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Gestión en Salud y Seguridad Social • ISSN: 2215-6216 • Vol. 2 (1): e199, Enero-Diciembre, 2023
(Publicado Dic. 06, 2023)
Propuestas para enfrentar el desafío de los tiempos
y listas de espera en el Seguro de Salud
Proposals to face the challenge of times
and waiting lists in Health Insurance
Claudio Arturo Arce Ramírez1 ; https://orcid.org/0009-0009-1815-2516
1. Economista, Gerencia Financiera, Caja Costarricense de Seguro Social. Correo electrónico: caarce@ccss.sa.cr
Recibido 02 de noviembre de 2022. Aceptado 07 de diciembre de 2022.
RESUMEN
El presente artículo trata una problemática central en el sistema de salud y para la sociedad, a saber, los tiempos y listas
de espera. Para abordar este tema, se desarrollan en primera instancia elementos conceptuales relacionados con este fe-
nómeno; seguidamente, se repasan de manera rápida algunas lecciones internacionales; y, por último, se brindan cuatro
propuestas para enfrentar dicha problemática.
Palabras claves: Listas de Espera, Atención Médica, Sistemas de Salud.
ABSTRACT
This article covers a central problem in health system and for society, namely, waiting times and lists. To develop this topic,
in the first instance, conceptual elements related to this phenomenon are explained. Then, some international lessons are
quickly reviewed. Finally, four proposals are provided to deal this problem.
Key words: Waiting Lists, Medical Care, Health Systems.
https://doi.org/10.62999/gestion.v2i1.199
INTRODUCCIÓN
Los tiempos y listas de espera de la Caja Costarricense
de Seguro Social (CCSS) constituyen un severo desafío para
la prestación de servicios de salud con oportunidad y calidad.
Algunos datos institucionales dan una idea de ello; por ejem-
plo, para el 2023 esta entidad estima que el plazo promedio
de días de espera para cirugía de catarata ascienda a 306 días;
de igual forma, estima que el plazo promedio en días de es-
pera para ultrasonidos generales para ese mismo año sea de
200 días y que el plazo promedio de días de espera para en-
doscopías altas sea de 180 días.
Por otra parte, según datos de la Dirección de Presu-
puesto de la CCSS, para el período 2018-2022 (a octubre) se
distribuyeron ¢51.181,5 millones para financiar el fondo de
la Unidad Técnica de Listas de Espera (UTLE). Este monto no
incorpora los gastos indirectos, como medicamentos e insu-
mos médicos y servicios administrativos, entre otros.
Lo anterior deja en evidencia que existe una brecha entre
el esfuerzo presupuestario y los resultados alcanzados por la
institución en materia de listas y tiempos de espera. Eso sin
obviar el impacto negativo generado por la pandemia por
COVID-19.
MARCO CONCEPTUAL
Los tiempos y listas de espera constituyen un fenóme-
no complejo técnica, política y económicamente, que podría
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asemejarse con el castigo que le impusieron los dioses grie-
gos Zeus y Hades a Sísifo, el cual consistía en que este subiera
una pesada piedra por la ladera de una montaña empinada
y cuando estuviera a punto de llegar a la cima la dejara caer
hacia el valle, para nuevamente volver a subirla; esto debía
repetirlo de forma sucesiva durante toda la eternidad. Algo si-
milar sucede con los tiempos y listas de espera, convirtiéndo-
los así en un desafío de enorme complejidad para la gestión
del Seguro de Salud.
Aunque conceptualmente puede incluir todo tipo de
prestaciones (electivas o urgentes), en la discusión pública
suele hablarse de listas de espera en el contexto de trata-
mientos electivos, sean estos quirúrgicos o no quirúrgicos.
Aunado a ello, se debe considerar que aunque no hay listas
de espera oficiales para atención de salud “no electiva” (pa-
cientes con enfermedades graves como el cáncer), esto no
implica que no se espere, solo que el sistema no reconoce
aún este problema de acceso ni su magnitud.
En esta dirección, existen distintos enfoques que inten-
tan dar cuenta del porqué de los tiempos y listas de espera;
acá únicamente se van a mencionar dos. El primero, señala
que esto suele presentarse cuando el sistema de protección
de la salud está basado en la universalidad, con bajas barreras
al ingreso -como en nuestro país- y con escasos mecanismos
para flexibilizar el proceso de demanda de la atención en sa-
lud y para adaptarlo a la capacidad disponible. En relación
con este enfoque, el economista Luigi Siciliani señala que en
el caso de Dinamarca, que es un sistema de aseguramiento fi-
nanciado con fondos públicos, los asegurados de altos ingre-
sos tienen un menor tiempo de espera que los asegurados de
menores ingresos; situación que se profundiza si se compara
con los migrantes no occidentales (1).
Aunque esta teoría tiene gran validez, es importante
mencionar que en los sistemas de salud privados igualmente
están presentes los tiempos y listas de espera; por ejemplo,
en España, según los representantes sindicales de los traba-
jadores sanitarios del sector privado, en la actualidad lo co-
mún es esperar entre uno y tres meses para una cita en áreas
como dermatología, reumatología, pediatría, traumatología
o psiquiatría (2)1. Por otro lado, en un artículo en el que se
comparan las listas y tiempos de espera de los países con
sistemas con financiamiento público con el sistema de salud
de los Estados Unidos, caracterizado por el papel relevante
que desempeña el aseguramiento privado, se menciona que
en cada una de las métricas Estados Unidos tuvo un menor
desempeño que las naciones con cobertura universal, aun-
que ninguna nación individualmente superó a los Estados
Unidos en todas las métricas (3).
El segundo enfoque identifica como causante a la bre-
cha que se presenta entre la capacidad (recursos humanos,
infraestructura, equipamiento) y la disponibilidad de los re-
cursos. Así, la capacidad de la prestación de los servicios de
salud viene determinada por los recursos asignados a unos
servicios y por la distribución regional de estos recursos.
Cuando la capacidad es inferior a la necesaria para satisfacer
la demanda de un proceso, el tiempo actúa como el precio
en un mercado convencional. En este caso, el tiempo de es-
pera es un precio intangible o un costo de oportunidad en
términos de tiempo para consumir determinados servicios
de salud. Sin embargo, se debe tener presente que toda fun-
ción de producción está sujeta a unas restricciones de inten-
sidad. De tal forma, es posible que por más que la capacidad
sea suficiente, el uso de esta sea inferior al “óptimo”. Dentro
de este contexto, el volumen de las listas de espera puede
considerarse como un “barómetro” del funcionamiento del
sistema salud. Ciertamente, el volumen de las listas de espe-
ra es importante, pero la variable más relevante es el tiempo
de espera asociado a ese volumen, por cuanto es una barrera
temporal al acceso a los servicios de salud. Por ejemplo, pue-
de existir un número de personas relativamente bajo en lis-
tas de espera, pero ser estas de larga duración. O al revés, un
alto número de pacientes en listas de espera de corto tiem-
po (4, 5); esto implica poner algunos signos de interrogación
respecto a la efectividad de medidas aisladas, como lo es el
aumento de los recursos (contratación de recurso humano,
adquisición de equipo, etcétera). Lo recomendable, como se
analizará en el próximo apartado, son las medidas integrales
e integradas; por ejemplo, el aumento de la capacidad insti-
tucional (contratación de recurso humano, equipo y tecnolo-
gía) ha de ir de la mano con el establecimiento de un período
máximo de tiempo, en el cual se garantice al asegurado la
atención de su caso.
Frente a este marco conceptual se puede inferir que en
un sistema público con vocación universal como el de Costa
Rica, la lista de espera es consustancial a su accionar. El desa-
fío, por lo tanto, es alcanzar tiempos de espera razonables y
reducir la cantidad de personas en dicha lista.
EXPERIENCIAS INTERNACIONALES 6, 7
En el ámbito internacional, las medidas de política pú-
blica de mayor impacto son aquellas que mezclan políticas
combinadas. En el caso de los países miembros de la Orga-
nización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos
1. Respecto a este tema, cabe aclarar que aunque en presencia de pre-
cios en teoría las listas de espera desaparecen, en estos casos la falta
de aseguramiento implica un menor consumo y, de hecho, una lista de
espera implícita. La experiencia chilena resume bien esta característica
del aseguramiento privado, de este mecanismo de exclusión de las per-
sonas y, por tanto, del consumo; en las llamadas Instituciones de Salud
Previsional (ISASPRES) los diagnósticos son claros en evidenciar fallas
continuas en equidad, acceso, concentración de mercado (oligopolios)
y descreme del mercado; así, por ejemplo, la probabilidad de estar en
una ISAPRE para las personas menores de 60 años es de un 20 %, mien-
tras que para los mayores de 70 años la probabilidad es solo de un 7 %,
pese a que su gasto per cápita es tres veces más alto.
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(OCDE) dichas políticas son: garantías de tiempo máximo
para la atención de los pacientes; con sanciones; y con elec-
ción y competencia (Cuadro 1). Recordemos que la idea de la
propuesta de establecer una garantía de tiempos máximos
hace referencia a que se establezca un período máximo para
que el paciente reciba la atención por parte de los servicios
de salud; de lo contrario, el paciente podrá optar por reali-
zarse la intervención o procedimiento en el sector privado.
Lo interesante es que esta decisión implica que el paciente
“viaje al sector privado” con los recursos financieros que le
corresponden para el financiamiento de dicha intervención
o procedimiento.
Es importante mencionar que, en general, no existe un
tiempo de espera máximo de “talla única”. Los países tienen
diferentes esperas máximas que reflejan lo que se puede lo-
grar de manera realista dado su punto de partida, el gasto
general en salud, los recursos adicionales que están dispues-
tos a invertir y los diferentes arreglos institucionales, sistemas
de pago y cuellos de botella que posean (Cuadro 2).
En algunos países, los tiempos máximos de espera se
han utilizado como objetivo para los proveedores y/o como
garantía para los pacientes. Por ejemplo, en Inglaterra y en
Finlandia se han usado como objetivos con sanciones para
los prestadores de salud que no los cumplan, lo que obliga a
los prestadores de salud a implementar acciones del lado de
la demanda y de la oferta. En Dinamarca y Portugal también
se han utilizado garantías de tiempo de espera, las cuales se
han vinculado con políticas de elección del paciente, que le
permiten a este elegir prestadores de salud alternativos, in-
cluido el sector privado, si su tiempo de espera se acerca o
supera el máximo.
Cuadro 1
Estrategias utilizadas para combatir las listas y tiempos de espera
Tipo de política Descripción Número de países Impacto
Políticas del lado
de la oferta
Programación de fondos adicionales para aumentar la producción 6 de 13 países Débil
Contratos con el sector privado 6 de 13 países Débil
Envío de pacientes al extranjero 3 de 13 países Débil
Aumento de productividad por la introducción de grupos relacionados con el diagnóstico (DRG) 3 de 13 países Mediano
Aumento de elección de prestadores 5 de 13 países Mediano
Políticas del lado
de la demanda
Mejoramiento en la administración de listas de espera
Guías explícitas para priorizar pacientes 7 de 13 países Mediano
Subsidio al aseguramiento privado 5 de 13 países Débil
Políticas
combinadas
Garantías de tiempo de espera máximos 13 de 13 países Débil
Con sanciones 3 de 13 países Fuerte
Con elección y competencia 6 de 13 países Fuerte
Fuente: Siciliani L, Borowitz M, Moran V. Waiting time policies in the Health Sector: What works? París: OCDE Publishing; 2013.
Cuadro 2
Selección de países de la OCDE con tiempos máximos de espera
Europa Garantía Procedimientos Regulación
Reino Unido 6 meses
3 meses
2 días
I. quirúrgicas
C. externas
M. cabecera
Carta del paciente, 1991
Irlanda 3 meses C. externas Plan de Salud, 2000-2004
Suecia 3 meses 12 procedimientos quirúrgicos Acuerdo Gobierno-Consejo condados, 1992
Dinamarca 2 meses Cirugía electiva Acuerdo presupuestario, 1993
Finlandia 3 días
15 días
Acceso primaria
Acceso especializado
Act on Status and Rights of Patients, 1996
Holanda 7 semanas
5 semanas
Hospitalización
C. externa
Competencia Sickinds-Seguros privados
Fuente: Cañizares A, Santos Á. Gestión de listas de espera en el Sistema Nacional de Salud: una breve aproximación a su análisis. Documento de trabajo.
174/2011. Madrid: Fundación Alternativas; 2011. p. 23.
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Otra medida que ha generado resultados positivos en di-
versos países de la OCDE es la que consiste en buscar aumen-
tos en la productividad por medio de la introducción de los
grupos relacionados con el diagnóstico (DRG). En este caso,
los GRD se utilizan como mecanismo de asignación de re-
cursos a los hospitales públicos, considerando dos variables
críticas en el desempeño hospitalario: a) la casuística o com-
plejidad de los casos que atiende el hospital y b) la eficiencia
relativa de dicho hospital2.
Por otra parte, cabe destacar que de la experiencia de
los países que forman parte de la OCDE se determina que las
políticas del lado de la oferta demandan aumentos perma-
nentes y sostenidos para poder alcanzar resultados. Además,
se concluye que las intervenciones a corto plazo que brindan
financiamiento adicional único no tienen un efecto a largo
plazo en los tiempos de espera; incluso, los aumentos per-
manentes en la oferta no son garantía de éxito. El principal
riesgo es que la oferta adicional se vea compensada por un
incremento en la demanda, a través de un aumento de las
referencias, pruebas y procedimientos. Por ejemplo, los tiem-
pos de espera para algunas cirugías electivas en Canadá y
Australia han aumentado en los últimos años a pesar de la
financiación y las actividades quirúrgicas adicionales. En este
sentido, el mensaje es que las políticas del lado de la oferta
deben estar vinculadas a la aplicación del tiempo máximo de
espera para alcanzar resultados. Para garantizar reducciones
en los tiempos de espera, también es necesario un enfoque
del lado de la demanda, para racionalizar las referencias del
médico de cabecera a especialistas o la propensión de los es-
pecialistas a agregar pacientes a una lista de espera.
PROPUESTAS
Tomando como base lo mencionado en los apartados
anteriores, se desarrollan a continuación cuatro propuestas
para enfrentar los tiempos y listas de espera en la CCSS, las
cuales integran, específicamente, el esfuerzo institucional
con las principales lecciones aprendidas a nivel nacional
e internacional.
a. Estrategia interna: jornada de producción y asignación
de fondos en función de objetivos
Esta propuesta consiste en continuar utilizando la jorna-
da de producción, pero vinculada al logro de determinados
objetivos, constituidos por:
• Tiempo de utilización de la sala de hospitales (TUSH) =
90 %
• Tiempo promedio de espera (TPE)=70 %
• Porcentaje de programa de pacientes con la mezcla de
urgencia/antigüedad (%PPUA) de la lista de espera =
80 %
Con base en el resultado del promedio ponderado de
estos indicadores se obtiene el Índice de Gestión (IG). En fun-
ción del resultado del IG se asocia el porcentaje del modelo
de pago; así, por ejemplo, un hospital que alcance un IG de
entre 90 %-100 % se la asignará el 100 % de los fondos co-
rrespondientes; caso contrario, si obtiene un IG de menos de
80 % el porcentaje de pago corresponderá únicamente a un
90 % (Cuadro 3).
Cuadro 3
Propuesta relación indicadores de gestión y modelo de pago
Resultado Indicador de Gestión Porcentaje modelo de pago
105 % o + % 110 %
100 %-105 % 105 %
90 %-100 % 100 %
80 %-90 % 95 %
Menos de 80 % 90 %
Fuente: Elaboración propia.
Este modelo ofrece incentivos, mezclando dos objetivos:
por un lado, promover el uso eficiente de los recursos inter-
nos (medido según el tiempo de utilización de la sala de hos-
pital) y, por otro lado, priorizar la resolución de los casos de
los pacientes, teniendo presente la combinación antigüedad/
severidad del caso. Esta propuesta se podría fortalecer si se
estructura un esquema de incentivos vinculados al desempe-
ño para el equipo gerencial del centro hospitalario (Dirección
Médica y Administrativa Financiera)3.
3. El diseño de un esquema de incentivos a los directivos hospitalarios
es un desafío, por cuanto según los hallazgos de la economía de la
salud la motivación de los médicos es esencialmente intrínseca y los
incentivos económicos y las políticas de control de las organizaciones
pueden socavar dicha motivación intrínseca, la cual, por el contrario,
podría fomentarse con sistemas de incentivación bien diseñados. El
fundamento teórico de esta situación es la amplia literatura existente
en materia de Economía del Comportamiento (Behavior Economics),
especícamente en relación con los llamados “agentes económicos”,
que no solo basan sus decisiones en su benecio económico, sino tam-
bién en factores tales como los valores, las preferencias sociales o la
reciprocidad. El incentivo económico y la motivación interna pueden
actuar, en este marco, como sustitutivos (cuando los incentivos afectan
adversamente a la motivación intrínseca) o como complementarios
(cuando los incentivos la afectan de manera positiva).
2. Los DRG no es solo pago prospectivo; la experiencia internacional
muestra que la asignación hospitalaria prospectiva ha de ser híbrida y
se han de considerar dos aspectos: estructura, mediante el costo me-
dio esperado según dotación de capacidad instalada, es decir, variables
que recojan la disponibilidad de servicio para la población, y la casuísti-
ca, a partir del costo medio esperado según índice de casuística.
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Paralelo al diseño del esquema de incentivos ha de es-
tablecerse un sistema de auditoría que evalúe la informa-
ción suministrada por el hospital, valorando los sistemas de
registro de dichos centros y cruzándola con fuentes de in-
formación indirecta (planillas, contabilidad, presupuesto y
tesorería). Las desviaciones que se detecten deben suponer
penalizaciones para el equipo gerencial. ¿Cuáles penalizacio-
nes? Aquellas definidas en la normativa institucional.
b. Denir plazo máximo garantizado, así como dotación
de recurso humano, equipo y tecnología
Como ya se mencionó, la definición de un plazo máxi-
mo que garantice la atención de los asegurados en listas de
espera combinada con otras acciones es la medida que ha
resultado más eficiente en los países de la OCDE.
De tal forma, la propuesta para Costa Rica es que se de-
fina un plazo máximo que garantice la atención de los ase-
gurados en listas de espera; si se incumpliera dicho plazo,
el asegurado tendría la opción de realizar su intervención o
procedimiento en el sector privado; en este caso, el hospi-
tal en el que se encuentre inscrito el paciente debe financiar
con su presupuesto la atención que se realice en el sector
privado, con la salvedad de que no puede solicitar recursos
presupuestarios adicionales para compensar dicho gasto.
En paralelo a dicha propuesta, es necesario hacer las inver-
siones en contratación de recurso humano, equipo, tecno-
logía e infraestructura que le permita al hospital o área de
salud compensar los déficits que presenta en forma progre-
siva. De la mano de la inversión requerida, es necesario revi-
sar la estructura de los salarios e incentivos no monetarios
que se pagan a los especialistas, para minimizar las fugas al
sector privado.
En relación con lo anterior, cabe destacar que el sistema
de salud evidencia rezagos importantes en la disponibili-
dad de recursos, lo cual demanda llevar a cabo un esfuerzo
interinstitucional coordinado entre la CCSS y las universidades
públicas y privadas, para llenar las brechas que se observan;
ello es especialmente válido en el caso de la disponibilidad
de personal clínico especializado (Cuadro 4).
Por otra parte, es necesario retomar la idea de implemen-
tar progresivamente un segundo turno, mediante la conver-
sión de plazas de tiempo extraordinario en plazas de tiempo
ordinario; dicha apertura deberá estar asociada al monitoreo,
control y seguimiento de indicadores de calidad, seguridad y
acceso de los asegurados a los servicios hospitalarios.
Adicionalmente, se debe ampliar y fortalecer una estra-
tegia que en el pasado reciente ha demostrado eficacia, a sa-
ber, la utilización de la telemedicina.
c. Licitar procedimientos e intervenciones
de baja complejidad
Esta opción hace referencia a identificar, con base en cri-
terios clínicos, intervenciones y procedimientos de baja com-
plejidad con el propósito de licitarlos. Un requisito para los
oferentes privados que eventualmente participen en dicha
licitación es que no pueden ser profesionales en ciencias mé-
dicas que laboren en dicha unidad, ni ser accionistas o perte-
necer al grupo económico.
Al poner en práctica esta propuesta, la institución tendrá
que fortalecer la gestión contractual, especialmente el con-
trol, monitoreo y seguimiento de dicha licitación.
Cuadro 4
Indicadores de recursos en el sistema de salud de Costa Rica en comparación con países seleccionados. Último año disponible del dato
Camas hospitalarias
por 1000 habitantes
Médicos
(por cada 1000 personas)
Personal especializado en cirugía
(por cada 100 000 habitantes) (1)
Brasil 2,09 2,31 55,47
Chile 2,06 5,18 59,32
Colombia 1,71 3,84 22,71
Costa Rica 1,10 2,89 25,46
Estados Unidos 2,87 2,60 54,71
España 2,97 4,03 79,90
Estonia 4,57 3,46 64,98
Reino Unido 2,46 5,82 133,3
América Latina y el Caribe 1,90 2,98 43,40
Miembros de la OCDE 5,04 3,79 68,10
El personal quirúrgico especializado es el número de prestadores quirúrgicos, anestésicos y obstétricos especializados que trabajan en cada país por cada 100 000 habitantes.
Fuente: Banco Mundial. Personal especializado en cirugía (por cada 100000 habitantes). [Internet]. Washington: Grupo Banco Mundial; 2022. Recuperado de: https://datos.banco-
mundial.org/indicator/SH.MED.SAOP.P5?view=chart
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d. Indicadores de alerta temprana
Esta herramienta es usual en el sector bancario, finan-
ciero, crediticio y bursátil; además, en los últimos años se ha
utilizado también para prevenir los desastres naturales, cli-
máticos y hasta para avisar con un pequeño período de tiem-
po los temblores (el caso de México).
Su implementación en la CCSS permitiría monitorear las
fuentes de riesgo de aumento de las listas de espera, sobre
todo el tiempo promedio para la atención de asegurados en
dicha lista. En principio, la recomendación es iniciar con un
conjunto estratégico de indicadores, para posteriormente
migrar hacia un sistema de Alerta Temprana (SAT), que com-
prenda una serie de procedimientos e instrumentos para mo-
nitorear el riesgo de carácter previsible.
CONCLUSIÓN
La lista de espera representa un severo desafío que afec-
ta la eficacia y la legitimidad del Seguro de Salud, puesto que
pone de manifiesto la incapacidad para hacer frente al obje-
tivo de atención de la demanda, dentro de un tiempo consi-
derado adecuado, además de un problema político, debido al
malestar y al descontento social que originan.
La CCSS ha realizado diversos esfuerzos para enfrentar
esta problemática, pero hasta ahora los resultados alcanza-
dos se pueden catalogar como poco satisfactorios. El énfasis
de las medidas institucionales se ha centrado en las denomi-
nadas jornadas de producción; sin embargo y en dirección de
los hallazgos alcanzados por la OCDE, las acciones que tienen
impacto significativo son las que combinan distintas medidas
de política institucional; en esta línea se propone un conjunto
complementario de iniciativas para afrontar las lista y tiem-
pos de espera.
Lo anterior sin obviar que en un sistema de aseguramien-
to público y con vocación universalista, las listas y tiempos
de espera van a continuar existiendo; es decir, constituyen
una característica estructural de racionamiento implícito de
la demanda; el reto es que ambas (tiempos y volumen) sean
razonables.
ACLARACIÓN
El autor labora en la Gerencia Financiera de la CCSS como
asesor; sin embargo, las opiniones expresadas en este artícu-
lo son de carácter personal y no tienen relación con la política
pública de dicha instancia.
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across socioeconomic status? Health Econ. 2020; 29(12): 1764-1785.
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