Vol. 35 (2) Septiembre 2018 ISSN 2215-5287 Medicina Legal de Costa Rica
2018 Asociación Costarricense de Medicina Legal y Disciplinas Afines
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Envejecimiento del Sistema Urogenital y Disfunción Sexual
Femenina
Aging%of%the%Urogenital%System%and%Female%Sexual%Dysfunction%
Daniela García Chaves
1
, Hazel Jiménez Campos
2
%
1. Médico General, Universidad de Ciencias Médicas. Costa Rica
2. Médico General, Universidad de Ciencias Médicas. Costa Rica
Autor para correspondencia: Dra. Hazel Jiménez Campos - hazjc1393@gmail.com
Recibido: 20-5-2018 Aceptado: 01-VIII-2018
%
Resumen
!
El sistema genitourinario presenta una serie de cambios micro y macroanatómicos desde el
nacimiento, pasando por la pubertad, período reproductivo y por último con la menopausia, en la
cual, se desarrolla un conjunto de síntomas sistémicos que incluyen los vasomotores, del sueño,
cognitivos, del estado de ánimo y cambios sexuales, asociados a la presencia de disminución de la
lubricación, estrechamiento y distensibilidad vaginal, atrofia vaginal, entre otros, que llevan a
presentar una clínica de dispareunia, prurito, resequedad, además de síntomas urinarios. Su
examinación conlleva la realización de una historia clínica, examen físico y ginecológico. Para
confirmar los cambios se puede hacer una medición de pH y una citología para determinar un índice
de maduración vaginal. Cuando estos síntomas se asocian a angustia y molestia se puede estar ante
un caso de disfunción sexual, del cual se conocen factores de riesgo para su presencia como la edad
como tal, problemas de pareja, estado de salud, autoestima, entre otros. Es por esto que a razón del
tratamiento es importante hacer un abordaje interdisciplinario.
Palabras claves
%
Atrofia vaginal, hormonal, menopausia, epitelio vaginal.
Abstract
The genitourinary system presents a series of micro and macroanatomical changes from birth,
through puberty, reproductive period and finally with menopause, in which a set of systemic
symptoms are developed, including vasomotor, sleep, cognitive, mood and sexual changes,
associated with the presence of decreased lubrication, narrowing and vaginal distensibility, vaginal
atrophy, among others, leading to clinical symptoms of dyspareunia, pruritus, dryness, and urinary
symptoms. Its examination involves the realization of a clinical history, physical and gynecological
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examination. To confirm the changes, a pH measurement can be made and a cytology to determine
a vaginal maturation index. When these symptoms are associated with anguish and discomfort,
there may be a case of sexual dysfunction, of which there are known risk factors for their presence
such as age as such, couple problems, health status, self-esteem, among others. That is why, as to
treatment, it is important to make an interdisciplinary approach.
Key words
!
Vaginal atrophy, hormonal, menopause, vaginal epithelium
%
!
Introducción
Con el pasar de los años se observan
cambios en los distintos sistemas y órganos
del cuerpo, sin dejar por fuera al sistema
genitourinario tanto para el género femenino
como el masculino. Esto explicado, aunque
no completamente dilucidado, por una serie
de hipótesis, entre las cuales se menciona la
importancia del período reproductivo en la
vida del ser humano, el cual se encuentra
desde los veinte a los treinta y cinco años. Al
finalizar este proceso se da el inicio a una
serie de mecanismos que tienen como fin el
desmantelamiento del cuerpo: “teoría del
cuerpo desechable”. De allí, la importancia
de conocer al máximo lo que conlleva este
proceso en los diferentes ámbitos de la vida;
físico, social y mental. Por lo anterior, se
torna importante el reconocimiento de estos
y su impacto en la vida sexual que se
presenta en la vida adulta y en general de la
calidad de vida que conlleva el proceso.
Para efectos de este artículo se ahondará
únicamente en el proceso de cambio e
impacto sobre el género femenino.
Embriología
El tracto urogenital se deriva de las tres capas
embriológicas (ectodermo, endodermo y
mesodermo). Del ectodermo se deriva la piel
del monte de Venus, labios, clítoris y el
perineo, estos cuentan con un epitelio
escamoso estratificado queratinizado con la
presencia de glándulas sudoríparas, glándulas
sebáceas y folículos pilosos. El grado de
queratinización y de engrosamiento cutáneo
es relativamente mayor en el monte de Venus
y labios mayores y disminuye en la porción
anterior del clítoris y de la superficie externa
hacia la interna de los labios menores.
Derivado de endodermo se encuentra la
mucosa del vestíbulo vulvar que cuenta con
un epitelio donde su capa superficial está
compuesta de un estrato no queratinizado y
sus capas más profundas tienen una
diferenciación indistinta sin un estrato
marcado claramente a como se observa en la
piel. Por último, a partir del mesodermo se
origina la vagina con un epitelio escamoso
estratificado no queratinizado grueso,
aunque algunas de las células superficiales
pueden contener un poco de queratohialina,
que responde a los cambios cíclicos
hormonales, sin embargo la vagina tiene un
origen doble, con la parte superior que
procede de la cavidad uterina y la parte
inferior derivada del seno urogenital (1).
Nacimiento, crecimiento y desarrollo.
En el recién nacido se presentan, a nivel
urogenital, características secundarias a la
exposición transplacentaria de hormonas
sexuales maternas los cuales se mantienen
por un período de aproximadamente cuatro
semanas, cuando se disipan sus efectos, por
ejemplo, la presencia de un epitelio escamoso
estratificado con alto contenido de glucógeno
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poco después del nacimiento y el
engrosamiento de los labios mayores.
Después de esto se produce un período de
“envejecimiento fisiológico” hasta la
pubertad y etapa de años reproductivos
cuando se presenta una nueva exposición
hormonal con sus cambios consecuentes:
engrosamiento del epitelio vaginal y su
estratificación (1).
La vagina cuanta con una lámina propia de
tejido conjuntivo fibroelástico laxo, una capa
muscular con células de músculo liso y una
capa adventicia que fija las estructuras
circundantes donde se encuentra una
vasculatura abundante y haces nerviosos de
nervios esplácnicos pélvicos. Además, en una
mujer en edad fértil las células epiteliales en
la zona vaginal y exocervix se dividen en
cuatro capas: basal, supra o parabasal
(mitótitca), la intermedia que es aquella que
contiene glucógeno y la superficial con
presencia de núcleos picnóticos. Entre otros
cambios de los mencionados también se
encuentra el engrosamiento del epitelio
vulvar, depósito de grasa subcutánea en
labios mayores y monte de Venus. De la
misma forma, se presentan cambios cíclicos
de contenido intracelular de glucógeno. El
glucógeno es producido por las células
vaginales en respuesta a la exposición de
estrógeno y se convierte en un sustrato para
los lactobacilos que convierten este sustrato
en ácido láctico y otras sustancias como
H2O2 que controlan las poblaciones de
microorganismos en el ecosistema vaginal.
La interacción hormonal y bacterial ayuda a
mantener un pH ácido (3.5-4.5) en las
mujeres maduras que las protege de vaginitis
recurrentes e infecciones del tracto urinario
(2,3,4)
La mucosa vaginal alberga un número
variable de linfocitos, granulocitos y
macrófagos, estos útimos son estimulados por
los estrógenos para realizar su actividad
fagocítica, lo que también podría ser un factor
positivo en la mencionada resistencia a
infecciones. La invasión de leucocitos,
especialmente de linfocitos, es dependiente
del ciclo menstrual con un pico en el período
menstrual. En la visión microscópica del
epitelio vagina se observan células
densamente compactadas en las capas
superficiales con espacios estrechos
intercelulares, de igual forma ciclo-
dependientes. Más profundo en el epitelio lo
espacios intercelulares se tornan más
espaciosos y distanciados, mayormente en la
fase ovulatoria (5).
La superficie epitelial es humedecida por
fluido que en parte se origina del útero y otra
por un trasudado desde la cama subepitelial
vascular y después transportada pasivamente
a través de los espacios intercelulares hacia la
superficie, por esto el estrógeno en general
mantiene el territorio urogenital y la piel
humedecidos al incrementar los
mucopolisacáridos, el ácido hailurónico y al
mantener la funcionabilidad de la barrera
epitelial (4,5).
La integridad vaginal también depende de los
niveles de estrógeno por el efecto que este
ocasiona en las fibras elásticas y de colágeno
(3,4,6).
Menopausia
Con el advenimiento de la menopausia (cese
permanente de la menstruación debido a la
perdida de actividad folicular diagnosticada
después de doce meses continuos de
amenorrea) que, en promedio se presenta
alrededor de los cincuenta años, se observan
diferentes cambios a nivel de distintos
órganos y sistemas, donde el más notable es
la irregularidad que se presenta en el ciclo
menstrual reflejando un aumento en el
número de ciclos anovulatorios y ciclos con
una fase folicular prolongada, entre muchos
otros cambios. Es importante connotar que
este proceso de cambio tiene su inicio antes
de la fecha constatada de menopausia, al ser
un dato retrospectivo. El período
perimenopáusico empieza típicamente
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después de los cuarenta y cinco años y dura
por aproximadamente cuatro años, rodeando
la fecha previamente discutida. (1,6).
Dentro de los cambios sistémicos se
encuentran los vasomotores, cambios en el
sueño, alteraciones en el estado cognitivo,
estado de ánimo, entre otros. En cuanto al
sistema genitourinario femenino están el
encanecimiento y escasez del vello púbico,
disminución de las secreciones vaginales
reduciendo la lubricación y aumentado el
discomfort coital, pérdida de grasa
subcutánea en los labios mayores y los labios
menores pueden irritarse y ser friables,
acortamiento, estrechamiento y reducción en
la distensibilidad vaginal, esto último ligado
a la pérdida de vascularidad donde las fibras
de colágeno se tienden a fundir y hialinizar,
depósito de lipofucsina en el estroma y las
fibras elásticas también presentan
fragmentación y aumenta el tejido conectivo
lo que acarra una pérdida de elasticidad (1,4).
En cuanto al flujo sanguíneo, la lámina propia
de la vagina al alcanzar la capa muscular
contiene un plexo venoso que da la apariencia
de un tejido eréctil y como una de las
respuestas fisiológicas para la estimulación
sexual es la vasocongestión en la pared
vaginal, el funcionamiento normal de este
plexo se asume puede ser importante para la
fisiología vaginal; sin embargo, con el
decline en las concentraciones estrogénicas
durante el climaterio el flujo sanguíneo
vaginal disminuye o que conlleva a la
presencia de signos y síntomas. Durante la
menopausia las arterias vaginales disminuyen
su diámetro y el número de vasos sanguíneos
pequeños disminuye asociado a un posible
engrosamiento de la pared de estos, aunque
numerosas anastomosis proveen control
regulado del flujo sanguíneo. Esto también,
además de lo mencionado, ocasiona el
cambio en la coloración de la pared vaginal a
una tonalidad más pálida. Estos son los signos
asociado a atrofia vaginal (ver más adelante)
que son diferentes a aquellos ligados a
inflamación sugestiva de vaginitis (eritema,
petequias, aumento de la vascularidad,
friabilidad y descargas sanguíneas) (4,5).
Por su parte, en la uretra, que también
presenta receptores de estrógenos (junto al
trígono vesical y el cuello posterior de la
vejiga), se observa que su abertura se vuelve
más cercana al introito vaginal por la
reducción del tejido adiposo y atrofia de los
labios por lo que la manipulación vaginal
puede causar a su vez problemas uretrales,
entre los que se puede encontrar la carúncula
uretral visto como una proliferación de tejido
en la apertura de la uretra, prolapsos o pólipos
(4,6,7).
Por último, y con mayor impacto se encuentra
la atrofia vaginal que es una inflamación de la
vagina que se desarrolla cuando hay un
decline significativo en los niveles de
estrógenos circulantes, el cual, como se ha
mencionado previamente, juega un papel
importante en el mantenimiento de los tejidos
vaginales saludables y lubricados. Durante la
perimenopausia los niveles de estradiol son
de alrededor 120 ng/L, en la postmenopausia
estos niveles disminuyen hasta alrededor de
18 ng/L. La androstenediona volviéndose el
andrógeno más importante en la mujer
postmenopáusica y la mayoría de la
tesosterona secretada es transformada
directamente en estradiol por medio de los
ovarios. A medida que los niveles de
estrógeno disminuyen el epitelio vaginal
pierde sus pliegues y se vuelve delgado y
pálido o también puede tornarse eritematoso
con hemorragias petequiales finas. En general
hay una disminución del trofismo vaginal y
su secreción, con debilitamiento, a su vez, de
su musculatura (4,6,7).
Entre los factores que pueden aumentar la
atrofia se encuentra el uso de tabaco, este
tiene un efecto directo en el epitelio escamoso
vaginal disminuyendo la biodisponibilidad de
estrógeno y disminuye la perfusión
sanguínea. Otro factor de riesgo son los
niveles de andrógenos como la testosterona y
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androstenediona ya que se ha sugerido que las
mujeres postmenopáusicas que tienen niveles
elevados de estas hormonas que mantienen
una actividad sexual tienen menores cambios
atróficos. (4)
En cuanto a este último factor, según Leiblum
y cols en un estudio para determinar el efecto
de la actividad sexual en mujeres
postmenopausicas tomaron un grupo de
cincuenta y dos mujeres y la dividieron en dos
grupos: sexualmente activas (relaciones
sexuales en frecuencia mayor a 3 vece por
mes) y sexualmente inactivas (relaciones
sexuales en frecuencia menor a 10 veces por
año), les realizan su historia cínica, citología,
se mide el índice de atrofia vaginal (VAI),
que toma en cuanta 6 aspectos clínicos de la
zona vaginal (elasticidad de piel y turgencia,
vello púbico, labios menores y mayores,
introito, mucosa vaginal y profundidad
vaginal), y además se realizan exámenes de
sangre para medición de hormonas (LH, FSH,
estradiol, testosterona, androstenediona). Se
determina con esto que aunque la diferencia
de atrofia entre mujeres sexualmente activas
e inactivas no fue estadísticamente
significaticas, las sexualmente activas si
tenían un menor nivel de atrofia en cinco de
los seis componentes del VAI, aun así,
cuando se agregó la masturbación en forma
frecuente en una mujer clasificada como
sexualmente activa, esta correlación si fue
estadísticamente significativa. El aumento de
VAI asoció un aumento en la concentración
de andrógenos y gonadotrofinas que tiene su
acción en labios, vello púbico, elasticidad y
mucosa vaginal. (8)
Sin embargo, los cambios en detrimento de la
función sexual femenina en forma más
consistente han estado ligados al aumento de
la FSH por sobre el decline en los niveles de
andrógenos, estradiol o sulfato de
dehidroepiandrosterona. (6)
Clínica
La clínica por atrofia urogenital incluye dos
tipos de manifestaciones: síntomas vaginales
que predisponen a disfunción sexual y
síntomas del tracto urinario inferior
recurrentes. Entre los primeros se encuentran
la resequedad, prurito y dispareunia. Entre los
segundos se encuentra la urgencia urinaria,
poliuria, inestabilidad vesical e incontinencia
urinaria. A su vez se pueden encontrar
interrelacionados en una misma consulta y
pueden demostrar diferentes niveles de
severidad según la mujer. También, se debe
conocer que los primeros síntomas pueden
ocurrir antes de poder observar algún cambio
en la examinación pélvica, entre ellos la
reducida lubricación con la estimulación
sexual, por ello es importante diferenciar de
forma temprana las dificultades relaciones a
cambios urogenitales de aquellos problemas
interpersonales, ya que se conoce que los
factores de pareja pueden ser igual de
importantes que la propia función sexual de
la mujer. (4,6,8)
Examinación
Existen diferentes formas para valorar los
cambios que se producen en la zona
urogenital femenina. La principal: el examen
físico (examen ginecológico), donde es
importante tomar en cuenta que debido a los
cambios mencionados previamente, es un
área que se encuentra vulnerable, por lo que,
de ser necesario utilizar el espéculo de menor
tamaño disponible. La vulva debe revisarse
para detectar algún grado de distrofia u otras
lesiones, valorar a su vez los labios ya que
estos son sensibles a estrógenos. En cuanto a
la vagina, encontrar una zona pálida,
brillante, blanda y reseca es indicativo de
atrofia. También debe hacerse una valoración
del cérvix y pelvis en busca de prolapsos,
masas, entre otros. (4)
Otro indicador de cambios en la zona
urogenital sería la medición del pH por medio
de una tira reactiva. Como se mencionó
previamente la presencial hormonal permite
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la formación de diferentes sustancias que
mantienen un estado ácido y con el descenso
estrogénico esta producción disminuye por lo
que el pH desciende y puede rondar de 4.5
hasta 7. (4,9).
También existe otra forma de valoración por
medio de la realización de un índice de
maduración vaginal en este caso realizado por
medio de una citología, donde, de 100 células
contadas en el frotis se clasifica en número de
células parabasales, intermedias y
superficiales, y de allí se calcula el índice. En
pacientes con un estado de baja concentración
estrogénica el porcentaje de células
parabasales e intermedias presenta un
aumento importante en comparación con la
que se encuentra en las mujeres
premenopáusicas. (4,9)
En algún caso se plantea la realización de
biopsia vaginal para determinar la presencia
de cambios atróficos (mencionados
previamente), sin embargo debido a dichos
cambios, la vulnerabilidad de la zona y la
presencia de otras pruebas no se vuelve
práctica la utilización de este método. En un
estudio realizado en 1994 se realiza a
diferentes mujeres en estado
postmenopáusicos y por medio de
inmunohistoquímica se realiza la medición
por Ki 67 (marcador sensible de proliferación
celular), tanto de forma basal como posterior
al tratamiento con estrógenos tópicos por el
plazo de un mes, en este se logra observar
posterior al tratamiento el engrosamiento del
epitelio junto a un aumento en el número de
capas celulares comparado con la biopsia
inicial, además la presencia aumentada de
células positivas para Ki-67 con la
maduración desarrollada con el tratamiento.
(9)
Disfunción Sexual Femenina
El desinterés sexual o disfunción sexual es la
disminución o ausencia de sentimientos de
interés sexual o deseo, ausencia de
pensamientos o fantasías sexuales y una falta
de respuesta de deseo. Se ha de recalcar que
según la Asociación Americana de
Psiquiatría la definición requiere de la
presencia de una baja función sexual además
de la presencia de angustia o molestia
relacionada al sexo para poder realizar un
diagnóstico, ya que aunque la mayoría de
mujeres en sus cincuenta o sesentas presenta
bajos niveles de función sexual solo una
proporción de ellas experiencia una angustia
relacionada al sexo. (10,11)
Según otras fuentes esta angustia asociada a
los síntomas sexuales debe estar presente y la
mayoría de los síntomas deben perdurar por
al menos tres meses y ocurrir en al menos el
75% de las experiencias sexuales para r
formular un diagnóstico de disfunción sexual.
(12)
Entre los factores de riesgo para desarrollar
una disfunción sexual se encuentran la edad,
estado mental y general, alcance de metas
reproductivas, educación, imagen corporal,
autoestima, normas y experiencias. Hasta la
duración y la calidad de relación de pareja,
junto a su salud sexual y general son
importantes. La angustia por síntomas
sexuales tiene su pico en la mediana edad,
declina con la edad y está fuertemente
relacionada con la pareja. (12)
Las causas de la disfunción pueden ser
primarias como un desorden de deseo sexual
hipoactivo o secundarias que incluye:
problemas interpersonales y factores
psicológicos personales incluyendo
depresión; factores biológicos, tomando en
cuenta un espectro de enfermedades,
lesiones, tratamientos médicos o quirúrgicos,
entre otros; y factores sociales. (6)
Mejores resultados en la función sexual se
asocian de mayor forma con el tener in
compañero y satisfacción emocional con la
relación más que la mayoría se valores
hormonales. Aún así, los esteroides sexuales
se han postulado como factores que afectan la
función sexual femenina (deseo, excitación,
orgasmo, dolor) en forma directa a través de
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una alteración neurohormonal en dolor o
deseo, o en forma indirecta al mantener la
competencia anatómica que permite que
ocurra el acto sexual. (6,12)
Según Dennerstein y cols. en su estudio sobre
disfunción sexual toman doscientas mujeres y
las entrevistan por un periodo de once años
sobre los dominios de función sexual,
incluyendo información general, estados de
humor, cuestionarios de vivencia, historia
resproductiva y menstruales, historial
médico, uso de terapia de reemplazo
hormonal (TRH) , entre otros. Como
resultados se obtuvo que aquellas mujeres
con uso de TRH tenían mayor respuesta y
frecuencia en actividades sexuales que
aquellas que no la utilizaban. La TRH post-
menopausica puede tener un beneficio
significativo en estas mujeres para mantener
su función sexual. Además, aquellas mujeres
con angustia relacionada a síntomas sexuales
se asoció con test de depresión sitios,
sentimientos negativos por la pareja y más
reportes de tener problemas con el
desempeño sexual de la pareja. (10)
Tratamiento
En cuanto al manejo que se le puede dar a este
proceso, es importante recalcar que este debe
darse en los diferentes ámbitos de la vida de
la mujer, para, de esta forma, incidir en la
capacidad de mantener una calidad de vida,
no solo en el ámbito sexual, provechosa y sin
molestias. Por esto, el tratamiento de la
mayoría de problemas sexuales parece
beneficiarse de una aproximación
interdisciplinaria, con apoyo psicológico,
médico y evaluar la necesidad de tratamiento
médico, quirúrgico o, en su caso funcional.
(4,6,10)
Si la calidad de vida de la paciente se
encuentra muy comprometida debido a la
severidad de los síntomas, se toma como
candidata para terapia de reemplazo
hormonal dependiendo de su perfil de riesgo.
La atrofia vaginal puede tratarse, sin
embargo, por medio de terapia tópica, para de
esta forma evitar los efectos de su uso
sistémico ya sea en forma de supositorios,
cremas, anillos, entre otros. El grado de
absorción inicialmente es bajo probablemente
por la atrofia que presenta el epitelio, pero
aumenta conforme se da una mejoría en la
vasculatura a través del tratamiento continuo,
además es necesario una cantidad pequeña de
estrógenos por vía vaginal para mantener el
trofismo vaginal, confirmado tanto por la
resolución de síntomas por parte de la
paciente, así como los resultados de la
citología post inicio de tratamiento, por lo que
el uso de dosis bajas de estrógenos vaginales
es sugerida. (4,5)
Se ha observado también que el uso de
cremas hidratantes vaginales que contienen
agia, glicerina, aceite mineral, ácido sórbico,
en forma constante ha resultado efectivo para
mejorar los síntomas de la atrofia vaginal,
hasta más que el uso de crema con estrógenos
en mujeres postmenopausicas.
También se ha documentado el uso de
remedios homeopáticos como la brionia,
lycopodiumo y la belladona utilizados para
resequedad vaginal, resequedad en piel, hasta
causas emocionales. (4)
El uso de algunas vitaminas y minerales
también se ha observado que tienen algún
grado de recomendación, como la vitamina E
que ha reportado el aumento en la lubricación
vaginal y alivio de los síntomas de
resequedad e irritación, también la vitamina
D se ha visto envuelta en la regulación y
diferenciación del epitelio escamoso
estratificado presente en la vagina. (4)
Además, como se mencionó previamente, se
recomienda el mantenimiento de una
actividad sexual ya que esta se ha visto
asociada al aumento de hormonas andrógenas
circulantes. (8)
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Conclusión
En el sistema genitourinario femenino, así
como en los demás órganos y sistemas del
cuerpo, el proceso de crecimiento y desarrollo
conlleva una serie de cambios, al igual que lo
hace el proceso de envejecimiento. Estos
cambios acarrean una clínica frecuente e
individualizada en la mediana edad que puede
llevar al desarrollo de disfunción sexual,
angustia asociada a síntomas sexuales y baja
función sexual, la cual está muy asociada a la
vida de pareja. Por esta razón es importante la
realización de un enfoque multifuncional a la
hora de realizar una valoración y diagnóstico
para poder emplear el mejor tratamiento,
individualizado, según el caso de cada mujer.
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