafamiliar
en menores de 18 años corresponde al abuso
sexual con 1290 casos reportados en el 2014,
siendo más prominente entre los 10 y 14 años de
edad.
1,2
Sin embargo, cabe destacar que las
víctimas de abuso sexual infantil frecuentemente
experimentan múltiples formas de victimización.
3
Según la OMS, el abuso sexual infantil se define
como una acción en la cual se involucra a un
menor de 18 años de edad en una actividad sexual
que él o ella no comprende completamente, para
la que no tiene capacidad de libre consentimiento
o su desarrollo evolutivo no está preparado o
también que viola las normas o preceptos sociales.
El término “actividad sexual” engloba cualquier
acto sexual, comentarios o insinuaciones sexuales
no deseados, la acción de comercializar la
sexualidad, forzarlos a ver anatomía sexual,
mostrar pornografía o utilizarlos para la
producción de la misma. Cabe mencionar que un
menor puede ser abusado sexualmente no solo por
adultos sino que también por otros menores que
tienen ya sea debido a su diferencia de edades o
estado de desarrollo una posición de
responsabilidad, poder o confianza sobre la
víctima.
4,5
Fue en 1989 cuando la UNICEF definió que los
menores de 18 años de edad require de cuidados y
protección especial diferente a la de los adultos y
de esta manera se reconoció la vulnerabilidad que
estos menores presentan.
6
El abuso sexual hacia los menores de edad como
una expresión de la violencia doméstica
constituye un problema de salud pública. Según la
OMS, para el año 2016 una de cada 5 mujeres y 1
de cada 13 hombres habían sufrido abusos
sexuales en la infancia.
5
En el caso de Colombia, las estadísticas de
recientes años establecieron que 50.06% de los
delitos sexuales denunciados ocurren en la
vivienda de la víctima y un familiar cercano o
“amigo de la familia” es el presunto agresor. Del
total de delitos sexuales reportados, un 82%
involucraban víctimas entre los 0 y 17 años de
edad.
4
Las estadísticas son preocupantes y la población
médica como parte de la sociedad debe estar
informado y actualizado, como el resto de actores
que cumplen un rol imprescindible en la
prevención, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación de las víctimas de abuso sexual
infantil. Este es el objetivo del presente artículo,
así como el de profundizar a cerca de la
evaluación medico forense pediátrica y las metas
que como población debemos perseguir para
poder disminuir la violencia sexual contra la
población infantil.
4,7
DISCUSIÓN
Una historia clínica completa y cuidadoso examen
físico son fundamentales tanto para la
identificación como para la investigación del
abuso sexual infantil. El abuso sexual infantil
afecta aproximadamente a 100 000 niños cada año
en los Estados Unidos.
8
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Históricamente desde el siglo 17 se habla a cerca
de abuso ya sea físico o sexual en contra de los
menores de edad.
9
En 1975 la doctora Suzanne
M.Sgroi definió el abuso sexual infantil como la
“última frontera” en temas de abuso infantil y más
adelante científicos la catalogaron como una
problemática pediátrica poco conocida y a su vez
ignorada por la sociedad. Lo anterior ha
disminuido debido a la educación que tanto
adultos como niños reciben hoy en día y a la
seriedad que se le ha atribuido al tema al momento
de reportar dichas circunstancias. Médicos se ven
expuestos a sanciones si no reportan los casos
probables de abuso sexual infantil.
7,8,10
Factores de riesgo: Entre los factores que
propician la continuidad de los delitos sexuales y
que hacen a ciertos menores ser más propensos a
ser abusados se encuentran la complicidad, la
diferencia de edades y la falta de estructura en el
hogar. Provenir de estructuras familiares
socialmente deprivadas y desorganizadas es un
factor de riesgo predominante debido a que la
disfunción marital, la violencia doméstica, utilizar
la violencia como método educativo, extensos
horarios laborales de los padres y el hecho de que
se asume como natural o normal los actos de
abuso sexual debido a la repetición de los mismos
y la ausencia de reporte.
4,7
Otra población que se ha visto constantemente
afectada a través del tiempo son los menores con
trastornos del desarrollo como lo es el autismo y
las discapacidades cognitivas y sensoriales ya que
el abusador asume que el acto no va a ser
denunciado.
4
La falta de educación sexual es la población
pediátrica es clave en la incidencia de delitos
sexuales debido a que los menores no tienen las
herramientas necesarias desde la observación
empírica para entender que la situación es un
delito sexual y es incorrecto. Se ha observado que
en estratos socio-económicos de clases media y
alta es habitual que el tema de intimidad se
introduzca a los niños entre los 5-6 años de edad
donde se empiezan a bañar solos y a cambiarse la
ropa con la puerta cerrada. De esta manera ellos
empiezan a entender por medio del diario vivir
que su cuerpo les pertenece y requiere de respeto.
Así tambien es importante que los padres
practiquen estos actos ya que es la mejor forma de
fomenter valores y evitar confusion frente a la
sexualidad de sus hijos como privada.
4
La
psicoeducación en el hogar a cerca de que existen
personas dentro y fuera del núcleo familiar que
pueden cometer actos abusivos es esencial.
3,9,10
Lo usual en los delitos sexuales infantiles es que
el menor mantenga en secreto la situación debido
a que también hay seducción y amenazas. Lo
anterior sumado al hecho de que los pocos que
intentan denunciarlo a otros familiares se
enfrentan al hecho de incrédulos y creadores de
falsedades.
7
La valoración del paciente pediátrico víctima de
abuso sexual debe ser integral. En ella se incluye
la historia clínica, el examen físico, toma de
muestras de evidencia así como exámenes de
laboratorio pertinentes.
8
Historia clínica: El proceso de realizar una historia
clínica a un paciente que ha sido víctima de abuso
sexual es sumamente desafiante y requiere de
experiencia. Es necesario entender que una
víctima de abuso sexual infantil se comporta
diferente que una víctima de abuso sexual en la
edad adulta. Por lo general la población infantil
participa del abuso sexual sin que haya fuerza
física involucrada por lo que las actividades
progresan a lo largo del tiempo. Debido a esto y al
hecho inminente que la víctima infantil se ve
intimidada por un ser mayor o superior a ellos, es
que no tienden a reportar el abuso de inmediato y
que al examen físico no hay hallazgo de heridas
agudas que respalden el abuso. Heger, et al
concluyeron que 96,3% de los pacientes
estudiados por sospecha de ser víctimas de abuso
sexual presentaron un examen físico sin
alteraciones.
8,11-13
La historia clínica es la piedra angular de la
valoración. Como se menciona, en muchos casos
el examen físico no es concluyente y la única
herramienta diagnóstica que se obtiene es la
historia relatada por el paciente pediátrico en sus
palabras. Una evaluación comprehensiva es
necesaria, buscando otros indicadores de abuso
así como lo son las historias con información
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claramente específica y detallada, los síntomas
físicos inespecíficos y el comportamiento a cerca
de quejas también inespecíficas.
8-10
Examen físico: El examen físico de las víctimas
pediátricas de abuso sexual requiere de técnicas
que propicien un ambiente de confianza y
seguridad para el menor ya que la revisión genital
puede ser traumática y estresante. Los indicadores
clínicos de abuso sexual van a depender de la
etapa en que la víctima se encuentre. En el caso de
la etapa aguda se observa dificultad para caminar
o sentarse, ropa interior rasgada, manchada o
ensangrentada. A nivel cutáneo escoriaciones,
abrasiones y/o hematomas en pubis, cara interna
de muslos y rodillas, eritema, erosiones, petequias
intraorales, hematomas por succión en cuello y
mamas, hemorragia genital o rectal, vulvitis,
enfermedades de transmisión sexual (no
adquiridas por vía perinatal), vulvovaginitis,
embarazo, infección de tracto urinario, defecación
dolorosa, dolor abdominal no explicado, prurito
genital o anal, dilatación himenal mayor a 5-6mm,
ruptura himenal, dilatación anal refleja menor a
15mm.
4,8,12,14,15
Cabe mencionar que un examen físico normal no
excluye un caso de abuso sexual, lo que indica es
que no hay secuelas anatómicas o que el abuso no
ha sido reciente. Estudios demostraron que el
proceso de cicatrización y recuperación del área
ano-genital es relativamente rápida y que al menos
que la víctima se presente horas después del
abuso, rara vez se va a poder visualizar algún
hallazgo. Esto es aún más evidente en casos
pediátricos en los cuales el abuso es episódico,
constante y la víctima lo reporta
tardíamente.
4,7,8,16
Documentación de la evidencia forense: Si bien la
mayoría de las víctimas menores de edad
identifican al perpetrador, documentar la
evidencia (especímenes forenses) ya sea por
medio de toma de muestras, fotografías, ropa u
objetos es inminente. 64% de la evidencia forense
es recolectada de la ropa.
8
La evidencia permite
crear un panorama amplio del abuso sexual y
ayudar en el momento de la toma de decisiones
legales. También se ha observado que la
evidencia, en especial las fotografías del examen
físico de la víctima permiten que esta no tenga que
ser sometida a más exámenes físicos innecesarios.
Idealmente la evidencia debe ser recolectada en un
máximo de 72 horas después del abuso, si han
pasado más de 72 horas el enfoque debe ser en el
examen físico más que en la recolección de
evidencia.
8
Christian et al encontraron que más
del 90% de la evidencia forense positiva
recolectada en pacientes prepuberales se dio en el
organismo y en las primeras 24 horas del
evento.
7,14,16,17
Hansen et al, concluyeron en su estudio, realizado
en Dinamarca entre 1996 y 2002, que la
declaración de la víctima pediátrica es más
importante que los hallazgos ano-genitales al
examen físico. Lo anterior debido a que se
demostró que los perpetradores crónicos eran
llevados a corte con mayor frecuencia que los que
abusaban a sus víctimas una única vez.
15
Es importante hacer énfasis en que la entrevista de
investigación no es lo mismo que un historial
medico forense, sin embargo se complementan
para obtener un abordaje integral de la víctima. A
diferencial de la entrevista de investigación que se
centra en si ha ocurrido abuso o no, la historia
medico forense aborda el bienestar de la víctima,
el diagnóstico y tratamiento del abuso; también se
toma en cuenta detalles del evento relacionados
con qué partes del cuerpo se vieron involucradas,
el mecanismo de la lesión, los sitios probables de
evidencia forense y la naturaleza de la misma.
12,18-
20
A pesar de la importancia del historial medico
forense, en la actualidad no hay consenso claro
sobre si este debe ser considerado o no un
elemento integral de la investigación del abuso
sexual. Esto debido a que organismos como la
Facultad de Medicina Legal y Forense del Royal
College of Physicians del Reino Unido anticipan
que la historia forense debe ser recopilada por la
policía para evitar interferir con la investigación
inicial con preguntas y temas no planteados
anteriormente. Al contrario, autores como Finkel,
Giardino, Girardet y Adams difieren en que tanto
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el historial medico como el de investigación
policial son claves, cada uno con un enfoque y
objetivo diferente y que en su cuestionario tienden
a traslaparse siendo esto normal y en casos,
necesario.
8,16,18,21,22
Consecuencias del abuso sexual infantil: El abuso
sexual infantil es un delito que trae como
consecuencia para la víctima problemas
psicológicos, biológicos y sociales. Una
intervención integral a la víctima y su entorno
puede favorecer un mejor pronóstico ya que se
requiere de tratamiento médico pero también
psicológico tomando en cuenta la realidad social
y familiar.
4,20,21
El abuso sexual es la forma de maltrato infantil
que más consecuencias presenta y que interfiere
en la vida del menor. Más de la mitad de niñas
abusadas son diagnosticadas con transtorno
oposicional desafiante, transtorno de ansiedad,
depresión, fobia, déficit intelectual y social,
transtornos del sueño y transtorno de estrés post
traumático. El suicidio, la ansiedad y la depresión
son frecuentes como consecuencias del
sentimiento de desmoralización y desvalorización
personal debido a la pobre autoestima que fue
forjada. Lo anterior se ve afectado por el inicio, la
duración y la gravedad del abuso.
2-4,22,23
El rol de género y el comportamiento sexual se
han visto afectados ya que las víctimas de abuso
sexual buscan contactos sexuales para obtener
placer, dominar el trauma y tienen dificultades
para diferenciar las relaciones afectivas de las
sexuales. Por otro lado, algunas víctimas optan
por evitar el estímulo sexual. Las niñas tienen
dificultad para identificarse con el rol femenino y
los hombres se involucran en relaciones
homosexuales cuatro veces más que la población
general.
4,13
Se ha investigado a cerca de la relación que existe
entre problemas de conducta y enfermedades
psiquiátricas en el adulto con el antecedente de
abuso sexual durante la infancia y se ha concluido
que dichas víctimas tienen más riesgo de ser
abusivos y violentos que la población general,
además de problemas de disfunción sexual como
dispareunia. La depresión, el transtorno de estrés
postraumático, el abuso de sustancias, la
disfunción de relaciones sexuales, la personalidad
limítrofe y el transtorno disociativo se presentan
con frecuencia en esta población. Se dice que casi
el 50% de las pacientes femeninas en control
psiquiátricos fueron víctimas de abuso
sexual.
20,22,23
Enfermedades médicas tales como enfermedades
de transmisión sexual o embarazos no deseados
deben ser tomados en cuenta. En el caso de un
embarazo no deseado se presentan un sinnúmero
de consecuencias: problemas psicológicos,
trauma para la víctima y el futuro recién nacido
que proviene de una “familia” disfuncional,
problemas médicos que cualquier embarazo
adolescente conlleva tanto para la madre como
para el feto. Este tema es amplio y controversial
en nuestro entorno ya que conlleva a la famosa
pregunta de si en estos casos debería de
considerarse el aborto.
19-21,24
CONCLUSIÓN
El abuso sexual pediátrico es el crimen más
complejo e inhumano que un menor de edad
puede experimentar. Termina convirtiéndose en
una patología compleja llena de traumas
psicológicos, enfermedades psiquiátricas,
enfermedades de transmission sexual, transtornos
de personalidad; y efectivamente un daño moral y
emocional para el resto de sus vidas. Por lo tanto
cualquier paciente del que se sospeche que es
víctma de abuso sexual pediátrico debe ser
evaluado inmediatamente por un equipo
multidisciplinario.
21,24
La evaluación temprana por parte de un medico
forense, la entrevista legal y la evidencia forense
son claves para el éxito de un diagnóstico y
tratamiento oportuno.
En cuanto a la prevención, la educación sexual
prevalece como el punto más importante tanto en
el perpetrador como en la víctima. Así como el
apoyo familiar y la atención necesaria que
cualquier niño requiere por parte de sus
cuidadores.
12,19,21
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Entre las víctimas sobrevivientes de abuso sexual
pediátrico se ha observado niveles más bajos de
educación superior que la población general.
19
La
edad de inicio de abuso es un predictor
significativo de los síntomas de trauma de larga
duración. Dichos síntomas han sido tratados
exitosamente con intervención temprana antes de
que se vuelvan limitantes, creencias
fundamentales negativas. Los organismos
especializados interviene con terapia y
psicoeducación (terapia de exposición, terapia
congnitiva conductual, desensibilización y
reprocesamiento por movimiento ocular,
reevaluación cognitiva, entre otras).
4,12,13,19
En Costa Rica las estadísticas hablan por si solas
y es alarmante. Para el 2004 la tasa de delitos
sexuales era de 120,8 por cada 100 000 habitantes,
esto aumentó a 178, 2 para el 2017. Y para este
mismo año, 70% de estos delitos sexuales eran de
niños y adolescentes. Sin embargo, no es secreto
que un número importante de estos delitos no son
denunciados por lo que no llegan a las
estadísticas.
25
De acuerdo a “Una revisión sistemática de los
determinantes de la violencia que afectan a niños,
niñas y adolescentes: Costa Rica” realizada en el
2017 por parte de la UNICEF y el Patronato
Nacional de la Infancia (PANI), en términos de
adopción de políticas internacionales Costa Rica
ha estado a la vanguardia en el reconocimiento de
los derechos humanos en distintos enfoques. En
legislación interna ha dado importantes avances
en el otorgamiento y reconocimiento de derechos
para la población. Sin embargo, en el tema
operativo tiene hay una brecha importante, con
rezagos en ámbitos de ejecución y cumplimiento.
Se concluyó que hay una tendencia a que la
atención a los menores de edad radique en lo
privado, y las políticas públicas están
descentralizadas y segregadas, perdiendo su
universalidad.
1,25,26
Debido a lo anterior se ha demostrado que Costa
Rica debe avanzar de manera conjunta hacia una
atención pública desde la institucionalidad
central, con atención descentralizada y
empoderando al entorno comunal (con la
participación active de los gobiernos locales) para
así trabajar en estrategias hacia la unión social,
partiendo del enfoque de los derechos humanos
para la atención de los menores de edad, el
reconocimiento de sus derechos y la promoción de
su desarrollo integral.
25,26
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