REVISTA MEDICINA LEGAL DE COSTA RICA Vol. 36 (1) Marzo 2019
REVISTA MEDICINA LEGAL DE COSTA RICA
ISSN 2215-5287
RESPECTO A UN CASO DE RICKETTSIA RICKETTSII
EN COSTA RICA
REGARDING A RICKETTSIA RICKETTSII CASE IN COSTA RICA
Pamela Bolaños
1
; Melissa Chacón
2
1. Médica Residente de Oncología. Hospital San Juan de Dios, San José, Costa Rica
2. Médica, Residente de Endocrinología. Hospital San Juan de Dios, San José, Costa Rica
Dra. Pamela Bolaños --- pamelabolanios@gmail.com
Recibido: 20-01-2019 Aceptado: 21-II-2019
Resumen
Las rickettsiosis representan una zoonosis de etiología bacteriana intracelular, las cuales son transmitidas
por vectores como artrópodos a la piel y luego a las células endoteliales microvasculares. La Fiebre de las
Montañas Rocosas (FMMR) causada por Rickettsiarickettsiies la más grave, y es una enfermedad
reportada en Costa Rica desde 1977, que causa daño endotelial directo asociado a liberación de
citocinasproinflamatorias y estrés oxidativo, lo que lleva a un proceso de vasculitis de pequeño y mediano
vaso. La enfermedad se manifiesta clínicamente por fiebre acompañada de cefalea y mialgias, síntomas
gastrointestinales y un brote cutáneo. El diagnóstico es basado en la clínica, la exposición a vectores y el
respaldo de ensayos de laboratorio; y las tetraciclinas son su tratamiento de elección.
El objetivo del presente trabajo es documentar un caso clínico confirmado de Fiebre Manchada de las
Montañas Rocosas en Costa Rica, para evidenciar la importancia de considerar esta entidad como un
diagnóstico diferencial en un síndrome febril agudo.
Palabras claves
Ricketssia rickettssi, rickettssiosis, Fiebre Manchada de las Montañas Rocosas, pruebas febriles,
artrópodos, zoonosis
Abreviaturas
Fiebre Manchada de las Montañas Rocosas (FMMR), Rickettsia rickettsii (R. rickettsii), Reacción en
cadena de la polimerasa (PCR), Ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA), Ensayo de
inmunofluorescencia indirecta (IFA), Nitrógeno ureico (NU), Creatinina sérica (Cr), Aspartato amino
transferasa (AST), Alanino amino transferasa (ALT), Fosfatasa alcalina (FA), Gamma glutamiltransferasa
(GGT), concentración inhibitoria media (MIC).
Reporte de casoCase report
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Abstract
Rickettsiosis represents a zoonosis of intracellular bacterial etiology, which is transmitted by vectors such
as arthropods to the skin and then to microvascular endothelial cells. Rocky Mountain Fever caused by
Rickettsia rickettsii is the most serious, and it is a disease reported in Costa Rica since 1977. It causes
direct endothelial damage associated with the release of proinflammatory cytokines and oxidative stress,
which leads to a vasculitis of the small and medium vessels. The disease is manifested clinically by fever
headache, myalgias, gastrointestinal symptoms and a cutaneous rash. The diagnosis is based on clinical
manifestations, exposure to vectors and the support of laboratory tests; and tetracyclines are the treatment
of choice.
The objective of this work is to document a case of a Rocky Mountain Spotted Fever in Costa Rica, to
demonstrate the importance of considerate this entity as a differential diagnosis in an acute febrile
syndrome.
Key words
Ricketssiarickettssi, rickettssiosis, Rocky Mountain Spotted Fever, febrile tests, arthropods, zoonoses.
Abbreviations
Rocky Mountain Spotted Fever (FMMR), Rickettsia rickettsii (R. rickettsii), Polymerase Chain Reaction
(PCR), Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELISA), Indirect Fluorescent Immunofluorescence Assay
(IFA), Urea Nitrogen (NU) , Serum creatinine (Cr), Aspartate amino transferase (AST), Alanino amino
transferase (ALT), Alkaline phosphatase (FA), Gamma glutamyl transferase (GGT), mean inhibitory
concentration (MIC).
INTRODUCCIÓN
Las rickettsiosis son entidades clínicas de tipo
zoonótico, causadas por bacterias intracelulares
estrictas de los géneros Rickettsiay Orientia,
pertenecientes a la familia Rickettsiaceae. Su
ecología está determinada por factores
ambientales y la presencia de vectores del orden
Rickettsial específicos que condicionan el
establecimiento y la epidemiología en diferentes
regiones del mundo y causan enfermedades de
leves a graves en humanos y otros animales.
(1,2)
Las rickettsias patógenas se transmiten por
vectores, como artrópodos, a la piel del paciente
y luego se propagan a las células endoteliales
microvasculares. Se caracterizan por presentar
dentro de las manifestaciones clínicas fiebre con
cefalea y mialgias, seguidas de brote cutáneo 3 a
5 días después. Los síntomas clínicos, el
conocimiento de la epidemiología y los
antecedentes de viaje y exposición del paciente a
los vectores son críticos para la administración
empírica de la terapia antimicrobiana, siendo la
doxiciclina la terapia de elección. (3)
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 55 años, sin antecedentes
personales patológicos conocidos, quien consulta
por cuadro de una semana de evolución de
malestar general, fiebre cuantificada mayor a
39°C, cefalea, escalofrios y sudoración profusa.
Asociando posteriormente ictericia, mialgias a
nivel de miembros inferiores y brote
maculopapular que inició en tronco anterior y se
extendió a extremidades superiores, este último
resolvió en menos de dos días. Paciente refiere su
vivienda colinda con finca donde hay ganado así
como exposición en los últimos 15 días a
excremento y orines de animales.
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En la valoración inicial se documenta al paciente
ictérico, febril, con ataque al estado general. En
asociación con exámenes de laboratorio de
relevancia: leucocitos en 10 200 con 12% de
bandas, plaquetas en 66000, Cr 1.4 mg/dl, NU 32
mg/dl, AST 155 IU/I, ALT 172 IU/I, FA
146UI/L, GGT 195 IU/I y PCT en 15.52 ng/ml.
(Tabla 1)
Tabla 1. Resumen de laboratorios según los días de
tratamiento con doxiciclina.
Día
1
Día
3
Día
6
Día
11
Día
14
NU (mg/dl)
32
33
15
12
12
Cr (mg/dl)
1.4
1.2
0.95
1
1
AST (IU/l)
155
192
269
56
56
ALT(IU/l)
172
260
482
218
218
FA (IU/l)
146
97
102
65
65
GGT (IU/l)
195
126
151
92
92
NU: Nitrógeno ureico. Cr: Creatinina sérica. AST: Aspartato
amino transferasa. ALT: Alanino amino transferasa. FA:
Fosfatasa alcalina. GGT: Gamma glutamiltransferasa.
Por la sospecha clínica y exposición de riesgo se
inicia cobertura antibiótica con doxiciclina
100mg VO cada 12 horas y cefotaxime 2g IV
cada 8 horas.
Se complementaron estudios etiológicos con los
siguientes resultados: Leptospira M negativo,
VDRL no reactivo, HBsAg negativo, HAV IgM
no reactivo, HCV Ac no reactivo,
Citomegalovirus IgM no reactivo, Epstein Barr
IgM no reactivo.
Se realizó ultrasonido de abdomen que
documentó hepatoesplenomegalia, con
focalización esplénica hipoecoica parcialmente
definida de 22x22x24mm, con zonas
microquísticas inespecíficas. Se complementó
con tomografía axial computarizada de abdomen
sin medio de contraste que describió varias
imágenes hipodensas dentro del parénquima
esplénico, las dos mayores de 33 y 31 mm con
densidades desde 13 a 40 UH. Por dichos
hallazgos se realizó ecocardiograma en el cual no
se evidenciaron hallazgos patológicos.
Los hemocultivos y urocultivo fueron negativos.
La prueba de Weil-Felix mostró títulos de 1:320
para Proteus OX19, por lo que se enviaron
serologías por Rickettsia, se obtuvo como
resultado IgM anti Rickettsia rickettsii positivo
con un título >1: 64. Posterior al tercer día de
antibioticoterapia, el paciente cursó afebril, con
mejoría clínica, resolución progresiva de la
ictericia, así como normalización del conteo
plaquetario. (Gráfico 1) El paciente completó 14
días de tratamiento antibiótico y se egresó con
resolución del cuadro.
DISCUSIÓN
- Historia
El primer descubrimiento de una Rickettsia fue
por Howard Ricketts en Bitterroot Valley de
Montana en 1906 cuando aisló los organismos de
la sangre de pacientes mediante la inoculación de
cobayas, que desarrollaron un síndrome febril
con inflamación escrotal y necrosis hemorrágica.
(3)
En América, durante el siglo XX, únicamente
eran reconocidas tres de estas enfermedades: la
FMMR, el tifus epidémico y el tifus endémico,
Sin embargo, a partir del año 2000 se han
descrito más de 10 especies diferentes
previamente desconocidas en este continente. (1)
En Costa Rica, en 1952 se reportan por primera
vez posibles casos de rickettsiosis a partir de
0
50000
100000
150000
200000
250000
300000
Día 1 Día 3 Día 6 Día 11 Día 14
Gráfico 1. Niveles de plaquetas en respuesta al
tratamiento con doxicilina
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muestras de sueros colectados en el país y
procesados en Estados Unidos. En 1971 Peacock.
M, et al. reportan un caso con serología positiva
en muestras de sueros procedentes de Costa Rica
y en 1974 Campbell et al. reportan un aparente
brote de una enfermedad letal similar a
rickettiosis en la zona este de Costa Rica. (4)
En 1975 en Cedral de San Carlos se reporta el
primer brote de FMMR en Costa Rica con dos
casos, uno de ellos fatal. En el Laboratorio de
Virología de la Facultad de Microbiología se
realizó el aislamiento del agente etiológico a
partir de coágulos de sangre de los pacientes e
inoculados en cobayos. Posteriormente, se
efectuaron pasajes en huevo embrionado y se
detectó la presencia del agente por tinción de
Giménez. Los estudios de los sueros de los
pacientes demostraron seroconversión para el
grupo de las fiebres manchadas por fijación de
complemento y fueron confirmadas después por
inmunfluorescencia, en la mayoría de los casos.
(5)
A diferencia de Panamá, se han confirmado
varios casos de FMMR en Costa Rica desde
estos informes a fines de la década de 1970, y los
niños parecen ser los más afectados. (4)
- Etiología
En condiciones naturales, las rickettsias
patógenas suelen utilizar artrópodos y pequeños
mamíferos como reservorios y huéspedes
amplificadores, siendo el ser humano un huésped
accidental. El hombre se ve afectado después de
la inoculación bacteriana mediante la picadura de
garrapatas (gran parte de las especies del grupo
de las fiebres manchadas) o ácaros (R. akariy
Orientiatsutsugamushi) y por el contacto de
abrasiones cutáneas con heces de pulgas (R.
typhiy R. felis) o piojos. (1)
Las rickettsias son bacilos intracelulares
obligados, pequeños (0.3–0.5 × 0.8–2.0 μm) con
una pared celular gramnegativa. Las rickettsias
residen libres en el citosol, donde se replican por
fisión binaria. (3)
R rickettsii es una proteobacteria alfa del género
Rickettsia y la familia Rickettsiaceae. La familia
Rickettsiaceae tiene solo dos géneros:
Rickettsiay Orientia. El género Rickettsia se
subdivide en el grupo typhus y el grupo de fiebre
manchada. R rickettsii es el prototipo del grupo
de fiebre manchada, que ahora consta de 20
especies. (6)
Una característica que las distingue de las demás
bacterias es que son transmitidas por artrópodos
en condiciones naturales, y por esta razón las
dividieron en 2 grupos con base en las
manifestaciones clínicas, los aspectos
epidemiológicos y las características
inmunológicas. 1) Grupo Tifo: a) Tifus
Epidémico- Rickettsia prowazeki transmitida por
piojos, b) Tifus endémico-Rickettsia typhi
transmitida por pulgas, 2) Grupo de las Fiebres
Manchadas: la más importante en el continente
americano es la FMMR-Rickettsia rickettsii
transmitida por garrapatas. (5)
- Patogenia
Las células endoteliales son el blanco donde
invaden y proliferan estos microorganismos, a
excepción de R. akari(tropismo por los
macrófagos), causando daño endotelial directo
asociado a liberación de
citocinasproinflamatorias y estrés por oxidación,
lo que lleva a un proceso de vasculitis de
pequeños y medianos vasos, acompañado de
extravasación de líquidos. (1)
Las rickettsias patógenas introducidas en la piel
que infectan las células fagocíticas cutáneas, se
transportan a través de los vasos linfáticos a los
ganglios linfáticos donde se replican y luego
ingresan al torrente sanguíneo, se diseminan
hematógenamente e infectan las células
endoteliales microvasculares. Allí inician eventos
patógenos que conducen a un aumento de la
permeabilidad vascular, brote cutáneo y hasta
enfermedades más graves como neumonía
intersticial, meningoencefalitis y fallo
multiorgánico. (3)
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La transmisión de las rickettsias del grupo de las
fiebres manchadas ocurre durante la alimentación
de una garrapata en la piel. La proporción de
garrapatas que portan rickettsiae varía desde una
muy pequeña fracción (1 por 2000 garrapatas) de
Dermacentorvariabilis, Dermacentorandersoni,
Amblyommasculptum y Amblyommaaureolatum
garrapatas infectadas con Rickettsiarickettsii
altamente patógena hasta un 50% o más de
garrapatas Amblyommavariegatum y
Amblyommahebraeum infectadas con
Rickettsiaafricae la cual es levemente patógena.
(3)
- Epidemiología
La FMMR causada por R. rickettsii, es la
rickettsiosis más grave, con tasas de letalidad de
casos no tratados y tratados de ∼23% y 4%,
respectivamente. En los Estados Unidos se
transmite clásicamente por garrapatas D
andersoni y D variabilis. También ocurre en
América Central y del Sur, donde se transmite
por las picaduras de Amblyommaspp. y Rh
sanguineus.(3)
En Costa Rica se aisló R. rickettsii de la
garrapata de conejos Haemaphysalis
leporispalustris, esta garrapata presenta baja
preferencia por humanos y no parece tener un
papel importante en la transmisión de la
enfermedad, pero sí como reservorio en la
naturaleza. En un estudio de campo realizado en
Limón, se demostró una alta densidad de formas
larvales de Ammblyoma spp alrededor de
viviendas de casos reportados, y la presencia de
A. ovale en perros de la zona. La presencia de A.
cajennense, de amplia distribución en Costa Rica
e implicada como vector en otros países
latinoamericanos, deberá evaluarse como posible
vector en el país, así como la garrapata
Rhipicephalus sanguineus, la garrapata del perro
en la región neotropical y presente en Costa Rica.
(5)
La FMMR en Costa Rica, originalmente se
reportaba proveniente de zonas endémicas del
bosque tropical húmedo; sin embargo,
recientemente se han confirmado casos en
habitantes de la meseta central, de zonas urbanas
en San José. Por otra parte, se han detectado
anticuerpos contra Rickettsiasp. en animales
silvestres y en perros domésticos, además se
demostró presencia de la bacteria en sus
ectoparásitos. (4)
- Clínica
La enfermedad se caracteriza por fiebre
acompañada de cefalea y mialgias. Los síntomas
gastrointestinales son frecuentes y en ocasiones
puede semejar un abdomen quirúrgico agudo. El
brote cutáneo suele comenzar de 3 a 5 días
después del inicio de la enfermedad. Por lo
general, comienza como máculas en las muñecas
y los tobillos antes de extenderse proximalmente
al tronco. La afectación de las manos y las
plantas de los pies se considera característica
(36% -82%), pero es un hallazgo tardío.(3)
Las rickettsiosis no tienen signos
patognomónicos, aunque existen signos y
síntomas que son muy sugestivos, como la
presencia de fiebre, erupción cutánea,
linfadenopatías y una escara en el sitio de
picadura. Lamentablemente, no siempre y no
todas las rickettsiosis presentan signos y
síntomas típicos. En la mayoría de los casos, la
sospecha clínica junto con una serología positiva
es suficiente para realizar el diagnóstico de
rickettsiosis, aunque para alcanzar un diagnóstico
preciso y confirmar el agente etiológico, se
necesitan ensayos de aislamiento o de biología
molecular. (7)
Aunque la fiebre y el exantema, en un adecuado
ambiente epidemiológico, son los signos que
deben hacer pensar en una rickettsiosis, la tríada
de fiebre, exantema y antecedente de picadura de
garrapata sólo está presente en el 3% de los
pacientes durante los primeros tres días.
Aumentando a 60 a 70% entre los días siete y
diez de la enfermedad. Por lo general, comienza
como pequeñas lesiones maculares rojas que no
causan prurito, también se pueden observar
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lesiones maculopapulares, petequiales o
purpúricas. (Figura 1).
En aproximadamente el 10% de los casos no se
observa una erupción, generalmente en personas
de piel oscura y adultos mayores. En la infección
por R. rickettsii, la presencia de una escara de
Figura 1. Exantema maculopapular purpúrico en un
paciente con infección por Rickettsia rickettsii. Tomado
de: Abarca K, Oteo J. Aproximación clínica y principales
rickettsiosis transmitidas por garrapatas presentes en
Latinoamérica, Rev Chilena Infectol. 2014; 31 (5): 569-
576
inoculación es un hallazgo inusual (solo cinco
casos reportados en la literatura desde 1981 hasta
2012), esta última se define como una lesión
costrosa-necrótica con halo eritematoso
circundante que determina el sitio de ingreso de
las rickettsias. (1, 7, 8)
En los casos más graves, dado el daño vascular,
suele producirse afectación pulmonar (edema,
neumonía intersticial, síndrome de dificultad
respiratoria del adulto), cerebral
(meningoencefalitis, convulsiones, déficit
neurológico), falla renal aguda y hasta choque
hipovolémico. (1)
- Diagnóstico
El diagnóstico clínico de una infección por
rickettsia se basa en los síntomas del paciente,
antecedente de posible exposición a artrópodos
infectados o viaje a un área endémica, y respaldo
de ensayos de laboratorio. Sin embargo, debido a
las limitaciones de los ensayos diagnósticos de
laboratorio actuales para las enfermedades
rickettsiales, no se debe retrasar la terapia
empírica si se sospecha una infección de este
tipo. (3)
Los análisis diagnósticos de laboratorio actuales
incluyen: análisis inmunohistoquímicos,
detección molecular, aislamiento y cultivo de
patógenos y serología.La detección molecular de
ácido nucleico de las rickettsias en muestras de
tejido mediante reacción en cadena de la
polimerasa (PCR), proporciona una prueba de
diagnóstico rápida y confiable en la fase aguda
de la infección, se pueden utilizar tanto muestras
de sangre como de tejido de la piel. Debido al
tropismo endotelial de estas bacterias
intracelulares, la sensibilidad y especificidad son
mucho más altas en muestras de piel infectadas
en comparación con la sangre completa. Sin
embargo, las manifestaciones clínicas en la piel
no ocurren en todos los pacientes. (3)
La detección de anticuerpos en el suero o plasma
de pacientes infectados es el estándar de oro para
confirmar el diagnóstico de infecciones por
rickettsias. Los anticuerpos específicos contra el
antígeno rickettsial se pueden detectar mediante
un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas
(ELISA), un ensayo de inmunofluorescencia
indirecta (IFA) y un Western Blot. La respuesta
de anticuerpos del paciente se retrasa con
respecto al inicio de la enfermedad clínica,
generalmente después de siete a diez días, pero
en algunos casos hasta después de dos a tres
semanas. Las respuestas de inmunoglobulina
IgM e IgG ocurren casi simultáneamente en
pacientes con FMMR. La seroconversión o un
aumento de cuatro veces en los títulos de IgG de
muestras de la fase aguda a la fase de
convalecencia confirman el diagnóstico. (3)
Por muchos años se utilizó la prueba de Weil
Felix, por la reacción cruzada que presenta la
Rickettsia rickettsii con antígenos de Proteus
OX-19. Los anticuerpos aglutinantes en la prueba
de Weil Felix se detectan a los cinco a diez días
después del inicio de los síntomas y casi
conjuntamente con la aparición de la IgM. Sin
embargo, se han descrito casos de una reacción
de Weil Felix positiva en ausencia de IgM, por lo
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que se ha demostrado una muy baja especificidad
y sensibilidad de esta prueba para el diagnóstico
de FMMR. Los hallazgos de laboratorio más
frecuentes son: trombocitopenia, trastornos
hidroeletrolíticos (hiponatremia, hipokalemia) y
elevación de la AST y ALT. (5)
La FMMR es un diagnóstico diferencial
importante en casos de fiebre de origen
desconocido en pacientes que residen en regiones
endémicas. La enfermedad comúnmente se
confunde con infección viral, meningococemia,
sarampión, leptospirosis, mononucleosis,
infección estreptocócica e incluso, reacciones
medicamentosas. (9)
- Tratamiento
Debido a que los casos fatales de FMMR a
menudo se asocian con un diagnóstico tardío, el
tratamiento debe iniciarse con base en la historia
clínica y el examen físico. La mortalidad
disminuye del 20% a menos del 5% con el
manejo adecuado. Los antibióticos nunca deben
retrasarse mientras se espera la confirmación del
laboratorio. Los pacientes críticamente enfermos
requieren resucitación con líquidos intravenosos
y antibióticos. (10)
Las tetraciclinas son la clase de fármaco de
elección para el tratamiento de todas las
rickettsiosis del grupo de las fiebres manchadas y
del grupo tifus, siendo la doxiciclina el agente
preferido. La concentración inhibitoria media
(MIC) de las tetraciclinas a Rickettsiaspp es de
0.06 a 0.25 μg / mL. El cloranfenicol
generalmente se considera una alternativa, con
MIC de 0.25 a 2.0 μg / mL, pero en la
enfermedad más grave, su uso está asociado con
una mayor tasa de letalidad que el uso de
tetraciclinas. (3)
La dosis para adultos es de 100 mg dos veces al
día durante un mínimo de cinco a siete días y
debe continuarse hasta que el paciente
permanezca afebril durante tres días. Para
pacientes en estado crítico, se debe considerar
una dosis de carga de doxiciclina de 200 mg cada
12 horas durante 72 horas.(10)
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