REVISTA MEDICINA LEGAL DE COSTA RICA Vol. 36 (1) Marzo 2019
REVISTA MEDICINA LEGAL DE COSTA
RICA
ISSN 2215-5287
Caracterización de la bacteremia por Staphylococcus aureus en pacientes
hospitalizados del Hospital San Juan de Dios entre enero 2015 a diciembre 2017
Characterization of bacteremia by Staphylococcus aureus in hospitalized patients of the San Juan de Dios
Hospital between January 2015 to December 2017
Erick Méndez Ramírez
1
1. Médico, Especialista en Medicina Interna. Hospital San Juan de Dios. San José de Costa Rica.
Dr. Erick Méndez Ramírez ---davidmen12@hotamil.com
Recibido: 18-12-2018 Aceptado: 21-II-2019
Resumen
Introducción: Staphylococcus aureus es un importante patógeno humano que causa una amplia gama de
infecciones clínicas; es una de las principales causas de bacteremia, endocarditis infecciosa, así como de
infecciones osteoarticulares, cutáneas, tejidos blandos e infecciones pleuro-pulmonares.
La bacteriemia es quizás la manifestación mejor descrita de la infección por S. aureus. Varios estudios han
documentado la prevalencia, el pronóstico y el resultado de la bacteriemia por S. aureus (SAB) en las
regiones industrializadas del mundo. Sin embargo, muchas preguntas básicas sobre la epidemiología del
SAB, en particular en las regiones no industrializadas del mundo, permanecen sin respuesta. Materiales y
métodos: Se trata de un estudio observacional, descriptivo, de tipo retrospectivo realizado en el Hospital
San Juan de Dios entre los años de 2015 al 2017. El objetivo del estudio es describir las características
clínicas y de laboratorio en pacientes a los que se le documento una bacteremia por S. aureus en el periodo
en cuestión. Resultados y Conclusiones: la mayoría de los pacientes son masculinos, con mayor incidencia
en pacientes mayores de 60 años. La estancia hospitalaria promedio fue de 43 días. La bacteremia por S.
aureus adquirida en el hospital fue la más frecuente. El 43,9% de los pacientes se presentan con sepsis severa
o shock séptico al momento del diagnóstico. La infección de piel y tejidos blandos es la infección asociada
más común. Se documento que los factores de riesgo más importantes para desarrollar una bacteremia por
S. aureus es la cirugía y hospitalización previa. Las comorbilidades más frecuente asociadas son la diabetes
mellitus, hipertensión arterial, enfermedad renal crónica. La invasión más frecuente fue el catéter venoso
central. Solo el 78% de los pacientes con bacteremia por S. aureus recibió un tratamiento antibiótico
adecuado Solo el 52.5% de todos los casos tuvo un manejo óptimo de la bacteremia.
Palabras claves
Bacteremia; Staphylococcus aureus; mortalidad; antibioticoterapia; resistencia antimicrobiana.
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Abstract
Introduction: Staphylococcus aureus is an important human pathogen that causes a wide range of clinical
infections; It is one of the main causes of bacteremia, endocarditis, infectious, as well as musculoskeletal,
skin infections and soft, pleuro-pulmonary tissues. Bacteremia is perhaps best described by S. aureus
infection manifestation. Several studies have documented the prevalence, prognosis and outcome of
bacteremia by S. aureus (SAB) in the industrialized regions of the world. However, many basic questions
about the epidemiology of the SAB, particularly in non-industrialized regions of the world, remain
unanswered. Materials and methods: It’s an observational, descriptive, study retrospective type made in
the Hospital San Juan de Dios between the years from 2015 to 2017. The study objective is to describe,
laboratory and clinical characteristics in patients who were documented a bacteremia by S. aureus in the
period in question. Results and conclusions: the majority of patients are male, with higher incidence in
patients older than 60 years. The average hospital stay was 43 days. Bacteraemia by S. aureus acquired in
the hospital was the most frequent. 43.9% of patients present with severe sepsis or septic shock at the time
of diagnosis. Skin and soft tissue infection is the most common associated infection. Document risk factors
more important in developing a S. aureus bacteremia is prior hospitalization and surgery. Comorbidities
most frequent associates are diabetes mellitus, hypertension, renal disease chronic. The invasion most
frequent was the central venous catheter.
Key words
Bacteremia; Staphylococcus aureus; antibiotic therapy; mortality; antimicrobial resistance.
Introducción
Staphylococcus aureus es un importante patógeno
humano que causa una amplia gama de
infecciones clínicas; es una de las principales
causas de bacteremia, endocarditis infecciosa, así
como de infecciones osteoarticulares, cutáneas y
de tejidos blandos, pleuro-pulmonares.(1).
La bacteriemia por Staphylococcus aureus (SAB)
es una infección común e importante; La
incidencia exacta de bacteremia por S. aureus es
difícil de saber ya que los estudios prospectivos de
vigilancia basados en la población se realizan con
poca frecuencia. En los países escandinavos,
donde los datos de la vigilancia a nivel nacional
del (SAB) se recogen rutinariamente, la
incidencia anual es de aproximadamente 26 /
100.000 habitantes. Se observó una incidencia
similar de 19,7 / 100.000 en un estudio canadiense
en 2008. (2)
Una vez establecida, la bacteremia por S. aureus
no es una afección benigna, lo que resulta en
morbilidad y mortalidad significativa. Se
observaron tasas de mortalidad de SAB entre 75%
y 83% en la era pre-antibiótica. La introducción
de antibióticos en los años cuarenta y cincuenta
resultó en mejores resultados; Posteriormente, con
una mayor comprensión de la gestión del (SAB),
los resultados mejorados han continuado
documentándose a lo largo del siglo XX, con tasas
de mortalidad global que han disminuido de 36%
y 35% en 1981 a 1985 a 21% y 27% en 1996 a
2004 para los episodios SAB en el hospital y en la
comunidad, respectivamente. (3)
Materiales y Métodos
Metodología General
El estudio es observacional, descriptivo, de tipo
retrospectivo. La muestra incluyó pacientes
mayores de 13 años internados en el Hospital San
Juan de Dios en quien se documentó bacteremia
por Staphylococcos aureus durante enero de 2015
a diciembre de 2017 mediante registro del
laboratorio de bacteriología.
La cantidad de casos reportados inicialmente por
el laboratorio de bacteriología era de 380 casos en
el periodo mencionado, distribuido de la siguiente
forma para el año 2015 129 casos, 2016 138 casos,
2017 113 casos. Una vez con esta información se
filtró por el número total de pacientes ya que
muchos de los casos se debían a hemocultivos
seriados de un mismo paciente durante el mismo
episodio de bacteremia por S. aureus; quedando
un total de 339 pacientes. Posterior a esto se
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revisaron los criterios de inclusión y exclusión
definidos quedando un total de 305 pacientes.
Criterios de inclusión
Pacientes mayores de 13 años hospitalizados en el
Hospital San Juan de Dios con hemocultivos
positivos por S. aureus en el periodo comprendido
entre enero 2015 a diciembre de 2017.
Criterios de Exclusión
Pacientes en los que no se puede tener acceso al
expediente e información incompleta en el
expediente.
Análisis estadístico
Se recogió toda la información en una base de
datos elaborada para este estudio. Se utilizo el
programa Excel para la elaboración de cuadros y
gráficos.
Se utilizaron regresiones logísticas multivariadas
para definir los factores de riesgo para
bacteremias por S. aureus tanto MRSA como
MSSA, al igual que identificar los factores
predisponentes para complicaciones de la
bacteremia como lo son las siembras metastásicas.
Se utilizo el estimador de Kaplan-Meier para
valorar sobrevida a 30 días, y también se utilizó la
regresión de Cox para identificar qué factores se
asociaban a mortalidad en los pacientes con
bacteremias por S. aureus.
Definiciones
Tipo de bacteremia
Bacteremia por S. aureus adquirida en la
comunidad (SA-AC): infección documentada en
el ámbito comunitario o en un hospital en las
primeras 48 horas del paciente estar internado.
Bacteremia por S. aureus adquirida en el hospital
(SA-AH): infección documentada en el hospital
después de 48 horas de internamiento o posterior
a una hospitalización en las primaras 48 horas
post-egreso.
Origen de la bacteremia
Bacteremia primaria: bacteremia en ausencia de
foco reconocible
Bacteremia secundaria: bacteremia que ocurre en
presencia de una infección que se atribuye es
responsable del evento.
Perfil de resistencia
S. aureus resistente a Meticilina (MRSA): test de
cefoxitina positivo en el perfil de sensibilidad
antibiótica o a través de la PCR con la
identificación genética del gen mecA
S. aureus sensible a Meticilina (MSSA): test de
cefoxitina negativo en el perfil de sensibilidad
antibiótica
S. aureus fenotipo MLSB-inducible: resistencia
inducible a clindamicina positivo en el perfil de
sensibilidad.
S. aureus sensible a vancomicina: MIC para
vancomicina <2
Bacteremia complicada
Se define como aquella bacteremia con
persistencia de fiebre 48-72 horas posterior al
inicio de la terapia antibiótica, hemocultivo
control a las 48-72 horas positivo, material
protésico implantado, presencia de sitios
metastásicos de infección.
Terapia antibiótica definitiva
Terapia antibiótica iniciada o continuada posterior
a la obtención del resultado de la tinción Gram del
hemocultivo o a la identificación de la PCR para
SAMR.
Antibiótico adecuado
Prescripción de un antibiótico con actividad para
S. aureus según la resistencia de este (sensible o
resistente a la meticilina).
Duración suficiente de la terapia antibiótica
Para bacteremias no complicadas el tratamiento
antibiótico debe ser por un periodo de 14 días; y
para bacteremias complicadas el tratamiento debe
ser por al menos 4-6 semanas.
Duración insuficiente
Aquellos esquemas de antibióticos que no
cumplen con la definición de terapia antibiótica
suficiente.
Manejo clínico de las bacteremias
Manejo optimo: aquellos pacientes que recibieron
un antibiótico adecuado con una duración
suficiente de acuerdo con el tipo de bacteremia y
hemocultivos control a las 48 horas.
Manejo subóptimo: aquellos pacientes que no
recibieron un tratamiento óptimo.
Resultados
Características sociodemográficas.
Un total de 305 pacientes fueron incluidos en el
presente estudio, en el cual se documentó que la
mayoría de los pacientes eran del sexo masculino
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(71.8%), siendo la mediana de edad de 56,7 años.
[cuadro I].
Cuadro I. Características demográficas de los pacientes con
diagnóstico de bacteriemia por S. aureus en el Hospital San
Juan de Dios entre enero de 2015 a diciembre de 2017.
El 92,8% de los pacientes fue de nacionalidad
costarricense.
La provincia que reporto la mayor cantidad de
pacientes fue la provincia de San José (89.8%).
Clasificación de la bacteremia.
Las bacteremias fueron clasificadas en:
bacteremia por S. aureus en la comunidad (SA-
AC), bacteremia por S. aureus adquirida en el
hospital (SA-AH). Mostrando que el 43,3% de las
bacteremias fue catalogada como SA-AC y el
56% como SA-AH.
El servicio del hospital que más registro ingresos
por bacteremias por S.aureus fue el servicio de
medicina interna (49.5%), seguido del servicio de
cirugía con un 20% y el servicio de hemato-
oncología co un 11.5%. se documentó una
estancia promedio de 43,6 días para las
bacteremias por S. aureus.
En cuanto a la asociación con otras infecciones se
documentó que un 50,2% de los pacientes no
tenían otras infecciones asociadas y el 49.8%
tenían otras infecciones siendo la infección de piel
y tejidos blandos la más frecuente (29.6%).
En relación con la forma de presentación de la
bacteremia por S. aureus 25,1% se presentó como
shock séptico, 18,7% sepsis severa, 56.1% sepsis.
(cuadro II).
Cuadro II. Características clínicas de los pacientes con
diagnóstico de bacteriemia por S. aureus en el Hospital San
Juan de Dios entre enero de 2015 a diciembre de 2017.
VARIABLE
Total (n=305)
n
%
Tipo de infección
Comunitaria
132
43,3%
Hospitalaria
173
56,7%
Otras infecciones asociadas
No
153
50,2%
Sí
152
49,8%
Condición de la sepsis
SEPSIS
171
56,1%
SEPSIS SEVERA
57
18,7%
SHOCK SÉPTICO
77
25,2%
Comorbilidades y factores de riesgo
En cuanto a las comorbilidades que presentaban
los pacientes con bacteremia por S. aureus, un
81% de los pacientes presentaban al menos una
comorbilidad. Las comorbilidades más
prevalentes fueron la hipertensión arterial (28.9%)
y la diabetes mellitus (32.1%), seguidas de la
enfermedad renal crónica (17%). (cuadro II)
En relación con los factores de riesgo
documentados se observó que la hospitalización
previa, la inmunosupresión farmacológica y
cirugías en los 6 meses previos fueron los factores
VARIABLE
Total (n=305)
n
%
Sexo
Femenino
86
28,2%
Masculino
219
71,8%
Grupo de edad
< 30 años
42
13,8%
30 a 39 años
27
8,9%
40 a 49 años
38
12,5%
50 a 59 años
67
22,0%
60 a 69 años
59
19,3%
≥ 70 años
72
23,6%
Mediana de edad en años (IQR)
56,7
(42,8 -
69,4)
Nacionalidad
Costarricense
283
92,8%
Extranjero
22
7,2%
Procedencia
San José
274
89,8%
Puntarenas
17
5,6%
Alajuela
5
1,6%
Heredia
5
1,6%
Cartago
4
1,3%
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de riesgo más importantes para bacteremia por S.
aureus.
En cuanto a la presencia de invasiones al
momento del diagnóstico, las invasiones más
prevalentes fueron los catéteres venosos centrales
(35.1%), sonda Foley (26.6%), procedimientos
quirúrgicos durante su hospitalización relacionada
a la bacteremia por S. aureus (25.9%). (cuadro
III).
Cuadro III. Comorbilidades y factores de riesgo de los
pacientes con diagnóstico de bacteriemia por S. aureus en el
Hospital San Juan de Dios entre enero de 2015 a diciembre
de 2017
VARIABLE
Total (n=305)
n
%
Comorbilidades
Sin comorbilidades
58
19,0%
Hepatopatía crónica
12
3,9%
Enfermedad renal crónica
52
17,0%
Hipertensión arterial
88
28,9%
Diabetes mellitus
98
32,1%
Neoplasia sólida
38
12,5%
Neoplasia hematológica
16
5,2%
Factores de riesgo
Hospitalización previa
98
32,1%
Inmunosupresión
84
27,5%
Cirugía previa
116
38,0%
Estancia previa en la UCI
48
15,7%
Promedio de estancia en la UCI ±DS
12,8
±11,3
Dispositivos
CVC
107
35,1%
Promedio de días de CVC ±DS
15,7
±15,7
TET/TRAQ
36
11,8%
Promedio de días de TET/TRAQ ±DS
11,4
±9,6
VMA
33
10,8%
VARIABLE
Total (n=305)
n
%
Promedio de días de VMA ±DS
11,0
±9,2
Sonda Foley
81
26,6%
Promedio de días de Sonda Foley ±DS
17,0
±11,7
Procedimiento Quirúrgico
79
25,9%
NPT
10
3,3%
Hemodiálisis
22
7,2%
Diálisis peritoneal
2
0,7%
Otros factores de riesgo documentados para
bacteremia por S. aureus fue el antecedente de uso
de antibióticos que se documentó en un 34.1%,
siendo las cefalosporinas de tercera generación los
antibióticos de más uso previo.
Complicaciones de la bacteremia.
En la evaluación de las complicaciones (siembras
metastásicas) por bacteremia por S. aureus se
documentó lo siguiente: el 34% de los pacientes
presentaron una siembra metastásica atribuible a
la bacteremia por S. aureus. 44,3% presentaron
siembras metastásicas en dos o más órganos o
sistemas; siendo hueso, articulaciones y corazón
los tres órganos o sistemas más afectados. (cuadro
IV).
Cuadro IV. Complicaciones de la bacteriemia por S. aureus
en los pacientes con este diagnóstico, atendidos en el
Hospital San Juan de Dios entre enero de 2015 a diciembre
de 2017
VARIABLE
Total (n=305)
n
%
Siembras hematógenas
No
199
65,2%
Sí
106
34,8%
Número de siembras
hematógenas
1
58
54,7%
2
35
33,0%
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26
VARIABLE
Total (n=305)
n
%
3 o más
12
11,3%
Sitio de las siembras
hematológicas
Hueso
54
50,9%
Articular
28
26,4%
Corazón
22
20,8%
Piel y tejidos blandos
18
17,0%
Pulmón
16
15,1%
Riñón
12
11,3%
Sistema nervioso central
8
7,5%
Intraabdominal
7
6,6%
Del total de pacientes a los que se les documento
una bacteremia por S. aureus en al menos en un
frasco, se documentó que en el 69.8% de los
pacientes se les realizo un hemocultivo control al
menos 48 horas posterior al inicio del tratamiento
antibiótico. Documentando en el 30% de las
tomas hemocultivos control positivos.
La mortalidad general a 30 días de la bacteremia
por S. aureus fue del 34.4%. (figura 1).
Figura 1. Sobrevida a 30 días de los pacientes con diagnóstico de
bacteriemia por S. aureus en el Hospital San Juan de Dios entre
enero de 2015 a diciembre de 2017, según esquema antibiótico
utilizado en el tratamiento de la bacteriemia.
Aspectos microbiológicos
En cuanto al perfil de resistencia antibiótica, se
documentó MRSA en un 75% de los casos y 25%
sensibles a meticilina MSSA. Igualmente, de los
especímenes catalogados como MRSA un 31%
presentaban solo resistencia a oxacilina mientras
que el 44% presentaban resistencia no solo a
oxacilina sino a otros antibióticos no β-lactamicos
dentro de este grupo hay que mencionar que se
incluye el fenotipo MLSB dado por resistencia
inducible a clindamicina en el antibiograma.
(figura 2).
Figura 2. Distribución de los pacientes con diagnóstico de
bacteriemia por S. aureus en el Hospital San Juan de Dios entre
enero de 2015 a diciembre de 2017, según resistencia a la
meticilina.
Al analizar las características demográficas entre
MRSA y MSSA se observó que la bacteremia por
MRSA tiene las siguientes características, mayor
prevalencia en el sexo masculino, sin diferencia
significativa en la edad. (cuadro V).
Cuadro V. Características demográficas de los pacientes
con diagnóstico de bacteriemia por S. aureus en el Hospital
San Juan de Dios entre enero de 2015 a diciembre de 2017
VARIABLE
MSSA
(n=76)
MRSA_OXA
(n=95)
MRSA_MDR
(134)
n
%
n
%
n
%
Sexo
Femenino
26
30,2%
33
38,4%
27
31,4%
Masculino
50
22,8%
62
28,3%
107
48,9%
Grupo de
edad
< 30 años
11
26,2%
15
35,7%
16
38,1%
30 a 39 años
5
18,5%
10
37,0%
12
44,4%
40 a 49 años
9
23,7%
14
36,8%
15
39,5%
50 a 59 años
14
20,9%
22
32,8%
31
46,3%
60 a 69 años
14
23,7%
19
32,2%
26
44,1%
≥ 70 años
23
31,9%
15
20,8%
34
47,2%
Mediana de
edad en años
(IQR)
57,9
(45,7 -
72,8)
53,7
(38,4 -
65,7)
57,0
(46,4 -
70,4)
Nacionalidad
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27
Costarricense
69
24,4%
88
31,1%
126
44,5%
Extranjero
7
31,8%
7
31,8%
8
36,4%
Procedencia
San José
66
24,1%
82
29,9%
126
46,0%
Puntarenas
5
29,4%
8
47,1%
4
23,5%
Alajuela
2
40,0%
2
40,0%
1
20,0%
Heredia
3
60,0%
0
0,0%
2
40,0%
Cartago
0
0,0%
3
75,0%
1
25,0%
El 72% de las bacteremias por MRSA fueron de
origen comunitario, mientras que el 78% de las
bacteremias por MRSA fueron de origen
hospitalario. (figura 3).
Figura 3. Distribución de los pacientes con diagnóstico de
bacteriemia por S. aureus en el Hospital San Juan de Dios entre
enero de 2015 a diciembre de 2017, según tipo de infección y tipo
de S. aureus.
La bacteremia por MRSA-MDR presenta el
mayor porcentaje de infecciones asociadas con un
59%, siendo la infección de piel y tejidos blandos,
la infección urinaria, infección intraabdominal,
las infecciones más comúnmente asociadas.
Manejo clínico de las bacteremias
En relación con el tratamiento de la bacteremia y
de acuerdo con las definiciones mencionadas, el
11,5% de los pacientes no se les dio tratamiento,
88.5% no tuvo un tratamiento adecuado.
Al analizar el manejo optimo del tratamiento de la
bacteremia por S. aureus solo el 52,5% recibió un
tratamiento médico optimo. (figura 4 y 5).
Figura 4 . Distribución de los pacientes con diagnóstico de
bacteriemia por S. aureus en el Hospital San Juan de Dios entre
enero de 2015 a diciembre de 2017, según tipo de tratamiento y
mortalidad.
Figura 5. Distribución de los pacientes con diagnóstico de
bacteriemia por S. aureus en el Hospital San Juan de Dios
entre enero de 2015 a diciembre de 2017, según tipo de
tratamiento y duración del tratamiento.
La vancomicina merece una mención especial ya
que es el antibiótico mas prescrito para tratar la
bacteremia por S.aureus. Se observo que el 100%
de los aislamientos microbiológicos eran
sensibles a vancomicina, y se observó que en el
grupo de MRSA-MDR un 3% de los aislamientos
tenían MIC de 2 y un 2.1% en el grupo MRSA-
OXA. (Figura 6).
Figura 6. Distribución de las MIC de vancomicina en los pacientes
con diagnóstico de bacteriemia por S. aureus en el Hospital San
Juan de Dios entre enero de 2015 a diciembre de 2017, según tipo
de S. aureus.
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Comunitaria
Hospitalaria
MSSA MRSA_OXA MRSA_MDR
20,9%
36,4%
72,5%
79,1%
63,6%
27,5%
0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0%
Sin tratamiento
Tx no adecuado
Tx adecuado
Vivo Fallecido
84,00%
32,92%
16,00%
67,08%
0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00%100,00%
Tx no adecuado
Tx adecuado
Duración insuficiente Duración suficiente
43,4%
47,4%
34,3%
56,6%
50,5%
62,7%
2,1%
3,0%
0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0%
MSSA
MRSA_OXA
MRSA_MDR
<=0,5 1 2
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28
Discusión
La bacteremia por S. aureus siempre se ha descrito
más prevalente en la población masculina
independiente del tipo de bacteremia (4). Desde el
punto de vista de grupo etario podemos observar
como en pacientes mayores de 60 años la
incidencia de bacteremias por S. aureus aumenta
considerablemente, esto relacionado a que estos
grupos etarios tanto 60-69 años como >70 años
tienen mayores comorbilidades respecto a grupos
etarios más jóvenes.(5)
La frecuencia de infección de piel y tejidos
blandos asociado a S. aureus tanto SAMS y en la
última década SAMR adquirido en la comunidad
es una de las causas más frecuentes y tal vez la
causa más frecuente de infección del sitio
quirúrgico(1), lo cual explica que la infección de
piel y tejidos blandos sea un factor de riesgo
importante para el desarrollo de bacteremia por S.
aureus.
Dentro del análisis de las comorbilidades como
factor de riesgo queda firmemente demostrado al
igual que lo reporta la literatura internacional que
la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, la
enfermedad renal crónica y la inmunosupresión
son las comorbilidades más prevalentes en las
bacteremias por S. aureus. Patologías que a su vez
condicionan a los pacientes a mayor riesgo de
hospitalizaciones por otras causas, mayor
exposición a cuidados de salud como lo es por
ejemplo la inmunosupresión farmacológica o la
enfermedad renal crónica que amerita
hemodialisis(6)
El CVC fue el dispositivo que más se asoció a
bacteremias por S. aureus lo cual es acorde a los
datos obtenidos en otros estudios similares al
nuestro en donde se documenta que el único
dispositivo que genera un verdadero factor de
riesgo es el CVC(4).
En relación a los días sabemos que CVC
colocados por mas de 3 días constituye un factor
de riesgo sin embargo llama la atención que en
nuestro estudio el promedio de días de colocación
CVC fue de 15,7 días lo cual puede corresponder
a que no solo la colocación del dispositivo, sino
los días y cuidados del mismo son factores a tener
en cuenta(6)
Algunos estudios han demostrado otro factor de
riesgo como lo es la exposición previa al uso de
antibióticos (30 días previos), documentando que
aproximadamente 25-35% de los pacientes con
bacteremia por S. aureus han estado expuestos a
antibióticos previamente principalmente
pacientes con SAMR(7).
Unos de los factores de riesgo demostrados que
predicen complicaciones (siembras hematógenas)
es la positividad de los hemocultivos 48 horas
posterior al inicio del tratamiento eficaz es por
estos que las quías internacionales de manejo de
la bacteremia por S. aureus recomiendan se le
realice a todos los pacientes hemocultivos 48-72
horas de iniciado el tratamiento(8)
Dentro de las complicaciones metastásicas se
observó que el sistema osteo-articular es el más
afectado en relación con siembras metastásicas lo
cual no se correlaciona con otros estudios y la
literatura, debido a que la siembra hematógena
más frecuente es corazón, una de las explicaciones
es que el diagnostico de endocarditis puede estar
infradiagnosticado debido a que no todo paciente
con bacteremia por S. aureus se le realiza
ecocardiograma como lo recomiendan las guías.
La otra explicación es que cada vez más pacientes
tienen prótesis, material de osteosíntesis que
comprenden un lugar ideal para la siembra
hematógena del patógeno.
La mortalidad valorada en este estudio fue a 30
días, la cual corresponde a la literatura actual sin
embargo uno de los estudios más grandes y con
mayor tiempo de seguimiento demostró que la
tasa de mortalidad cayo de un 25% a un 18.2%
para el 2014 y esto se puede concluir que es
debido al mejor manejo médico, incremento de
estudios de imágenes como por ejemplo la
ecocardiografía que paso de un 33.8% a un 72,8%
en el 2014(6).
Se encontró una resistencia a la meticilina en 75%
de los casos del total de los pacientes, cuando se
valoran estos datos dependiendo del tipo de
bacteremia SA-AC o SA-AH, el 71,2% de las
bacteremias adquiridas en la comunidad son
SAMR de los cuales 39,4% son resistente a los β-
lactamicos, y un 31,8% tienen un perfil
multirresistente que incluye fenotipo MLSB y
resistencia a antibioticos no β-lactamicos, es
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interesante observar este perfil ya que son cepas
que tradicionalmente se han catalogado como
adquiridas en el hospital ya portan el cassette
cromosómico del estafilococo (SCCmec) de tipo
I, II, III; lo que lleva a concluir que estos fenotipos
se asocian a bacteremias por S. aureus asociados
a cuidados de la salud. Esta conclusión es
coherente con datos nacionales reportados en el
Hospital Calderón Guardia en el año 2014 (9), en
países de Latinoamérica y Estados unidos.
Otra situación que se debe tomar en cuenta a la
hora de iniciar una terapia antibiótica empírica es
que solo el 30% de los pacientes con una
bacteremia catalogada como comunitaria será
sensible a la oxacilina, lo cual el tratamiento de
elección empírico será la vancomicina o incluso
vancomicina, oxacilina hasta obtener PCR o
resultado definitivo esto debido a que se
documentado en la literatura que los pacientes que
tienen una bacteremia por MSSA y reciben
vancomicina tienen peores resultados (10).
Se encontró que el 78,1% de las bacteremias
adquiridas en el hospital son SAMR, además estas
cepas poseen un fenotipo de resistencia MLBS
(inducible), y resistencia a otros antibióticos no
β-lactamicos en un 53,2%. 24,9% de los SAMR
adquiridos en el hospital son sensibles a otros
antibióticos no β-lactamicos, fenotipo que se
encuentra normalmente en la comunidad lo que
indica que estas cepas son comunitarias y
adquieren un nicho dentro del hospital(11). Un
estudio realizado en india se documentó que la
mayor cantidad de paciente con bacteremia por
SAMR son de origen hospitalario y a su vez estos
tienen mayores resistencias a antibióticos no β-
lactamicos, dentro de las explicaciones a esta
situación está la exposición previa a antibióticos
que tienen estos pacientes dado muy
probablemente por mayor número de
comorbilidades(12).
Otro hallazgo identificado y con una relación
causal lógica es que los pacientes con bacteremias
por MRSA tienen mayor número de invasiones,
mayor promedio de días de colocación CVC, más
incidencia de hospitalizaciones previas, mayor
antecedente de procedimientos quirúrgicos en los
30 días previos y mayor número de otras
invasiones como lo son sonda Foley, VMA, TET
que en la literatura no se mencionan como factores
de riesgo si denotan la mayor incidencia de
infecciones de origen hospitalario.
manejo clínico de los episodios bacteremicos.
tratamiento adecuado.
Desde es este punto de vista de cuando se habla de
tratamiento adecuado dado por el antibiótico con
el perfil de sensibilidad idónea y la duración
suficiente se pudo ver que el 14% de los pacientes
con el episodio bacteremico no se le dio
tratamiento, dentro de las causas reconocibles está
el fallecimiento rápido, las múltiples
comorbilidades de algunos pacientes y algo muy
importante es el retiro de los catéteres venosos
centrales como única medida terapéutica. Un
7,2% no recibió tratamiento adecuado dado
principalmente por la elección incorrecta del
antibiótico idóneo como lo es administrar
vancomicina en casos de bacteremia por MSSA.
En el análisis de manejo clínico optimo que se
entiende por el tratamiento antibiótico idóneo,
hemocultivo control a las 48 horas y duración
suficiente acorde a las recomendaciones en el
guías internacionales se observó que el 47.5% de
todos los pacientes no tuvo un manejo optimo del
episodio bacteremico, dentro de las principales
casusas que destacan en este apartado están
duración insuficiente que lo vimos en el 32,9% de
los casos que tuvieron un tratamiento adecuado y
esto a su vez explicado por tratamientos menores
a los establecidos en las guías clínicas de manejo
en los que se les daba 5-10 días de tratamiento, o
se les daba 14 días de tratamiento antibiótico pero
sin hemocultivos control e incluso pacientes con
hemocultivos control positivos que recibieron
menos días de los establecido (4-6 semanas).
El manejo óptimo de esta patología es de vital
importancia ya que como se ha analizado en este
estudio y concordante con literatura internacional
la mortalidad es de aproximadamente 30% por lo
cual un manejo subóptimo condicionara al
paciente a peores resultados (13), como quedó
demostrado en la gráfica 12 donde se documentó
una relación directa entre la falta de tratamiento y
la mortalidad.(figura 8)
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Conclusiones
La mayor prevalencia de bacteremias por S.
aureus se da en pacientes mayores de 60 años.
Los factores de riesgo más importantes para
bacteremia por S. aureus es la cirugía previa y
hospitalización previa.
La diabetes mellitus, hipertensión arterial,
enfermedad renal crónica son las comorbilidades
más frecuentes.
El catéter venoso central fue la invasión más
frecuente
El sistema osteoarticular es el sistema en el que
más complicaciones metastásicas se documentan
La mortalidad por bacteremia por S. aureus a 30
días es de 34.4%.
El 75% de los aislamientos son SAMR.
Los factores de riesgo más fuertemente asociados
a bacteremia por SAMR son la neoplasia sólida,
la inmunosupresión farmacológica y el uso previo
de antibióticos.
Solo el 52.5% de todos los casos tuvo un manejo
óptimo de la bacteremia.
Recomendaciones
El tratamiento empírico de los pacientes con
sospecha de SAB siempre debe incluir
vancomicina en combinación con oxacilina, en
espera de los resultados del cultivo tradicional o
de las pruebas moleculares.
Reforzar la vigilancia epidemiológica activa de
los pacientes con un catéter venoso central (CVC)
y elaborar un protocolo y un paquete de medidas
(“bundle”) para la colocación y manipulación de
los mismos, que disminuya la tasa de bacteriemia
relacionada el CVC.
Implementar todas aquellas medidas para el uso
optimo y racional de los tratamientos
antimicrobianos concurrentes y de los
relacionados al episodio bacteriemico, incluyendo
que para toda SAB, exista supervisión por parte
del programa de optimización antimicrobiana
(PROA) y consejería (solicitud de interconsulta)
por parte del servicio de infectología.
Continuar con el programa de Control de
Bacteriemias que lleva a cabo el Servicio de
infectología, con un seguimiento estrecho y
periódico de las SAB, para incrementar el
porcentaje de eventos que reciben una terapia
antimicobiana adecuada y un manejo optimo de la
misma.
Todos los pacientes se les debe realizar un
hemocultivo control a las 48-72 horas posterior al
inicio del tratamiento efectivo.
En todos los casos se debería realizar al menos un
ECO TE.
Todos los pacientes con bacteremias no
complicadas deben recibir 14 días de tratamiento
efectivo.
Todos los pacientes con bacteremias complicadas
deben recibir 4-6 semanas de tratamiento efectivo,
llevando a cabo todos los estudios diagnósticos
de siembras metastásicas y todos aquellos
procedimientos de remoción de los focos de
infección.
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