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Osteomielitis Aguda: Características Clínicas, Radiológicas y de
Laboratorio
Acute&Osteomyelitis:&Clinical,&Radiological&and&Laboratory&
Characteristics&
María Jesús Rojas Solano
1
, Jenny Badilla García
2
&
1. Médico General, Universidad de Ciencias Médicas. Costa Rica
2. Médico General, Universidad de Iberoamérica. Costa Rica
Autor para correspondencia: Dra. Jenny Badilla García - badillajenny@outlook.com&
Recibido: 20-5-2018 Aceptado: 01-VIII-2018
&
Resumen
!
Se efectuó una revisión de la literatura sobre ésta patología incapacitante y frustrante, tanto para el
paciente como el médico tratante, ya que sus manifestaciones clínicas son similares a otros cuadros
infecciosos. Además, se exponen conceptos acerca de su definición, clasificación y etiología, para
actualizar de manera breve el proceso infeccioso.
Los estudios por imágenes proveen información adicional ante la sospecha clínica; pero ninguna
técnica puede confirmar o excluir en forma absoluta la presencia de osteomielitis, especialmente
cuando existen implantes u osteopatía. Se debe evaluar minuciosamente la elección de cada uno de
estos métodos, teniendo en cuenta su disponibilidad y qué se pretende hacer con ellos. Nunca debe
postergarse la realización de procedimientos invasivos, que en general son necesarios para arribar
al diagnóstico.
El principal objetivo es indagar dentro de los distintas prácticas diagnósticas, para que de ésta
manera el equipo médico utilice herramientas adecuadas para determinar si se trata de ésta afección
en los distintos centros de trabajo y así utilizar de manera eficaz los recurso disponibles en cada
nivel de atención; brindando así un tratamiento precoz y evitar las complicaciones pertinentes a
corto y a largo plazo.
Palabras claves
&
Osteomielitis, Infección ósea, enfermedades óseas.
Abstract
Osteomylitis is a painful and incapacitating disease which is frustrating for the patient and for the
doctor treating it. Its symptoms are very similar to other types of infections.
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The definition, classification and etiology will be briefly explained in order to provide a better
understanding about this infectious disease.
Medical Imaging Procedures provide aditional information when the presence of the disease is
suspected. There is not a certain technique that can confirm or exclude its existence, especially
when implants or osteopathy have taken place.
Any choice of method must be minutely assessed, keeping in mind its availability and what you
expect from it.
The invasive procedures should never be postponed, due to the importance they have when getting
a diagnosis.
The main objective is to look into different diagnoses, so the medical team can have the appropriate
tools to determine the presence of the illness in a working area. Using the tools in an efficient way
and taking advantage of the resources available, can provide preventive and early treatment in order
to avoid short and long term complications.
Key words
!
Osteomyelitis, bone infection, bone diseases
&
!
Introducción
La Osteomielitis Aguda se describe
como una infección ósea multifacética,
común tanto en niños como adultos;
progresiva y que ocasiona destrucción
inflamatoria, infecciosa e isquémica de los
tejidos esqueléticos con infarto óseo,
formación de hueso reactivo (involucro) y
fistulización. Afecta tanto a hueso como a la
medula ósea. (Pedrosa, 2008)
La fisiopatología; inicia como una infección
en la cavidad medular que se encuentra
ocupada según la edad ya sea por la medula
ósea roja o amarilla. (Pedrosa,2008)
“El anidamiento de los microorganismos
obstruye el lecho capilar y produce isquemia,
edema, migración leucocitaria, hiperemia y
congestión vascular que a su vez produce un
aumento en la presión intramedular creando
un circula vicioso que incrementa la isquemia
y la necrosis para finalmente producir un
absceso intramedular”. (Pedrosa,2008) Este
proceso se disemina atravesando la cortical
para producir necrosis (secuestro).
Clasificación
El lugar de la afectación se determina por los
mecanismos de llegada de los gérmenes a los
huesos ya sea por vía hematógena, por
continuidad con o sin afección vascular y por
implantación directa. (Pedrosa,2008)
Osteomielitis hematógena: la vía más
frecuente y se da por microorganismos
trasportados por la sangre, es más frecuente
en los niños que en los adultos y en el sexo
masculino que en el femenino . El sitio de
afección más frecuente es la epífisis y
metáfisis de los huesos largos y son más
habituales en las extremidades inferiores que
en las superiores.
Etiología
-Recién nacidos: staphylococcus aureus,
bacilos gramnegativos y estreptococos del
grupo B (ver figura 1).
-Mayores de 4 años: staphylococcus aureus,
estreptococos del grupo A y coliformes.
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-Adultos: staphylococcus aureus.
(Pedrosa,2008)
La osteomielitis por continuidad se da
secundaria a una artritis séptica y el
comportamiento una vez instaurado el
proceso es similar a la hematógena.
Diagnóstico
Anamnesis
Se deben recalcar datos del paciente entre
ellos grupo etario, actividades deportivas y
laborales, antecedentes personales
patológicos, historia de traumatismo,
limitación funcional, hueso afectado, tiempo
de evolución, características del dolor,
síntomas asociados, uso de drogas
intravenosas. (Ugalde,2014).
Osteomielitis Aguda
Exploración física
Hematógena: “Se inicia bruscamente con
dolor local, fiebre y limitación del
movimiento de la extremidad afectada.
Posteriormente se presenta hipersensibilidad,
eritema e inflamación regional. Las
articulaciones del miembro comprometido se
mantienen en flexión. Se observa resistencia
al movimiento pasivo. Los músculos vecinos
al foco infeccioso se tornan espásticos.”
(Reyes,2001)
Los pacientes afectados por ésta
patología pueden adquirir osteomielitis
vertebral donde refieren dolor en la nuca y
espalda, algunos describen dolor torácico,
abdominal o en extremidades (por irritación
de raíz nerviosa). En el examen físico se
aprecia espasmo de los músculos
paraespinales. (Reyes,2001)
Osteomielitis consecutivas a infecciones de
partes blandas: “Frecuentemente el
diagnóstico no se efectúa hasta que se vuelve
crónica. El dolor, la fiebre y la inflamación
debido a la osteomielitis aguda son atribuidas
al proceso infeccioso de partes blandas.”
(Reyes,2001)
Un tipo especial de osteomielitis debida a un
foco contiguo ocurre en el marco de una
enfermedad vascular periférica, en los
pequeños huesos del pie del diabético (figura
2), la presencia de úlceras en miembros
inferiores está fuertemente relacionada con
presencia de osteomielitis hasta en un 60% de
los casos. (Ugalde,2014).
Fig. 2 Osteomielitis de pie .Radiografía de pie que demuestra
aire en partes blandas en relación a 5º dedo (cabeza de flecha
negra). También puede verse destrucción cortical de la cabeza
del quinto metetarsiano (flecha blanca). Contornos irregulares
de la piel suprayacente expresa la ulceración de partes blandas
(asterisco). Tomado desde:
http://www.elrincondelamedicinainterna.com/2011/08/fiebre-
de-origen-desconocido.html
Fig. 1 Lesión osteolítica (osteomielitis) de fémur y artritis de
cadera derecha por S. agalactiae en neonato de tres semanas.
Tomado desde:http://www.pediatriaintegral.es/numeros-
anteriores/publicacion-2013-01/diagnostico-diferencial-de-las-
inflamaciones-articulares/
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Osteomielitis que siguen a heridas
traumáticas: Las manifestaciones clínicas
incluyen fiebre, tumefacción, dolor y
limitación de movimientos. Los huesos más
afectados son la tibia, el fémur y en menor
grado los de los miembros superiores.
El paciente asocia síntomas constitucionales
importantes, sin que se correlacione con la
gravedad de la osteomielitis. Se debe apreciar
la sensibilidad y el sistema vascular periférico
de la extremidad afectada. (Ugalde,2014).
Estudios Complementarios
Laboratorios y Microbiología
En las pruebas de laboratorio se pueden
encontrar elevación en la velocidad de
Eritrosedimentación (VES); muy sensible
pero poco específica, pues vuelve a su
normalidad a las 3-4 semanas en casos de
osteomielitis no complicada y un porcentaje
menor no presenta incremento en fases
iniciales. (Ugalde,2014).
La proteína C reactiva se incrementa a las 8
horas del inicio del cuadro, alcanza su
máximo valor a los 2 días y se normaliza a la
semana de haber iniciado el tratamiento;
importante para el seguimiento y para
determinar complicaciones.
(Ugalde,2014).La persistencia de VES y PCR
elevada es sugestivo de necesidad de drenaje
quirúrgico por fallo en el tratamiento médico.
Otros exámenes utilizados, son el conteo de
glóbulos blancos, con elevaciones de
leucocitos hasta en el 60% de los casos y
hemocultivos positivos entre el 20 y el 50%
de los casos de osteomielitis aguda.
(Ugalde,2014).
“El mejor criterio diagnostico para la
osteomielitis es un cultivo positivo de la
biopsia de hueso, y una histopatología
consistente con necrosis, sin embargo los
hemocultivos positivos, pueden obviar la
necesidad de una biopsia ósea, si existe
evidencia clínica y radiológica compatible
con osteomielitis.” (Ugalde,2014).
Radiografías Simples
Método económico y disponible en los más
remotos lugares. (Pedrosa,2008) Es la técnica
inicial en la valoración del paciente con
sospecha.
Nos permite evaluar signos indirectos como
el aumento de partes blandas y/o atenuación
de las líneas grasas situadas entre los
músculos a los tres días de la infección.
(Ugalde,2014).Puede sugerir el diagnóstico
positivo pero nunca descartarlo, además es
útil para comparar con otros métodos e
incrementar su especificidad. (Pedrosa,2008)
Características radiográficas claves de la
osteomielitis Hematógena:
-Cambios líticos no antes de los 7 -14 días.
-Destrucción de hueso trabecular (geográfico,
apolillado, permeativo).
-Márgenes mal definidos con adelgazamiento
cortical convexo.
-Nueva formación ósea perióstica.
-Secuestro o involucro detectable (raro).
-Cambios líticos o escleróticos mixtos en la
etapa de reparación.
Los signos específicos aparecen cuando cerca
del 50% del contenido mineral óseo se ha
perdido en adultos, y 7 días en niños.
(Ugalde,2014).
En los lactantes es difícil la evaluación de la
extensión epifisaria por la falta de osificación
(Casas,2006) ; se debe evaluar la articulación
adyacente para descartar el derrame articular
que desplace los planos grasos y que nos
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indique la complicación más frecuente a esta
edad, que es la artritis séptica.
“El diagnóstico diferencial de reacción
perióstica laminar es muy amplio,
especialmente en los recién nacidos y
lactantes menores de 6 meses; ya que existe
una reacción fisiológica en los niños menores
de 4 meses y que se ve bilateralmente en los
húmeros y fémures.” (Pedrosa,2008)
Ultrasonido
Técnica rápida e inocua, útil en regiones de
difícil valoración por la instrumentación
ortopédica y ofrece imágenes en tiempo real.
(Ugalde,2014).
Su valor en la osteomielitis aguda es
inversamente proporcional a la edad del
paciente. En los infantes, la fase temprana de
la osteomielitis es inicialmente marcada por
la inflamación edematosa de los tejidos
blandos más profundos; ésta es seguida más
tarde por un aspecto de colección líquida
subperióstica fina, de aproximadamente 2
mm, y eco-libre que eleva visiblemente el
periostio, aunque éstos cambios antes
descritos no son específicos. (Pedrosa,2008)
En adultos el Ultrasonido solamente puede
detectar la implicación del tejido blando
asociado.
Puede detectar características de la
osteomielitis a las 48 horas del inicio de la
infección (Casas,2006), mucho antes de lo
que lo hacen las radiografías convencionales
(predominantemente en los niños).
(Ugalde,2014).
Es capaz de localizar el sitio y la extensión de
la infección, identificar cuerpos extraños o
fístulas, y proporciona una guía para la
aspiración o biopsia. (Ugalde,2014).
Nos permite valorar la vascularización
de las partes blandas en pacientes con
sospecha en el pie diabético, por medio del
Doppler. (Casas,2006)
Se puede repetir a diario cuando no es
diagnóstico, pero en este caso se cree que
debería hacerse una Resonancia Magnética
para no perder tiempo si la sospecha clínica
es firme.
Tomografía axial computarizada
Es la más adecuada para detectar secuestros,
trayectos y abscesos de tejidos blandos; sin
embargo es la menos útil para valorar la
patología en cuestión. (Casas,2006)
“La tomografía computada y el ultrasonido
pueden ser útiles como guías para
aspiraciones percutáneas, subperiósticas y
secreciones de tejidos blandos.”
(Reyes,2001)
Ofrece excelentes reconstrucciones
multiplanares. (Ugalde,2014). Este estudio
tiene un papel menor en los casos pediátricos
debido a su alta exposición a la radiación.
La exploración en los adultos puede
detectar exactamente la destrucción del hueso
trabecular y cortical, la osificación perióstica,
la esclerosis y el secuestro (porción de hueso
desvitalizado que ha quedado parcialmente o
totalmente aislado del hueso sano
circundante). (Ugalde,2014). Las inclusiones
de gas y los niveles de fluidos grasos en la
cavidad medular son relativamente
específicos para la osteomielitis. (Caldera,
2007)
Los tejidos blandos circundantes muestran una
obliteración de los planos grasos interpuestos
debido al edema. Se debe tomar en cuenta que
cuando hay metal presente en o cerca de la zona
de la osteomielitis, hay una pérdida importante
de la resolución de la imagen. (Ugalde,2014).
Resonancia magnética (RMN)
Provee información detallada acerca de la
actividad y extensión anatómica de la
infección. Es particularmente útil en
distinguir celulitis de osteomielitis en el pie
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diabético. Sin embargo no permite la
diferencia entre infección y osteopatía
neuropática. (Reyes, 2001)
La resonancia magnética es tan sensible como
la gammagrafía, al poner en evidencia
cambios en la médula ósea. (Ugalde, 2014).
Esta modalidad de imagen es particularmente
útil cuando en un paciente se sospechosa
osteomielitis, discitis (figura 3) o artritis
séptica que involucran el esqueleto axial y
pelvis, ya que nos suministra una mejor
resolución anatómica de los abscesos
epidurales y otros procesos de tejidos blandos
y es el procedimiento por imágenes de
elección para osteomielitis vertebrales.
(Hernandéz,sf)
Sin embargo, es difícil que distinga entre el
tejido inflamatorio activo y el edema reactivo,
entre la inflamación activa e inactiva en la
osteomielitis crónica y entre la periostitis, la
osteomeilitis y el edema óseo reactivo asociado
a una inflamación primaria del tejido blando.
Procedimiento sensible para la detección de la
osteomielitis del tercer al quinto día posterior al
inicio de la infección. La sensibilidad y
especificidad para el diagnostico de la
Osteomielitis es cercana al 90%.(Ugalde,2014).
En la etapa curativa de la osteomielitis aguda
está marcada por una regresión de los cambios
edematosos y de la inflamación de tejidos
blandos. Al formarse un halo fibrovascular, que
se realza inicialmente y luego muestra una
declinación constante en la captación del
contraste.
Hallazgos claves en la Osteomielitis
Hematógena
-Mejor diferenciación de tumores después de la
administración del contraste.
-Mejor diferenciación del absceso, de la
membrana del absceso y de la reacción
inflamatoria perifocal después de la
administración de contraste.
-Detección del secuestro.
Estudios de medicina nuclear
La Gammagrafía es resultado de la fijación de un
radiofármaco en el hueso que conserva o tiene
aumentada su capacidad osteoblástica.
(Casas,2006)
La medicina nuclear puede detectar la
osteomielitis de 10 a 14 días previo a los
cambios visibles en las radiografías simples.
(Ugalde,2014).
Varios agentes han sido estudiados, incluyendo
difosfonato de tecnecio-99m (99mTc-MDP),
citrato de galio-67, y leucocitos marcados con
indio-111. Estos estudios son muy sensibles,
pero de baja especificidad; ya que el aumento de
la captación en el caso del Tecnecio-99m se
produce también en fracturas, tumores óseos y
otros procesos inflamatorios no sépticos.
(Ugalde,2014).
RMN Sagital en T1 de columna lumbar en un hombre de 74 años
que muestra discitis del espacio L4, L5. Tomado desde:
http://www.elrincondelamedicinainterna.com/2010_08_12_archiv
e.html
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En el estudio con tecnecio-99m se observa un
aumento focal de la captación del marcador en
áreas con mayor vascularización y actividad
osteoblástica del hueso. (Ugalde,2014). En
algunas ocasiones, si la inflamación es muy
importante y compromete en aporte vascular, la
gammagrafía ósea puede dar un falso negativo,
objetivándose como una ‘’imagen fría’’ al no
captar el isótopo, principalmente en las primeras
48 horas y no es útil en el diagnóstico de
Osteomielitis neonatal. Si ésta no es definitiva,
se recomienda realizar gammagrafía con galio-
67 o con leucocitos marcados In111, muy
sensibles como marcadores de inflamación
aguda. (Ugalde,2014). Sin embargo, el tiempo
requerido por estos es prolongado (120 -150
min).
Sin embargo; su pobre localización, puede no
diferenciar el tejido óseo de otros tejidos
adyacentes inflamados, además de elevada
radiación y menor sensibilidad para las
infecciones de columna.
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